Utredning vid vulvovaginala besvär. Anamnes Status Provtagning Torrhet i hud och slemhinna

Transkript

1 Utredning vid vulvovaginala besvär Anamnes Status Provtagning Torrhet i hud och slemhinna

2 Vulvovaginala besvär Klåda. Irriterat. Sveda Torrt. Skaver Sår. Sprickor Flytning Ömt. Brännande smärta Smärta vid sex

3 Kvinna med vulvovaginala symtom Vård- eller hälsocentral Ungdomsmottagning Gynekologisk mottagning Hud- STD mottagning Vulvamottagning Tvärprofessionell utredning och omhändertagande vid långvariga besvär

4 Vulvovaginala symtom - sjukdomar Samma symtom kan ha många orsaker Ofta flera symtom Ofta flera orsaker samtidigt Normalvariation i status? Gynekologi och obstetrik Dermatologi. Infektion. Mikrobiologi. Reumatologi Patologi Neuro- och smärtfysiologi Sexologi och psykologi

5 Utredning Anamnes är A och O Aktuella besvär: i detalj! Övrig anamnes kan ge ledtrådar Öppet sinne och bred blick Känsliga frågor tid

6 Samtal och ord Ett bra bemötande och samtal avgörande för en bra anamnes Känsligt område och ibland skam över besvär, rädsla för undersökning Val av ord? - slidkrans vs mödomshinna? - inre och yttre labia vs stora och små? - vulva underliv- snippa - vaginal penetration insläppande (omslutande)?

7 Aktuella besvär Var exakt kliar/svider/gör det ont? När? Tidsförlopp? Symtomdebut? Relation till mens, sex/samlag, dygnsvariation? (Klåda nattetid: dermatos?/vid mens: svamp?) Hur? Smärtkvalitet? Intensitet variation? Brännande? Egenbehandling? Tidigare behandlingar? Hygienvanor? Tvål/vatten/olja/salva? Ny partner?

8 Övrig anamnes Gyn: sedvanlig anamnes. Östrogen/gestagen? Prev-medel? Tidigare svamp, herpes? Tagit cx-screening-prov? Hud: andra hudproblem? Eksem, atopiker, psoriasis? Munslemhinna tandkött: Aftae? Lichen planus? Andra sjukdomar/ smärta? Mage-tarm, urinvägar, rygg, bäcken? Psykisk hälsa? Depression, ångest, stress, trauma (ffa vid långvariga besvär, smärta, problem med sex)

9 Noggrann inspektion: spegel till patienten Anatomi finns alla strukturer? Förändrad färg: Rodnad, vitaktiga områden? Förändrad yta: Hypertrofi? Atrofi? Sår? Blåsor? Tumörer? Skada? Torrhet, sprickor? Interlabialt? Tecken på vaginism?

10 Vad är gul-markerat? Pilarna? Mynningar för Bartolini s och paraurethrala/skene s körtlar Streckade linjen? Hart s linje

11 Vad är detta? Fordyces spots: ytliga talgkörtlar utanför Hart s linje även interlabialt, medialt yttre labia

12 Vad är detta? Vestibulära papiller Normalvariant! Bilaterala, oftast symmetriska, mjuka. Ej kondylom/hpv! Om osäker behandla inte! Ta ev. px 12

13 Fortsatt status Ömma områden i vulva, vagina? Var? Beröring/tryck med bomullspinne Palpation: bäckenbottentonus, inre genitalia Försiktighet vid ömhet, trånga förhållanden! Samråd med patienten om hon vill fortsätta undersökning, hjälp slappna av Försiktig spekulumundersökning, ev. litet spekulum vid ömhet, trånga förhållanden Ev. Provtagning Inspektera övrig hudkostym och munslemhinna

14 Provtagning Wet smear! (svamp? BV? Cervicit? Trichomonas? mm) ph-sticka Whiff test: lukta på flytning utan medium ofta pos (frän lukt) vid BV. Om neg ev. snifftest m KOH Klamydia-odling, Gc vid flytning, ny partner Ev. odling mycoplasma, svamp. Aldrig (nästan) allmän odling: specifik fråga tex GBS Ev. stansbiopsi: lichen el annan dermatos? Vulvadysplasi? Tumör? Ev. cytolog-prov? Foto-dokumentation

15 Vulvabesvär, flytning hos unga flickor Flytning hos barn: Luftvägsbakterier, streptokocker? Allmän odling Främmande kropp? Menarche på gång? Klåda, sveda, smärta Överhygien? Eksem, lichen sclerosus/planus? Aftae? Akut vulvasår(lipschutz, dag 2)? Samarbete med barnläkare, även vid diff. övergrepp Klarar patienten försiktig inspektion i vaket tillstånd? I förälders knä? Ev. undersökning under narkos

16 Biopsitagning i vulva: stansbiopsi 4 mm Bedöva inför bedövningen: EMLA 1 tim krävs på hud. Xylocaingel på slemhinna bedövar på 3-5 min. Infiltrera med snabbverkande Carbocain med adrenalin eller Citanest Minst 4 mm stans Ej för ytlig, helst ner i dermis Kläm inte biopsin snabbt ner i formalin Lapispinne mot blödning, behövs sällan sutur Remissen till patologen beskriv förändringen och var biopsin är tagen, bifoga gärna teckning. Glöm inte frågeställning!

17 Utredning sveda, smärta i vulva Balans? Anatomi? Anatomi? Trauma? Missbildning? Balans? Torr hud, sprickor? Östrogenbrist? Vaginos? Infektion? Infektion? Recidiverande candida? Herpes? Kondylom? Hudsjukdom mm? Smärta? Hudsjukdom? Eksem? Lichen S/P? Sår/blåsor? Tumör, dysplasi? Vulvasmärta? Vulvodyni? Vaginism?

18 Torrhetskänsla vulvovaginalt Torr, barriärskadad hud? Sprickor, sveda, klåda? Torr/tunn slemhinna? Atrofi pga östrogenbrist? Nedsatt lubrikation vid sex? Sexlust? Livssituation? Psyk/fys hälsa?

19 Torr barriärskadad hud Huden förlorar hydrering och elasticitet, spricker Ger eksemreaktion med rodnad och klåda Släpper igenom agens som svamp och allergener, irriterande ämnen Ökad känslighet för friktion: ökar skada

20 VULVA Huden Epidermis Dermis Subcutis-fettvävnad EPIDERMIS Förhornat/keratiniserat flerskiktat skivepitel. Keratinocyter. 4 lager: Stratum corneum Stratum granulosum Stratum spinosum Stratum basale +3 andra celltyper; melanocyter, 20 Langerhansceller samt Merkelceller.

21 Orsaker till barriärskadad hud Hygien: Detergenter, tvål: minskar lipidinnehåll Vatten, fukt: lågmolekylära vattenbindande ämnen förloras Genetisk torr hudtyp: atopi (astma, barneksem?) Friktion: sex, kliande, spinning, ridning Infektion: svamp mm Hudsjukdom: eksem, lichen

22 Viktigt motverka torr hud Minska överdriven hygien All slags tvål torkar ut Oljehygien! Barnolja/intimolja Vid sprickor: mjukgörande fet salva/kräm: 2 ggr dagligen t.ex. vitt vaselin, locobase (bepanthen, kokosfett etc. ) Byt preparat vid irritation

23 Torra slemhinnor: atrofi pga östrogenbrist? Atrofisk tunn slemhinna postmenopausalt Torrhetskänsla, sveda, dyspareuni ca 50 % av kvinnor > 3 år efter MP Ibland vid amning Lokalt östrogen! Torrhetskänsla, sveda efter insatt gestagen Ibland även vid gestagendominerat p-piller Utsättning/byte till östrogendominerat p-piller? Tillägg av lokalt östrogen?

24 Vaginal östrogenbehandling Östradiol: 17-beta-estradiol Det mest potenta naturliga östrogenet medel-potent vid vaginal behandling Östriol: Biologisk aktivitet max 1/10 jfr med östradiol. Binder kortare tid låg-potent östrogen i de flesta vävnader: men full östrogen effekt i vaginal-epitel

25 Lokala östrogenpreparat Preparat Östrogentyp Dos Kostnad Receptfri? Rabatt? Ovesterin vag.kräm Ovesterin vagitorium Östriol 0,5 mg 1 mg/ml 15 g ca 89 kr Receptfri Rabatt vid recept Östriol 0,5 mg 30 st ca 139 kr Receptfri Rabatt vid recept Estrokad Östriol 0,03 mg 30 st ca 139 kr Receptfri Ingen rabatt Blissel Östriol 0,05 mg 30 g ca 198 kr Receptbelagd Vagifem Östradiol 10 mikrogram 18 st 349 kr 24 st 343 kr Ingen rabatt Receptfri: 18 st, Recept: 24 st Ingen rabatt Oestring Östradiol 7,5 mikrgr/ 24 tim 1 st ca Receptbelagd med rabatt

26 Lokal östrogenbehandling: effekt Genitala atrofiska besvär: torrhet, sveda, klåda, dyspareuni God evidens för god effekt jämfört med placebo Ingen evidens för skillnad i effekt mellan olika vaginala preparat, inkl östriol 0,5 mg eller 0,03 mg. Dysuri, trängningar, ansträngn./trängningsinkontinens, täta UVI Låg till måttlig evidens för effekt Bättre effekt vid högre dos: östradiol-ring, östriol-vagitorium 1 mg/kräm Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progesterons: influence of different routes of administration. Climacteric, 2005; 8 (suppl 1): 3-63 Rahn DD. Vaginal Estrogen for Genitourinary Syndrome of Menopaus. Obstet Gynecol 2014; vol.124, N

27 Risker med vaginalt östrogen Inget preparat gav serum-koncentration över normal postmenopausal nivå - utöver initiala 1-2 veckor med atrofisk slemhinna då man vid dos 1x1 får en lätt ökad serum-koncentration Ingen ökad risk för endometrieproliferation i rekommenderade doser - inte heller i samband med initialt ökade serum-konc.

28 Lokalt östrogen och cancer Risk för endometriecancer Ej påvisat vid vaginal behandling Vid peroralt östriol viss ökning av risk Aktuell/tidigare gyncancer Inga hinder för lokalt östrogen Aktuell/tidigare bröstcancer Rådgör med aktuell bröst-onkolog Behandling med aromatashämmare: kontraindicerat med estradiol ev. överväga lågdos östriol om mkt besvär

29 Lokal behandling utan östrogen Oljehygien/mjukgörande salva Replens, Repadina, Vagisan mm: kan lindra vaginala besvär Glidmedel vid sex

30 Mikroskopering Faskontrast med minst 40, men helst 400 ggr förstoring Wet smear med NaCl och 10% KOH, ev 2 separata glas + täckglas NaCl KOH (10 %)

31 Vad kan man se? Normal eller abnormal flora - Bakteriell vaginos - Blandflora Toxiska leukocyter > 25 st/synfält Candida celler som enstaka celler, budding cells eller pseudohyfer Spermier Trichomonader ovanligt Hormoninverkan Skräp rester av vaginala behandlingar, tampongtrådar

32 X40, faskontrast 1

33 X400, faskontrast 2

34

35

36

37

38

39

40 Mendling 2008

41 Mendling 2008

42 BV + > 25 toxiska leucocyter/synfält = cervicit Mendling 2008

43 ph 6, gul flytning, vaginitis: aerob vaginit med skadat epitel och synliga parabasal celler (ungefär som erosive lichen planus) Mendling 2008

44 Parabasal cell, långa lactobaciller

45

46 Utredning sveda, klåda, smärta i vulva Balans? Balans? Torr hud, sprickor? Östrogenbrist? Vaginos? Infektion? Infektion? Recidiverande candida? Herpes? Kondylom? Hudsjukdom mm? Smärta? Hudsjukdom? Eksem? Lichen S/P? Aftae/sår/blåsor? Dysplasi, tumör? Missbildning? Vulvasmärta? Uteslutningsdiagnoser: Vulvodyni? Vaginism?