Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Riktlinje HTX Riktlinjer för omvårdnad, första vårdtillfället

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Håkan Wåhlander, Sektionschef, Läkare (hakwa3) Godkänd av: Mats Johansson Synnergren, Verksamhetschef, Läkare thorax (matsy) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi inkl hjärtkirurgisk vård Revideringar i denna version Ersätter nr. 31 Syfte Säkerställa att en god och säker omvårdnad bedrivs i samband med hjärttransplantation. Arbetsbeskrivning Detta PM ska användas vid första vårdtillfället efter hjärttransplantation. PM:et är ett komplement till Pediatrisk hjärttransplantation en handledning för vårdgivare och ger riktlinjer för hur en nytransplanterad hjärtpatient ska skötas. AKTIVITET Barnet bör mobiliseras så fort tillstånd medges. Sjukgymnast kontaktas och ordinerar vilken träning barnet behöver. Vid sängtransport täck över patienten och sängen med lakan, för att inte dra med damm tillbaka till rummet. Barnet ska ha munskydd på sig (av typen Kalla Anka näbb, Hårt). Ansiktet behöver inte täckas vid användning av munskydd. Blåskylta sängen vid transport till andra enheter t ex uppvaket. Barnet får lämna avdelningen endast på läkarordination. Promenader i friska luften är en viktig del av barnets rehabilitering och ska ske så tidigt som möjligt, vanligtvis efter andra rejektionsfria biopsin. Barnet skall ha lakan omkring sig och munskydd på sig under transporten ut ur sjukhuset. Barnet ska inte uppehålla sig i andra lokaler på sjukhuset där många andra vistas t ex. cafeterian pga. Smittorisken (virus, bakterier), eller vid byggarbetsplatser (mögel- Aspergillus i byggdamm). Kontakta byggansvariga på kliniken för att få information om var tillbyggnader pågår och be dom informera avd. 323, när sådana arbeten pågår. Om barnet ska vara på lekterapin eller sjukgymnastiken, ska det vistas där ensamt, utan andra besökare (utan skydd och munskydd). Det är viktigt att samordna dagliga aktiviteter för möjlighet till lugna perioder och vila. ADL Patienten ska så tidigt som möjligt sköta sin ADL. Hjälp patienten med hel avtvättning innan dränage och slangar är avvecklade. Så fort dränage och slangar är avvecklade kan patienten duscha. Vanlig tvål, schampo och balsam får användas. Hårtork och fläkt ska inte användas pga. Den ökade exponeringsrisken av mögelsporer. Dessa virvlas upp av luftströmmen och riktas direkt mot ansiktet. MOBILISERING Det är viktigt med tidig mobilisering. Mobilisering till sängkanten eller stående bredvid sängen kan ske redan på dag 1, om patientens tillstånd medger. Patienten får lämna avdelningen på läkarordination. Detta sker vanligtvis efter två rejektionsfria biopsier. Detta om patienten ej är beroende av extern pacemaker eller telemetri. Första Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)

2 gången patienten lämnar avdelningen skall detta ske tillsammans med personal. Därefter om patientens tillstånd tillåter med endast anhöriga. Blått skålat munskydd eller Nielsens anknäbb samt lakan används vid transport utanför vårdrummet inne på sjukhuset. Utanför sjukhusbyggnaden behövs inga särskilda skyddskläder. På Ronald Mc Donald ska patienten vistas inne på rummet. SJUKGYMNASTIK Informera patienten om vikten av att vara uppe så mycket som möjligt. Sjukgymnasten börjar träna med patienten så tidigt som möjligt. Träning efter patientens status och möjligheter. Följ patienten på första promenaderna. Patienten bör påminnas om hur belastningen av bröstbenet skall ske och försöka röra armarna så naturligt som möjligt men undvika tunga lyft eller häva sig upp på armarna. Stäm av med sjukgymnasten inför helgen hur mycket patienten ska träna. ANDNING/CIRKULATION När patienten kommer från BIVA är denne i regel cirkulatoriskt stabil. Barnet har vanligtvis artärnål, CVK och pacemakerelektroder kopplade till en extern pacemaker. Om pacemakern är kopplad eller ej, beror på patientens egen frekvens. Bekräfta med läkarordination vilka parametrar som ska övervakas och hur ofta. Bekräfta även med läkarordination, behovet utav VAK. Artärnål Sköts enligt PM. Avlägsnas när den inte behövs för invasiv tryckmätning eller upprepade artäriella prover. CVK Sköts enligt PM. Ska tas bort så fort den inte behövs för infusioner, vanligen efter första biopsin. Bekräfta avlägsnandet med läkarordination och ersätt med perifer infart om sådan är nödvändig. Överväg om barnet har behov ut av en Porth a cath. Om patienten har Sandimmun Neoral-/ Prograf- infusion märk lumen på CVK:n. Använd alltid samma lumen. Man får aldrig använda den lumen till att ta läkemedelskoncentrationer pga. Att plasten drar åt sig läkemedlet och då ger falska höga värden. Porth a cath Sköts enligt PM. EKG 12-avlednings EKG Ska tas vid ankomst till avdelningen samt före utskrivning. Vid allvarlig arytmi ska 12-avlednings EKG tas. Telemetri Då patienten kommer till avdelningen och EKG är taget, kopplas patienten till telemetri. 3 eller 5 avledning ordineras av läkare. Telemetriövervakning avslutas på läkarordination, oftast efter andra biopsin (vid rejektionsgrad 0) och då inga arytmier finns. Vid arytmi: Spara telemetri-remsan i journalen. Röntgen Dagligen de första postoperativa dygnen och sålänge drän är kvar. Därefter enligt läkarordination. UCG Görs på läkarordination. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 9)

3 Pacemaker Alla transplanterade patienter har pacemakerelektroder i förmak och kammare. Inspektera dagligen. Lägg elektroderna i kompresser och fixera. När pacemakern är påkopplad ska läkare kontrollera patientens egenfrekvens och pacemakerns funktion. Vid bortkoppling av pacemakern, ska pacemakern förvaras minst 1 dygn i fönstret på patientrummet. Sjuksköterska ska på varje arbetspass kontrollera den externa pacemakern, angående batteri och inställd frekvens. Extern pacemaker kopplas bort efter läkarordination. OBSERVATION/ÖVERVAKNING Ordinationer skall skrivas in i vårdplan Blodtryck och puls Tas enligt ordination samt vid behov. (Högt blodtryck är en vanlig biverkan till Sandimun Neoral samt till Prograf). Andningsfrekvens Tas enligt ordination Saturation Mäts enligt ordination. Mäts med pulsoximeter. Syrgasbehandling ordineras av läkare. Temp Tas initialt 4ggr/dygn innan Alvedon. Därefter 1-2ggr/dygn. Vikt Morgonvikt tas dagligen innan frukost. Tas med samma våg och ev kläder. Vätskebalans Önskad balans ordineras av läkare. Blodprovstagning Enligt läkarordination. Se schema i Pediatrisk Hjärttransplantation. Läkemedelshantering Prografkoncentration tas före morgondosen. Föräldrar och barn väljer själv när och hur medicinen skall tas. Viktigt är att medicinen alltid tas på samma tid. Dvs samma rutiner varje dag. Små barn kan få kapseln uppblandad med 1 ml vatten. Undvik PVC plast om medicinen ej skall tas omedelbart. Tänk på att administrera Sandimun Neoral /Prograf under samma förutsättningar varje doseringstillfälle. Nu finns Prograf som dosgranulat, under namnet Modigraf. Detta kan spädas i vatten och ges till mindre barn som ej kan ta kapslar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 9)

4 SPECIELL OMVÅRDNAD Andning Pep-mask ordineras av sjukgymnast. Kontakta sjukgymnast för ordination av andningsgymnastik och hjälpmedel. Vid inhalationsbehandling skall patienten helst sitta upp. Efter inhalation skall alla Ailosdelar köras i dekontaminator. Hantera de rena delarna med god handhygien när de hämtas från förrådet och förvare de i en ren rondskål inne på patientrummet. Syrgas grimma byts dagligen. Syrgasgrimmor samt tratt skall rengöras i dekontaminator dagligen då de används. Diures KAD sköts enligt PM. Timdiures följs första tiden och patienten ska ha en hög diures. Dyngsdiures ordineras och avslutas enligt läkarordination. KAD:n ska avlägsnas så tidigt som möjligt. Detta för att underlätta mobilisering och för att förhindra urinvägsinfektion. Avföring Kontrollera att barnet haft avföring postoperativt, då en del läkemedel som ges ofta hämmar tarmperistaltiken. Viktigt att magen kommer igång. Ge laxantia vid behov enligt läkarordination. Drän Patienten kan ha mediastinala och/eller pleuradrän kvar efter BIVA vistelsen. Drän sköts enligt PM. Vid dränbehandling kan barnet eventuellt kopplas upp på Heimlichventil efter läkarordination. Hud Förband: Operationsförbandet tas bort på 3:e dagen efter sternotomislutning och såret tvättas med Descutan. Operationssåret lämnas sedan utan förband (med steristrip). Vid tecken till infektion måste förbandet bytas tidigare. Kontrollera med kirurg. Sutur: Dränsuturer tas bort efter 5-7 dagar, efter drändragning. Om möjligt samordna med andra procedurer. Sår: Inspektion av dränagesår, pacemakerelektrodinstick, operationssår och intravenösa infarter skall ske dagligen. Dessutom vid förbansbyte samt vid tecken på infektion. Patienten skall tvättas med flytande mild tvål under vårdtiden. Håret kan tvättas med eget schampo och balsam. När trådar och slangar är dragna får patienten duscha. Patienten skall vid dusch inte använda något duschmunstycke (se PM hygien föreskrifter). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 9)

5 Mun: Munhåla, insidan kinder och tunga skall inspekteras dagligen då risken för svamp och herpesblåsor är stor. Personal med herpesinfektion och fuktande blåsor får ej vårda barnet. Alla patienter får Mixtur Mycostatin och ev. Zovirax som profylax. Det är mycket viktigt med god munhygien. Noggrann tandborstning morgon och kväll för att undvika infektioner. Tandborste byts 1ggr/vecka. Naglar: Klipp ej naglar för kort pga. Risken för infektion. Vårdrum Patienten skall vårdas på blåskyltat enkelrum, med slussteknik. Rummet skall dammtorkas och ytspritas dagligen. Vårdrummets golv skall tvättas dagligen. Patienten skall ha en klistermatta innanför dörren till rummet (beställs via städet). Patienten skall vårdas med slussteknik. Kranar på vårdrummet skall spolas i 3 minuter dagligen. Patientsängen skall spritas och renbäddas dagligen. NUTRITION Identifiera riskpatient enligt PM nutrition. Nutritionsstatus ska bedömas. Kontakta tandläkaren vid behov. Patient med nutritionsproblem bör diskuteras med dietist. Mat Matrestriktioner, se PM Kost och livsmedelshantering för immunosupprimerade patienter. Barnet serveras kost med matvagnen. Beställ BMT-kost. Önskekost kan beställas till barn med matleda eller förändrad aptit. Matleda Många barn kan få förändrad matlust postoperativt, beroende på läkemedel. Sandimun Neoral kan orsaka illamående och ge förändrad smak. Be läkaren ordinera antiemetika. SMÄRTA Patienten smärtskattas enligt FLACC eller CAS/FAS samt smärtlindras postoperativt enligt läkarordination. SÖMN Det är viktigt med en god natts sömn så att patienten orkar med aktiviteter under dagen. Tänk på att störa så lite som möjligt. Ge patienten sammanhängande viloperioder även på dagen då man inte får störa. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 9)

6 PSYKOSOCIALT När patienten hämtas ner från BIVA ska det redan vara tilldelat en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och barnsköterska. Individuella vårdplaner ska upprättas så snart det är möjligt. Dygnen efter transplantationen kan patienten ha förändrat humörläge, beroende på höga doser av kortison. När patienten kommer till avdelningen kan han/hon känna trötthet och det blir då tungt med det strikta dagliga schemat. Även existensiella frågor kan bli aktuella, var lyhörd. Det är viktigt att tid till samtal ges med omvårdnadsansvariga samt med transplantationssköterska, PAL, psykolog, kurator eller sjukhuspräst beroende på vad det är för frågor. Besök skall begränsas till nära anhöriga vid första vårdtillfället. KUNSKAP/UTBILDNING Så fort patientens tillstånd medger skall mediciner och Röda boken introduceras för familjen. Röda boken informerar transplantationssjuksköterka om. Ansvaret lämnas successivt över till familjen under noggrant överseende av sjuksköterska på avdelningen. För att underlätta utbildningen kan man använda de informationsbroschyrer om läkemedlen som finns på hjärtmottagningen. Före utskrivningen ska familjen kunna sköta patientens mediciner och ha kunskap om läkemedlens verkan och biverkningar. Detta kontrolleras vid utskrivningen av ansvarig sjuksköterska. Efter transplantation Eftersom det är mycket undervisning som skall ges till familjen under vårdtiden, är det viktigt att dela upp den på flera tillfällen för att patienten och familjen ska kunna tillgodogöra sig allt. Vissa delar kan skjutas upp till återbesök på mottagningen. Individuellt för varje patient. Utbildningen som ges till patienten och familjen skall dokumenteras på checklistan (se under rubriken relaterad information nedan). Om patienten har behov utav mer undervisning ska detta noteras. Återkoppla till transplantationssjuksköterska vem som informerar och utbildar familjen. INFEKTION/REJEKTION Isolering Patienten ska vårdas på enkelrum med slussteknink. Rummet ska blåskyltas. Infekterade Anhöriga och personal som är infekterade får inte vistas kring patienten den första tiden. Personal med herpesinfektion och fuktade blåsor får inte sköta patienten. Odlingar Vid temp >37,5 görs genomodling. Dvs. NPH-, svalg-, sputum- blododling x 2 samt urinodling. Familjen skall informeras om vikten att vara uppmärksam på eventuella tecken på infektion (även hudkostym). Sår ska alltid visas upp för läkare eller sjuksköterska. Tempen kontrolleras initialt 4ggr/dag före Alvedon och trappas sedan ner till 1 gång/dag samt vid misstanke om feber. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 9)

7 Rejektion Symtom kan variera från inga alls till allmän sjukdomskänsla, feber, andfåddhet, viktuppgång, takykardi samt svår hjärtsvikt. Diagnosen ställs vanligen genom hjärtbiopsi. Behandlingen varierar beroende på grad av rejektion, patientens rejektionsmönster samt hur lång tid det gått från transplantationen. Obs! Under rejektionsbehandling skall patienten inte träna pga. risken för arytmier. UTSKRIVNING/PLANERING Mottagningen Ska meddelas så fort det kommer på tal att eftervård och hemgång planeras. Innan familjen skrivs ut ska de kunna sköta sina mediciner samt ha kunskap om läkemedlens verkan och biverkningar. Ordna patientens recept några dagar före utskrivning för att familjen ska kunna hämta ut patientens läkemedel från apoteket. Rejektion Familjen och patienten ska ha lärt sig att iaktta infektions- och avstötningssymtom. De ska kunna ta ansvar för att meddela förändringar i patientens hälsostatus. Samtal Samtal före hemgång skall göras med: Mottagningskoordinator Ansvarig sjuksköterska på avdelningen Kurator Sjukgymnast Läkare Transplantationssjuksköterska Ev. dietist, arbetsterapeut Ansvar Verksamhetschef har det övergripande ansvaret. Vårdenhetschef och avdelningsöverläkare ansvarar för att rutinen är känd och följs på enheten. Sjuksköterska har egenansvar att följa rutinen. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig läkare och sjuksköterska ansvarar för att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPro. Granskare/arbetsgrupp Birgitta Wiklander Winsnes, Sjuksköterska, Barnkardiologi Anette Johansson, Sjuksköterska, Barnkardiologi Britt-Marie Ekman-Joelsson, Läkare, Barnkardiologi Håkan Wåhlander, Läkare, Barnkardiologi Eva Strömvall Larsson, Vårdenhetsöverläkare, Barnkardiologi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 7 (av 9)

8 Relaterad information CHECKLISTA INFÖR UTSKRIVNING AV TRANSPLANTERAD PATIENT Innan barnet och dess familj skrivs ut måste de ha goda kunskaper om den nya livssituation de hamnat i. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan finns inte alltid i tjänst vid tillfället för utskrivning och det ligger då på den ansvariga sjuksköterskan att kontrollera att kunskaperna finns samt att identifiera eventuellt ytterligare behov av hjälp och stöd. Samtidigt utvärderas vårdplanen och aktuella omvårdnadsdiagnoser och omvårdnaden sammanfattas i en omvårdnadsepikris. Detta bör kontrolleras: Familjen har kunskap om immunosuppressionens verkan och biverkningar, dvs. de vet också skillnaderna mellan Sandimun Neoral/Prograf, Imurel och Prednisolon. Familjen har kunskap om övriga läkemedel som ordinerats tex. Zoviraz, Mykostatin. Familjen har kunskap om hur man skriver i röda boken och varför det är så viktigt att detta görs varje dag. Familjen har kunskap om vad rejektion är och hur den konstateras. Familjen har kunskap om vilka tecken på rejektion man måste vara uppmärksam på hemma och vad man ska göra om sådana tecken uppstår. Familjen har kunskap om tecken på infektion och vad man ska göra om sådana tecken uppstår. Familjen har informerats om uppföljningsprogrammet och är införstådda med vikten av att detta följs. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 8 (av 9)

9 Familjen har informerats om hemmiljöns påverkan på infektionsrisken, tex. Förekomst av husdjur, skola/dagis, lekkamrater. Kommentarer: Datum: Signatur: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 9 (av 9)