Candidavulvovaginit Vulvakurs 2018

Transkript

1 Candidavulvovaginit Vulvakurs 2018 Cathrin Alvendal Överläkare Kvinnokliniken Danderyds sjukhus

2 Introduktion Candida Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet 75-80% av alla kvinnor 5-8% recidiverande infektioner - recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVC) infektioner/år Agens: - C.albicans 90 % - C.glabrata 4 % - C.parapsilosis - C.tropicalis - C.krusei - S.cerivisiae 1 % Ger mycket lidande och stora hälsovårdskostnader Viktigt att behandla!

3 Riskfaktorer

4 C.albicans

5 Hyfer kan bildas av C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis C.albicans: hyfer nödvändigt för VVC

6 Candida albicans cellvägg Polysaccarider Proteiner

7 C.albicans bildar biofilm

8 Olika typer a biofilm

9 Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer akuta besvär sedan ett par dagar med intensiv sveda i samband med och flera dagar efter samlag

10 Anamnes Soc: Studerar på KTH, fast partner 1 år, jobbar extra, röker ej Tid sjd: UVI x flera Nuv sjd: pollenallergiker Gyn: 0-grav, p-piller

11 Vad gör vi?

12 Vårdtillfälle 2: Söker igen efter 5 veckor då behandlingen bara hjälpt delvis Patienten är mycket ledsen, hon kan inte ha sex, kan inte cykla och har även svårt att ha på sig byxor

13 Vad gör vi nu?

14 Stress Stress leder till dåligt fungerande HPA axel (Hypothalamus, Pituitary-hypofys, Adrenal- binjurar) - Stress leder till frisättning av kortisol men vid långvarig stress ses minskade kortisolnivåer - Morgon kortisol i saliv metod att mäta HPA axelns funktion Immunförsvaret fungerar sämre Kan öka upplevelsen av smärta

15 Stress och candida Morning awakening cortisol vid RVVC Lägre morgonstegring av cortisol i saliv hos kvinnor med RVVC (p=0.002) Lägre medelvärden av cortisol hos kvinnor med RVVC (Ehrström et al 2005)

16 Glucose in vaginal secretions before and after oral glucose tolerance testing in women with and without RVVC Material 38 kvinnor med RVVC 45 friska kontroller Metod Peroral glukosbelastning med 75 g glukos Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2 timmar efter OGTT. HbA1C, BMI (Ehrström et al 2006)

17 Glucosbelastning leder ej till förhöjning av glukoshalten i vaginalsekret Ingen skillnad i glucoskoncentrationer i plasma eller vaginalsekret mellan patienter och kontroller (Ehrström et al 2006)

18 P-piller och RVVC Eventuellt samband motstridiga resultat Östrogeninnehållet i p-piller stimulerar tillväxt av Candida i vagina? Spiral och RVVC Candidaväxt ökar signifikant 1-5 år efter insättning (Donders 2018) Candida gömt i biofilm i spiraltrådar

19 Candida hypersensitivitet Positivt pricktest Immunterapi med subcutan injection av C. albicans i 6 månader 92% (11/12 patienter) blev kliniskt förbättrade avseende vaginala symtom (Bernstein 2015)

20 The vaginal innate immune system Aktiveras omedelbart Ospecifikt försvar mot invaderande mikrober Fysisk barriär: epitel celler, sekret Lactobaciller, surt ph Cytokiner inflammation (pro- and antiinflammatoriska) Komplement kaskad inflammation CelImedierat försvar: neutrofiler, makrofager, dendrit celler, NK-celler Nitric oxide (NO) Antimikrobiella peptider (AMP)

21 NO (ppb) NO (ppb) NO koncentration i vagina vid svampinfektion p< p< Controls Patients 1 Before After Illustrerar det inflammatoriska svaret i vävnaden korrelerat till symtom (Alvendal et al 2017)

22 Antimikrobiella peptider i vagina

23 Psoriasin vid candida **P < 0.01, ***P < 0.001, ****P <

24 Psoriasin antiadhesiv effekt

25 % P e r s i s t e r c e l l s % P e r s i s t e r c e l l s C.albicans som orsakar RVVC bildar Persister cells p = p = P a t h o g e n s C o m m e n s a l s A M B - 5 P a t h o g e n s C o m m e n s a l s C H X

26 Klåda och sveda hos kvinnor med svamp Differentialdiagnoser upprepade lokalbehandlingar överdriven hygien torra slemhinnor bakteriell vaginos kondylom herpes genitalis eksem kontaktdermatit

27 Diagnostik metoder Anamnes Wet smear - 60% sensitivitet - BV? Odling - resistensbestämning foto: Eva Rylander

28 Klinisk bild Akut vulvovaginit med kesoliknande flytning, inflammation i vävnaden och klåda Upprepade infektioner: övergång till vulvit med torr rodnad slemhinna sprickor interlabialt och perineum Foto Karin Edgardh sveda!

29 Behandling Sporadiska infektioner behandlas lokalt med Canesten eller Pevaryl, alternativt enstaka doser av Fluconazol eller Sporanox. Asymptomatiska bärare av C.albicans skall ej behandlas!

30 Behandling av recidiverande candida Mål: Minska symptom Förebygga återfall genom att: minska kolonisationen förlänga tid till nästa återfall behandla sprickor Det finns ingen bra behandling som botar

31 Behandling av recidiverande infektioner Candida albicans, C tropicalis, C parapsilosis: - Fluconazol induction 150 mg var 72 h i 3 doser - Fluconazol långtidsbehandling 150 mg 1/v i 6 månader Candida Glabrata - Canesten vag +kräm 200 mg tn vad i 2 veckor - Borsyrevagitorier 600 mg 1 tn i 2 veckor, Extempore beredning Candida Krusei, Saccaromyces Cervisiae - Canesten - Borsyrevagitorier

32 Kombinera eventuellt med Lokalbehandling: - Pevisone, Daktacort mot vulviten Dämpar inflammationen i vävnaden Cave överbehandling!

33 Oljeregim! - Olja minskar klådan, behandlar torrhet, och förebygger sprickbildning - Barnolja, Apotekets intimolja, jordnötsolja, olivolja - Locobase, Vitt vaselin

34 Förbjud tvål!

35 Vad händer sedan: % av kvinnor som långtidsbehandlats med 6 månaders Fluconazol blir recidivfria 50% utvecklar recidiv av svampinfektion inom 3-4 månader efter avslutad behandling - reinfektion - persisterande infektion Upprepa långtidsbehandlingen 6-12 månader

36 Gravida: - Canesten lokalbehandling - ej Pevaryl, Fluconazol, Borsyra Svarar ej på långtidbehandling: - Odla och begär resistensbestämning - Resistens mot Fluconazol är ovanligt men finns beskrivet Överkänslighet mot Fluconazol: ovanligt - Gastrointestinala besvär, acne, huvudvärk - Sporanox samma behandlingsspektrum men högre frekvens biverkningar. Kontroll av Levervärden.

37 Glöm inte!..att ompröva diagnosen! BV % co-existens Överdriven hygien och upprepade lokalbehandlingar Uteslut dermatos/dermatit STI ODLA!

38 RVVC känd riskfaktor för att utveckla Localized Provoked vestibulodynia (LPV) upprepade infektioner leder till inflammation hypersensitivitet and hyperinnervation av vulvovaginala slemhinnan Djurstudie (möss) visat att upprepade candida albicans infektioner leder till allodyni Hypersensitivitet och hyperinnervation persisterade minst 3 veckor efter att infektionen och inflammationen läkt ut (Farmer et al. 2011)

39 Candidas koppling till LPV Ökat vävnadsspecifikt immunsvar med cytokiner mot candida av fibroblaster i vestibulum jmf med vulva LPV patienter vs friska kontroller Fibroblaster från patienter med LPV reagerar med kraftigare proinflammatoriskt svar i form av IL 6, IL8, IL1β och PGE2 på stimuli med candida jämfört med friska kontroller (Foster et al 2015, 2006)

40 Take home message Stort lidande Odla om upprepade infektioner Långtidsbehandla om RVVC Förbjud tvål Oljeregim

41