Förslag till GYLLENE STANDARD för vårddokumentation vid stroke, hjärtsvikt och höftfraktur.

Transkript

1 Bilaga 1 Förslag till GYLLENE STNDRD för vårddokumentation vid stroke, hjärtsvikt och höftfraktur. Ändamålsenlig Vårddokumentation i Skåne och Västra Götaland

2 Ändamålsenlig vårddokumentation Förslag till gyllene standard för stroke Nedan presenteras en lista över de uppgifter som bör dokumenteras i en strokejournal. I tabellen står för absolut/obligatoriskt samt för önskvärt. Intagningsjournal namnestiska uppgifter Tidpunkt för insjuknandet Insjuknandesätt, omständigheter kring detta, typ av symptom Trauma i samband med insjuknandet (om det förekommit) Epilepsi i samband med insjuknandet (om epilepsi föreligger) Ev uppgifter från närstående eller vittne ktuella kardiella symptom Ev andra symptom före och kring insjuknandet Tidigare fokalneurologiska symptom Hereditet De 4 viktigaste riskfaktorerna för stroke - hypertoni - rökning - diabetes - förmaksflimmer ktuell medicinering Sociala förhållanden Funktion och aktivitetsförmåga före insjuknandet Status Hjärtrytm Hjärtblåsljud Halsblåsljud Blodtryck Lungauskultation Yttre traumatecken (om trauma förelegat) Vakenhetsgrad Neurologstatus: uppgift om - motorik, - sensibilitet, - synfält, - språkrubbning/neglekt Labprover och övriga undersökningar Lab-prover : B-Hb, B-vita, B-trc, elektrolyter, B-glukos, B-SR eller S-CRP, P-INR, P-PT EKG DT Hjärna Kroppstemperatur 1(3)

3 Förslag - Gyllene standard för stroke Preliminär bedömning Preliminär diagnos inkl lokalisation av skadan Diagnos dokumentation av frågeställning och svar namnes i DT-remiss - Tidpunkt för symtomdebut - ktuella symtom och sannolikt lokalisation - Uppgift om tidigare känt stroke - Uppgift om skalltrauma Röntgenutlåtande av DT - Tidpunkt för undersökningen - Vid blödning: storlek (i tre plan, alternativt ml) Vårdavdelningen - dokumentation under hela vårdförloppet Tidpunkt för ankomst till strokeenhet/första vårdavdelning vervakningsformulär - Vakenhetsgrad - Pareser - BT - Puls - ndning - Kroppstemperatur - Vätske- och näringsbalans - Vändschema Ordinationshandling/ Läkemedelslista (vad har ordinerats och vad har givits) Kompletterande utredning - Fasteblodsocker - Lipidundersökning - Ultraljudsundersökning av halskärl och hjärta (ställningstagande till behov) Bedömning av: - Sväljningsfunktion - kommunikation - kognition/orientering - balans - fallrisk - blåsfunktion - smärta - trombosrisk Kartläggning av aktivitetsförmåga/dl Dokumentation av teamkonferens Vårdplan med mål/delmål formulerade Gemensam/samordnad vårdplanering Uppföljning av - Neurologstatus - De 4 viktigaste riskfaktorerna (se ovan) - aktivitetsförmåga/dl - sväljningsfunktion 2(3)

4 Förslag - Gyllene standard för stroke - förflyttningsförmåga Kontakter med närstående Dokumentation av information till - patient - närstående Krisreaktioner hos patient/närstående Dokumentation i journal av - Sjukgymnast - rbetsterapeut - Kurator Omvårdnadsjournal (uppgifter ingår även i huvudjournal ovan); Symtomlindring DL & Utveckling Nutrition ) Omvårdnadsepikris Sammanfattning av förlopp, behov och mål Utskrivningsplanering/Utskrivning Epikris med - Medicinsk sammanfattning av vårdtillfället - Medicinlista - Medicinisk vårdplan, t ex riskfaktorintervention, sekundärprofylax, uppgift om ansvar för vidare kontroller och behandling - Rehabiliteringsplan Ställningstagande till bilkörning + vapenlicens (i epikris eller i journal) Utskrivningsmeddelande till patient, socialtjänst sam primärvård Inkluderad i Riksstroke 3(3)

5 Ändamålsenlig vårddokumentation Förslag till gyllene standard för hjärtsvikt Nedan presenteras en lista över de uppgifter som bör dokumenteras i en hjärtsviktsjournal. I tabellen står för absolut/obligatoriskt samt för önskvärt. Bedömning och åtgärder på akutintag/första slutenvårdsenhet Händelseutveckling före ankomst till sjukhus (där sjukvården medverkat, t. ex. ambulans, vårdscentral, jourläkare etc) kuta symptom, t ex andnöd, lungödem, bröstsmärta Dokumentation av vidtagna åtgärder, t ex O2, smärtbehandling Ev uppgifter om läkemedel (medicinlista/ev dosett etc) Viktiga omständigheter vid insjuknandet. När, var, hur etc. Remiss från remitterande läkare Ev annat fynd negerat/beskrivet Efter ankomst till sjukhus/aktuell vårdepisod Tidpunkt ankomst KM mbulans/intransportmedel Första bedömning av sköterska på KM Åtgärd dokumenterad Tidpunkt dokumenterad Första bedömning av läkare -vem Åtgärd dokumenterad kut intagningsorsak dokumenterad Tidpunkt dokumenterad Symtomdebut (tidpunkt) namnes Sociala förhållanden Tidigare sjd Heriditet verkänslighet/allergi ktuella läkemedel Differentialdiagnostisk anamnes Tidigare haft hjärtsvikt/nyinsjuknande llmäntillstånd Sviktstatus: ndning Puls/BT Hjärtfynd Lungfynd dem Bukpalp Laboratorieundersökningar 1(3)

6 Förslag - Gyllene standard för hjärtsvikt kuta undersökningar; kut EKG Röntgen cor/pulm Eko Temperatur POX Bedömning - tidpunkt för bedömning Orsaker till debut eller försämring kut insatt behandling Handläggning på vårdavdelning dokumentation av vårdtillfället på avd Fortlöpande vård på avd (förlopp, symptomlindring, kausal beh, omsorgsvård) Bedömning av allmäntillstånd o/e hjärtsviktsymptom (ev förändring) Tidpunkt när bedömning görs Bedömning av kliniska fynd/sviktstatus (ev förändring) Hänvisning till tidigare utredning/journal (vilken, när, var) Daglig vikt Vätskebalans EKO: frågeställning/svar Röntgen Cor Pulm, frågeställning/svar Ultraljud, övrigt: frågeställning och svar Ev. arbets-ekg (dokumenterat om det utförts) Ordinerade blodprover och provsvar Sannolikt utlösande orsaker till debut eller försämring (räcker med 1 bedömning anteckningar/slutant) Etiologin till hjärtsvikt bedömd (räcker med 1 bedömning anteckningar/slutant) ndra sjukdomar (om ej dokumenterat akut); - kända - verifierade - misstänkta Sociala förhållanden kartlagd Bostad Socialt nätverk Närmaste släkting/närstående Kompletterande undersökningar, frågeställning/svar (om utfört) Riskfaktorer bedömda + intervention mot dessa Prognos: Bedömning, Behandlingsplan Rådgivning till patienten (t ex icke farmakologisk behandling) Ordinationshandling/Läkemedelslista (vad har ordinerats, och vad har givits) 2(3)

7 Förslag - Gyllene standard för hjärtsvikt Omvårdnadsjournal (se även ovan) Symtomlindring DL & Utveckling Trycksår nnat: (ev nutrition) Omvårdnadsepikris Sammanfattning av förlopp, behov och mål llmänna råd och anvisningar till patienten Dokumentation om allmänna råd och anvisningar till patient Utskrivningsplanering - Utskrivningstillfället Behandlingsmål beskriven för patienten (Sos handlingsplan ) Plan för uppföljning (återbesök, kontroll av läkemedelsbieffekter, us) Sammanfattande funktionsbedömning (ange metod, t ex NYH) Information om patienten skickas till socialtjänsten (SOSFS 1996:32) Samordnad vårdplanering enligt lokala bestämmelser (SOSFS 1996:32) Läkarens beslut och grunderna för detta enligt SOSFS 1985:562 Utskrivningsmeddelande till patientansvarig läkare och patienten Bedömning av behov av sekundärpreventiva/sociala åtgärder Epikris till patientansvarig läkare och sjuksköterska (enl SOSFS 1996:32) Är vårdöverenskommelse mellan patient och patientansvarig läkare upprättad Plan för riskreduktion för att förhindra återinsjuknande i svikt/ bakomliggande orsaker? Uppgifter om teknisk utrustning, t ex pacemaker 3(3)

8 Ändamålsenlig vårddokumentation Förslag till gyllene standard för höftfraktur Nedan presenteras en lista över de uppgifter som bör dokumenteras i en höftfrakturjournal. I tabellen står för absolut/obligatoriskt samt för önskvärt. Dokumentation före ankomst till avdelning Ev ambulansjournal Skada, funktionsstatus Dokumentation av vidtagna åtgärder, smärtbehandling Ev uppgifter om läkemedel (medicinlista/ev dosett etc) Bedömning och åtgärder på akutintag/första slutenvårdsenhet Tid ankomst Första bedömning av sköterska (åtgärd)) Första bedömning av läkare - Vem - Åtgärd - Tidpunkt namnes, när-var hur uppkom skadan verkänslighet/allergi Komorbiditet Gångförmåga före skadan Boende och sociala förhållande före skadan Uppgifter on närmaste släkting/anhörig Läkemedel llmänstatus Lokalstatus Distalstatus Sida Mentalstatus Smärtstatus Puls/BT Hjärt-status Lungstatus Funktionens naturales Bedömning, behandlingsmål Ordinationshandling/Läkemedelslista (vad har ordinerats och vad har givits) Dropp/Infusion (vad/tidpunkt) Lassekudde/Trycksårsprofylax Röntgenverifierad diagnos 1(3)

9 Förslag - Gyllene standard för höftfraktur Förberedelse inför operation Blodgrupp Planerad operation Indikation (frakturklassifikation?) Infektionsprofylax Preop bedömning anestiolog Operation Ingrepp (operationsberättelse) Ordination(mobilisering, antibiotikaprofylax) Post-op vård (särskilt dokument?) Trombosprofylax - ordinationer Handläggning på vårdavdelning dokumentation av vårdtillfället på avd Fortlöpande vård på avdelning Förlopp inkl nutritionsstatus blåsfunktion tarmfunktion labprover Smärtstillning Vätskebalans Trombosprofylax Rtg-kontroll Trycksår Rheabmål Mentalstatus Komplikation Komorbiditet Boende, socialt nätverk Ordinationshandling/ Läkemedelslista (vad har ordinerats och vad har givits) Extraordinära händelser, komplikationer, beslut (dokumenteras om så är fallet) Mobilisering Biståndsbedömning Mobiliseringsplan/mål +mobiliserings åtgärder på avdelning Ev hjälpmedel Ev andra åtgärder (sjukgymnastik osv) 2(3)

10 Förslag - Gyllene standard för höftfraktur Omvårdnadsjournal Symtomlinding DL & Utveckling Gångförmåga & Utveckling Omvårdnadsepikris Sammanfattning av förlopp, behov och mål Utskrivningsplanering - Utskrivningstillfället Bedömning av patientens funktionsgrad Behandlingsmål beskriven för patienten (Sos handlingsplan ) Plan för uppföljning Obligatoriska utskrivningsmeddelanden (se Riktlinjer) Information till patient och anhörig/närstående Kvalitetsregister uppgift om patienten är anmäld Nya diagnoser som tillkommit under vårdtiden Uppgift om vart patienten tar vägen Patientansvarig läkare och sjuksköterska efter aktuell vårdtid 3(3)