Kroppsuppfattning före och efter internetbaserad behandling mot vulvodyni Fanny Helmbold Självständigt arbete Läkarprogrammet termin 10 Handledare Alkistis Skalkidou Institutionen för kvinnor och barns hälsa Uppsala Universitet
Förkortningar ACT Acceptance and Commitment Therapy BISS Body Image State Scale BMI Body Mass Index ikbt internetbaserad kognitiv beteendeterapi KBT kognitiv beteendeterapi LPV lokal provocerad vestibulodyni RCT randomized controlled trial (sv: randomiserad kontrollerad studie) 2
Innehållsförteckning Förkortningar... 2 Abstract... 4 Populärvetenskaplig sammanfattning... 5 Bakgrund... 6 Diagnos... 6 Etiologi och associerade faktorer... 7 Behandling... 9 Psykologisk behandling... 10 Kroppsuppfattning... 10 Sekundärt lidande... 11 Emblastudien... 11 Problemformulering och syfte... 12 Metod... 13 Studiedesign... 13 Body Image State Scale... 14 Etikansökan... 14 Statistiska metoder... 15 Resultat... 16 Deskriptiv statistik... 16 Bortfall... 18 Vidare analyser... 20 Diskussion... 23 Sammanfattning av huvudresultaten... 23 Skattning av kroppsuppfattning... 24 Styrkor... 25 Begränsningar... 25 Framtida forskning... 26 Slutsats... 26 Referenser... 27 Appendix... 30 Body Image State Scale (BISS)... 30 3
Abstract AIM: Vulvodynia is a relatively common problem in young women. The aim was to investigate whether a new internet based Cognitive Behavioural Therapy (CBT) and Acceptance Commitment Therapy (ACT) treatment for vulvodynia, called Embla, would result in an improved body image after 6 weeks of treatment compared with treatment as usual (controls). METHOD: Women seeking help for vulvodynia at the gynaecology departments in Uppsala, Falun, Gävle or Örebro where asked to participate in the study. If meeting the inclusion criteria, the participants were randomised to either an intervention or control group, following an RCT-design. The intervention group underwent a 6 weeks long internet based CBT- and ACT-treatment while the control group returned to the waiting list for regular care. The women were asked to fill in several questioners before being randomised and after 6 weeks, including Body Image State Scale (BISS) which assesses body image. Higher BISS-score indicates a more favourable body image. In total 34 women completed both questionnaires, 17 in each group. RESULTS: The women in the intervention group had a slight elevation of mean BISS-score after treatment compared to before treatment, while the control group s score decreased. These differences were not statistically significant. There was no association between mean BISS-score after treatment and group affiliation. Overweight women scored lower on BISS in general. CONCLUSION: No difference in body image was noted between CBT- and ACT-treatment and control groups of vulvodynia patients. Further research in larger groups, and possibly sensitivity analysis by BMI group, is needed to fully examine the issue. 4
Populärvetenskaplig sammanfattning Bakgrund Vulvodyni är ett kroniskt smärttillstånd i underlivet hos kvinnor. Den vanligaste formen, lokal provocerad vestibulodyni (LPV), är lokaliserad till ett specifikt område i underlivet och drabbar framför allt unga kvinnor. Man vet inte vad som orsakar sjukdomen men den tros bero på en samverkan mellan ökad spänning i bäckenbottens muskulatur, störningar i kroppens smärtsystem och förändringar i huden i underlivet. Behandlingen består bland annat i behandling mot smärtan, både lokalt och i tablettform, bäckenbottenträning och psykologisk behandling, exempelvis kognitiv beteendeterapi, KBT. Kroppsuppfattning är våra tankar och känslor kring vår kropp. Till exempel vad vi tycker om vår kroppsform, vikt och hur attraktiv vi tycker den är. Kvinnor som lider av vulvodyni har en mer negativ kroppsuppfattning jämfört med andra kvinnor. Syfte Syftet med den här studien var att undersöka om en ny internetbaserad psykologisk behandling mot vulvodyni, kallad Embla, hade någon effekt på kroppsuppfattning efter sex veckors behandling. Metod Kvinnor i Uppsala, Falun, Gävle och Örebro med vulvodyni fick frågan att vara med i studien. De lottades sedan till antingen en grupp som fick testa den psykologiska behandlingen i 6 veckor, Embla, eller till en grupp som fick fungera som jämförelse. Under studien fick kvinnorna fylla i olika enkäter vid flera olika tillfällen, bland annat en enkät som mätte kroppsuppfattning. 34 kvinnor fyllde i tillräckligt många formulär för att vara med i studien. Resultat Överviktiga kvinnor hade sämre kroppsuppfattning än normal- och underviktiga. Vi kunde inte se någon skillnad i kroppsuppfattning beroende på om man fått Embla-behandling eller inte. Slutsats I den här studien kunde man inte se att man fick bättre kroppsuppfattning av Emblabehandlingen. Fler liknande studier med fler deltagare skulle behövas för att kunna vara säker på resultatet. 5
Bakgrund Vulvodyni är ett kroniskt smärttillstånd i vulva som definieras som vulvasmärta som pågått minst tre månader utan någon tydlig definierbar orsak (1). Vulvodyni kan ytterligare klassificeras utifrån olika attribut (1 3). Lokalisationen kan beskrivas som antingen lokal, tex lokaliserad till vestibulen (vestibulodyni), eller generell. Vulvodyni kan även klassas som primär respektive sekundär. Vid den primära formen har symptomen uppstått redan vid första försöket till penetration medan den sekundära formen uppkommer utan föregående period av smärta trots penetration. Utöver detta kan man även dela in vulvodyni i provocerad respektive oprovocerad. Vid provocerad triggas smärtan av beröring av området, införandet av tampong eller penetration. Vid oprovocerad däremot uppstår smärtan utan yttre stimuli. Den vanligaste typen av vulvodyni, lokaliserad provocerad vestibulodyni (LPV), är lokaliserad till ett vestibulen och drabbar framför allt unga kvinnor med en medelålder på 25 år (2 4). Tidigare användes begreppet vulvavestibulit istället för LPV. För diagnosen LPV krävs minst sex månaders vulvasmärta i samband med penetrerande samlag eller införande av tampong och kvinnan är vanligtvis besvärsfri i frånvaro av påfrestning av området (2 4). Lätt beröring av området i form av åtsittande kläder eller cykling kan dock generera smärta. Vanligen beskrivs besvären vid LPV som brännande, svidande, kliande och irriterande. Eftersom terminologin vad gäller vulvodyni är komplicerad och symptomen kan variera över tid kan samma kvinna diagnosticerad med olika typer av vulvodyni beroende på när hon söker vård (3). Diagnos Typisk anamnes i kombination med den kliniska bilden brukar räcka för att ställa diagnos i de flesta fall (5). Utöver detta kan ett sk cotton swab test utföras för att bedöma smärtans utbredning och gradera smärtan (ingen smärta, mild, medel eller svår smärta). Med hjälp av en bomullspinne appliceras ett tyck på patientens hud med start på insidan av låret som sedan successivt förflyttas medialt mot vestibulen. I vestibulen appliceras tryck på punkter motsvarande kl 2, 4, 6, 8 samt 10. För varje punkt ombeds patienten att skatta eventuell smärta enligt ovan. Cotton swab test är framför allt ett effektivt hjälpmedel för att bedöma graden av smärta över tid och är inte nödvändigt för diagnos. För att ställa diagnosen vulvodyni bör andra diagnoser såsom infektion, dermatos, svampinfektion, premaligna samt maligna tillstånd uteslutas (6). 6
Vid LPV förekommer ofta en rodnad av bakre vestibulen och kring Bartholinikörtlarnas mynning samt typiska smärtsamma områden vid cotton swab test kl 4 och 8 (2). Även om rodnad är vanligt förekommande vid LPV är det inte patognomont för diagnosen (3). Etiologi och associerade faktorer Etiologin är inte helt kartlagd men anses vara multifaktoriell. Zolnoun et al. publicerade en tänkbar förklaringsmodell 2006 som bygger på en samverkan av dysfunktion i tre olika system; vestibulens slemhinna, bäckenbottenmuskulaturen samt störningar i centrala nervsystemets regulatoriska komponenter (7). Dysfunktion i muskulaturen i bäckenbotten är ett vanligt kliniskt fynd hos patienter med vulvodyni (7). De flesta experter hävdar att detta är en reaktion på den kroniska inflammationen i området medan andra föreslår att slemhinneskadan destabiliserar muskulaturen i bäckenbotten med ökad tonus och minskad muskelkontroll som följd (7). Författarna föreslår att ytterligare en tänkbar teori är att den förhöjda tonusen är en ofrivillig respons till följd av smärtan. Oavsett vilken av dessa teorier som stämmer bäst så har man påvisat att behandling som inriktar sig på bäckenbottens funktion har god effekt på smärtan (7). Kronisk smärta kan uppstå i frånvaro av någon identifierbar orsak och tros bero på aktivitet i det neurala nätverket snarare än direkt sensorisk stimulering såsom inflammation eller skada. Den komplexa smärtbild som vulvodynipatienter uppvisar tros vara associerad med förändringar i det nociceptiva nervsystemet där neurogen inflammation har visat sig spela en viktig roll (8). En teori (3,8) om uppkomsten av neurogen inflammation beskriver att en lokal påverkan/skada i vulva leder till lokal inflammation med frisättning av inflammatoriska substanser. Svampinfektioner, urogenitala infektioner, hudåkommor, trauma (direkt och indirekt) samt hormonella förändringar (antikonceptiva läkemedel, postpartumamenorré, perimenopaus) är tänkbara utlösande faktorer till den initiala skadan. Det har påvisats att kvinnor med vulvodyni har en högre grad av proinflammatoriska och lägre grad antiinflammatoriska substanser i vulvaslemhinnan jämfört med friska kvinnor, vilket resulterar i ett inflammatoriskt tillstånd i slemhinnan. Om inflammationen blir kronisk leder det i sin tur till en ökad proliferation av nociceptiva nervfibrer (c-fibrer) med ändrat receptoruttryck. Kombinationen av ökad mängd proinflammatoriska substanser och ökad mängd nervfibrer resulterar i en sänkt smärttröskel i slemhinnan, s.k. perifer sensibilisering (7). Detta får som följd att stimuli som normalt inte hade klassats som smärtsam upplevs som smärtsam, s.k. allodyni. Kvarstående perifer sensibilisering kan över tid leda till amplifiering 7
av nervsignaler i dorsalhornen, s.k. central sensibilisering, och därmed utvecklandet av ett kroniskt smärttillstånd som följd. Utöver allodyni uppvisar även en avsevärd andel av kvinnor med vulvodyni hypersensibilisering på andra platser än gentialområdet (7). Reed et al fann att kvinnor med vulvodyni har en ökad känslighet för mekanisk och elektisk stimulering både i vulva men också perifert (tumme). Den ökade sensibilisering på både lokal och systemisk nivå bekräftar teorin om central sensibilisering som en bidragande mekanism till smärtutvecklingen vid vulvodyni (9). Olika bidragande faktorer till uppkomsten av vulvodyni har diskuterats och har ännu inte helt säkerställts. Reed et al (10) genomförde en enkätstudie som påvisade faktorer associerade med vulvodyni och fann att kvinnor som rapporterade a) tidigare symptom som överensstämde med vulvodyni, b) smärta under eller i samband med penetrerande samlag samt c) symptom på dyspareuni (smärta i samband med penetrerande samlag) eller vulvasmärta men som inte uppfyllde diagnoskriterierna, gav en ökad risk att senare screena positivt för vulvodyni. Av de som rapporterade sömnproblem, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), kronisk smärta generellt och kroniska smärttillstånd såg man en ökad incidens av vulvodyni, men inte i lika hög utsträckning (10). Arnold et al kunde i en fall-kontrollstudie påvisa att den starkaste prediktorn för vulvodyni var självrapporterade upprepade urinvägsinfektioner samt kronisk svampinfektion i underlivet (11). Man har funnit att vulvodyni är associerat med andra kroniska smärttillstånd (11,12) såsom irritable bowel syndrome (IBS), fibromyalgi och interstitiell cystit, både individuellt och i kombination, och att förekomsten av en eller flera av dessa tillstånd är två till tre gånger högre för kvinnor med vulvodyni jämför med friska kvinnor. Utöver detta kan man se att förekomsten av något av dessa tillstånd ökar sannolikheten att man dessutom ska ha en eller flera till av smärttillstånden IBS, fibromyalgi eller interstitiell cystit. I stor amerikansk fall-kontrollstudie (13) fann man att patienter med vulvodyni hade en sju gånger högre risk att drabbas av depression och/eller ångest jämfört med kvinnor utan vulvasmärta. I begreppet ångestsjukdom ingick mani, generaliserat ångestsyndrom (GAD), PTSD, social fobi, tvångssyndrom och agorafobi. Depressiva sjukdomar innefattade egentlig depression samt dystymi. Utöver detta fann man även att kvinnor med tidigare episoder av ångest och/eller depression hade en fyra gånger högre förekomst av vulvodyni jämfört med 8
friska kontroller. Khandker et al (2011) menar på att ångest och/eller depression spelar en väsentlig roll i patofysiologin bakom vulvodyni. Man har även funnit att patienter med vulvodyni har i dubbelt så hög grad sökt professionell hjälp för sitt psykiska mående de senaste 12 månaderna jämfört med friska kontroller (11). Det är viktigt att påpeka att det inte tycks finnas ökad prevalens av sexuella övergrepp, fysiskt eller psykisk våld bland dessa patienter jämfört med i övriga populationen (3). Ytterligare associerade faktorer som diskuterats är embryonala defekter, genetiska faktorer, immunologiska faktorer samt ökad mängd oxalsyra i urinen (6). Behandling Det saknas stora randomiserade kontrollerade studier för behandling av vulvodyni. De rekommendationer som sammanställts av experter på området baseras på tillgänglig forskning samt klinisk erfarenhet och syftar till att bryta smärtcirkeln genom interventioner mot tre olika huvudområden; smärta, bäckenbotten, samt psykosexuellt stöd. Man fastslår att det inte finns någon enskild behandling eller intervention som är bäst lämpad för alla patienter (6) utan att man som behandlare med fördel bör lägga upp en individuell plan för varje patient och helst i teambaserad regim (5). Den sammantagna rekommendationen från flertalet översiktsartiklar och rapporter på ämnet föreslår interventioner på flera punkter (5,6,8,14,15). Information om sjukdomen, dess naturalförlopp samt möjliga behandlingsalternativ bör ges till patienten initialt i behandlingen och fortlöpande. Eventuell pågående lokalbehandling bör sättas ut och man bör rekommendera patienten att ta ett uppehåll i användandet av p-piller samt penetrerande samlag. Utöver detta bör allmänna vulvaråd ges; undvikande av lokalirriterande produkter (tvål mm), smörjning med olja eller dylikt för att behålla fukt och bevara barriären, undvikande av trosskydd, nylonunderkläder samt tighta kläder och tillräckligt intag av vätska (8) för att förebygga koncentrerad urin. Lokal kylbehandling kan hjälpa vissa patienter med smärtan (6). Dagliga applikationer med xylocaingel under längre tid (veckor till månader) för att behandla den lokala desensibiliseringen kan testas, men xylocain topikalt kan även användas vid behov mot smärtan eller i samband med penetrerande samlag. Vid svårare smärta kan tricykliska antidepressiva, i första hand amitriptylin, eller antiepileptikum såsom gabapentin eller carbamazepin vara ett alternativ. Tension i bäckenbotten bör behandlas med hjälp av bland annat avslappningsövningar, och vid behov även biofeedback/elektromyografi (EMG). Smörjningsövningar av området kan vara till hjälp genom att desensibilisera området och öka elasticiteten i bäckenbotten (3). Vid samtidig förekomst av vaginism, sk slidkramp, 9
bör extra vikt läggas vid bäckenbottenträning (6). För patienter med svåra besvär och utan fullgod effekt av övriga interventioner kan operation med vestibulektomi vara en möjlig behandling. Parallellt med ovanstående interventioner kan samtalsstöd med sexolog, kurator eller övrig kunnig personal på området vara av värde. Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan användas som ett led i att bryta smärtbeteendet samt utveckla coping-strategier. Botoxinjektioner lokalt har används i syfte att minska hypertensionen i bäckenbotten men dess behandlingseffekt har inte kunnat påvisas (14,15). Kalciumoxalat peroralt samt lokala injektioner med steroider och lokal analgetika rekommenderas i The Vulvodynia Guidelines från 2005 (6), men enligt Andrew et al (14) finns otillräcklig evidens för att stödja detta. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) rekommenderas i några studier (8,15), medan andra studier inte kunnat stödja att det finns tillräcklig evidens (14). Psykologisk behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en typ av psykologisk behandling med utgångspunkt i att våra tankar och känslor styr våra beteenden. Behandlingen syftar till att patienten lär sig att hantera besvärande situationer genom att använda nya, mer konstruktiva beteenden och sätt att tänka i den givna situationen. KBT-begreppet innefattar olika former av komponenter där mindfulness, medveten närvaro, och Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ingår. ACT syftar till att acceptera sina tankar kring olika situationer och lära sig att hantera dem, istället för att försöka förändra eller bli av med dem. Mindfulness är ett instrument för att lära sig att vara närvarande i nuet och på så sätt vara uppmärksam på sin mentala aktivitet och är ofta en del av ACT. Alla KBT-behandling innehåller vanligtvis övningar och hemuppgifter. Det finns evidens för effekten av KBT som intervention vid vulvodyni med såväl reduktion av smärta samt ökad sexuell funktion (16,17). Mindfulness i kombination med KBT (MBCT) visar lovande effekt på vulvodyni men forskningen på området är för nuvarande begränsad (18). Kroppsuppfattning Kroppsuppfattning kan enkelt beskrivas som den mentala bild som vi skapar av vår egen kropp. Ordet relaterar till en persons uppfattning, känslor och tankar kring sin kropp och brukar även innefatta uppskattning av kroppsstorlek, utvärdering av sin kropps attraktionsgrad samt känslor relaterade till sin kropps storlek och form (19). Kvinnor som lider av vulvodyni (LPV) har en mer negativ kroppsuppfattning jämfört med andra kvinnor (20). Mer positiv kroppsuppfattning å andra sidan är associerat med en mer 10
positiv bild av sig själv som sexpartner, högre grad av sexuell lust samt högre frekvens av sexuell aktivitet. Utöver detta fann man även att hos kvinnor med LPV var en mer negativ kroppsuppfattning i samband med sexuella akter associerat med högre grad av samlagssmärta (21). Becker et al har funnit att kvinnor som skattade sin kroppsuppfattning negativt även skattar sin livskvalitet lägre (22). Sekundärt lidande Vulvodyni påverkar många aspekter av en persons liv utöver själva smärtan. Kvinnor med vulvodyni skattar sin livskvalitet lägre än kvinnor med avsaknad av vulvasmärta, trots att de inte rapporterade en ökad grad stress eller ökad förekomst av tidigare depression (11). Förutom detta upplever 42% av vulvodynipatienterna att de saknar kontroll över sitt liv och 60% att de saknar kontroll över sin egen kropp (11). Xie et al (2012) visade i en stor enkätstudie att kvinnor med vulvodyni ofta var oförmögna att delta i sociala aktiviteter till följd av vulvodynin (23). 45% av dessa kvinnor angav även att vulvasmärtan hade en negativ påverkan på deras sexliv och 27% angav att det hade en negativ inverkan på deras livsstil (24). Kvinnor med vulvodyni är även mindre sexuellt aktiva och ca 90% rapporterar dyspareuni, samlagssmärta (11). Utöver det personliga lidande som vulvodyni medför för patienter och deras eventuella partners åsamkar det också stora ekonomiska kostnader på samhällsnivå. Xie et al (2012) fann en dryg femfaldig ökning för den årliga sjukvårdskostnaden per vulvodynipatient jämfört med medelvärdet för de årliga sjukvårdskostnader för kvinnor i USA (23). I den amerikanska litteraturen kan man finna att en kvinna träffar i genomsnitt tre olika läkare innan diagnos och innan behandling initieras har kvinnan levt i genomsnitt fem år med smärtan (7). I och med att vulvodyni är en underdiagnostiserad sjukdom och kunskapen ofta är bristfällig bland vårdpersonal är det svårt att uppskatta prevalensen. En stor enkätstudie i USA från 2007 (11) fann att ca 4% av alla tillfrågade kvinnor upplevt vulvasmärta som varat mer än sex månader och att livstidsrisken var ca 10%. I Sverige har man funnit att 13% av kvinnor i åldersgruppen 20-29 år lider av dyspareuni (25). Emblastudien Embla är en strukturerad informations- och behandlingsplattform på internet som byggts upp av Akademiska sjukhuset tillsammans med Uppsala Universitet och baseras på KBT- och ACT-behandling mot vulvodyni. Plattformen innehåller information angående bl.a. 11
vulvodyni, smärtmekanismer, sexualitet samt anatomin och fysiologin i vulva och bäckenbotten. Utöver detta finns även en behandlingsmodul med övningar i mindfulness, smörjning, bäckenbottenträning och avslappning m.m. Problemformulering och syfte Sammanfattningsvis är vulvodyni en relativt vanligt förkommande, underdiagnostiserad sjukdom som skapar stort lidande för många kvinnor i form av smärta men även sekundär påverkan på deras sexliv, arbetsliv och allmänna livskvalitet. KBT har visat sig vara en effektiv metod för att behandla vulvodyni men med tanke på de långa väntetiderna är det idag svårt att få tillgång till KBT-behandling. En internetbaserad KBT-behandling (ikbt) skulle innebära kortare väntetider och därmed mindre lidande för många av dessa patienter samt ett kostnadseffektivt och tillgängligt behandlingsalternativ. Syftet med studien är att undersöka om det finns en påverkan på kroppsuppfattning efter genomförande av internetbehandlingen inom ramen för Emblastudien. 12
Metod Studiedesign Emblastudien är en studie om vulvodyni som pågått på institutionen för kvinnor och barns hälsa vid Uppsala Universitet sedan 2016. Det är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) med syfte att undersöka effekten av ett internetbaserat stödprogram som behandling av vestibulodyni. Patientpopulationen rekryterades från kliniker i Uppsala, Örebro, Gävle och Falun samt rekrytering via lokala dagstidningar. Patienter med diagnos eller frågeställning vestibulodyni som stod på väntelistan till behandling vid någon av klinikerna kontaktades via brev med förfrågan om deltagande. Huvudsakligen vänder sig studien till kvinnor med provocerad vestibulodyni (LPV), men även kvinnor med blandad vestibulodyni, dvs både provocerad och oprovocerad form, inkluderades. Därefter genomfördes screening med ett strukturerat frågeformulär via en telefonintervju för att undersöka huruvida patienterna uppfyllde inklusionskriterierna. De patienter som uppfyllde kriterierna för deltagande i studien randomiserades sedan till antingen en interventionsgrupp eller till kontrollgrupp. Interventionsgruppen fick tillgång till Emblaplattformen via Mina vårdkontakter och genomgick därigenom en sex veckor lång internetbaserad KBT-behandling. Patienten hade möjlighet att kontakta behandlare via mail vid behov under hela behandlingsperioden. Kontrollgruppen å andra sidan återgick till väntelistan för sedvanlig behandling på respektive klinik. Efter genomförd behandling inom ramen för Emblastudien återgick även interventionsgruppen till väntelistan på respektive klinik. Nio månader efter inklusion fick alla deltagare, inklusive de i kontrollgruppen, tillgång till Emblaplattformen. Mätningar för skattning av olika variabler gjordes vid tre tillfällen för båda grupperna; 1) vid rekrytering eller före randomisering (T0), 2) sex veckor efter inklusion (efter avslutad behandling för interventionsgruppen) (T1), 3) efter avslutad behandling vid respektive klinik eller efter 9 mån från inklusion (T2). Mätningarna innefattade validerade instrument för skattning av kroppsuppfattning, traumatiska upplevelser i barndomen, egna motståndskrafter, viktiga livshändser, upplevt socialt stöd, relationen till partnern, tillfredställelse med livet, upplevd sexualitet, ångest- och depressionssymtom, fysisk och mental upplevd hälsa och livskvalitet, smärtskattning, VAS-skattning, fråga om våld i nära relation, sociodemografiska uppgifter samt gynekologisk anamnes. För att skatta smärtan användes bland annat tampongtest vilket är ett validerat bedömningsinstrument framtaget för att mäta utfallet av behandlingar mot vulvodyni (26). Deltagaren ombads att föra in en tampong (utan föregående lubrikering) i vaginan och 13
omedelbart dra ut tampongen. Därefter fick kvinnan skatta smärtan för hela proceduren enligt NRS (numeric rating scale), 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärtan. Inklusionskriterier för deltagande i studien var att patienten har haft besvär som överensstämde med vestibulodyni under minst 6 månaders tid, utretts med screeningintervju, var över 18 års ålder och hade tillgång till dator med internet under behandlingstiden. Exklusionskriterier var som följande: oklar diagnos, pågående utredning/behandling som förhindrade eller påverkade internetbehandlingen, svåra/obehandlade psykiska besvär, förhöjd suicidrisk eller otillräcklig kunskap i svenska för att kunna genomföra behandlingen. Body Image State Scale Body Image State Scale (BISS) är en validerad skala som utvecklades av Cash et al (27) för att undersöka kroppsuppfattning momentärt. BISS består av sex olika påståenden som skattar olika komponenter av kroppsuppfattning där patienten får skatta varje påstående på en 9- gradig, bipolär Likertskala. Ju högre poäng patienten skattar desto mer nöjd med sin kroppsuppfattning antas hen vara. De sex påståendena relaterar till; 1) fysiskt utseende, 2) kroppsstorlek och form, 3) kroppsvikt, 4) attraktionsgrad 5) hur nöjd man känner sig med utseende och 6) utseende jämfört med en genomsnittsperson. BISS används med fördel för att följa effekten av en viss behandling över tid. BISS-värdet motsvarar medelvärdet för alla frågor och kan variera från minimalt 0 poäng till maximalt 8 poäng. Medelvärdet på BISS för friska kvinnor var i Cash et al studie 5,39 (SD 1,38) (27). Inget cut off har tagits fram och syftet med skalan är framför allt att kunna följa patienter över tid, tex före och efter en behandling. Under studiens gång framkom att den skala som användes på Embla-plattformen inte överensstämde med orginalutförandet av BISS. Den fjärde frågan, där deltagaren ombeds skatta hur attraktiv hen känner sig, saknas på Emblaplattformen. Således finns bara fem frågor (1-3 och 5-6) med i Embla medan i orginalutförandet finns sex frågor (1-6). Då det är medelvärdet som beräknas för att ge ett BISS-värde gjordes detta på samma sätt trots avsaknaden av en av frågorna. Svenska versionen av BISS återfinns i Appendix. Etikansökan Emblastudien är godkänd av Regionala Etikprövningsnämnden i Uppsala, Dnr 2015/031, 2015-02-11. 14
Statistiska metoder Data sammanställdes och analyserades med hjälp av SPSS (version 24.0). För att jämföra skillnader mellan kontroll- och interventionsgruppen gällande bakgrundsdata utfördes t-test för kontinuerliga variabler, chi-2 test för kategoriska variabler. Samma analyser användes för jämförelse av bortfallsgruppen (som endast svarat vid T0) och svarsgruppen (som svarat vid T0 och T1). Linjär regressionsanalys utfördes med medelvärdet av BISS vid T1 som beroende variabel och grupp samt medelvärdet av BISS vid T0 som oberoende variabel med syfte att undersöka eventuellt samband mellan variablerna. För att undersöka eventuella samband mellan medelvärdet för BISS vid T0 och olika störfaktorer (ex relationsstatus, tidigare sjukdomar, aktuella besvär etc) användes enkel linjär regression. Vidare delades deltagarna in i subgrupper utifrån BMI och förändring av BISS mellan T1 och T0 undersöktes med hjälp av parade t-test. Signifikansnivån sattes till p < 0,05. 15
Resultat Deskriptiv statistik Tabell 1. Bakgrundsdata för alla studiedeltagare samt uppdelat utifrån interventions- (EMBLA) och kontrollgrupp. ALLA n=60 EMBLA n=29 KONTROLL n=31 Medel (SD) Medel (SD) Medel (SD) p Ålder 24,4 (4,6) 24,3 (5,8) 24,5 (3,2) 0,876 BMI 22,1 (2,9) 22,0 (3,3) 22,1 (2,5) 0,902 Antal (%) Antal (%) Antal (%) p Sysselsättning 0,773 Studerar 24 (40,0) 10 (34,5) 14 (45,2) Arbetar heltid 16 (26,7) 9 (31,0) 7 (22,6) Arbetar deltid 5 (8,3) 2 (6,9) 3 (9,7) Studerar och arbetar deltid 15 (25,0) 8 (27,6) 7 (22,6) Relationsstatus 0,896 Ensamstående 13 (21,7) 7 (24,1) 6 (19,4) Relation 23 (38,3) 11 (37,9) 12 (38,7) Sambo/gift 24 (40,0) 11 (37,9) 13 (41,9) Födelseland 0,468 Sverige 55 (91,7) 26 (89,7) 29 (93,5) Annat 5 (8,3) 3 (10,3) 2 (6,5) Högsta utbildning 0,066 Grundskola 2 (3,3) 2 (6,9) 0 (0) Gymnasium 18 (30,0) 8 (27,6) 10 (32,3) 0-3 år eftergymnasial 17 (28,3) 9 (31,0) 8 (25,8) Mer än 3 år, mindre än 5 år eftergymnasial 19 (31,7) 6 (20,7) 13 (41,9) Minst 5 år eftergymnasial 4 (6,7) 4 (13,8) 0 (0) Tabell 1 visar bakgrundsdata över alla deltagare i studien samt uppdelat i interventions- och kontrollgrupp. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna avseende bakgrund. Majoriteten av kvinnorna var födda i Sverige (91,7%), hade minst gymnasial utbildning (96,7%), levde i en relation/gift/sambo (78,3%) och studerade eller studerade/arbetade deltid (65,0%). Medelåldern var 24,4 år (4,6 SD). I tabell 2 visas förekomst av olika gynekologiska symptom samt tidigare och nuvarande sjukdomar. Grupperna skilde sig inte signifikant åt bortsett från att kontrollgruppen i högre 16
grad upplevde besvär av torrhet i underlivet jämfört med interventionsgruppen (p-värde 0,032). Medelåldern för besvärsdebut var 19,7 år (4,9 SD) och genomsnittstiden sedan besvärsdebut var 4,7 år (4,1 SD). Sveda och brännande smärta var vanliga aktuella besvär (70,0% respektive 73,3%). Drygt hälften (51,7%) hade tidigare eller nuvarande besvär i form av smärtproblematik (ledbesvär, smärta i rygg/bäcken, värk i huvud, axlar eller nacke). Tabell 2. Gynekologisk bakgrundsinformation för alla studiedeltagare samt uppdelat utifrån interventions- och kontrollgrupp. ALLA n=60 EMBLA n=29 KONTROLL n=31 Medel (SD) Medel (SD) Medel (SD) p Ålder besvärsdebut 19,7 (4,9) 19,3 (5,5) 20,1 (4,3) 0,547 Antal år sedan besvärsdebut 4,7 (4,1) 5,2 (4,8) 4,5 (3,3) 0,511 Tampongtest, gradering smärta 5,35 (4,2) 5,14 (4,09) 5,6 (4,4) 0,711 Medel (SD) Medel (SD) Medel (SD) p BISS 1 före 4,6 (1,7) 2 4,2 (1,7) 3 4,5 (1,8) 4 0,557 Antal (%) Antal (%) Antal (%) p Aktuella besvär Klåda 18 (30) 7 (24,1) 11 (35,5) 0,338 Sveda 42 (70) 19 (65,5) 23 (74,2) 0,464 Bränner 44 (73,3) 19 (65,5) 25 (80,6) 0,185 Annan smärta 21 (35,0) 13 (44,8) 8 (25,8) 0,123 Flytning 19 (31,7) 10 (34,5) 9 (29,0) 0,650 Svullnad 7 (11,7) 2 (6,9) 5 (16,1) 0,241 Torrhet 25 (41,7) 8 (27,6) 17 (54,8) 0,032 Blåsor 1 (1,7) 1 (3,4) 0 (0) 0,483 Sprickor 6 (10,0) 1 (3,4) 5 (16,1) 0,113 Urinträngning 12 (20,0) 8 (27,6) 4 (12,9) 0,155 Tidigare/nuvarande sjukdomar Ångest/depression 25 (41,7) 9 (31,0) 16 (51,6) 0,106 Smärtproblematik 5 31 (51,7) 15 (51,7) 16 (51,6) 0,993 GI-besvär 21 (35,6) 11 (37,9) 10 (32,3) 0,712 Urinvägar 15 (25,0) 8 (27,6) 7 (22,6) 0,655 Ätstörning 5 (8,3) 3 (10,3) 2 (6,5) 0,468 1) Body Image State Scale 2) n=57, 3) n=27, 4) n=30, 5) Ledbesvär, smärta i rygg/bäcken, värk i huvud, axlar eller nacke 17
Bortfall 64 patienter inkluderades initialt i studien. Av dessa var det fyra personer som inte svarade på något av de inledande startformulären. Således var det 60 personer som randomiserades till antingen interventions- eller kontrollgrupp (29 respektive 31). Av dessa var det tre stycken som inte svarade fullständigt på BISS vid T0. N=57 för BISS vid T0. Av dessa 57 var det 34 personer som svarade på BISS vid T1, (17 personer i vardera grupp) vilket följaktligen gav ytterligare ett bortfall på 26 personer. Figur 1 visar ett flödesschema över bortfallet. Förändring av BISS mellan T0 och T1 beräknas utifrån svarsgruppen, n=34. Inkluderade n=64 Interventionsgrupp n=29 Startenkät, T0 Bortfall n=4* Kontrollgrupp n=31 Startenkät, T0 Bortfall n=3** Bortfall n=26*** Interventionsgrupp n=17 Slutenkät, T1 Kontrollgrupp n=17 Slutenkät, T1 Figur 1. Flödesschema bortfall. * Svarade inte alls på något startformulär. ** Svarade ofullständigt på Body Image State Scale vid T0. *** Svarade inte på Body Image State Scale vid T1. T0 = första mättillfället, vid inklusion. T1 = andra mättillfället, efter 6 veckor. 18
Tabell 3. Deskriptiv data för svars- respektive bortfallsgruppen uppdelat i intervention- och kontrollgrupp SVAR n=34 BORTFALL n=26 Embla n=17 Kontroll n=17 Embla n=12 Kontroll n=14 Medel (SD) p Medel (SD) p Ålder 24,0 (5,1) 25,1 (3,4) 0,456 24,8 (6,8) 23,7 (2,9) 2 0,615 BMI 22,4 (3,9) 21,8 (2,6) 0,608 21,6 (2,2) 22,6 (2,4) 0,296 Antal (%) p Antal (%) p Sysselsättning 0,762 0,905 Studerar 6 (35,3) 8 (47,1) 4 (33,3) 6 (42,9) Arbetar heltid 4 (23,5) 3 (17,6) 5 (41,7) 4 (28,6) Arbetar deltid 1 (5,9) 2 (11,8) 1 (8,3) 1 (7,1) Studerar och arbetar deltid 6 (35,3) 4 (23,5) 2 (16,7) 3 (21,4) Relationsstatus 0,734 0,591 Ensamstående 4 (23,5) 4 (23,5) 3 (25,0) 2 (14,3) Relation 8 (47,1) 6 (35,3) 3 (25,0) 6 (42,9) Sambo/gift 5 (29,4) 7 (41,2) 6 (50,0) 6 (42,9) Födelseland 0,485 0,085 Sverige 17 (100) 15 (88,2) 9 (75,0) 14 (100) Annat 0 (0) 2 (11,8) 3 (25,0) 0 (0) Högsta utbildning 0,122 0,579 Grundskola 1 (5,9) 0 (0) 1 (8,3) 0 (0) Gymnasium 5 (29,4) 5 (29,4) 3 (25,0) 5 (35,7) 0-3 år eftergymnasial 4 (23,5) 4 (23,5) 5 (41,7) 4 28,6) Mer än 3 år, mindre än 5 år eftergymnasial 3 (17,6) 8 (47,1) 3 (25,0) 5 (35,7) Minst 5 år eftergymnasial 4 (17,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Medel (SD) p Medel (SD) p Ålder besvärsdebut 19,1 (3,6) 1 21,1 (4,9) 0,195 19,5 (7,4) 18,7 (3,1) 2 0,722 Antal år sedan besvärsdebut 5,3 (5,2) 1 4,0 (2,8) 0,404 5,2 (4,3) 5,2 (3,9) 3 0,980 Tampongtest 4,8 (4,3) 5,4 (4,2) 0,721 5,6 (3,8) 5,8 (4,8) 0,908 Medel (SD) p Medel (SD) p BISS före 4,3 (1,8) 5,0 (1,4) 0,199 4,0 (1,7) 3,8 (2,0) 0,734 Antal (%) p Antal (%) p Aktuella besvär Klåda 5 (29,4) 6 (35,3) 0,714 2 (16,7) 5 (35,7) 0,391 Sveda 10 (58,8) 13 (76,5) 0,271 9 (75,0) 10 (71,4) 1,000 Bränner 9 (52,9) 13 (76,5) 0,151 10 (83,3) 12 (85,7) 1,000 Annan smärta 10 (58,8) 3 (17,6) 0,013 3 (25,0) 5 (35,7) 0,683 Flytning 6 (35,3) 3 (17,6) 0,438 4 (33,3) 6 (42,9) 0,619 Svullnad 1 (5,9) 1 (5,9) 1,000 1 (8,3) 4 (28,6) 0,330 Torrhet 5 (29,4) 8 (47,1) 0,290 3 (25,0) 9 (64,3) 0,045 Blåsor 0 (0) 0 (0) - 1 (8,3) 0 (0) 0,462 Sprickor 1 (5,9) 3 (17,6) 0,601 0 (0) 2 (14,3) 0,483 Urinträngning 3 (17,6) 2 (11,8) 1,000 5 (41,7) 2 (14,3) 0,190 Tidigare/nuvarande sjukdomar Ångest/depression 4 (23,5) 9 (52,9) 0,157 5 (41,7) 7 (50,0) 0,671 Smärtproblematik 9 (52,9) 8 (47,1) 0,732 6 (50,0) 8 (57,1) 0,716 GI 5 (29,4) 4 (23,5) 1,000 6 (50,0) 6 (42,9) 2 0,848 Urinvägar 5 (29,4) 3 (17,6) 0,688 3 (25,0) 4 (28,6) 1,000 Ätstörning 2 (11,8) 2 (11,8) 1,000 1 (8,3) 0 (0) 0,462 1) N=16, 2) n=13, 3) n=12 19
Tabell 3 visar bakgrundsdata och gynekologisk anamnes för bortfalls- (som bara svarat vid T0) och svarsgruppen (som svarat vid både T0 och T1) vid T0, uppdelat i intervention- respektive kontrollgrupp. I svarsgruppen hade interventionsgruppen en signifikant högre förekomst av annan smärta i underlivet jämfört med kontrollgruppen (p-värde <0,013). I bortfallsgruppen upplevde fler i kontrollgruppen torrhet i underlivet jämför med interventionsgruppen (p-värde 0,045). I övrigt skilde sig inte kontroll- och interventionsgrupperna åt i respektive svars- eller bortfallsgrupp. Det var ingen signifikant skillnad mellan hela bortfallsgruppen (kontroll- och interventionsgrupp) och hela svarsgruppen (kontroll- och interventionsgrupp) gällande bakgrund eller gynekologisk anamnes. Vidare analyser Figur 2. Skattning Body Image State Scale (BISS) uppdelat utifrån interventions- (Embla) och kontrollgrupp vid T0 respektive T1. Error bar: CI 95%. T0 = första mättillfället, vid inklusion. T1 = andra mättillfället, efter 6 veckor. Medelvärdet för BISS vid T0 respektive T1 sjönk för kontrollgruppen, från 5,0 (SD 1,4) till 4,6 (SD 1,7). I interventionsgruppen var medelvärdet för BISS vid T0 4,3 (SD 1,8) och steg till 4,4 (SD 1,8) vid T1. För hela gruppen sjönk medelvärdet från 4,7 (SD 1,6) vid T0 till 4,5 20
(SD 1,7) vid T1. Enligt parat t-test var ingen av dessa förändringar signifikanta. Figur 2 visar medelvärde för BISS uppdelat utifrån interventions- (Embla) och kontrollgrupp vid T0 respektive T1. Överviktiga skattade lägre på BISS vid T0 (medel 2,6; SD 1,9) jämfört med normalviktiga och underviktiga (medel 4,6, SD 1,6). Skillnaden var signifikant (p-värde 0,004) enligt oberoende t-test. Tabell 4 visar medelvärdet för BISS vid T0 respektive T1 uppdelat utifrån BMI-kategori; undervikt (<18,5), normalvikt (18,5-24,5) och övervikt (>24,5). Det fanns inga signifikanta förändringar av BISS vid T0 jämfört med T1 i grupperna som undersöktes. I de undergrupper där n=1 gjordes ingen jämförelse mellan BISS T0 och T1. Tabell 4. Medelvärden Body Image State Scale, BISS, vid T0 (första mättillfället, vid inkludering) respektive T1 (andra mättillfället, efter sex veckor). Uppdelning utifrån BMI-kategori. Medel (SD) BISS T0 BISS T1 P-värde Underviktiga Embla, n=1 5,8 4,4 - Kontroll, n=1 7,0 7,2 - Normalviktiga Embla, n=12 4,8 (1,3) 4,9 (1,5) 0,770 Kontroll, n=15 5,0 (1,4) 4,4 (1,7) 0,233 Överviktiga Embla, n=4 2,7 (2,4) 2,9 (2,4) 0,514 Kontroll, n=1 4,2 3,8 - Enkel linjär regression utfördes i syfte att se samband mellan BISS vid T0 och olika störfaktorer. Det fanns ett signifikant negativt samband mellan BMI (p-värde 0,000) respektive klåda i underlivet (p-värde 0,037) och BISS vid T0. Dvs ju högre BMI, respektive mer klåda, desto lägre BISS. För att undersöka sambandet med BMI ytterligare delades BMI in i tre olika kategorier; undervikt (<18,5), normalvikt (18,5-24,5) och övervikt (>24,5). Sambandet fanns då kvar mellan BISS vid T0 och övervikt (p-värde 0,004) men inte för under- eller normalvikt. Linjär regression visade inget signifikant samband mellan BISS vid T1 och grupptillhörighet (interventions- respektive kontrollgrupp) vid kontroll för BISS vid T0. Deltagarnas skattade BISS-medelvärde vid T1 var beroende av medelvärdet vid T0 (p-värde 0,001). Interaktionsanalys genomfördes utan något signifikant resultat. 21
22
Diskussion Sammanfattning av huvudresultaten Syftet med den här RCT-studien var att undersöka effekten på kroppsuppfattning av en ny internetbaserad KBT- och ACT-behandling mot vulvodyni, Embla. Utifrån denna preliminära studie kan det inte ses några signifikanta skillnader. För dem som ingick i Embla-gruppen sågs en förbättring av kroppsuppfattning efter genomgången behandling medan de i kontrollgruppen snarare försämrades i sin kroppsuppfattning. Med tanke på det låga deltagarantalet (n=34) är det svårt att dra några säkra slutsatser och det är tänkbart att det hade synts en signifikant skillnad om gruppen varit större. Det finns inga studier, så vitt vi vet, som undersökt effekten av ikbt-behandling mot vulvodyni på kroppsuppfattning. Hummel et al (28) har däremot utvärderat ikbt som behandling mot sexuell dysfunktion (varav ca en tredjedel berodde på dyspareuni) och påvisat en förbättring av både sexuell dysfunktion och kroppsuppfattning. Som tidigare nämnts lider ca 90% av alla kvinnor med vulvodyni av dyspareuni (11) och det finns därför anledning att tro att ikbt mot vulvodyni, som Embla, bör ha en påverkan på kroppsuppfattning. Trots att det finns studier som pekar på att ikbt bör förbättra kroppsuppfattningen är det inte uteslutet att resultatet i vår studie är riktigt och att behandlingen inte har någon effekt. Det kan dock tänkas att studier i större omfattning skulle resultera i ett mer tillförlitligt resultat. Det är intressant att notera att det fanns en signifikant skillnad i hur deltagarna skattade BISS utifrån BMI, där överviktiga skattade lägre på BISS än normal- och underviktiga. Att kvinnor med övervikt skattar sin kroppsuppfattning sämre är sedan tidigare känt inom litteraturen (27,29). Med detta i åtanke undersökte vi huruvida överviktiga deltagare hade någon påverkan på BISS vid T1 jämfört med normal- och underviktiga. Vid uppdelning av deltagarna utifrån BMI syntes en höjning av medelvärdet för BISS bland de överviktiga deltagarna. Dessvärre var det så få deltagare efter denna uppdelning; det fanns bara en deltagare per kategori för grupperna överviktig/kontroll, underviktig/kontroll respektive underviktig/intervention. Detta medför att det blir svårt att dra några slutsatser i dessa undergrupper. Det är dock tänkbart att eftersom överviktiga kvinnor generellt skattar sin kroppsuppfattning lägre kan de ha en större effekt av behandlingen än normal- och underviktiga och resultaten pekar på en höjning av BISS för de överviktiga deltagarna, om dock ej signifikant. Det bör också tilläggas att det primära utfallet för hela Emblastudien inte är kroppsuppfattning utan förbättring av den vulvodynirelaterade smärtan. Det återstår att se huruvida det finns 23
någon effekt av Embla-interventionen och om det i sådant fall är kliniskt relevant. Det finns anledning att anta att behandling av smärta även skulle påverka kroppsuppfattningen. Om Embla har en effekt på smärtan men inte på kroppsuppfattning i sig får man överväga om frånvaron av förbättrad kroppsuppfattning påverkar patienterna i en sådan grad att det är kliniskt relevant i förhållande till minskad smärta. Om Embla däremot inte visar sig ha någon effekt på smärtan så är det följaktligen inte förvånande att det inget gav någon signifikant förbättring av kroppsuppfattning. Skattning av kroppsuppfattning Eftersom BISS-formuläret som lagts upp på Embla-plattformen innehöll fem av sex frågor var det inte fullständigt validerat i sin helhet. Det är tänkbart att en fullständig skala kunnat fånga komponenter av ens kroppsuppfattning som nu gick oss förbi. Det är omöjligt att spekulera i huruvida detta påverkade resultatet och om så fallet i vilken riktning. Detta begränsar dock de slutsatser som dragits i studien. Kelly et al (30) har visat att intrapersonell kroppsuppfattning fluktuerar från dag till dag beroende på dagliga nivåer av självmedkänsla (eng: self-compassion) och generella positiva känslor om sig själv. Detta kan medföra att eftersom vi enbart mätte kroppsuppfattning momentärt kan andra faktorer som påverkar självmedkänsla och generella känslor kring sig själv påverkat vårt utfall. För att minska risken för detta i framtida forskning hade det varit av fördel att undersöka kroppsuppfattning med en skala som undersöker den samlade bilden av kroppsuppfattning under en längre tid, tex Body Image Scale (BIS) som mäter kroppsuppfattning utifrån senaste veckan. Det kan också tänkas att det varit av fördel att mäta självmedkänsla separat för att kunna kontrollera för dess påverkan på kroppsuppfattning. Enligt Becker et al (22) kan det vara av värde att använda flera olika mätverktyg för att fånga alla olika aspekter av kroppsuppfattning med tanke på att det är multidimensionellt. De lät kvinnorna i deras studie fylla i tre olika formulär för att skatta kroppsuppfattning, The Body Shape Questionnaire (BSQ), Body Parts Satisfaction Scale Revised (BPSS-R) och Body Appreciation Scale (BAS), och visade att deltagarna skattade sin kroppsuppfattning olika beroende på formulär. Enligt BSQ hade ca hälften en nedsatt kroppsuppfattning medan BPSS- R och BAS visade motsvarande 25% respektive 20% prevalens. Det är alltså möjligt att eftersom bara ett mätverktyg användes för att skatta kroppsuppfattning i vår studie så kan vi missat förändringar i kroppsuppfattning. I framtida forskning kan det därför vara av värde att mäta kroppsuppfattning med flera olika verktyg parallellt. 24
Styrkor Det finns få RCT-studier angående behandling av vulvodyni och behandlingen bygger idag huvudsakligen på klinisk erfarenhet och icke-rct studier som jämfört olika behandlingar med varandra. Detta medför att vulvodynivården kan skilja sig mycket beroende på var man bor och risken finns att dessa kvinnor inte får det bästa tänkbara vården. Det faktum att vår studie har en RCT-design är ett steg i rätt riktning för att utveckla en sammanhållen och evidensbaserad vård. Som tidigare nämnt finns inga studier, så vitt vi vet, som undersöker effekten av ikbt vid vulvodyni med kroppsuppfattning som primärt utfall. Det faktum att det finns en koppling mellan negativ kroppsuppfattning och både ökad vulvodynirelaterad smärta (21) och sänkt livskvalitet (22) belyser att behandling mot vulvodyni även bör inriktas på förbättrad kroppsuppfattning. Att fokusera på kroppsuppfattning som ett primärt utfall vid vulvodynibehandling, som vår studie gör, är ett nytt sätt att ta sig an problemet. Det kan dock tilläggas att man inte har kunnat visa kausalitet i dessa studier, dvs vi kan inte veta om det är negativ kroppsuppfattning i sig som leder till ökad smärta eller tvärtom. Vidare är det även möjligt att det finns en gemensam komponent, till exempel livskvalitet, som sammankopplar båda variablerna. Det är möjligt att vulvodyni ger en sänkt livskvalitet som i sin tur påverkar kroppsuppfattningen, eller tvärtom. Begränsningar En begränsande faktor i studien är det låga deltagarantalet, endast 34 personer fyllde i både start- och slutformuläret. Mindre urval medför att risken för typ II-fel ökar, dvs att man inte lyckas påvisa effekten av behandlingen trots att den finns. En större urvalsgrupp hade således gett testet en större power och en minskad risk att missa en faktisk skillnad mellan BISS vid de olika mättillfällena. Trots att randomiserade kontrollerade studier, RTC, generellt anses vara av hög standard finns det problem med dess upplägg. Det har visats att vid rekrytering har deltagarna ofta förhoppningar om att lottas till interventionsgruppen och ser medverkan i studien som ett sätt att få den hjälp de längtat efter (31). Enligt McCambridge et al medför detta ofta en besvikelse hos deltagarna som lottas till kontrollgruppen och i förlängningen kan detta orsaka bias i studien. Fortsättningsvis visar artikelförfattarna att som reaktion på sin besvikelse kan deltagarna reagera med allt från att bli sporrade till att delta i den standardiserade vården, till att ta saken i egna händer och söka vård utanför vårdprogrammet eller känna sig förbittrade och därmed utveckla ett demoraliserande beteende. Huruvida detta skulle påverka utfallet i 25
studien råder det delade meningar om. Vissa menar att det har en effekt (32) medan andra anser att det inte har det (33). Däremot kan deltagarnas preferenser medföra att de motsätter sig randomisering över huvud taget och därmed avböjer deltagande i studien (33). Huruvida detta har en effekt i den här studien är svårt att spekulera om men det är en tänkbar orsak till utfallet. Det kan tänkas att man inte nått hela patientpopulationen då en del valt att inte delta i studien med tanke på risken att lottas till kontrollgruppen, eller att bortfallet utgörs av personer som varit missnöjda med den arm de hamnat i. I vår studie var det lika stor andel av kvinnor som föll bort i både interventions- och kontrollgruppen och det bör därför inte vara ett avsevärt problem i den här studien. Ett möjligt alternativ för att minska risken för bias pga detta är att låta patienterna välja behandling istället för lottning, sk patient preference. En annan tänkbar förklaring till det stora bortfallet var att kvinnorna ombads att fylla i ett stort antal formulär vilket både var tidskrävande och dessutom behandlade ämnen som kan tänkas vara laddade för vissa, tex vad man känner om sin kropp eller sin psykiska hälsa. Framtida forskning Som tidigare nämnt var deltagarantalet lågt vilket kan bidra till att det inte syntes några signifikanta skillnader mellan grupperna och mättillfällena. Det hade därför varit av intresse att göra en liknande studie med större deltagarantal för att helt säkert kunna svara på frågeställningen. I framtiden vore det även intressant att undersöka eventuella skillnader i Emblas effekt mellan olika BMI-grupper. Detta med tanke på att våra data visade att överviktiga skattade kroppsuppfattning lägre generellt vilket också finns stöd för i tidigare forskning. Slutsats Sammanfattningsvis kunde vår studie inte visa några signifikanta skillnader avseende kroppsuppfattning mellan interventionsgruppen, som fick genomgå sex veckors KBT- och ACT-behandling mot vulvodyni, och kontrollgruppen. Ytterligare forskning med fler deltagare, och även känslighetsanalys utifrån BMI-grupp, krävs för att kunna besvara frågeställningen fullt ut. 26
Referenser 1. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, Bergeron S, Pukall C, Zolnoun D, m.fl. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. Obstet Gynecol. 2016;127(4):745 51. 2. Janson PO 1940, Landgren B-M 1940. Gynekologi. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2015. 3. Sadownik LA. Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int J Womens Health. 2014;6:437 49. 4. Fugl-Meyer KS, Bohm-Starke N, Damsted Petersen C, Fugl-Meyer A, Parish S, Giraldi A. Standard operating procedures for female genital sexual pain. J Sex Med. 2013;10(1):83 93. 5. Bergmark K 1962. Vulvovaginala sjukdomar. Vol. 71. Stockholm: Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2013. 6. Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EDH, m.fl. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis. 2005;9(1):40 51. 7. Zolnoun D, Hartmann K, Lamvu G, As-Sanie S, Maixner W, Steege J. A conceptual model for the pathophysiology of vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(6):395 401; quiz 423. 8. van Lankveld JJDM, Granot M, Weijmar Schultz WCM, Binik YM, Wesselmann U, Pukall CF, m.fl. Women s sexual pain disorders. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 2):615 31. 9. Reed BD, Sen A, Harlow SD, Haefner HK, Gracely RH. Multimodal Vulvar and Peripheral Sensitivity Among Women With Vulvodynia: A Case-Control Study. J Low Genit Tract Dis. 2017;21(1):78 84. 10. Reed BD, Legocki LJ, Plegue MA, Sen A, Haefner HK, Harlow SD. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):225 31. 11. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, Kelly S, Rhoads GG. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3):617 24. 12. Reed BD, Harlow SD, Sen A, Edwards RM, Chen D, Haefner HK. Relationship between vulvodynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol. juli 2012;120(1):145 51. 13. Khandker M, Brady SS, Vitonis AF, Maclehose RF, Stewart EG, Harlow BL. The influence of depression and anxiety on risk of adult onset vulvodynia. J Womens Health 2002. 2011;20(10):1445 51. 14. Andrews JC. Vulvodynia interventions--systematic review and evidence grading. Obstet Gynecol Surv. 2011;66(5):299 315. 15. Stockdale CK, Lawson HW. 2013 Vulvodynia Guideline update. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(2):93 100. 16. Lindström S, Kvist LJ. Treatment of Provoked Vulvodynia in a Swedish cohort using desensitization exercises and cognitive behavioral therapy. BMC Womens Health. 2015;15:108. 27