Översikt över akuta gynekologiska sjukdomsfall på Åre hälsocentral år 2000.

Transkript

1 Umeå Universitet Allmänmedicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Översikt över akuta gynekologiska sjukdomsfall på Åre hälsocentral år Maria Furberg, leg. läkare, Åre Hälsocentral. Handledare: Eva Samuelsson, Dr.med.vet. Distriksläkare, Krokom Hälsocentral

2 Bakgrund och frågeställning Åre hälsocentral (HC) är en vårdcentral med över året kraftigt varierande patientunderlag vilket i hög grad påverkar verksamheten. Antalet besök och sjukdomspanoramat förändras under turistsäsongen, likaså patienternas åldersfördelning med större andel unga invånare vintertid. Andelen akuta besök ökar och infektioner och akuta skador är vanligare under säsongen. Befolkningsunderlaget för Åre HC utgjordes sommaren 2000 av 3049 bofasta personer(1) och utöver dessa har ytterligare ca. 700 personer sin fasta läkarkontakt på Åre HC (A. Lerner, muntligen 8 jan. 2002). Under vintersäsongen, december t.o.m. april, finns turistbäddar(2), ca 1400 säsongsarbetare (A. Svensson, Åre kommun, muntligen 14 feb. 2002) och i perioder upp till 5000 dagsgäster i turistanläggningarna i och runt Åre (A. Lerner, muntligen 8 jan. 2002). Samtliga dessa maximalt ca personer utgör patientunderlaget under vintersäsongen och antalet akuta besök kan uppgå till 140 per dag. Pga. dessa omständigheter arbetar Åre HC med en omfattande öppen mottagning där patienterna får söka för helt oselekterade åkommor och jag har valt att studera de patienter som söker med akuta gynekologiska besvär. Jag undrade över vilka kontaktorsaker och symtombilder patienterna uppvisade, hur de undersöktes, av vem, samt vilka diagnoser som var de vanligaste. Chlamydia Trachomatis är ett stadigt ökande problem i Jämtland såväl som i Sverige och drabbar i stor utsträckning unga människor(3). År 2000 var klamydiaincidensen i riket för kvinnor år 125/10 000, en ökning med 14% jämfört med I Jämtlands län var incidensen för denna grupp år 1999 i nivå med övriga riket, 110/ År 2000 var klamydiaincidensen för kvinnor år i Jämtland betydligt högre än riket, 156/10 000, en ökning på hela 41%(4). Med utgångspunkt i dessa fakta valde jag att fördjupa mig något i just klamydia och jag undrade om vi bland de klamydiaprover vi tar i Åre ser en högre andel positiva svar än länet som helhet. Man har i en tidigare studie noterat en tydlig säsongsvariation för riket där man ser en incidensökning under hösten, mest uttalad i åldersgruppen år(5). Jag frågade mig om det fanns någon lokal säsongsvariation när det gäller andelen positiva klamydiaprov i Åre. Incidensen kan jag inte uttala mig om då den faktiska befolkningen i Åre under säsongen inte är känd.

3 Metod Jag valde att göra en deskriptiv studie över de akuta gynekologiska sjukdomsfallen på Åre HC under år Empiriskt skiljer sig inte år 2000 avsevärt från andra år avseende besöksstatistik och diagnosspektrum, varför jag bedömde att det kunde utgöra ett rimligt material för denna studie. Aktuella sjukdomsfall uppsöktes med hjälp av vårt datorjournalsystem Vania. Genom att korssöka besökstyperna akuta samt jour med kontaktorsakerna buk, gyn och övrigt identifierades de flesta akuta gynfallen. De patienter som inte i kassan vill uppge vad de söker för registreras som övr och utifrån journaltexten kunde jag detektera även dessa fall. Från anteckningarna i datorjournalen hämtade jag ett antal uppgifter om besöket, exempelvis behandlande läkare, symtombild, undersökningsfynd etcetera.uppgifterna avidentifierades och med hjälp av statistikprogrammet SPSS upprättade jag en databas med motsvarande information som jag bearbetade statistiskt. Då delar av analysen innefattade kombinationer av variabler skapades en särskild syntax som användes vid bearbetningen; detta berörde uppgifterna kontakorsak, symtombild och provtagning Vid registreringen av provsvaren valde jag att anteckna samtliga resultat som avvek från det normala som patologiska, exempelvis anges 1+ på proteiner som patologiskt svar på u-mult, likaså noteras positiv gravitest som patologisk. Jämförelserna av klamydiafallen gjordes på förhållandet mellan antalet positiva prov i relation till antalet tagna prov på kvinnor och jag jämförde siffrorna för Åre HC med siffrorna för länet som helhet. Smittskydddsenheten i Jämtland registrerar tagna prover per basenhet och inte per hälsocentral, varför jag inte kunde få siffrorna direkt därifrån. Jag utgick istället från mikrobiologiskt laboratorium på Östersunds sjukhus listor över klamydiaprover tagna på Åre HC. I listorna specificerades från vilken mottagning proven sänts: DLM eller MVC, antal tagna prover och antal positiva svar. Separeringen kvinnor och män fick jag göra för hand, likaså indelningen i säsong och ickesäsong. Resultat Sökningen i Vania gav totalt 108 aktuella fall under år 2000 varav 4 fall uteslöts då dessa uppenbart inte var gynekologiska sjukdomsfall. Av dessa 104 fall sökte 78 patienter, motsvarande 75%, under säsongen vilken jag som tidigare nämnts räknar som december till och med april månad. Ökningen under säsongen var störst i åldersgruppen år där jag såg en åttafaldig ökning av antalet besök. Patienterna angav mycket varierande kontaktorsaker där den vanligast förekommande var flytningar som uppgavs av 13%. Näst vanligast var cellprov, smittspårning eller oro för könssjukdomar, vilka utgjorde 11% tillsammans. Lika stor andel utgjordes av patienter med besvär såsom smärta, sveda eller blåsor i underlivet.

4 Symtombilderna speglar till viss del kontaktorsakerna och det vanligaste symtomet var flytning, vilket 31% av patienterna besvärades av. Buksmärta eller obehag i buken sågs hos 26%. Det tredje vanligaste symtomet var klåda, vilket 21% angav. De besvärsfria patienterna utgjorde 22% och dessa sökte för t.ex. oro för könssjukdom, receptförskrivning etc. Prover togs på 75% av patienterna; av dessa var 58 % patologiska eller positiva i någon form. Vid 53 % av provtagningarna togs wetsmear och vid 40% togs klamydiaprov vilket motsvarar 30% av patienterna som ingick i undersökningen. Av de 31 klamydiaprov som togs på patienterna ingående i undersökningen var 6 st. (motsvarande 19%) positiva; dessa togs alla under vintersäsongen. Sett över hela året togs 9 av 10 positiva prover på DLM och 8 av14 på MVC under säsongen. På distriksläkarmottagningen sågs en högre andel positiva prover än på mödravårdscentralen. Samtliga klamydiaprov som togs på Åre HC DLM och MVC och resultaten av dessa redovisas i tabell I där också motsvarande siffror för hela Jämtlands län (dock utan säsongsangivelse) visas. Resultat Åre HC Distrikts- Åre HC Mödra- Totalt Åre HC Totalt Klamydiatest läkarmottagning vårdscentral Jämtlands län Positivt 10 (9) 14 (8) 24 (17) 199 Negativt 52 (36) 136 (68) 188 (104) 3572 Totalt tagna prov 62 (45) 150 (76) 212 (121) 3771 Positivt i % 16,1 (20,0) 9,3 (10,5) 11,3 (14,0) 5,3 Tabell I. Antalet klamydiaprov på kvinnor i Jämtlands lön samt på Åre HC år Prov tagna under säsong (dec. t.o.m. april) anges inom parentes. Diagnoserna varierade kraftigt och antalet olika registrerade diagnoser uppgick till 42. Den vanligaste diagnosen var vulvovaginit vilket 12% av patienterna fick. 10 % registrerades med diagnosen gynekologisk hälsokontroll och 9 % urogenital candida. 6 % av patienterna fick endera diagnosen genital herpes, kondylom eller exponering för smittsam sjukdom. Jag tittade också på undersökningsförhållandena och fann att 80% av patienterna blev gynundersökta helt eller delvis. 79 % av patienterna sågs av en kvinnlig läkare. Kvinnliga läkare avstod undersökningen i 12 av 82 fall, manliga i 9 fall av 22 (p<0.01). Kvinnlig läkare Manlig läkare Totalt Undersökt Ej undersökt Totalt Tabell II. Genomförd gynundersökning i relation till undersökande läkares kön på i studien ingående patienter.

5 12.5 % av pat. träffade en distriktsläkare, 53% sågs av en leg. läkare och 35% sågs av ej leg. underläkare. I 19 % av fallen konsulterades en annan doktor såsom en kollega, distriktsläkare eller en specialist i gynekologi. Diskussion Jag fann i min undersökning 104 akuta gynfall, men min gissning är att det rör sig om många fler varje år. Att dessa inte gick att detektera beror, tror jag, på att ett flertal kvinnor som söker läkare för gynbesvär på Åre HC begär när de anmäler sig att få träffa en kvinnlig doktor. Finns endast en kvinnlig läkare i tjänst för akutfall den dagen händer det att patienten registreras direkt på den läkaren och inte som jourfall eller akut sökande och dessa patienter kan jag således inte återfinna. Jag tycker själv inte att denna undersökning bjöd på några direkt överraskande reslutat när det gäller journalgenomgångarna, men jag lyckade inte finna några liknande studier att jämföra med varför detta givetvis är svårvärderat. Jag ansåg det mest värdefullt med jämförelser från svenska förhållanden men kunde i de vanligast databaserna Swemed, Pubmed, Medline m.fl. inte finna några liknande undersökningar. Vid sammanvägning av de vanligaste kontatkorsakerna, symtombilderna och diagnoserna ser jag en tydlig övervikt på vulvovaginala sjukdomstillstånd och jag har själv genom åren upplevt att detta är de vanligaste besvären och sjukdomarna vi möter i öppenvårds-gynekologin. Min personliga upplevelse av randning på gynklinik var dock samtidigt att läkarna på kvinnoklinikerna inte ser dessa patienter särskilt ofta i initialskedet, utan huvudsakligen kopplas in i de fall problem uppstått eller besvären blivit kroniserade. Flera gynekologer jag träffade under min randning hävdade faktiskt att de inte tyckte sig kunna bedöma ett wetsmear alls längre. I min studie togs wetsmear i drygt hälten av fallen där det togs prover och ungefär hälften av dessa bedömdes som patologiska. Kanske är wetsmear inte något bra prov, men om det är ett prov vi distriktsläkare ofta tar och baserar en del av vår bedömning på, kan man kanske fråga sig om det är inom slutenvårdsgynekologin blivande distriktsläkare skall söka sin kunskapsbas och referensram när det gäller öppenvårds-gynekologi. Var kan man som blivande distriktsläkare bäst finna kunskaper om och möjlighet att undersöka och bedöma ett mer ofattande patienturval med vanliga okomplicerade vulvovaginala åkommor? Att så många av patienterna angav besvärsfrihet på frågan om symtom, tror jag är ett resultat av vår vidöppna mottagning. Att friska patienter tar upp akut läkartid kan betraktas som ett problem, men arbetet på Åre HC är utformat efter dessa mottagningsprinciper och den öppna mottagningen är hos oss dimensionerad för att kunna ta emot även dessa patienter. Ur ett smittskyddsperspektiv kan också denna mycket goda tillgänglighet för provtagning och smittspårning ses som en stor fördel. Fördjupningen inom ämnet klamydia antyder att vi i Åre ser en lite annan säsongsvariation än den som tidigare studerats för riket som helhet. Resultaten i min studie tyder på att vi i Åre har betydligt fler klamydiapositiva under perioden december till april än under resten av året. I riket som helhet ses en liknande ökning under februari och mars månad men den kraftigaste ökningen i övriga landet ses under hösten, augusti till oktober och

6 nästan hela denna ökning återfinns i den yngsta åldersgruppen, år. Man har vid mer ingående analyser försökt förklara denna höstökning med att ungdomarna smittas under sommaren men fångas upp först under hösten, men man efterlyser ytterligare undersökningar om detta(6). Ökningen av positiva klamydiaprover under säsongen i Åre kan givetvis till stor del förklaras av att antalet personer i högriskålder (15-29 år) ökar mångfalt under säsongen, men frågan är om det är hela förklaringen. Orsaken till att andelen positiva prover var högre på läkarmottagningen än på MVC kan vara att mödravårdcentralen förutom STDmottagning också screenar många gravida och patienter som söker för preventivmedelsrådgivning. Vid jämförelser av andelen positiva klamydiaprov visar det sig att Åre har en betydligt högre andel än länet i övrigt: 11,3 % positiva under hela året och 14% positiva under sösong att jämföra med 5,3% positiva totalt för länet. Detta skulle kunna reflektera en högre incidens av klamydia i Åre än länet som helhet, men likaväl kunna innebära att vi tar alldeles för få klamydiaprov i Åre. Vilket som är närmast sanningen går inte att avgöra utifrån min studie. Vid genomgång av journaltexterna tvingades jag gruppera vissa symtom och kontaktorsaker eftersom antalet variabler annars skulle ha blivit helt oöverskådligt, men detta hade kanske gått att undvika om vi haft en mer formaliserad form av journalskrivning och mer uniform terminologi. Journaltexternas mycket varierande kvalitet utgjorde en av de större svårigheterna i min undersökning. Vissa läkare indelade inte sina journalanteckningar överhuvudtaget utan hela anteckningen skrevs som löpande text. Bristande noggrannhet vid diagnossättningen utgjorde också ett problem, vilket medförde att allmänna diagnostermer i stil med gynekologisk hälsokontroll, enligt min bedömning blev överrepresenterade i mitt material. Att en majoritet av patienterna sågs av kvinnlig läkare är ett fenomen som många kollegor på andra vårdcentraler också tycker sig uppleva, men jag har inte funnit någon studie som undersökt detta. Att de manliga läkarna avstod undersökning i en signifikant högre grad än de kvinnliga kan eventuellt förklaras av att det på Åre HC år 2000 endast arbetade manliga specialister, vilka kanske vågar eller kan avstå undersökning i högre utsträckning och ändå göra en säker medicinsk bedömning. En annan förklaring skulle kunna vara att manliga läkare känner obehag inför att göra gynekologisk undersökning eller att kvinnan själv vill avstå. Undersökningens design gör att man bara kan spekulera kring eventuella orsaker till den skillnad jag såg. Materialet var också mycket litet och antalet patienter som sågs av en manlig läkare var endast 22 stycken.

7 Slutsats Min slutledning är att för att möjliggöra en mer omfattande forskning på allmänmedicinska journalanteckningar krävs en noggrannare och mer strukturerad journalföring än fallet var på Åre HC år Jag skulle tycka att det var intressant med en större studie om vilka gynekologiska åkommor vi ser på vårdcentralerna och också en större undersökning på om patienterna i högre utsaträckning ses av kvinnliga läkare och i så fall anledningen till detta. När det gäller fortbildning förs i dagsläget diskussioner om huruvida slutenvården utgör den lämpligaste platsen för allmänmedicinska ST-läkares randning. Om mina personliga upplevelser av randning på gynklinik delas av andra ST-läkare, kan jag tycka att resultaten i min studie tyder på att frågan är berättigad. Vissa delar av distriktsläkarens baskunskaper inom öppenvårdsgynekologin kanske effektivast kan inhämtas på andra håll, exempelvis på vulvamottagningar eller specialiserade öppenvårdsgynekologiska mottagningar? Fördjupningen inom ämnet klamydia gav överraskande reslutat. Hos både läkare och barnmorska på Åre HC har det funnits en obekräftad känsla av att sjukdomen klamydia ökar under säsongen och min genomgång av siffrorna för år 2000 tyder på att så är fallet. Att materialet är litet bör givetvis beaktas i sammanhanget, men jag tycker att det som här framkommit visar på behovet av ytterligare undersökningar i Åre, för att ge en grund för ett ännu mer aktivt förebyggande arbete. Jag tror att vi behöver komma ut och informera närmare och mer direkt riktat till säsongsarbetarna, exempelvis genom information i personaltidningar, närvaro under upptaktsträffar med mera. Vi har redan i vinter börjat med mer riktade insatser för säsongsarbetarna och det vore intressant att se om detta medför ett större antal tagna klamydiaprover och kanske att ännu fler smittade detekteras. Personligen tror jag att ökade kunskaper hos unga vuxna själva om klamydiasjukdomen, dess smittovägar samt hur man bäst skyddar sig, är den viktigaste vägen till minskad spridning av sjukdomen.

8 Referenser: (1) Statistiska centralbyrån BEFPAK befolkningsförändringar Tabell 111: Folkmängd och befolkningsförändringar för kommunen och dess församlingar helåret (2) Dahlin, Björn: Bäddar och bäddstandard inom Åre Fem Byar samt Åre och Undersåkers församlingar. Åre Resor AB, (3) Stenqvist, Karin et al. Klamydiainfektionerna ökar- hur vänder vi trenden? Läkartidningen,99 (2002): (4) Folkhälsan i siffror (5) Götz, Hannelore. Klamydia-statistik, första halvåret Smittskydd nr 7-8(2000): 81. (6) Tack till: Susanne Johansson FoU-enheten Östersund, för hjälp med statistikprogram och syntax. Eva för din aldrig sinande entusiasm och ditt hundraprocentiga stöd.