Vulvodyni. Ulrika Johannesson, Överläkare, MD, PhD Kvinnokliniken Danderyds sjukhus Stockholm

Transkript

1 Vulvodyni Ulrika Johannesson, Överläkare, MD, PhD Kvinnokliniken Danderyds sjukhus Stockholm

2 Mål Kunna ställa diagnos Känna till smärtmekanismer Känna till basal forskning 9 maj

3 Incidens och prevalens Samlagssmärta: 13% kvinnor mellan år Danielsson: Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women. Scand J Public Health 2003; 31(2): Danielsson: Smärtanamnes och kvinnans ålder ger god vägledning för diagnos. LT 2003 Brännande vulvasmärta provocerad/oprovocerad: incidens 7%, life-time prevalens 16-18% Harlow: A population-based assessement of chronic unexplained vulvar pain. J Am Med Womens Assoc 2003; 58: 82-88) Vulvodynia symptoms : 4% Arnold et al. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of US women. Am J Obstet et Gynecol 2007; 196: 128e.1-128e.6) Vestibulodyni: troligtvis 4-7% av kvinnor i åldern år 3

4 Fall- kvinna född 1960 Brännande smärta

5 Generaliserad oprovocerad vulvodyni Diffus brännnande Kontinuerlig, oftast värre på em Ålder Inga kliniska fynd Neuropatisk smärta? Tänk höft/leder Harris 2007

6 Vulvodyni- ISSVD 2015 A Vulva smärta relaterad till ett specifikt tillstånd 1. Infektioner (recidiverande candida, herpes) 2. Inflammatoriska (dermatoser) 3. Neoplastiska (extramamillär Pagets sjukdom, skivepitelcancer) 4. Neurologiska (postherpetisk neuralgi, nervkompression eller nervskada, neurom) 5. Iatrogena (postoperativ smärta, kemoterapi, strålning) 6. Hormonell brist (urogenital atrofi efter menopaus, ammningsatrofi) B Vulvodyni minst 3 månaders duration utan identifierbar etiologi med potentiella associerade faktorer 1. Lokaliserad (vestibulodyni, klitorodyni), generaliserad (stora delar av vulva drabbad) eller mixed (både lokaliserad och generaliserad). 2. Provocerad (vaginal penetration eller beröring), spontan eller mixed. 3. Smärtdebut (primär eller sekundär) 4. Tidsmönster (intermittent, konstant, omedelbar, fördröjd) 6

7 Forts. Appendix: Möjliga faktorer associerade med Vulvodyni 1. Samsjuklighet och andra smärttillstånd (painful bladder syndrome, fibromyalgi, IBS, TMD). 2. Genetiska faktorer 3. Hormonella faktorer (farmakologiskt inducerade) 4. Inflammation 5. Muskeloskeletala faktorer 6. Neurologiska mekanismer centrala, perifera 7. Neuroproliferation 8. Psykosociala faktorer (sinnesstämning, personlighet, coping, sexuell funktion) 9. Strukturella defekter (framfall) International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH), International Pelvic Pain Society (IPPS) 7

8 Behandling Brukar svara bra på Amitriptylin. Börja med låg dos 10 mg t.n. Gå upp i dos till: 50-75(150) mg /dygn. Duration av behandling: börja med 6-12 mån Reed et al. J Low Genit Tract Dis Oct;10(4): Gabapentin anges ha god effekt. Dos: mg. Duration av behandling: mån Harris et al. J Reprod Med; (2): 103-6

9 Vad beror smärtan på?

10 Julia 23 år Ont vid samlag sedan 1 år Beskriver svidande, brännande smärta

11 Anna 22 år Ont vid samlag sedan 17 års ålder Beskriver brännande, svidande smärta

12 Frågor till Julia och Anna?

13 Viktiga frågor Var, när, hur gör det ont Provocerad/oprovocerad smärta Smärtdebut, alltid ont Friska för övrigt, annan smärtproblematik Sedvanlig gynekologisk anamnes Tidigare infektioner och behandlingar Hud, allergier Psykisk hälsa Tidigare trauman, kontakt psykolog, kurator Sexuella erfarenheter, positiva/negativa

14 Undersökningsfynd Beröringssmärta (hyperestesi, allodyni) Mest smärta i bakre omfånget Ev erythem (ej obligat) Ofta tendens till vaginism med ökad tonus i bäckenbotten

15 Ny terminologi och klassificering av Vulvodyni A Vulva smärta relaterad till ett specifikt tillstånd 1. Infektioner (recidiverande candida, herpes) 2. Inflammatoriska (dermatoser) 3. Neoplastiska (extramamillär Pagets sjukdom, skivepitelcancer) 4. Neurologiska (postherpetisk neuralgi, nervkompression eller nervskada, neurom) 5. Iatrogena (postoperativ smärta, kemoterapi, strålning) 6. Hormonell brist (urogenital atrofi efter menopaus, ammningsatrofi) B Vulvodyni minst 3 månaders duration utan identifierbar etiologi med potentiella associerade faktorer 1. Lokaliserad (vestibulodyni, klitorodyni), generaliserad (stora delar av vulva drabbad) eller mixed (både lokaliserad och generaliserad). 2. Provocerad (vaginal penetration eller beröring), spontan eller mixed. 3. Smärtdebut (primär eller sekundär) 4. Tidsmönster (intermittent, konstant, omedelbar, fördröjd) Nina Bohm-Starke 15

16 Forts. Appendix: Möjliga faktorer associerade med Vulvodyni 1. Samsjuklighet och andra smärttillstånd (painful bladder syndrome, fibromyalgi, IBS, TMD). 2. Genetiska faktorer 3. Hormonella faktorer (farmakologiskt inducerade) 4. Inflammation 5. Muskeloskeletala faktorer 6. Neurologiska mekanismer centrala, perifera 7. Neuroproliferation 8. Psykosociala faktorer (sinnesstämning, personlighet, coping, sexuell funktion) 9. Strukturella defekter (framfall) International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH), International Pelvic Pain Society (IPPS) Nina Bohm-Starke 16

17 Varför gör det så ont? Hos Julia? Hos Anna?

18 Smärtmekanismer Pain is a complex sensation involving sensory-discriminative, affective-motivational and cognitive-evaluative aspects (International Association for the Study of Pain) Images, KI Ulrika Johannesson

19 Centrala smärtmekanismer MRI- har visat högre aktivitet i hjärnans smärtcentra Ökat antal smärtsamma Tenderpoints Skattade även smärtan som mer intensiv och obehaglig Sänkta smärttrösklar på andra ställen tex arm, ben Pukall: Clin J Pain, 22(7)2006;7: Mönster som vid fibromyalgi, idiopathic low back pain och IBS. Pukall et al. 2002, Granot et al. 2002, Danielsson et al Pukall PAIN 2005;115: , Schweinhardt et al 2008

20 Annan smärtproblematik Spänningshuvudvärk Gastrit IBS Muskelvärk Rygg/nackvärk Fibromyalgi TMD Interstitiell cystit Danielsson 2000, Harlow 2003, Arnold 2006, Nguyen 2013, Gardella 2011

21 Primär/sekundär vestibulit, smärttrösklar *P = 0.02 Heddini et al. J Sex Med

22 Bakgrund-smärtsyndrom Defekt endogen modulering? Fibromyalgi TMD Vestibulit Bohm-Starke et al. Pain 2001; 94: Edwards et al. Pain 2003; 106:427-37,Phillips et al AMJOG 2016

23 Smärtmodulering DNIC- Diffuse noxious inhibitory controls Smärta inhiberar smärta Johannesson et al. Pain 2007, Pukall et al. Pain 2005, Sutton et al Clin J Pain 2012

24 Vad händer i slemhinnan? Proliferation av känselnerver -relaterat till tidigare trauma? Sensitisering-neurogen inflammation Ökat blodflöde Mer TRPV1 triggas av capsaicin Mer ERα Inte klassisk inflammation Weström 1998, Bohm-Starke 1998, Tympanidis 2002, 2004, Bornstein 2004, Johannesson 2008, Leclair 2011, Liao et al J of Pain 2017, Falsetta et al J of Pain 2016 Ulrika Johannesson

25 Vad beror det på? I Julias fall? I Annas fall?

26 Vestibulit etiologi Psykosexuella orsaker Fysiologiska orsaker sexualitet oro depression tidigare övergrepp genetiska faktorer tidigare infektioner behandlingar hormonell påverkan immunologiska faktorer genetiska faktorer Kombination? Schmidt 1997, Ehrström 2005, Morin 2000, Granot 2005, Zoulnoun 2006, Foster 2004, Bouchard 2002, Bohm Starke 2004, Johannesson 2008, Goetsch 2010, Harlow 2008, 2009, Lev-Sagie et al F1000Research2016

27 Samlagssmärtcykeln Ingångsdyspareuni Vaginism Rädsla för samlagssmärta Ångest och inadekvat sex. respons Howard FM, Pelvic Pain 2000

28 Candida vulvovaginit Klarlagt samband mellan RVVC och samlagssmärta (sekundär vestibulit). Korrelation mellan RVVC och kronisk stress. Motsägande forskningsresultat beträffande korrelation RVVC och p-piller. Schmidt et al. 1997, Rylander et al. 2003, Ehrström et al 2005, Farmer 2011, Falsetta 2015

29 HPV och tidigare behandlingar Inget säkert samband mellan HPV infektion och vestibulit. Obs behandling! Kraftig vävnadsreaktion (generell inflammation). 27% av kvinnor som opererats för vestibulit hade genomgått HPV behandling (data N Bohm- Starke). Morin et al. 2000

30 Psykosexuella orsaker till vestibulit Motsägande forskningsresultat om förekomst av oro/depression. Mer deprimerade än kontroller Reed et al, JRM 2000 Ovanligt med avsaknad av psykosexuell pålagring. Stressymtom. Primärt/sekundärt? Personlighet? state-trait-anxiety, katastroftankar Granot et al, BJOG 2002 Lundqvist Bergdahl, Acta Derm Venerol 2003 Sex utan lust risk för mekanisk skada i slemhinnan. Sackett et al 2001, Granot 2005, Mascherpa 2007, Aerts et al J Sex Med 2016

31 Measures on Female Sexual Function BISF-W (Brief Inventory Sexual Function women) Taylor et al, Arch Sex Behav, 1994 FSFI (Female sexual Function Index) Rosen et al, J Sex Marital Ther, 2000 FSDS (Female sexual Distress Scale) Derogatis et al, Journal of Sex and Marital Therapy, 2002 MFSQ (McCoy Female Sexuality Questionnaire) McCoy & Matyas, Handbook of sexuality related measures (pp ), 1998 Efter S. Damsted-Petersen

32 Studies on FSD and vulvodynia FSFI total N Vestibulodynia Controls p Masheb et al, J Sex Marietal Ther 2004 Verit er al, Arch Gynecol Obstet 2006 Sutton K et al, JSM / (9.1) 30.5(5.3) < / 21.35(7.74) 27.29(6.54) < / (6.72) 27.08(8.25) < Female Sexual Function Index = FSFI FSFI < = Sexual dysfunction Efter S. Damsted-Petersen

33 Mmol/l Morning rise cortisol - vestibulit Cortisolutsöndring i saliv Patients Controls Minutes Ehrström 2007

34 Spänd bäckenbotten Vaginism-primär/sekundär? Dysfunktion initierar sensorisk störning eller tvärtom? Total/partiell vaginism? 90% av patienter patologisk bäckenbotten Reissing 2005, Engman 2004, Zoulnoun 2006, Butrick 2009, Möller 2014, Morin

35 Genetiska faktorer IL-1B polymorfism, IL-1 receptor antagonist Mannose-binding lectin Smärtmodulering Witkin 2002, Gerber 2003, Foster 2004, Babula 2004, Diatchenko 2005, Tegeder 2006, Heddini 2012

36 Lägre smärtkänslighet hos 118G jämfört med 118A carriers 118G carriers mean 480 kpa (SD 168) n=74 118A carriers Mean 419 kpa (SD 150) n=127 p=

37 Högre serum ß-endorfin hos pat Patients: mean 17.9 fmol/ml (SD 4.7) n= 80 Controls: mean 15.8 fmol/ml (SD 4.0) n=95 p= Higher levels of ß-endorphin correlated to higher bodily pain score 37

38 Konklusion av genetiska studier Opioida /serotonerga systemen involverade i patogenesen av vestibulodyni Smärtsymptom korrelerar t behandlingsutfall, nivåer av S- β-endorfin, 5HT-2A polymorfism och symptom på ångest och depression Högre generell smärtkänslighet (tryck), mer annan smärta,ångest och depression Del av ett generaliserat smärttillstånd och har många likheter med andra kroniska smärttillstånd. Avhandling av Ulrika Heddini

39 Hormonella faktorer P-piller; OR 9.1 (<16 åå) längre användning (>2 år). Lägre risk i annan studie. Störst risk om gestagendominerat p-piller. Lägre risk vid ny studie, men ej kliniskt us. P-pilleranvändning Lägre smärttrösklar hos friska p- pilleranvändare Bouchard et al. Am2002, Harlow et al. 2008, 2009, 2014, Bohm-Starke et al. J Reprod Med. 2004

40 Smärttrösklar i vestibulumslemhinnan hos friska kvinnor med och utan p-piller Anterior vestibule Posterior vestibule NOC = non oral contraception OC = oral contraception Bohm-Starke et al. J Reprod Med. 2004;49: Johannesson/Bohm-Starke

41 P-piller och vestibulum A- foll. phase, B- luteal phase, C- COC Luteal phase COC- sparse and shallower COC- more superficial vessels LPV more ERα Johannesson et al. BJOD 2007, Johannesson et al. AJOG 2008, Goetsch 2011,Leclair 2011

42 Preventivmedel och samlagssmärta Fortsätt skriv ut p-piller till unga kvinnor. Torrhetskänsla, irritation och nytillkommen samlagssmärta? Sex skall inte göra ont!! Viktigt med hjälp från början Samarbete BM/ ungd.mott Information och utbildning.

43 Hur kan vi hjälpa? Vad kan NI göra? Julia? Anna?