Qulturum Rapport Vanliga luftvägsinfektioner och antibiotikaförskrivning i primärvården En kartläggning med stöd av datorjournal i Jönköping år 2002-2004 Christina Lannering Primärvårdens FoU-enhet 2005:4
Författare: Christina Lannering Leg. Sjuksköterska, fil kand Primärvårdens FoU-enhet Jönköping Qulturum 551 85 Jönköping Tel 036-32 52 04 christina.lannering@lj.se
Sammanfattning Mer än 90% av all antibiotika förskrivs i öppenvården och därav ca 60% inom primärvården. Förekomsten av resistenta bakterier i både öppen och sluten vård har blivit ett allt större problem i världen och även i Sverige. Frekvensen resistenta bakterier är i hög utsträckning kopplat till användningen av antibiotika, såväl till totalmängd som till enskilda antibiotikaklasser. Det finns därför skäl att vara restriktiv med antibiotika och styra konsumtionen till rätt patientgrupper. Syftet med denna studie var att kartlägga omfattningen av läkarbesök där diagnosen varit en luftvägsinfektion samt om frekvensen antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner förändrades mellan 2002-2004. Syftet var också att se om förbrukningen av snabbdiagnostika förändrades mellan de tre åren. Med stöd av datorjournal kartlades besöksfrekvenser och antibiotikaförskrivning avseende vanliga luftvägsinfektioner i primärvården. Studien gjordes retrospektivt för första halvåren 2002 och 2004. Sju vårdcentraler i Jönköpings kommun som använde datajournalen Medidoc deltog. Tillsammans hade de ett patientunderlag på ca 83.000 personer. Den vanligaste diagnosen var övre luftvägsinfektion (ÖLI) följt av tonsillit och bronkit. Antalet besök i primärvården där diagnosen varit en luftvägsinfektion minskade med 19,5%. Samtidigt minskade förskrivningen av antibiotika med 16%. Mest förskrevs fenoximetylpenicillin (62%) följt av tetracyklin (18%). Andelen behandlade var ca 55%. Förbrukningen av Strep-A minskade med 27%. Antalet besök där diagnosen varit en luftvägsinfektion minskade med drygt 19% samtidigt som antibiotikaförskrivningen minskade med 16%. Medidoc har dock brister som gör denna typ av studier väldigt tidsödande, då all data måste exporteras och bearbetas externt varav mycket måste ske manuellt.
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Antibiotikaförbrukning i Europa... 1 Antibiotikaförbrukning i Sverige... 1 Strep-A och CRP... 2 Syfte... 2 MATERIAL OCH METOD... 3 RESULTAT... 3 Diagnoser oavsett antibiotikaförskrivning... 4 Antibiotikaförskrivning per diagnos... 4 Preparatval... 5 Andel behandlade... 5 Antal analyserade Strep-A och CRP... 6 DISKUSSION... 7 SLUTSATS... 9 REFERENSER... 10
Bakgrund Av alla läkarbesök vid en vårdcentral sker omkring 25% på grund av en infektion. Luftvägsinfektioner utgör ungefär 70% av dessa, 15% är urogenitala infektioner och 10% är hudinfektioner (1). Mer än 90% av all antibiotika förskrivs i öppenvården och därav förskrivs, enligt socialstyrelsens läkemedelsregister, ca 60% inom primärvården. Förekomsten av resistenta bakterier i både öppen och sluten vård har blivit ett allt större problem i världen och även i Sverige. Frekvensen resistenta bakterier är i hög utsträckning kopplat till användningen av antibiotika, såväl till totalmängd som till enskilda antibiotikaklasser (2). Det finns därför skäl att vara restriktiv med antibiotika och styra konsumtionen till rätt patientgrupper. Antibiotikaförbrukning i Europa För att jämföra antibiotikaförbrukningen mellan länder används måttet DDD (definierade dagliga doser/1000 invånare och dag). Mer uttryckt är DDD den antagna medeldosen per dag för preparatets huvudindikation för vuxna. Mellan de europeiska länderna finns stora skillnader i hur man använder antibiotika. Som exempel kan nämnas år 2002 då användningen av antibiotika i öppen vård varierade mellan 32,2 (Frankrike) och 10 (Holland) (DDD/TID)(2). Sedan 2001 finns EU-projektet European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) vars syfte är att samla jämförbara data över den europeiska antibiotikaanvändningen samt att informera om utvecklingen (2, 3). Antibiotikaförbrukning i Sverige I jämförelse med Europa har Sverige låga resistenssiffror och låg antibiotikakonsumtion. Redan år 1976 började man i Sverige att föra statistik över försäljningen av antibiotika och försäljningen låg då kring 12 DDD/TID. År 1986 var försäljningen 14,1 DDD/TID och ökade därefter till 19,4 år 1993 utan att man kunde se någon medicinsk orsak (1). I början på 90-talet ökade förekomsten av resistenta pneumokocker, speciellt bland förskolebarn i södra Sverige (4). Detta ledde till att STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) bildades år 1994. Som en följd av att frågorna kring antibiotikaförbrukningen aktualiserades minskade också försäljningen. Sverige har de senaste fyra åren haft en genomsnittlig försäljning i öppenvård kring 13 DDD/TID (exkl. methenamine J01XX05)(5). Men även inom Sverige finns skillnader i användningen av antibiotika. Jönköpings län har lägre användning än riksgenomsnittet. I Jönköpings län minskade försäljningen i öppenvård från 12,5 DDD/TID år 2000 till 10,5 DDD/TID år 2004 (exkl. methenamine). I Jönköpings kommun minskade försäljningen från 13 DDD/TID år 2002 till 10,7 år 2004 (6). Tidigare kunde man i Sverige årligen följa orsaker till förskrivning av antibiotika i diagnosrecept undersökningen från Apoteket AB, men denna undersökning är numera nedlagd. För att kunna relatera förskrivning till diagnos har en förskrivningsstudie över hur infektioner behandlas i öppenvård gjorts och data publicerades år 2002 (1). Den studien gjordes prospektivt i fem län under en vecka med hjälp av ett frågeformulär som läkare i öppenvård fyllde i på alla patienter som sökte för en infektionsrelaterad sjukdom. 1
Strep-A och Crp Vid bedömning av patienter som söker för luftvägsinfektioner finns snabbtesterna Strep-A och CRP (C-reaktivt protein) att tillgå. Strep-A används för att upptäcka förekomsten av beta-hemolytiska streptokocker, vilket kan vara en indikation för antibiotikabehandling. Höga värden av CRP kan påvisa en bakteriell infektion (7). Syfte Syftet med denna undersökningen var att kartlägga omfattningen av läkarbesök i primärvården i Jönköping där diagnosen varit en luftvägsinfektion, samt studera om frekvensen av förskriven antibiotika vid luftvägsinfektioner förändrades mellan 2002-2004. Syftet var också att se om förbrukningen av snabbdiagnostika (Strep-A, CRP) förändrades över de tre åren. 2
Material och metod Sju vårdcentraler i Jönköpings kommun som använde datajournalen Medidoc deltog. Tillsammans hade de ett patientunderlag på ca 83.000 personer. Studien utfördes retrospektivt och bestod av tre delar. 1) Besöksfrekvenser under första halvåren 2002 och 2004 2) En recept-diagnos studie för första halvåren 2002 och 2004 samt 3) uttag av antal analyserade Strep-A och CRP för åren 2002-2004. Medidoc har en statistikfunktion med moduler för bl.a. anteckningar, medicin och lab. Data från dessa moduler kan inte samköras men data från respektive modul kan exporteras till Excel för vidare bearbetning. Det finns ingen funktion för att exportera löpande journaltext. Data hämtades lokalt på varje vårdcentral och all export och bearbetning utfördes av samma person. 1) Från anteckningsmodulen exporterades alla vårdkontakter för tidsperioden, oavsett om de var diagnossatta eller ej. Data var diagnoskod, födelseår, kontaktdatum, konsultationstyp, patientdataindex, anteckningstyp (läkare eller sjuksköterska) samt signatur. I Excel sorterades sedan valda diagnoskoder fram. De diagnoser som inkluderades var otit (H66, H669P, H663), sinuit (J01), faryngit (J02), tonsillit (J03, J030), övre luftvägsinfektion (ÖLI) (J06), bronkit (J22), hosta (R05) och pneumoni (J18). Jourbesök och besök hos barnläkare exkluderades. Vidare exkluderades planerade besök avseende otit för att undvika kontrollbesök. 2) Från utskrivna läkemedel exporterades alla läkemedel för en månad i taget. Ur denna datamängd hämtades antibiotika med ATC kod J01 (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) eller motsvarande preparatnamn om ATC kod saknades. Antibiotika för behandling av urinvägsinfektioner sorterades bort. Till varje antibiotikaförskrivning söktes sedan diagnosen manuellt bland vårdkontakterna. Förskrivning och vårdkontakt kopplades ihop med ett s.k. patientdata index vilket är ett unikt nummer för en person i respektive vårdcentrals databas. Om anteckningen saknade diagnoskod hämtades uppgifter från journalen. De fall där journaltexten inte tydligt förklarade varför antibiotika förskrevs registrerades som ej diagnos. De fall där ingen anteckning hittades registrerades som ej anteckning. Då dubbeldiagnoser påträffades valdes den som sattes först eller den mest relevanta, med hänsyn till riktlinjer. Om preparatbyte gjordes pga. önskan om annan beredningsform medtogs bara det senare preparatet. 3) Från laboratoriemodulen exporterades Strep-A och CRP för perioden. Endast den typ av CRP som analyserades lokalt på vårdcentralen hämtades. Resultat Vid export av besöksdata genererar varje diagnoskod en egen rad i kalkylbladet. Ett besök kan alltså resultera i flera diagnosrader, beroende på hur många diagnoskoder som sätts. En validering på 3 vårdcentraler visade att dubbletter förekom i mellan 2-3% av infektionsdiagnoserna. Ett icke diagnossatt besök generar 1 besöksrad. För alla läkarbesök (ej bara infektionsdiagnoser) var andelen ej diagnossatta besöksrader i genomsnitt 6% första halvåret 2002 och 4% första halvåret 2004. 3
Diagnoser oavsett antibiotikaförskrivning Tabell I visar hur diagnoser ställda med diagnoskoder fördelade sig på olika åldersgrupper under de båda halvåren. Denna data kommer från besöksdata i anteckningsmodulen som inte innehåller några uppgifter om antibiotika förskrivits eller ej. Bland barn 0-6 år var den vanligaste diagnosen ÖLI följt av otit. Bland barn 7-18 år var ÖLI vanligast och därefter tonsillit. Även i gruppen 19-65 år var ÖLI vanligast och därefter sinuit. I gruppen över 65 år var ÖLI och bronkit de största grupperna. Dessa förhållanden gällde båda halvåren. Åldersgruppen 7-18 år visade procentuellt den största förändringen, där minskade antalet diagnoser från 1228 till 787 (35%) mellan 2002 och 2004. I övriga åldersgrupper minskade besöken med ca 15%. Totalt minskade antalet besök med 19,5%. Tabell I Antal satta diagnoskoder vid besök jan-juni 2002 och jan-juni 2004. Data från anteckningsmodulen Otit Sinuit Faryngit Tonsillit ÖLI Bronkit Pneumoni Hosta Totalt År 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 Ålder 0-6år 425 394 2 2 34 35 157 123 587 435 73 74 31 34 52 55 1361 1152 7-18år 181 118 48 30 96 77 252 223 459 255 62 29 42 12 88 43 1228 787 19-65år 117 110 606 484 233 145 424 383 1120 1021 464 378 164 119 202 158 3330 2798 >65år 11 12 69 37 13 11 13 11 165 200 220 175 117 81 90 61 698 588 Totalt 734 634 725 553 376 268 846 740 2331 1911 819 656 354 246 432 317 6617 5325 Antibiotikaförskrivning per diagnos Tabell II visar antal förskrivningar av antibiotika per diagnos och åldersgrupp. Data kommer från medicinmodulen som inte innehåller några uppgifter om diagnoser utan är kompletterad med anteckningsdata och journaluppgifter. Under båda halvåren förskrevs drygt 50% av antibiotika bland barn 0-6 år för behandling av otit (399 av 719 respektive 378 av 660). Bland barn 7-18 år var tonsillit den diagnos som hade flest förskrivningar. I gruppen 19-65 år förskrevs mest antibiotika till diagnosen sinuit och i gruppen över 65 år var bronkit den diagnos med flest förskrivningar. Totalt minskade förskrivningen med 572 st (16%). Åldersgruppen 7-18 visade den största procentuella skillnaden mellan halvåren, där skedde en minskning av förskrivna recept med 25% (620 respektive 468). Sett till enskild diagnosgrupp minskade förskrivningen för sinuit mest (28%). Den enda enskilda diagnosgrupp där förskrivningen ökade var ÖLI. Tabell II Förskrivning av antibiotika jan-juni 2002 och jan-juni 2004 per åldersgrupp och diagnos. Data från medicinmodulen kompletterat med data från anteckningsmodulen och journaltext. Otit Sinuit Faryngit Tonsillit ÖLI Bronkit Pneumoni Hosta Totalt År 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 Ålder 0-6år 399 378 2 3 12 15 187 139 65 70 26 25 26 29 2 1 719 660 7-18år 163 111 40 27 16 19 291 252 43 30 27 13 36 13 4 3 620 468 19-65år 99 105 544 404 63 44 461 402 191 229 282 211 127 102 17 18 1784 1515 >66år 8 12 66 38 3 4 17 7 50 71 143 105 73 57 13 9 373 303 Totalt 669 606 652 472 94 82 956 800 349 400 478 354 262 201 36 31 3496 2946 4
Preparatval Tabell III visar hur preparatvalet gjordes för de olika diagnosgrupperna. Ej anteckning visar antalet recept som inte kunde kopplas till någon anteckning. Ej diagnos visar antalet förskrivningar där en anteckning fanns, men ingen diagnos eller uppgift om orsak till förskrivningen kunde hittas i texten. Av använda antibiotika, var fenoximetylpenicillin (PcV) vanligast (63%) följt av tetracyklin (18% ). Vid antibiotikabehandling av tonsillit förskrevs PcV till ca 85% av fallen för båda halvåren (812 av 956 samt 680 av 800). För behandling av diagnosen otit valdes PcV till ca 80% (538 av 665 resp. 478 av 604) under båda halvåren. Vid antibiotikabehandling av bronkit var tetracyklin vanligast, vilket förskrevs till 57% respektive 62% (273 respektive 221) av de som fick antibiotika. För diagnosen ÖLI minskade förskrivningen av PcV medan förskrivningen av tetracyklin, macrolider och amoxicillin ökade. Tabell III Antal förskrivningar per antibiotika och diagnos jan-juni 2002 och jan-juni 2004. Data från medicinmodulen kompletterat med data från anteckningsmodulen och journaltext. PcV Amoxicillin Cefalosp Macrolider Tetracyklin Totalt Totalt Inkl inkl 2002 2004 klavulansura klindamycin 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 2002 2004 Otit 538 478 98 100 2 6 26 17 1 3 665 604 Sinuit 429 311 69 51 15 11 21 21 117 78 651 472 Faryngit 65 57 3 3 10 10 7 6 9 6 94 82 Tonsillit 812 680 10 5 67 81 62 28 5 6 956 800 ÖLI 165 145 43 59 18 17 14 41 110 135 350 397 Bronkit 93 70 62 39 7 7 40 16 273 221 475 353 Pneumoni 95 91 23 28 7 3 37 20 99 56 261 198 Hosta 4 5 3 5 1 0 6 6 24 14 38 30 Totalt 2201 1837 311 290 127 135 213 155 638 519 3490 2936 % av 63% 62% 9% 10% 4% 5% 6% 5% 18% 18% antibiotika Ej diagnos 5 12 1 2 1 5 2 2 6 16 15 37 Ej anteckning 31 26 4 5 5 10 4 6 13 20 57 67 Andel behandlade I tabell IV jämförs resultaten från antal satta diagnoskoder (tabell I) med förskrivningen av antibiotika (tabell II). Över 50% av bronkiterna fick behandling. Andelen som fick antibiotikabehandling för otiter och ÖLI ökade något. Tabell IV Andel av diagnoserna som fick antibiotikabehandling jan-juni 2002 resp 2004 Otit Sinuit Faryngit Tonsillit ÖLI Bronkit Pneumoni Hosta 2002 91% 90% 25% 100% 15% 58% 74% 8% 2004 96% 85% 31% 100% 21% 54% 82% 10% 5
Antal analyserade Strep-A och CRP Från laboratoriemodulen hämtades alla Strep-A och CRP under tre hela år. Tabell V visar den totala mängden, alltså ej endast avseende infektionsdiagnoser. Antal analyserade Strep-A har minskat varje år medan andelen positiva varierade mellan 24% och 31%. Tabell V Provtagning under tre hela år År Analyserade Strep-A Positiva Andel positiva % B-crp 2002 5196 1316 25% 9726 2003 4487 1407 31% 8936 2004 3769 894 24% 9090 6
Diskussion Antalet besök i primärvården där diagnosen varit en luftvägsinfektion minskade med 19,5% mellan 2002 och 2004. Samtidigt minskade förskrivningen av antibiotika med 16%. Varken befolkningsstrukturen eller läkartillgången förändrades nämnvärt under tiden. Sedan 2002 har s.k. sjuksköterskebaserade infektionsmottagningar (SIM) byggts upp på fyra av de deltagande vårdcentralerna. En sjuksköterska bedömer och handlägger självständigt valda patientgrupper enligt fastställda rutiner och patienterna träffar en läkare endast om sjuksköterskan så bedömer. Under Sim-mottagningstiden finns en läkare tillgänglig för receptförskrivning och konsultation. Omfattningen av SIMverksamheten varierade mellan de fyra vårdcentralerna. Antal besök första halvåret 2004 var sammanlagt ca 2500 med variation från omkring 300 till 1400 besök. Diagnossättningen i SIM-verksamheten skiljde också mellan vårdcentralerna och antalet ej diagnossatta besök varierade första halvåret 2004 mellan 10-30%. I tabell I visas alla besök där diagnos satts med diagnoskoder, även de som gjorts på SIMmottagningarna. Trots denna extra mottagningstyp har inte totalantalet patienter med luftvägsdiagnoser ökat. Även vid de övriga vårdcentralerna förekom sköterskebedömningar i viss mån. Det rörde sig då ofta om provtagning främst vid urinvägsinfektioner och halsbesvär. Tabell II visar att det under båda halvåren skrevs fler recept för tonsillit än vad antalet diagnoser visar i tabell I, vilket antagligen är en effekt av att sjuksköterskor tagit Strep-A, ordnat med recept, men ingen satte diagnoskod. Diagnoserna i tabell II har då framkommit vid journalstudier. Framtagna data visar att besöksbenägenheten för luftvägsinfektioner har minskat generellt. Det finns flera tänkbara orsaker till detta, t ex mer egenvårdsråd vid telefonkontakten med vårdcentralerna och att de nya riktlinjerna för hals- och öronvärk ger större utrymme för exspektans (8,9). Vidare finns opublicerade data från Östergötland (Sven Engström, pers. medd.) som visar att antalet sökande i öppen vård med akut otit har minskat under de senaste fyra åren. De nya riktlinjerna för öroninflammation berör barn mellan 2-16 år. I denna studie sattes 494 st otitdiagnoser på barn mellan 2-16 år under jan-juni 2002. Samtidigt antibiotikabehandlades 448 barn. Motsvarande siffror för 2004 var 389 respektive 370. Det är inte närmare studerat hur många av dessa otiter som var recidiv eller hur många dagar de haft symptom. Den stora andelen behandlade barn kan tolkas som att de nya riktlinjerna, med primär expektans i 3 dygn inte haft någon betydelse. Men det minskade antalet barn talar för att de nya riktlinjerna kan haft effekt och att andelen patienter som kom i hög utsträckning kunde ha indikation för behandling. Andelen antibiotikabehandlade varierade mellan 54% och 57%, vilket även visats i andra svenska studier (1,10). Vid behandling av luftvägsinfektioner förskrevs PcV i 63% och tetracyklin i 18% (tabell III). Tidigare svenska studier visar liknande siffror, 62% respektive 14% (1), samt 61% och 18% (10). I de nya riktlinjerna för behandling av tonsillit anges att Strep-A endast bör tas på de patienter där antibiotikabehandling är kliniskt indicerad dvs. när minst tre av de s.k. 7
Centorkriterierna är uppfyllda. Dessa diagnostiska kriterier är: feber >38,5, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggningar på tonsiller och frånvaro av hosta (9). Tidigare studier har visat att Strep-A ofta togs på felaktiga indikationer. Om proven togs på rätt patientgrupp har man uppskattat att andelen positiva Strep-A borde bli 40-50% (7). Data från den här studien visar att antalet analyserade Strep-A visserligen minskade under år 2002-2004, men att andelen positiva svar ej ökat. Antalet analyserade CRP har inte minskat. Dessa siffror behöver analyseras bättre för att kunna förklaras, men troligtvis är en del av dessa inte tagna för att diagnosticera en luftvägsinfektion (tabell V). Medidoc har flera brister när det gäller uttag av data. Data kan inte kopplas ihop utan måste köras ut i separata filer. Vid försök att använda ett externt databasprogram för att koppla samman data från medicin- och anteckningsmodulerna föll det på att medicinmodulen inte kunde exportera utskrivningsdatum för en förskrivning. Detta påtalades till tillverkaren som inte hade någon förklaring och klassade problemet som ett programfel. Då man inte kunde veta vid vilket datum en förskrivning gjorts fick tidsperioderna för medicinuttag göras snäva (1månad/körning) för att man rimligen skulle hitta rätt anteckning. Det blev ett tidsödande manuellt arbete varför undersökningsperioderna fick begränsas till halvår istället för helår. Det är möjligt att kopplingsproceduren hade varit svår att utföra även om utskrivningsdatum funnits. Det var ju ändå många journaler som fick granskas då inte diagnoskoder fanns, anteckning saknades, eller där det gällde att hitta rätt kontakt då patienter kunde haft flera vårdkontakter under en månad. Vid en beräkning av antalet journalgranskningar på 2002 års data framkom att ungefär 770 sådana gjordes. Det gick inte att enkelt få fram en exakt besöksstatistik baserat på diagnoskoder utan att ta med i beräkningen att 2-3% av infektionsdiagnoserna var dubbletter, och att den verkliga besökssiffran därmed var 2-3% lägre. Att få mer exakta data blev för tidsödande. Vid en analys av hur många besöksrader som saknade diagnos framkom att ca 6% av alla besöksrader för läkarbesök (ej bara infektionsdiagnoser) år 2002 saknade diagnoskoder. Det verkar dock som om diagnossättningen generellt blivit något bättre då motsvarande siffra år 2004 var ca 4%. Ingen utdata blir dock bättre än vad som matas in. Med många olika yrkesgrupper och dess olika krav på systemet kan det bli fel ibland. Medidoc är ganska fritt från indatakontroller vilket förmodligen underlättar för användarna men som försvårar tolkningen av utdata. Vidare bör man vid tolkning av utdata ha god lokalkännedom om arbetssätt och inmatningsrutiner eftersom det kan skilja en del mellan vårdcentralerna. 8
Slutsats Mellan de första halvåren 2002 och 2004 minskade antal besök för luftvägsinfektioner i Jönköping med 19,5%. Förskrivningen av antibiotika minskade med 16%. Andelen behandlade var ca 55% och PcV var det antibiotika som förskrevs mest. Antal analyserade Strep-A minskade med 27% från 2002 till 2004. Denna utveckling överensstämmer med aktuella riktlinjer. Det är viktigt att studera hur väl nationella riktlinjer, koncensusuttalanden och rekommendationer för behandling av specifika diagnoser följs. Det är också önskvärt att den enskilda arbetsplatsen/läkaren får feedback så att man kan stimuleras att förändra sitt beteende. Ett sätt är att utnyttja information från våra datorjournaler, vilket har visat sig kunna ge valida data (10). Medidoc lämpar sig dock bättre för enklare uttag av data än för mer sammansatt statistik. 9
Referenser 1. Stålsby Lundborg C, Olsson Eva, Mölstad S and the Swedish group on Antibiotic Use. Antibiotic prescribing in Outpatients: a 1-Week Diagnosis- Prescribing Study in 5 Counties in Sweden. Scand J Infect Dis 34: 442-448, 2002 2. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet. 2005 Feb 12;365(9459):579-87. 3. ESAC http://www.ua.ac.be/main.aspx?c=*esac2&n=24338 4. Swedres 2004. STRAMA. Smittskyddsinstitutet 5. Svensk läkemedelsstatistik. Apoteket AB. http://www.strama.se. 6. Apoteket AB.Jönköping (ej publ) 7. Engström S, Mölstad S, Lindström K, Nilsson G, Borgquist L. Excessive Use of Rapid Tests in Respirarory Tract Infections in Swedish Primary Health Care. Scandinavian Journal of Infectious Disease. 36 (3):213-218, 2004 8. Behandling av akut öroninflammation. Landstingsförbundet, Medicinska forkningsrådet och Socialstyrelsen. Konsensusuttalande 2000. 9. Handläggning av faryngotonsilliter. Läkemedelsverket. Tillgänglig på http://www.mpa.se/workshops/reko/faryngotonsilliter.shtm 10. Engström S, Mölstad S, Nilsson G, Lindström K, Borgquist L. Data from electronic patient records are suitable for surveillance of antibiotic prescriptions for respiratory tract infections in primary health care. Scandinavian Journal of Infectious Disease 36;139-143: 2004. 10