Vårdprogram Eftervård CABG och hjärtklaffsoperation.

Transkript

1 Medicin kardiologi 113 Jessica Svensson Ann-Magret Bengtsson Datum Reviderat Vårdprogram Eftervård CABG och hjärtklaffsoperation.

2 Inledning Då kranskärlssjukdom konstaterats finns olika behandlingsalternativ. Kranskärlsoperation d v s CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) är att föredra vid mer komplicerade fall t e x vid flerkärlssjukdom. För vidare information angående kranskärlssjukdom se vårdprogram Bröstsmärta - Ischemisk hjärtsjukdom på Forum. Operationen innebär att man använder sig av patientens egna vener från underbenen (ibland underarmar) för att ge blodet ny väg förbi det förträngda stället i kranskärlet. Under operationen öppnas patientens bröstkorg genom sternum. Patienten blod pumpas runt och syresätts på konstgjord väg med hjälp av hjärt- lungmaskin. Vid insufficiens och/eller stenos i hjärtats klaffar kan operation av dessa bli aktuell. Vanligen byts klaffen ut mot en mekaniskalternativt biologisk klaff. Patienter hemmahörande i Kristianstad och Hässleholm kommer till CSK för eftervård från Lund men ibland även ifrån Karlskrona då patienten bedöms som cirkulatoriskt stabil, vanligtvis 4-6 dagar efter operationsdagen. Vistelsen på avd 113 syftar till att optimera patienten såväl medicinskt som omvårdnadsmässigt innan hemgång. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att ge säker och optimal postoperativ eftervård vid CABG och klaffoperation. Målet är trygga och välmående patienter och anhöriga vid utskrivning. Målet uppnås genom att all vårdpersonal utför likvärdigt, kompetent och professionellt omhändertagande av patienter och anhöriga. Som mall för utarbetandet av vårdprogrammet har VIPS-modellens sökord använts.

3 Omvårdnadsaspekter gällande eftervård CABG och hjärtklaffsoperation. Kommunikation: Postoperativt förekommer det ibland att patienterna är konfusoriska. Detta kan bero på per- och postoperativa komplikationer, vistelse i hjärt-lungmaskin samt eventuella nya mediciner. Informera patient och anhöriga om att detta inte är ovanligt i början men oftast går över med tiden. Icke svenskspråkiga patienter är i behov av tolk vid t ex inskrivning, vårdplanering och utskrivning. Kunskap/utveckling: Om patienter flyttas från CSK till thorax i Lund eller Karlskrona för operation ska dessa patienter delges ett kuvert Information om hjärtoperation. Detta innehåller bl.a. information om själva operationen men även blanketter som Thorax i Lund vill att patienten fyllt i innan de anländer till dem. Om patienten blivit insatt på Waran i Lund är det viktigt att vi kontrollerar att de fått Waraninformation samt halsband. När patienten skrivs ut finns det möjlighet att delta i så kallad Hjärtskola. Denna vänder sig till alla patienter som vårdats för hjärtinfarkt, kärlkramp, blivit kranskärlopererade eller ballongvidgade. Andning/Cirkulation: Förekomst av atelektaser, pleuravätska och infiltrat är vanligt postoperativt. Andningsträning påbörjas redan på opererande sjukhus. Vanligtvis medföljer andningstränaren system 22, om inte så bistår vår sjukgymnast med detta samt instruktioner. Vikten av fortsatt andningsträning två-tre veckor vid normalförlopp efter ingreppet bör påpekas. I särskilda fall längre, tänk då på byte av motståndet efter 3 veckor. Kontroll av saturation görs vid ankomst till 113 samt v.b. Heshet och obehag från halsen r/t intubation förekommer ofta postoperativt.

4 Det är inte ovanligt med arytmier postoperativt. Förmaksflimmer förekommer ofta och behandlas med läkemedel eller elkonvertering. Uteslut hjärtsvikt som orsak till förmaksflimmer. Ekg tas dagen efter inläggning, vid behov samt dagen för utskrivning. Ibland ordineras telemetri då redan känd arytmi finns. Det är viktigt att kontrollera puls morgon och kväll. Blodtryck och vikt kontrolleras regelbundet, ofta dagligen då medicinjusteringar gjorts samt vid eventuell förekomst av hjärtsvikt postoperativt. Dock minst tre ggr/vecka. Temperaturen följs de första dagarna både morgon och kväll. Om infektionsparametrar (crp, vita) är sjunkande och patienten är feberfri kontrolleras endast morgontemp under resterande vårdtid. Om patienten får feber misstänk i första hand lungkomplikationer eller sårinfektioner, ytliga liksom djupa, som behandlas därefter. Perikardvätska förekommer ibland r/t retning av perikardiet i samband med operationen, eller hjärtsvikt samt hjärttamponad. Observera sjunkande blodvärde. Blodtransfusion alternativt järntabletter kan bli aktuellt. Blodprover (Hb, vita, trc, CRP, elektrolyter och kreatinin) kontrolleras dagen efter inläggning och sedan efter ordination. PK-prov kontrolleras på Waranbehandlade patienter. Speciellt viktigt med PKvärde > 2,0 då mekanisk klaff förekommer. Tilläggsbehandling med lågmolekylärt heparin (Innohep) behövs annars. Nutrition: Nedsatt aptit och/eller illamående är vanligt och beror oftast på analgetikabehandlingen med Tramadol varför denna bör avvecklas. Det kan också bero på svamp i munnen. Viktigt att detta behandlas med antimykotikum. Kosttillägg i form av näringsdryck samt specialkost kan bli aktuellt. Mat- och vätskeregistrering ska följas i dessa fall. Elimination: Trög mage är väldigt vanligt postoperativt. Viktigt att vi frågar patienterna om magen sköter sig och att de v.b. får hjälp i form av t.ex. katrinplommondryck och/eller laxantia.

5 Då patienten har haft kateter under och efter operationen kan det ibland vara svårt att komma igång med miktionen. Det händer att patienter får gå hem med kateter och sen kallas till urologen för uppföljning. Viktigt att vi kontaktar patientens DSK i dessa fall. Hud/vävnad: Då man öppnat bröstkorgen på patienten så har han/hon ett stort operationssnitt över sternum, hål där drän har suttit samt mindre hål där man haft pacemakerelektroder. Då patienten gjort CABG har han/hon även ett eller flera operationssnitt på benet/benen (graftben) eller armen. Hematom runt om sternumsnitt och på benet/benen förekommer alltid i varierande grad. Vissa patienter får med sig ett hostbälte/korsett från Lund som de har fått r/t mycket hosta och/eller smärtor i thorax. Detta skickas tillbaka till Lund efter användning. Såren är oftast omlagda med torrt förband och i enstaka fall finns det agraffer kvar då patienten anländer till oss. Inskrivande SSK noterar detta i ankomststatus samt bedömer hur det ser ut. Dagen efter upprättas en sårvårdsplan av salsansvarig undersköterska. Såren observeras dagligen vad gäller rodnad, värmeökning, svullnad, smärta och eventuellt läckage, och läggs om efter behov. Vid läckage ska sårodling tas. Dr meddelas om operationssåren på något sätt avviker från den normala läkningen och han tar också beslut om när eventuella stygn eller agraffer ska tas bort. Var speciellt observant på sternumsnittet då man är rädd för mediastinit. Vid minsta misstanke om detta bör man beställa en CTthorax och eventuellt sätta in antibiotika iv. Det händer ibland att man får remitera patienten tillbaka till thorax i Lund för vidare behandling. Ibland sitter pacemakerelektroderna kvar och dessa ska dras av en läkare. Om graftbenet är svullet postoperativt kan patienten vara i behov av stödstrumpa. Detta hjälper sjukgymnasten till med. Be patienten att inte röra såren i onödan. V.b kontakt med DSK för fortsatt omläggning efter utskrivning. Solning av såren bör undvikas det första året.

6 Aktivitet: I de flesta fall är patienterna fullt mobiliserade då de kommer till oss. Mobiliseringen påbörjas redan dagen efter operationen. Se till att patienterna använder hjälpmedel v.b. Redan dagen efter ankomst till avdelningen, ibland samma dag, får patienten träffa vår sjukgymnast som följer upp den information som patienten fått i Lund angående sin rehabilitering samt fortsätter rehabiliteringen här. Oftast medföljer ett speciellt rörelse/träningsprogram från Lund samt restriktioner. Dessa patienter får inte belasta sin bröstkorg fullt ut den första tiden. Därför ska de inte använda hävert i sängen och vi får inte heller dra upp dom i armarna vid förflyttning. I övrigt är det fri mobilisering och vi ser gärna att de äter i matsalen. Rådet på individnivå bör vara: Undvik tunga lyft under den första tiden (6-8 veckor). Om Du bär, så bär hellre symmetriskt i två påsar med halva vikten i varje än i en. Undvik arbete som kräver stora armrörelser (tex bröstsim, armhävning, golf eller racketsporter). Om det gör ont i bröstet vid ansträngning avbryt! Om patienten har tungt kroppsarbete bör de inte återuppta de tunga arbetsuppgifterna förrän efter 3 månader. De exempel som ges måste vara relaterade till individens vardag. För de allra äldsta är detta sällan ett problem. Det är i den yrkesaktiva åldersgruppen, som också ofta har fysiska fritidsaktiviteter problemen kan uppstå. Remiss för fortsatt träning hos sjukgymnast skickas av utskrivande läkare. Sömn: Trötthet är mycket vanligt, även mardrömmar kan förekomma. Kan vara läkemedelsrelaterat. Smärta: Panodil och Tramadol x 4 är den vanligaste smärtlindringen och oftast tillräcklig. Var noga med att patienten är väl smärtlindrad och undvik smärtgenombrott. Analgetika v.b är oftast inte tillräckligt initialt. I första hand avvecklas Tramadol.

7 Om patienten besväras av hosta och det gör extra ont i sternum så rekommenderar vi att använda en liten kudde att hålla emot sternum. Vid nytillkommen akut smärta i sternum tänk hjärtinfarkt eller infektion! Sexualitet: Detta är ett känsligt ämne både för patient och anhöriga. Ofta vågar patienten inte ta upp detta så därför är det viktigt att vi informerar om att det är ok att återgå till ett normalt samliv efter operationen, dock efter ork. Psykosocialt: Koncentrations- och minnesstörningar samt humörsvängningar är vanliga symtom som går över med tiden. Ibland blir patienterna oerhört gråtmilda och förstår inte varför. Viktigt att vi förklarar för patienten vad det är som händer och att man ger dom tid att prata. Vid behov kontakta kurator. Rökstopp rekommenderas redan innan operation och vikten av detta kan inte nog poängteras. Vi kan hjälpa patienterna till rökstopp med hjälp av vår rökterapeut samt hjälpmedel i form av t.ex. Nikotinplåster. Det är viktigt att vi förhör oss om patientens sociala situation och att vi kontaktar kommunen v.b. Återbesöket hos läkare sker innan det gått 2 månader och till dess är patienten sjukskriven. Innan hemgång ska patienten få en skriftlig tid till återbesök hos SSK på hjärtmottagningen. Detta ombesörjer ansvarig SSK. Om patienten tillhör Hässleholm ska återbesöket ske där, i undantagsfall på CSK. Bilkörning rekommenderas först efter 2 månader. Med anledning av detta ska intyg SAMRES faxas gällande from utskrivningsdagen och sex månader framåt.