Kommunikation OVD: Risk för bristande kognitiv förmåga r/t genomgången hjärttransplantation och TIVA tid.

Transkript

1 Gällande under tiden: - Patient id: Planerad vårdtid: 28 dagar Finns IVP? Ja / Nej Huvudmål:. Sökord Att efter genomgången hjärttransplantation uppnå optimalt medicinskt, fysiskt och psykiskt välbefinnande i den nya livssituationen. Tvärprofessionell diagnos (TPD) Omvårdnadsdiagnos (OVD), mål, åtgärder, resultat Kommunikation OVD: Risk för bristande kognitiv förmåga r/t genomgången hjärttransplantation och TIVA tid. Tidigt upptäcka förändringar i patientens mentala status, för att undvika onödigt lidande för patienten. Information: Om att detta är vanligt efter genomgången hjärttransplantation och TIVA tid Andning/ Cirkulation TPD: Risk för andnings- cirkulationskomplikationer r.t. narkos, postop immobilisering, sänkt immunförsvar, transplantatfunktion, sternotomisnitt och Puls, BT, Temp, POX, CVT, TD, MAP x 24 noteras på TIVA- kurvan det första dygnet tills patienten stabiliserats och artärnål och timdiures avvecklats. BT, Puls, Temp och POX förs sedan in bara på l.m listan. Kontroller som tas kl 22 noteras på vårdplanen nedan grundsjukdom Inga komplikationer under vårdtiden Identifiera förändringar i respiratoriskt och cirkulatoriskt status Andningsfrekvens 12-20/min Att själv sköta sin andningsträning Information: Preoperativ info och instruktion i andnings- och uppstigningsteknik ges av sjukgymnast när pat sätts upp på väntelistan. Träning: Andningsträning med utprovad PEP mask/ munstycke (enligt individuellt schema på salen). Påbörjat Sign Avslutat Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att utföra sin andningsträning. Påbörjat Sign 1

2 Kontroll av saturation (SaO 2 ) med pulsoxymeter x 3. (efter avslutad TIVA kurva ). Påbörjat Sign Avslutat Sign Observera! Blodgas tas v.b för att kontrollera elektrolyter och saturation. Tänk på risken för arytmier vid rubbning av elektrolyterna. Kontroll av AF x,, enligt ord. Vikt x 1 hela vårdtiden. (dok. på l.m listan). Kontrollera hudfärg och perifer kyla och ödem varje arbetspass. Om avvikande dokumentera i Melior. Kontroller kl: 22 (BT, POX) (Temp och Puls på l.m listan) Dokumentera även ev. O2-behandling samt patientens läge (Liggande/Sittande) Datum Kl: 22 Datum Kl: 22 Via grimma eller nästuss ges max 5 liter syrgas. Om syrgasmättnad på > 90 % ej upprätthålls på 5 liter syrgas via grimma byt till %-mask. Använd tillfälligt grimma vid måltid. Spec omv: Initiera / rådgör med ansvarig läkare eller sjukgymnast om syrgastillförsel vid SaO 2 mindre än 90 %. Samordning: Röntgen cor/ pulm bedside på morgonen dag 2 på avd och sedan enligt ord. EKG övervakning på tryckstation därefter telemetri Spec omv: EKG vid ankomst till avdelningen Datum: Oservera! Vid arytmi ska remsan skrivas ut, signeras och sedan sparas i journal. Vid ihållande arytmi ska ett 12-avlednings EKG tas och läkare kontaktas. Telemetri: In: Ut: Avläses och dokumenteras i Melior vid varje arbetspass slut Extern pacemaker typ: Bas: Bortkopplad: (skall ligga väl synlig minst ett dygn efter bortkopplandet) Kontroll av batteri och inställd frekvens varje pass. Se PM extern PM från TIVA/TRIMA respektive lathund för extern PM 2

3 Andning/Cirkulation Spec omv: Blod-, urin-, NPH- och sputumodling + CRP vid temp över 38 C eller frossa. Omläggning och skötsel av CVK enligt PM. PVK bytes var tredje dag och avvecklas snarast vid fungerande CVK. (Datum och sign i rutnätet) Samordning: Checklista för åtgärdspaket ang infektioner vid CVK framtagen sitter i rondpärm Datum Sign In datum Ut datum CVK PVK Om pat har Sandimmun Neoral inf är det viktigt att märka den lumen. Då man ALDRIG får ta Cya konc i denna eller spola/ fluscha. Utvärdering: Registrering av vätskebalans Artärnål: In: Ut: Avlägsnas när den inte behövs för invasiv tryckmätning eller upprepade arteriella blodgasmätningar. Skötsel enl PM, oml dokumeteras på försättsblad. Centralt ventryck (CVT) inom följande värden Fr om t om CVT x Ny ordination inom följande värden Fr om t om CVT x Vätskebalansräkning: Önskad balans: Perspiratio vid 37 C: (räknas ut enl PM Perspiratio) Individuell vätskebalans enligt daglig ordination Utvärdering av vätskebalans x,, dag. Dygnsresultatet kl förs in på lakan. Datum Kl Kl Kl

4 Nutrition TPD: Risk för munsvamp och herpes simplex r.t immunosuppression och antibiotikabehandling. Frisk munslemhinna Åtgärder Daglig observation av munslemhinnan. Påbörjat Sign Mycostatin behandling pågår i 3veckor profylaktiskt. Vb förlängd behandling Skötsel: Lm hant: Aktiv hjälp med munvård Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera insättande av Mixt. Mycostatin v.b. enl generell ord. dokumentera i lm-lista Genomfört Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att meddela förändringar i munstatus. Påbörjat Sign Nutrition TPD: Risk för hyperglukemi r.t kortisonbehandling. Stabilt blodsocker Åtgärder Underv: Om hur blodsockernivån påverkas av medicinering och ev konsekvenser. Genomfört Sign Blodsocker kontrolleras alltid x5+vb på diabetiker och insulindosen ord individuellt. Kontroll av B-glucos x,,,,(dok. i mappen) Om fasteblodsocker mer än 7 mmol tas B-glukos kl: Nutrition OVD: Risk för illamående r.t. narkos, analgetika och övrig medicinering. Inget illamående. Åtgärd: Lm-hant: Initiera insättande av verksam antiemetika vb enl generell ord. dokumentera i l.m listan. 4

5 Nutrition TPD: Risk för undernäring r.t stor kirurgi, sårläkning samt grundsjukdom. Stabil vikt. Att återfå individuellt normala kostvanor med tillräckligt energi- och proteinintag ( enl. riktlinjer nedan). Åtgärder: Mat- och vätskeregistrering tills dagligt energi- och vätskebehov intagits per os i tre efterföljande dygn. Påbörjas igen vid försämrat intag. (Dokumenteras i nutritionsjournal). Påbörjat Sign Avslutat Sign Påbörjat Sign Avslutat Sign SSK:s ansvar. Energibehov v.1: kcal/kg kroppsvikt och dygn. Energibehov v.2: kcal/kg kroppsvikt och dygn. Energibehov v.3: kcal/kg kroppsvikt och dygn Proteinbehov v.1-3: minimum 1g/kg kroppsvikt och dygn Skötsel: Samord: Beräknat individuellt behov v.1 kcal Beräknat individuellt behov v.2 kcal Beräknat individuellt behov v.3 kcal Parenteral nutrition enligt läkarordination Påbörjad Sign Avslutad Sign Kosttillägg / näringsdryck x,,, Sort/Smak: Påbörjat Sign Avslutat Sign Beställ specialkost v.b. Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera dietistkonsultation (om energibehov ej uppnåtts trots försök med EPR-kost och kosttillägg). Genomfört Sign 5

6 Elimination OVD: Risk för förstoppning r.t. operation, postop immobilisering och aktuell medicinering. Att sköta magen inom fem dagar efter op. Återfå för patienten normala avföringsvanor. Åtgärder: Information: Om kostens och dryckens samband med tarmfunktionen. Genomfört Sign Auskultation av tarmperistaltik (tyst, tarmljud, gaser går) samt registrering av tarmtömning (a, A) (skriv även datum i rutan). Ge ej Laxoberaldroppar vid tysta tarmar. Undvik Laktulos före första tarmtömningen. Använd Microlax vid avföring i ampullen, ger detta inget resultat pröva Klyx. Medverkan: Tar ansvar för att själv meddela subjektiva förändringar i tarmfunktionen. Påbörjat Sign Lm hant: Initiera laxantia v.b. (Dok. i Melior/medicinlista). Elimination TPD: Risk för njursvikt r.t förändrad medicinering samt operationstrauma Normal njurfunktion. Tidigt upptäcka förändrad diures. Åtgärder: Pat skall ha en hög timdiures, speciellt vid inotropa droger. Vanligen> 100 ml/h Observera! Beakta viktutvecklingen i samband med njursvikt Önskad TD ml/h Datum Önskad TD ml/h Datum Avslutad TD Urinmätning var 6:e timme. (Avslutas enligt ordination och avslutad balansräkning). Påbörjat Sign Avslutat Sign Påbörjat Sign Avslutat Sign 6

7 Spec omv: Notera datum, sign i samband med katetrisering. KAD in Ch KAD ut kl Spontan miktion kl Kontrollera ev. Spontan vattenkastning (max 6 tim efter KAD ut). residualurin efter miktion alt. efter 6 tim utan spontanmiktion. Bladderscan kl. Sign Volym ml Bladderscan kl. Sign Volym ml Samordn: Meddela läkare vid nästa rondtillfälle om RES-urin > 100 ml. Ny KAD sätts om RES-urin >300 ml uppmäts. (Ch mm). (Dok. som avvikelse). 7

8 Hud OVD: Ökad risk för sårinfektion r.t fördröjd sårläkning pga av immunosuppression Välläkt op-snitt och dränhål utan komplikationer. Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Åtgärder: Daglig inspektion av intravenösa infarter, sår, förband, dränage och pacemakerelektroder. Påbörjat Sign Avslutat Sign Observera! Sårvård och suturtagning kräver alltid en individuell bedömning inför beslut om lämplig åtgärd. Diabetiker har ofta fördröjd sårläkning, varpå stygnen vanligen behöver sitta några dagar extra. Spec omv: Omläggning och tvätt med Descutan dag 4 postop el tidigare v.b.. Påbörjat Sign Fortsatt tvätt med Descutan vid omläggning (max x1). Förband på sternumsnitt. Mepilex boarder (läggs om vb eller minst var femte dygn). Vid torrt läkt sår behövs inget förband. Pacemakerelektroderna tvättas med Descutan 1ggr/v el v.b. Rulla elektroderna och lägg i kompress, fixera med Mefix. Märk förbanden med F= förmak- och K= kammar elektroder. Vid dusch skall elektroderna skyddas med Tegaderm. (Datum och sign i rutnätet) (PM=pacemaker, S=snitt) Pat skall vara uppkopplad på telemetri vid dragning av pacemakerelektroder, pga arytmirisk. Efter dragning av elektroder skall pat vara fortlöpande. sängliggandes 30 minuter p.g.a tamponadrisk. Sternumsnitt sutureras med självabsorberande suturer Borttagande av dränsuturer (tidigast 8-10 dagar efter op) Datum: Sign Borttagande av pacemaker elektroder (av thoraxkirurg) Datum: Odla misstänkta sår infektioner från dag 4 och där efter 2 ggr/v OVD: Skötsel: Miljö: Risk för trycksår r.t. postoperativ immobilisering och försämrat näringstillstånd. Daglig observation av hudkostymen. Påbörjat Sign Avslutat Sign Vändschema. Påbörjat Sign Avslutat Sign Antidecubitusmadrass: Sort: Påbörjat Sign Avslutat Sign Mindre avvikelser gällande såret dokumenteras i Melior. Vid större sårkomplikationer upprättas en sårjournal (IVP). 8

9 Aktivitet TPD: Nedsatt kapacitet att klara ADL och förflyttning själv r.t. sårsmärta samt nedsatt muskelkraft sekundärt till tidigare hjärtsvikt och medicinering. Att själv klara hygien och förflyttning. Åtgärder: Information: Rörelsers påverkan på sternum, datum: Vikten av tidig mobilisering. Att mobilisera pat till fåtöljen under alla måltider och så snart de kan äta ute i matsalen. Även fortsatt uppmuntran till all träning. Träning: Skötsel: Mobilisering med sjukgymnast eller sjuksköterska/undersköterska från dag 1. Påbörjat Sign Avslutat Sign Förflyttning med,,, levande stöd. Hjälpmedel: Aktiv hjälp med hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Tillsyn vid hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Pat får inte belasta armarna bilateralt pga sternumsnitt. Risk för instabilt sternum, mediastinit. Medverkan: Tar själv ansvar för sin hygien. Påbörjat Sign Tar själv ansvar för att promenera i korridor. Påbörjat Sign Får lämna avdelningen med personal, datum: Får lämna avdelningen med anhörig, datum: Får lämna avdelningen ensam, datum Stöd: Uppmana till mobilisering och träning hela vårdtiden. Rehabiliteringsåtgärder: Träning med sjukgymnast enl. särskilda program som finns på rummet och dokumenteras i Melior av sjukgymnasten Information: Av sjukgymnast om bukmuskelprogram och lämplig fortsatt träning och fysisk aktivitet inför hemgång Genomfört: Sign: 9

10 Sömn OVD: Risk för sömnsvårigheter r.t. postoperativ smärta, immobilisering, sjukhusmiljö, aktuell medicinering och förändrad livssituation. Av patienten upplevd god nattvila. Åtgärder: Lm hant: Initiera insättande av verksam farmaka vid behov. (Se medicinlista) Genomfört Sign Miljö: Planera för ostörd vila dagtid (sätt upp lapp på dörren) Tid: fm - Sign Tid: em - Sign Särskilda skäl till behov av enkelrum Aktuellt Sign 10

11 Smärta OVD: Risk för nedsatt andningsfunktion r/t thoraxsmärta i och omkring sår r.t genomgången hjärttx, samt vid mobilisering VAS < 4. För patienten hanterbar smärta. Observation och registrering av smärta var 3:e timma med VAS. Registreringen avslutas efter tre efterföljande noteringar under 4, utan analgetika i injektionsform given. Registrering påbörjas igen vid ev. smärtgenombrott. Datum Preop VAS VAS-registrering Postop: Datum / Kl Teckenförklaring: / = givit analgetika, * = givit analgetika mellan två VAS-reg, S = pat sover,? = vet ej,. /. = avslutar VAS-reg Lm hant: Initiera insättande av verksam analgetika eller ge enligt generella direktiv. (Enl PM Smärtbehandling). Initiera insättande av laxantia vid behandling med opioider i > 3 dagar, (dokumentera i läkemedelslista). (OBS tysta tarmar!) Insättande av smärtdosett. Påbörjat Sign Avslutat Sign 11

12 Psykosocialt OVD: Risk för psykisk instabilitet r.t. genomgången hjärttx och kortisonbehandling. Förändrad hälso- och livssituation med nya krav i dagliga livet Underlätta anpassning till ny livssituation Information: Om vanliga psykiska reaktioner på kortisonbehandling Andligt/Kulturellt OVD: Risk för andlig/existentiell oro r.t. genomgången hjärttx och förändrad livssituation. Patienten kan redan ha en etablerad kontakt med kurator förmedlad via hemsjukhuset. Kontrollera detta med patienten. Psykiskt och socialt välbefinnande under vårdtiden samt optimal utskrivningsplanering. Trygg patient i stressad livssituation. Information: Om att kurator och sjukhuspräst finns tillgängliga. Genomfört Sign Om att Viking och Hjärt- och lungsjukas riksförbund finns. Genomfört Sign Observation av sinnesstämmning innefattar följande: samtal med patienten, observation av mimik och kroppsspråk, notera symptom på ångest och depression. Samord: Stöd: Miljö: Förmedla kontakt med kurator: Genomfört Sign Initiera psykiatrisk konsult. Genomfört Sign Samtala om och lyssna på reaktioner på aktuell hälsosituation. Stödsamtal genomförs av: ssk: usk: kurator: sjukhuspräst: annan: Observation av sinnesstämning. (se statusanteckning) Aktuellt Sign Avslutat Sign Särskilt behov av enkelrum. Aktuellt Sign Medverkan: Låt anhöriga medverka i vården i den mån de vill. 12

13 Sammansatt status Infektioner TPD: Risk för infektion r.t immunosuppression. Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Att göra patienten införstådd med de ökade infektionsriskerna R/T immunosuppressiv behandling. Åtgärder: Info: Om avdelningens hygienrutiner. Ges i samband med inläggning. Genomfört Sign Miljö: Behov av eget rum vid LPK <2 Påbörjat Sign Avslutat Sign Behov av isolering vid LPK<1. Se PM Infektionskänslig patient. Påbörjat Sign Avslutat Sign Miljö: Munskydd och lakan på sängen vid transporter inom sjukhuset vid första vårdtillfället och vid rejektionsbehandling. Genomfört Sign 13

14 Kunskap/ Utveckling OVD: Otillräcklig kunskap vad gäller medicinering, tecken på avstötning och livsstilsaspekter r.t genomgången hjärttx. Att utskrivas med kunskap om: Att ge kontinuerlig information under vårdtiden ang mediciner och livet efter transplantationen Att leva ett så normalt liv som möjligt. Vad genomgången transplantation innebär för det fortsatta livet. Tecken på avstötning och åtgärder i samband med det. Uppmärksamma och meddela subjektiva förändringar i sitt hälsostatus Hur kroppen och det dagliga livet påverkas av att man tar immundämpande läkemedel, om dess biverkningar och om övrig medicinering. Självständigt kunna hantera och förstå sin medicinering Åtgärder: Info: Om avdelningens rutiner enligt Välkomstbroschyren. Genomfört Sign Underv: Enl undervisningsplanen för hjärttransplanterade. Medverkan: Introduktion av röda boken och mediciner. Genomfört:, Sign Pat delar mediciner på egen hand med daglig genomgång Datum:, Sign: Samordning: Fortsatt undervisning i samband med polikliniskt återbesök. Planerat till datum, Tid, Avd SSk 14

15 Samordning/ Utskrivningsplanering: Meddela senast 3 dagar före utskrivning:, Mottagnings SSK, Datum: Patientkoordinator, Datum: Sjukgymnast, Datum: EKG inför utskrivning, Datum: UCG inför utskrivning, Datum: Pulmrtg inför utskrivning, Datum: Utskrivningsdatum: Till: Färdsätt: Beställt av: Återbesök bokat: Besökt pol: Recept skrivna: Mediciner hämtade på apoteket: Omvårdnadsepikris skriven: Rapporterad till hemsjukhus: Rapporterad till hemsjukhus av sjukgymnast : Remiss/rapport för poliklinisk sjukgymnastik skriven av: Utökad vårdplanering Kontakt med distriktssjuksköterska tagen., Datum: Namn: tel: Överenskommelse: Kontakt med hemsjukvården tagen, Datum: Namn: tel: Överenskommelse: Vårdplaneringsmöte planerat till datum: Plats: Deltagare: 15