Bilaga 2 HUDDINGE UNIVERSITETSSJUKHUS A-Divisionen Akutvårdsavdelning K41/43, B82 Standardvårdplan För patienter med hjärtsvikt Vårdtid Finns Individuell vårdplan (IVP)? Ja / Nej PATIENTIDENTITET Huvudmål: Att varje patient utifrån sina individuella förutsättningar får ett ökat välbefinnande i sitt dagliga liv. Sökord Omvårdnadsdiagnos (OVD) mål, Omvårdnadsåtgärder (OVÅ), Utvärdering Andning/cirkulation OVD: Problem med andfåddhet, svullna ben samt viktuppgång r.t. hjärtsviktssjukdom l.t. orkeslöshet och inaktivitet. Symtom vänstersvikt andfåddhet andfåddhet i liggande trötthet bensvullnad Mål: Patientens normala benomfång. Syremättnad % enl. ord av läkare (vanligen >92%) AF mellan 10-15 andetag /min i vila. Dag ett, sitta på sängkanten. Dag två gå till toaletten fram och tillbaka. Symtom högersvikt andfåddhet (pleuravätska) trötthet nykturi bensvullnad ascites illamående nedsatt aptit OVÅ Skötsel: Hjärtläge i det akuta skedet för att underlätta andningen. Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Maxdryck 1500-2000ml/dygn enl. ord. Obs / Övervakn: Sa02 2ggr/dygn Observera! Kontrollerna under sökordet observ/ övervakn dokumenteras i särskild övervakningskurva. Det aprikosfärgade inskrivningsbladet. Viktigt! Eventuellt uppkomna bensår till följd av bensvullnad och försämrad cirkulation dokumenteras i IVP och individuell sårvårdsjournal. Andningsfrekvens 2ggr/dygn Puls, blodtryck 2ggr/dygn Daglig temp. Daglig vikt. Utskrivningsvikt sign. Daglig inspektion av ben. 114 Författarna och Studentlitteratur
Sökord Omvårdnadsdiagnos (OVD), Mål, Omvårdnadsåtgärder (OVÅ), Resultat Spec omv Na, K, Krea dagligen enligt ordination. Aktualisera behov av diuretikabehandling Aktualisera behov av syrgasbehandling. Initiera till stödstrumpor Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Träning Mobilisering från dag 1 Påbörjad sign. Medverkan Tar själv ansvar för mobilisering Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Kunskap/ Utveckling OVD: Bristande kunskap om sambandet mellan viktuppgång, medicinering och vätskerestriktioner r.t. otillräcklig kunskap om hjärtsviktssjukdom l.t. bristande egenvård Mål: Förstå och hantera sambandet mellan viktuppgång, medicinering och vätskerestriktion OVÅ Info/underv: 1. Hjärtsviktsbroschyr 2. Informera om hur och varför vi behandlar Kom ihåg! Informationen till patienten består av fyra punkter. Ange i schemat vilka punkter som du informerar om och när detta sker. 3. Informera om vad och varför vi observerar. 4. Information om fortsatt viktkontroll, vätskeregistrering och medicinering i hemmet. Informationspunkt Datum Aktuellt (sign) Ej aktuellt (sign) Författarna och Studentlitteratur 115
Medverkan Tar själv ansvar för vätskeregistrering och viktkontroll i hemmet Utvärdering Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Sökord Omvårdnadsdiagnos (OVD), Mål, Omvårdnadsåtgärder (OVÅ), Resultat Nutrition OVD Risk för malnutrition r.t. hjärtsviktsjukdom och allmän sjukdomskänsla. Mål Kunna inta basalt behov av energi per os d v s kcal / dygn. OVÅ Observ / Övervakn Nutritionsstatus enligt SGA (se PM) Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Nutritionsjournal enl särskilt PM Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Skötsel Näringsdryck dagligen. Sort: Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Nutrition OVD Problem med muntorrhet och ökad törst r.t. diuretikabehandling, vätskerestriktion samt syrgasbehandling. Mål Frisk, välfuktad munslemhinna. OVÅ Skötsel Behöver hjälp med munvård. Enligt AVA:s mål. Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. Elimination OVD Täta urinträngningar r.t. diuretikabehandling l.t. olustkänsla och urinläckage Mål Förstå och hantera situationen. OVÅ Skötsel Inkontinensskydd. Sort:. Enligt AVA:s mål. Aktuellt sign. Ej aktuellt sign. 116 Författarna och Studentlitteratur
Utvärdering Info / Underv Informera om medicinens effekt på urinproduktionen och fördelen med att ta medicinerna på morgonen och / eller tidig eftermiddag. Given sign. Elimination OVD Risk för obstipation r.t. urvätskning. Mål Fri från förstoppning. OVÅ Observ / Övervakn Registrera tarmtömning Påbörjad sign. Avslutad sign Inform / Underv Information om vikten av aktivering och kostens inverkan på tarmfunktionen. Genomfört: Sign: Skötsel Laxermedel enl. generell ordination. Aktuellt sign Ej aktuellt sign. Utskrivningsplanering PVK ut Sign Utskrivning Till: Färdsätt: Beställt av: Återbesök till: Datum: KL Författarna och Studentlitteratur 117
INDIVIDUELL VÅRDPLAN Stockholm 2002-11-27 Klas Hansson Leg Sjuksköterska Jenni Eisersjö Leg Sjuksköterska Mikael Henriksson, Chssk Jean Hadad Gunnar Öhlén. Chefssjuksköterska Hjärtspecialist Klinikchef 118 Författarna och Studentlitteratur