Vulvovaginiter. SFOGs Vulvakurs Eva Rylander Prof.em. Gynekolog Ultragyn

Transkript

1 Vulvovaginiter SFOGs Vulvakurs 2016 Eva Rylander Prof.em. Gynekolog Ultragyn

2 v Östrogen tillskott Livstrappan i vaginalepitelet Teckning Eva Rylander

3 Ytepitelcell (Cytoplasman innehåller glykogen) Foto Eva Rylander Parabasalcell (odifferentierad cell, innehåller ej glykogen)

4 Den östrogena miljön i vagina är ett starkt försvar mot patogener Ytceller glykogen Laktobaciller Mjölksyra Foto Eva Rylander

5 Brist på Östrogen atrofisk slemhinna Coli-bakterier kan föröka sig och orsaka vaginit o uvi brist på glykogen Minskad surhetsgrad dåligt med laktobaciller

6 De differentierade ytcellerna kan även stimuleras att frisätta antimikrobiella peptider proinflammatoriska cytokiner Foto Eva Rylander

7 Vaginas bakteriemiljö Laktobaciller Oftast L gasseri L crispatus L jensenii L iners Andra bakterier Sparsamt med Staf. Epidermidis Enterokocker Gardnerella vaginalis E. Coli Klebsiella Proteus Candida

8 Faktorer som påverkar miljön i vagina Menscykeln Antibiotika Tobaksprodukter Hormonell antikonception Sädesvätska mm

9 Bakteriell vaginos (BV) Symtom ofta inga alls illaluktande flytning, illalukt märks mest efter mens och coitus torrhetskänsla

10 Banal rubbning Bakteriell vaginos men försämrar livskvalitén i sällsynta fall risk för STD agens risk för postoperativa infektioner risk för prematuritet samband BV CIN (samvariation eller orsakssamband?)

11 BV - epidemiologi Förekomst: % av fertila kvinnor. Vanligare på STD-mott Vanligare hos kvinnor med många partners lesbiska kvinnor rökare Mindre vanligt hos kvinnor med hormonell antikonception* * Vodstrcil, Hocking et al 2013

12 BVs uppkomstmekanismer?? Överföring från tarmen Sexvanor. Analsex? Långvarig antibiotikabeh

13 Bakteriell vaginos Avsaknad eller mycket sparsamt med laktobaciller Sparsamt med leukocyter (BV är ju en vaginos) Gardnerella vaginalis, Atopodium vaginae (bildar en biofilm på vaginalslemhinnans yta) dessutom Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus arter

14 Diagnostik Klinisk inspektion av vulva och vagina ej tillräcklig Direktmikroskopi av vaginalsekret ger vägledning Foto: Eva Rylander

15 Vaginalsekret KOH (10 %) NaCl Titta i mikroskop helst med faskontrast

16 Diagnostik (AMSELs kriterier) flytningens utseende ph > 4.5 snifftest (KOH tillsats) CLUE CELLER Foto: Eva Rylander

17 Intermediär flora representerar en situation mellan en Lactobacillus-dominant mikroflora och en BV-related bakterieflora Foto: Eva Rylander

18 Behandling Dalacin (kräm 1 v, effektivare än vagitorier 3 d Donaxyl vag Zidoval vag Foto: Eva Rylander

19 Behandling Vid recidiverande BV alt 1) Upprepad Dalacin eller Donaxyl+ ev surgörande efter mens alt 2) Flagyl 400mg x 3 i 7 dar alt 3) Borsyrevagitorier 600 mg varje kväll i 2-3 v (Borsyra bryter ner vaginas biofilm, som kan försvåra antibiotikas angrepp) alt 4) 2 och 3, sen Zidoval 2 ggr/v i 16 v * * JD Sobel 2009

20 Förslag: Profylax 1 Donaxyl alt 1 Dalacinvag efter coitus, efter mens Byta p-medel? Från spiral till P-piller Kondom konsekvent under en prövoperiod Partnerbehandling om kondom har effekt Surgörande? ECO-vag Ellentamponger Lactalgel Foto: Eva Rylander

21 Vulvit Kan bero på BV- eller andra bakterier Sveda, rodnad, samlagssmärta Ont och fläckigt rodnat under klitoris, runt uretra, insidan av labia minora Foto E Rylander

22 Skenit = inflammation i de små vestibulariskörtlarna Kan bero på E Coli, streptokocker, anaerober mm Behandlingsförslag: Cefadroxil Foto Eva Rylander

23 Vulvovaginit Missfärgad flytning Ofta rödfläckiga Ibland fläckig rodnad i vaginalväggar och portio vulva och dyspareuni Vulvit Foton Eva Rylander

24 Vulvovaginit (aerobisk) Avsaknad av laktobaciller Rikligt med coccer, rikligt med leukocyter Om ilsken vaginit: parabasalceller Foto Eva Rylander

25 Vulvovaginit Behandling Dalacinkräm 1-2 veckor Vid recidiverande vulvovaginit Dalacin, ev. upprepat Cefadroxil har effekt ibland Odla för STD

26 Terapiresistent/ recidiverande vulvovaginit Sällan idé att ta allmän odling Om man gör det fråga efter dominerande bakterier Ibland nosokomial smitta t ex streptokocker Foto Eva Rylander

27 Ilsken Vulvovaginit Behandling: Dalacinkräm i 2 veckor Vid utebliven effekt eller recidiv: misstänk Deskvamativ inflammatiorisk vaginit (DIV) Foto Eva Rylander

28 Deskvamativ inflammatorisk vaginit (DIV) Kan vara en variant av Erosiv Lichen Planus Förekommer i perimenopaus Behandling Östrogen räcker inte Colifoam-skum i vagina alternerat med Dalacin primärt i 6 veckor. Ta sedan ställning till ev fortsatt intermittent behandling

29 Trichomonas Behandling: Flagyl till paret Foto Eva Rylander

30 Diff diagnoser Vulvovaginit Aerobisk vaginit (innefattar Trichomonas) Atrofisk vaginit DIV (deskvamativ inflammatorisk vaginit) Feldiagnos (vanligt p.g.a dålig el 0 undersökning) Svamp

31 Vaginal Atrofi Före puberteten och efter menopaus Efter partus och under amning Hos en del kvinnor under beh med Depo-Provera Hos några unga kvinnor under beh med p-piller Foto Eva Rylander

32 Atrofisk vaginit Behandling Dalacin +/eller Östrogen Parabasalceller Massor av kocker 0 laktobaciller Foto Eva Rylander

33 Foton: Eva Rylander Differential diagnos Flytning hos äldre kvinnor som inte har östrogen Ofta bakteriell vaginit (tarmbakterier) Ej svamp (behöver östrogen)

34 Cytolys (fysiologisk variant) Symtom: vita flytningar, sveda Sekret med mycket lågt ph orsakar vulvasveda Åtgärd: Lugnade besked. Är ej svamp vilket patienten tror men om osäkert: kolla i mikroskop eller odla! Foto Eva Rylander Vid sveda: Skydda den smärtkänsliga vulva mot det sura sekretet Massor av laktobaciller Trasiga epitelceller. Ser skräpigt ut i mikroskop

35 Take home message Undersök alltid vagina hos kvinnor som söker för vulvabesvär Wet smear kan ge vägledning Endast i enstaka recidiverande fall finns indikation för allmän odling