Utvärdering av effekter av hälsofrämjande arbete vid Försäkringskassan i Östergötland 2008-09-24

Utvärdering av effekter av hälsofrämjande arbete vid Försäkringskassan i Östergötland 2008-09-24 Ulrika Müssener, utvärderare, Med Dr. Linköpings Universitet

INNEHÅLL SAMMANFATTNING...3 BAKGRUND...5 Försäkringskassans omställningsarbete... 6 Andra faktorer av betydelse för upplevelsen av arbetsklimatet... 7 METOD...8 Undersökningsgruppen... 8 Enkäten... 8 Informationsbrev och utskick... 9 Svarsfrekvens... 9 Analys av datamaterialet... 9 RESULTAT... 10 Demografisk profil... 10 Antal år inom Försäkringskassan respektive planer att söka nytt arbete... 10 Hälsa... 10 Utmattning och stress... 12 Socialt stöd... 13 Bemötande... 15 Hot och våld... 18 AVSLUTANDE KOMMENTARER... 19 Att bedriva hälsofrämjande arbete under en stor organisationsförändring... 19 Fyndens användbarhet... 20 Metoddiskussion... 20 REFERENSER... 22 2

SAMMANFATTNING Sedan 2003 har Försäkringskassan Östergötland bedrivit ett långsiktigt utvecklingsarbete med målet att främja hälsa inom den egna organisationen. Syftet med denna utvärdering är att undersöka effekter inom följande områden; upplevelsen av hälsa, socialt stöd, bemötande, upplevelser av stress och hot och våld. I utvärderingen beaktas också de förändringar som skett inom Försäkringskassan under de senaste åren, en stor omställning i hela myndigheten och även förändringar i försäkringen. Utvärderingen är genomförd på uppdrag av dåvarande Länsorganisationen vid Försäkringskassan Östergötland och är godkänd i etikkommittén vid Hälsouniversitetet, Linköpings universitet. En enkätundersökning har genomförts, som omfattade samtliga medarbetare vid fyra lokala försäkringscentra (LFC); Linköping och Norrköping i Östergötland samt Nyköping och Eskilstuna i Södermanland. De två sist nämnda kontoren var jämförelsegrupper då hälsofrämjande arbete inte bedrivits där under lika lång tid och i samma utsträckning som vid övriga kontor. Enkäten skickades till totalt 340 personer varvid 289 svarade. Svarsfrekvens uppgår till 85%, vilket får anses som en mycket god nivå. De viktigaste fynden kan sammanfattas enligt följande: Andelen som skattar sin hälsa som utmärkt eller mycket god utgör sammanlagt 52% av medarbetarna i Linköping och Norrköping (interventionsgruppen). Motsvarande andel för de som arbetar i Nyköping och Eskilstuna uppgår till 45%. Två av tio medarbetare vid LFC Linköping och Norrköping anger att deras hälsa är förbättrad jämfört med för ett år sedan. Det framkommer att 94% (153 medarbetare) i interventionsgruppen skattar det sociala stödet högt. För jämförelsegruppen uppgår motsvarande andel till 87% (107 medarbetare). Försäkringskassan har under perioden juli 2007 och 2008 förändrat organisationen i syfte att bli en mer modern myndighet, som bättre ska kunna svara upp mot kraven hos uppdragsgivare och medborgare. De genomförda förändringarna innebär att en majoritet av medarbetarna har fått nya alternativt förändrade arbetsuppgifter, kan ha bytt arbetsplats och i 3

de flesta fall också fått en ny chef. Under denna omställning har det varit vanligt med upplevelser av tidspress och oklarhet i nya roller samtidigt som krav på effektivitet varit höga. Effekterna av utvecklingsarbetet är komplicerat att mäta då insatserna delvis genomförs samtidigt som en stor och övergripande förändring ägt rum. Det finns även skäl att anta att dessa förändringar också haft påverkan på upplevelser av hälsa och klimatet på arbetsplatsen. Det gäller å andra sidan såväl interventions- som jämförelsegrupp. En slutsats är att det är fortsatt viktigt att myndigheten fortsätter sitt arbete med att utveckla sitt arbetsmiljö- och hälsofrämjande arbete. 4 4

BAKGRUND Förutsättningar och villkor i arbetslivet har en avgörande betydelse för folkhälsan. Som följd av den ökande ohälsan och sjukfrånvaron i Sverige är kunskap och kartläggning av hur man kan arbeta hälsofrämjande på våra arbetsplatser en viktig uppgift (1, 2). Vid Försäkringskassan i Östergötland har man sedan 2004 bedrivit ett långsiktigt utvecklingsarbete med syfte att främja hälsa inom den egna organisationen. Den nu genomförda utvärderingen sker i syfte att vägleda organisationen vidare i det hälsofrämjande arbetet. När de hälsofrämjande insatserna startade berodde det på att det fanns en hög andel sjukskrivna och att man såg det förebyggande och främjande arbetet som en väsentlig åtgärd för att förhindra framtida ohälsa. Insatserna inom projektet Hälsofrämjande arbetsplats har varit omfattande med bland annat utbildning och kunskapsutveckling på alla nivåer, utbildning av hälsoinspiratörer, studiecirklar, och stresshanteringsprogram. Första linjens chefer har givits ett större ansvar att se till att hälsa finns på dagordningen och att det i arbetsgrupper också tas fram konkreta handlingsplaner över hur man vill arbeta i respektive grupp. Att arbeta med hälsa avgränsar sig därmed inte till enbart hälsofrågor utan omfattar också arbetsmiljö och kompetensfrågor i vidare mening. En målsättning för den nya myndigheten Försäkringskassan är att man strävar efter att vara en utvecklande arbetsplats där medarbetarna ska ges möjlighet att påverka sitt arbete, vara delaktiga, ges möjlighet till personlig och yrkesmässig utveckling, och känna ett ökat stöd för egna initiativ och idéer. Ett annat mer övergripande mål med projektet är att andelen sjukskrivna inte ska överstiga 5,5% för år 2008. De insatser som gjorts har fortlöpande dokumenterats på olika sätt (3, 4). Dokumentationens syfte är bland annat att bidra till reflektion och lärande och att understödja det kollektiva minnet. I följande rapporter beskrivs utvecklingsprocessen över tid samt medarbetarnas erfarenheter om vad en hälsofrämjande arbetsplats kan vara: En hälsofrämjande arbetsplats Försäkringskassan i Östergötland startar en förändringsprocess (2004) 5

Ett utvecklande ledarskap vid en hälsofrämjande arbetsplats erfarenheter från en pågående process hos Försäkringskassan i Linköping (2005) Att vara och förbli en hälsofrämjande arbetsplats erfarenheter från Försäkringskassan i Östergötland (2008) Sammantaget framgår av dessa rapporter att dialogen mellan chefer och medarbetare fått en mer central funktion. Medarbetarna uppmuntras att avsätta tid till dialog, och cheferna har fått ett ökat ansvarstagande för att dialoger om hälsa ständigt förs, för att via kommunikation nå ytterligare ett steg mot ett bättre klimat på arbetsplatsen. Man pratar också om ett nytt förhållningssätt, där man är mer medveten om att hälsa är något man kan arbeta med gemensamt. Hälsa ses som en arbetsmiljöfråga, en fråga om energi och lust, och en fråga om att ta ansvar för sig själv och varandra. Målsättningarna för Försäkringskassans hälsofrämjande arbete följs upp i årliga medarbetarenkäter som Försäkringskassan genomför på nationell nivå. Den huvudsakliga avsikten med medarbetarenkäterna har varit att öka kunskapen om medarbetarnas hälsotillstånd samt deras individuella och arbetsorganisatoriska förutsättningar för hälsa. En extern utvärdering har genomförts via Rikscentrum för Arbetslivsinriktad Rehabilitering (RAR) med titeln: Arbetsmiljö och hälsa inom Försäkringskassan Östergötland (2006). Utvärderingen redovisar bland annat hur medarbetarna upplever kraven i sitt arbete, det sociala stödet, graden av inflytande och självbestämmande, utmattning och självskattad hälsa. Några aspekter som är av stor betydelse för hur man upplever sin arbetssituation är ett gott socialt stöd från kollegor, en egen högt värderad arbetsförmåga, och en låg grad av utmattning och stress (5). Försäkringskassans omställningsarbete Försäkringskassans organisation har under de senaste åren präglats av ett omfattande förändringsarbete. På olika strukturella nivå ska Försäkringskassan bättre kunna tillgodose de krav som uppdragsgivare och medborgare ställer på en modern myndighet. Nya enheter har etableras och satsningar gjorts för att utveckla inte bara den interna organisationen utan också för att blir mer effektiv i samarbetet med arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården och arbetsgivare. 6 6

Förändringsarbetet har inneburit att omorganisering och besparingar skett samtidigt som ärendehandläggning och krav på en rättssäker handläggning ska bibehållas. Detta har inneburit påfrestningar på personalen som arbetar på Försäkringskassan och det framkommer att andelen sjukskrivna inte minskat i samma omfattning som under åren dessförinnan. Den 30 juli 2008 uppgick andelen sjukskrivna för lokala försäkringscentra (LFC) Linköping till 4,4% och för LFC Norrköping till 7,2%. Andra faktorer av betydelse för upplevelsen av arbetsklimatet En annan faktor som kan påverka huruvida man anser att den egna arbetsplatsen är hälsofrämjande är hur man upplever sig bli bemött sina arbetskamrater och chefer. Bemötandets betydelse och olika faktorer som påverkar hur man upplever att man blivit bemött, har tidigare studerats utifrån den sjukskrivne individens perspektiv (6). Studier har även visat att hur man blir bemött tycks ha betydelse för återgång till arbete (7, 8). Det är därför troligt att bemötande från chefer och arbetskamrater även kan påverka medarbetare att må bra, och därmed vara en bidragande hälsofrämjande faktor i sig. Om bemötandet från arbetskamrater och chefer har en påverkan på hur man upplever sin arbetsmiljö inom Försäkringskassan har tidigare inte undersökts. Merparten av de anställda vid LFC har mycket kontakter med försäkrade och med andra samhällsaktörer. De förändringar i regelverk, som införts inom framför allt sjukförsäkringen t.ex. när det gäller en mera strikt bedömning för att få rätt till sjukpenning medför att det kan finnas ett större antal försäkrade som känner sig ifrågasatta och även löper risk att inte få en begäran om sjukpenning beviljad. Det missnöje som man upplever kanaliseras i kontakten med handläggarna vilket innebär att de kan finnas större inslag av hot eller hot om våld i det dagliga arbetet. Att observera problematiken kring våld och hot i arbetslivet är av stort värde för att planera för förebyggande insatser och stödåtgärder (9). I den här utvärderingen av Försäkringskassans hälsofrämjande arbete undersöks förekomsten av hot och våld, samt hur det påverkat medarbetarna. 7

Syfte Det övergripande syftet är att utvärdera effekterna av de hälsofrämjande insatser som bedrivits vid två utvalda enheter i Östergötland, med beaktande av de förändringar som skett inom Försäkringskassan under de senaste åren. METOD Undersökningsgruppen Undersökningen inkluderade samtliga medarbetare vid fyra LFC, två i Östergötland; Linköping och Norrköping, och två i Södermanland; Nyköping och Eskilstuna. Kontoren i Södermanland var jämförelsegrupper då hälsofrämjande arbete inte bedrivits där i den utsträckning som vid de östgötska enheterna. Dock kan noteras att även vid dessa enheter så har betydelsen av ett hälsofrämjande förhållningssätt betonats vid interna chefsutbildningar. Enkäten För att få mer kunskap om vilken effekt de hälsofrämjande åtgärderna haft på medarbetarnas hälsa konstruerades en enkät (bilaga 1). Enkäten inleds med bakgrundsfrågor som ålder, kön, ursprung, civilstånd och utbildningsnivå. Därefter följer frågor om hälsa, arbetsuppgifter och arbetssituationen, utmattning, socialt stöd, bemötande och slutligen frågor om hot och våld. Samtliga frågor i enkäten är baserade på tidigare använda och vetenskapligt validerade frågebatterier. Fullständig referens till samtliga frågebatterier finns som bilaga 2. Några av dessa har, tillsammans med ytterligare frågor, används i den tidigare nämnda externa utvärderingen av Försäkringskassans hälsofrämjande arbete som genomförts av Rikscentrum för Arbetslivsinriktad Rehabilitering (5). Den studien kommer fortsättningsvis att refereras till som medarbetarenkäten 2006. För att testa att frågorna kändes relevanta, att de var lätta att förstå, och enkla att besvara genomfördes en pilotstudie innan det huvudsakliga utskicket genomfördes. Totalt 68 anställda vid LFC i Gävle och Västerås fick enkäten skickad via mail till sin arbetsplats under mars/april 2008. Utifrån sammanställningen av svaren gjordes vissa justeringar och förtydliganden inför utskicket till övriga deltagare i huvudstudien. 8 8

Informationsbrev och utskick Under april-maj 2008 skickades enkäten per e-post till samtliga medarbetare utan chefsuppdrag vid de fyra lokala försäkringscentren. Enkäten föregicks av ett brev med information om studiens syfte och användbarhet och att deltagandet var frivilligt, samt instruktioner för att besvara enkäten. Enkäten kunde besvaras under sex veckor, och under den tiden skickades 2 påminnelser ut. Svarsfrekvens Enkäten skickades till totalt 340 personer varvid 289 svarade. Svarsfrekvens är därmed 85%. Bilaga 1: Enkäten Bilaga 2: Referenser till frågebatterierna Analys av datamaterialet För att kunna utvärdera de hälsofrämjande insatserna som pågått i Norrköping och Linköping i Östergötland, jämfördes svaren med svar från medarbetare i Nyköping och Eskilstuna i Södermanland. För att förenkla läsningen namnges kontoren i Linköping och Norrköping interventionsgrupp, och kontoren i Nyköping och Eskilstuna jämförelsegrupp. I delar av resultaten jämförs svaren med medarbetarenkäten 2006, som är baserad på inkomna svar från 386 personer, anställda på Försäkringskassan i Östergötland. Den demografiska profilen för de båda undersökningarna ser lika ut i de flesta avseenden tex anställning på Försäkringskassan, genomsnittsålder, könsfördelning, etnicitet samt civilstånd. Det är dock viktigt att betona att urvalspersonerna inte är de samma. 9

RESULTAT Rapporten är strukturerad så att resultat och diskussion av fyndens betydelse blandas, vilket förhoppningsvis ökar läsbarheten. I den här rapporten presenteras utvalda delar från analysarbetet. Demografisk profil Bland dem som svarat på enkäten var medelåldern 48 år. Medarbetarna består till största delen av kvinnor; kvinnorna utgör 86% och männen 14%. De allra flesta är födda i Sverige, endast 18 personer är födda utanför landets gränser. Tre av fyra bor tillsammans med en partner. Lika många personer har högskola/universitet som högsta utbildning, som de med gymnasieutbildning som högsta utbildning. Bara ett fåtal, 11 personer, har angett folkskola/grundskola eller motsvarande som högsta utbildning. Antal år inom Försäkringskassan respektive planer att söka nytt arbete Över hälften av respondenterna har arbetat en längre tid inom Försäkringskassan (över 11 år). 99 personer (60%) av deltagarna i interventionsgruppen har överlagt att söka annat arbete under de senaste 12 månaderna. Motsvarande siffra för jämförelsegruppen är 67% (83 personer). Det är alltså något fler som övervägt att söka annat arbete bland de anställda i jämförelsegruppen. Hälsa I nedanstående, tabell 1, redovisas hur man skattar sin hälsa. Andelen som skattar sin hälsa som utmärkt eller mycket god utgör sammanlagt 52% av medarbetarna i Linköping och Norrköping (interventionsgruppen). Motsvarande andel för de som arbetar i Nyköping och Eskilstuna uppgår till 45%. Det är således en något högre andel som menar att man har en utmärkt eller mycket god hälsa på de arbetsplatser där hälsofrämjande insatser genomförts under en längre period. Detta får anses som ett positivt resultat och arbetet med att främja hälsa behöver också uppmuntras 10 10

även fortsättningsvis. Vi kan idag inte säga hur de omfattande organisatoriska förändringarna inom Försäkringskassan påverkat resultatet, men det tycks som en rimlig hypotes att de i någon mån begränsat effekterna och att skillnaderna mellan grupperna hade varit ännu större i ett normal tillstånd. Andelen som anser att deras hälsa är dålig uppgår till endast några få procent, (2-3%) i de båda grupperna. I allmänhet, hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är? Interventionsgrupp (%) Jämförelsegrupp (%) Utmärkt 23 (14) 13 (10) Mycket god 63 (38) 43 (35) God 52 (31) 47 (38) Någorlunda 25 (15) 17 (14) Dålig 4 (2) 4 (3) Totalt 167 (100) 124 (100) Tabell 1: Fördelning av svar för interventionsgruppen (Linköping/Nyköping) respektive jämförelsegruppen (Nyköping/Eskilstuna) på frågan: I allmänhet, hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är? Siffrorna inom parentes anger procent. 11

I tabell 2 här nedan redovisas svaren på följande fråga: Jämfört med för ett år sedan, hur skulle Du vilja skatta Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Det är 21% av medarbetarna i interventionsgruppen som skattat sin hälsa som förbättrad, medan motsvarande andel i jämförelsegruppen endast uppgår till 14%. Det kan också uttryckas som att vi har en 30 procentig större förbättring av upplevd hälsa i interventionsgruppen. Drygt hälften (58%) skattar hälsan som oförändrad i interventionsgruppen, motsvarande andel i jämförelsegruppen uppgår till 63%. Jämfört med för ett år sedan, hur skulle Du vilja skatta Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Upplevd hälsa Interventionsgrupp (%) Jämförelsegrupp Förbättrad hälsa 35 (21) 18 (14) Oförändrad hälsa 97 (58) 77 (63) Försämrad hälsa 35 (21) 29 (23) Totalt 167 (100) 124 (100) Tabell 2: Fördelning av sammanslagna svar för interventionsgruppen (Linköping/Nyköping) respektive jämförelsegruppen (Nyköping/Eskilstuna) på frågan: Jämfört med för ett år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Siffrorna inom parentes anger procent. Utmattning och stress Att mäta trötthet och stress är förenat svårigheter då dessa tillstånd är subjektiva upplevelser som tolkas olika av olika individer och inte heller alltid syns utanpå. I denna utvärdering har trötthet och utmattning mätts med ett vedertaget frågeformulär, Copenhagen Burnout Inventory (10). Frågorna är utformade för att mäta utmattning och trötthet inom tre olika områden: - det personliga, - det arbetsrelaterade och - det kundrelaterade. Det personliga området handlar om trötthet som individen känner i sitt liv, som inte är direkt relaterad till arbetet. Den arbetsrelaterade berör den trötthet som personen hänför till arbetet. Den kundrelaterade handlar om utmattning som en anställd kan känna i arbetet gentemot de 12 12

som är mottagare av deras tjänster (10). För Försäkringskassans del handlar det om försäkrade/kunder. Dessa tre områden beräknas med skilda index vars poäng kan löpa mellan 0-100. En högre poäng indikerar en högre grad av utmattning. Ett värde över 50 poäng räknas som utmattning enligt modellens upphovspersoner. I tabell 3 här nedan presenteras de genomsnittliga värdena för interventionsgruppen respektive jämförelsegruppen. Gemensamt för samtliga tre områden och för båda grupperna är relativt höga siffror. Den kundrelaterade utmattningen är störst, 73.4 respektive 72.4, följt av den arbetsrelaterade utmattningen 58.7 respektive 55.3. På den lägsta nivån kommer den personliga utmattningen 54.0 respektive 50.2. Upplevd utmattning (poäng 0-100) Interventionsgrupp Jämförelsegrupp Personlig utmattning 54.0 50.2 Arbetsrelaterad utmattning 58.7 55.3 Kundrelaterad utmattning 73.4 72.4 Tabell 3: Genomsnittlig skattning av personlig, arbetsrelaterad och kundrelaterad utmattning och trötthet inom Försäkringskassan i Linköping och Norrköping (interventionsgrupp) och Försäkringskassan i Nyköping och Eskilstuna (jämförelsegrupp). Skalan löper mellan 0-100 och ett högre värde indikerar en högre grad av utmattning. Det är ingen större skillnad mellan grupperna. I jämförelse med medarbetarenkäten från 2006 rapporterar deltagarna (tabell 3 ovan) en högre grad av utmattning jämfört med den mätning som genomfördes. Detta kan ses som en indikator på att den förändring som genomförts också påverkat den grad av trötthet som man upplever. Detta är inte överraskande i sig, men bör leda till att det också måste beaktas att det behöver finnas möjligheter till konsolidering av t.ex. arbetsmiljöarbete under perioder som följer här efter. Socialt stöd En bra stämning på arbetsplatsen, med god sammanhållning och trivsel är betydelsefullt för hälsan. Detta brukar kallas för socialt stöd och har många funktioner, dels kan det öka hälsan på arbetsplatsen (11), dels kan det fungera som en buffert mot ohälsa (12). Det sociala stödet på arbetsplatsen kan medföra att människor utvecklar sin hälsa i positiv riktning, och det kan 13

också förhindra att människor blir sjuka. Hur det sociala stödet upplevs på arbetsplatsen har här mäts med ett väl etablerat instrument (13) där lågt stöd definierat som ett värde mellan 6.0-18.1 medan högt socialt stöd definieras som ett värde mellan 18.2 och maxvärdet 24.0. Inom de båda undersökningsgrupperna är det sociala stödet över gränsvärdet 18.1 och får därmed anses ligga precis på den nivå som bedöms som hög (tabell 4). Upplevt socialt stöd (poäng 19.1-24) Interventionsgrupp Jämförelsegrupp Socialt stöd 19.3 19.5 Tabell 4: Medelvärde socialt stöd för medarbetare inom Försäkringskassan i Linköping och Norrköping (interventionsgrupp) och Försäkringskassan i Nyköping och Eskilstuna (jämförelsegrupp). Högt socialt stöd definieras som ett värde mellan 18.1 och maxvärdet 24. I tabell 5 här nedan redovisas fördelning på hur många personer som finns i respektive grupp. Det framkommer att 94% (153 medarbetare) i interventionsgruppen skattar det sociala stödet högt. För jämförelsegruppen uppgår motsvarande andel till 87% (107 medarbetare) som skattar det sociala stödet som högt. Det får även anses som positivt att en så pass stor andel av jämförelsegruppen bedömer att det upplever en hög grad av socialt stöd. Andelen som upplever att det sociala stödet är lågt uppgår till mellan 6% respektive 3% (tabell 5). Upplevt högt respektive lågt socialt stöd (antal personer och procent) Interventionsgrupp (%) Jämförelsegrupp (%) Högt socialt stöd 153 (94) 107 (87) Lågt socialt stöd 9 (6) 16 (3) Totalt 163 (100) 123 (100) Tabell 5: Antal personer som skattat det sociala stödet högt respektive lågt för interventionsgruppen och jämförelsegruppen. 14 14

Bemötande Hur har bemötandet mätts? Upplevelser av bemötande har mäts genom tio påståenden hämtade från tidigare studier inom ämnet (6) och utformade utifrån perspektivet att man känner sig respekterad eller lyssnad på. Dessa påstående poängsätts på en skala från 1-4. En lägsta poäng, dvs 1, indikerar att man tycker påståendet stämmer helt och högsta poäng, dvs 4, att påståendet inte stämmer alls. Det innebär sammanfattningsvis att ett positivt resultat, dvs upplevelsen av ett bra bemötande har lågt poängvärde medan ett högt poängvärde indikerar motsatsen. Från chef Medelvärdet för bemötande från chef varierade mellan 1.31-2.09 beroende på delfråga, vilket indikerar att man generellt instämmer till stor del att man fått ett positivt bemötande. Detta gäller för båda grupperna. Generellt är det mycket små skillnader mellan de båda grupperna (tabell 6). Resultaten visar att medarbetarna i interventionsgruppen, där de hälsofrämjande insatserna genomförs, överlag upplever bemötandet från chefer som något mindre positivt jämfört med medarbetarna på kontoren i jämförelsegruppen. Den fråga som redovisar störst skillnad mellan grupperna är: chefer ställer ställer lagom höga krav. Här framkommer att interventionsgruppen (1,88) instämmer mera i detta påstående än jämförelsegruppen (2,09). 15

Upplevelse av positivt bemötande från chefer Min chef Interventionsgrupp Jämförelsegrupp Respekterar mig 1.49 1.42 Lyssnar på mig 1.64 1.52 Låter mig ta eget ansvar 1.43 1.36 Stöttar mig att genomföra egna lösningar 1.82 1.77 Tar sig tid när vi träffas 1.78 1.73 Ger adekvata och tydliga råd/information 2.01 1.90 Ställer lagom höga krav 1.88 2.09 Är trevlig mot mig 1.34 1.31 Tror på min förmåga att utföra ett bra jobb 1.41 1.36 Engagerar sig när jag behöver hjälp 1.75 1.65 Tabell 6: Medelvärde för olika påståenden av positivt bemötande från chefer för interventionsgruppen respektive jämförelsegruppen. Poängen löper mellan 1-4. En lägsta poäng indikerar att man tycker påståendet stämmer helt och högsta poäng att påståendet inte stämmer alls. Från arbetskamrat Upplevelser av bemötande från arbetskamrater har mätts på samma sätt som för chefer. Jämfört med medelvärdena för bemötandet från chefer så upplevs bemötandet från arbetskamrater som än mer positivt. Skillnaderna mellan de båda grupperna är mycket små. Även här har delfrågan att vara trevlig det lägsta medelvärdet (1.18 respektive 1.15), vilket alltså innebär att många medarbetare anser att det stämmer. Att ha givit adekvata och tydliga råd är skattat med högre värden (1.50 respektive 1.37), vilket indikerar att många inte instämmer till lika stor del vad gäller det påståendet, vilket man även kunde se hos bemötandet från chefer (tabell 7). 16 16

Upplevelse av positivt bemötande från arbetskamrater Mina arbetskamrater Interventionsgrupp Jämförelsegrupp Respekterar mig 1.29 1.23 Lyssnar på mig 1.33 1.27 Låter mig ta eget ansvar 1.23 1.30 Stöttar mig att genomföra egna lösningar 1.40 1.41 Tar sig tid när vi träffas 1.33 1.30 Ger adekvata och tydliga råd/information 1.50 1.37 Ställer lagom höga krav 1.46 1.38 Är trevlig mot mig 1.18 1.15 Tror på min förmåga att utföra ett bra jobb 1.25 1.25 Engagerar sig när jag behöver hjälp 1.25 1.23 Tabell 7: Medelvärde för olika påståenden av positivt bemötande från arbetskamrater för interventionsgruppen respektive jämförelsegruppen. Poängen löper mellan 1-4. En lägsta poäng indikerar att man tycker påståendet stämmer helt och högsta poäng att påståendet inte stämmer alls. Generellt har kvinnor skattat bemötandet från både chefer och arbetskamrater något mer positivt jämfört med män. För att tydliggöra med ett exempel så var medelvärdet bland män på påståendet Tar sig tid när vi träffas 2.05. Motsvarande siffra för kvinnorna var 1.71. Jämförelser med andra liknande grupper i arbetslivet kan inte göras då frågeformuläret är relativt nytt, och hittills prövat enbart bland sjukskrivna personer (6). När det gäller hur man skattar bemötandet från arbetskamrater och chefer så framkommer inte den skillnad som man skulle kunna förvänta sig, dvs att de arbetsplatser som deltagit i hälsofrämjande insatser instämmer i dessa påståenden mera än gruppen de jämförs med. Man bör dock betona att resultaten ändå visar att man upplever bemötandet som mycket positivt inom båda grupperna. 17

Hot och våld Försäkringskassans regeltillämpning har, framför allt inom sjukförsäkringen, blivit mera restriktiv. Det innebär att rollen som grindvakt till försäkringen ställs mera på sin spets. Det är därför relevant att få mera kunskap om huruvida frågor kring upplevelser av hot och våld är ett problem, som kan behöva beaktas i arbetsmiljö- och hälsofrämjande arbete. Frågorna om hot och våld syftar således till att ta reda på hur hot och våld uppfattas, och vilka konsekvenser det fått (9, 14). Vi har i aktuell enkät ställt frågor om Försäkringskassans personal upplevt hot och våld i sitt arbete, hur de i så fall har hanterat det samt hur det kan påverka deras dagliga arbete med kunder. Tio delfrågor har används varav fråga ett och två varit avgörande för om resterande frågor i batteriet har besvarats. Fråga 1 löd Har Du någon gång blivit utsatt för våld eller hot om våld på Din arbetsplats och fråga 2: Har Du varit utsatt för våld eller hot om våld under det senaste året? De som svarat ja på fråga 2, ombes att svara på återstående frågor, för de som svarat nej avslutas enkäten. Utsatt för hot och våld det senaste året Nej (%) Ja, en eller flera Totalt gånger (%) Interventionsgrupp 56 (69) 25 (31) 81 Jämförelsegrupp 37 (73) 14 (27) 51 Tabell 10. Fördelning av antal personer i interventionsgruppen respektive jämförelsegruppen som svarat på frågan Har du varit utsatt för våld eller hot om våld på din arbetsplats under det senaste året? Siffrorna inom parentes anger procent. Sammanlagt för båda grupperna är det 39 personer (13%) av de 289 som svarat som angett att de varit utsatta för någon form av hot eller våld det senaste året. Det är dock fler än 39 medarbetare som besvarat resterande delar av frågebatteriet, alltså hur våldshändelsen påverkat dom på olika sätt. (Då antal personer som svarat på dessa efterföljande delfrågor var få så har vi här valt att redovisa dessa frågor genom att slå ihop de båda grupperna.) 18 18

49 personer svarade på frågan om vem som riktade aggressionen mot dem, varav de allra flesta (44 personer) uppgav att det är kunder/försäkrade som utsatt dem, men även anhöriga till kunder/försäkrade (4 personer) och övrig personal (endast 1 person). Det är vanligast att man blivit utsatt för är verbalt hot eller skrik. Även spott, bett, klösning/nyp, slag/knuff, fasthållning, användning av föremål samt spark har förekommit, men i mindre utsträckning. Bara en person uppger att hon/han tagit fysisk skada från det man blivit utsatt för. De flesta kände sig arga, ledsna, rädda eller besvikna. På frågan om man fått stöd av någon efter våldshändelsen svarade 45 personer, varav merparten (22 personer) uppger att de fått hjälp eller stöd antingen av chefer eller arbetskamrater. Däremot uppger 11 personer att de inte fått hjälp, samtidigt som 12 personer anser att de inte haft behov av hjälp. 52 personer har svarat på frågan hur våldshändelsen påverkat arbetet med de försäkrade. Bland dem har hälften uppgett att våldshändelsen inte påverkat arbetet, 18 personer uppger att de är mer försiktiga, på sin vakt och ett mindre antal svarar att de känner sig rädda (3 personer) eller upplever mindre arbetsglädje (5 personer). AVSLUTANDE KOMMENTARER Att bedriva hälsofrämjande arbete under en stor organisationsförändring Försäkringskassan har under perioden juli 2007 och hela år 2008 ställt om organisationen i syfte att bli en mer modern organisation som bättre ska kunna svara mot kraven hos uppdragsgivare och medborgare. Det innebär att en majoritet av medarbetarna har fått nya eller förändrade arbetsuppgifter, bytt arbetsplats och i de flesta fall också fått en ny chef. Därtill har det skett förändringar i framför allt sjukförsäkringen under år 2008. Det senare har särkilt har bäring på uppdraget för dem som arbetar i Lokala Försäkringscentra. Under denna tid har det varit vanligt med upplevelser av tidspress och oklarhet i nya roller samtidigt som krav på effektivitet varit höga. Denna omställning har inte understött förutsättningar för att arbeta med hälsa och lärande. Projektet har därmed haft sin avslutningsfas under period som kan beskrivas som turbulent. Detta påverkar möjligheten att 19

kunna mäta effekter av gjorda insatser, det finns en risk för att effekterna i stället avspeglar den rådande omställningsprocessen. Under ovan nämnd omställningsperiod har projektet framför allt inriktats på att bibehålla sin struktur; dvs chefs ansvar, arbetsplatsträffar, handlingsplaner och åtgärder utifrån dessa. Den här genomförda enkäten har inte utvärderat hur dessa strukturer kunnat bibehållas eller hur väl de fungerat utan varit riktade mot medarbetarnas upplevelser. Statens Folkhälsoinstitut har i en kunskapsöversikt försökt att undersöka effektiviteten av olika hälsofrämjande insatser (15). Just ovan nämnd problematik kring att mäta och utvärdera hälsofrämjande arbete diskuteras, samtidigt som man konstaterar att det är önskvärt att fortsätta att utveckla och rapportera om praxis kring hälsofrämjande arbete (15). Man betonar att det är ett område som måste få fokusera på den enskilda verksamheten, som ständigt bör vidareutvecklas och som förhoppningsvis kan översättas på hela organisationen och som ger avkastning på sikt. Fyndens användbarhet Resultaten kring upplevelser av positivt bemötande är av central betydelse för att få en ökad förståelse av hur bemötandet kan påverka hälsan på arbetsplatserna. Ökad kunskap kring detta kan ligga till grund för förebyggande åtgärder t ex i form av utbildningsinsatser till chefer, och därigenom en förbättrad arbetssituation för dessa och deras medarbetare. Att bemötandet upplevs som positivt är viktigt att lyfta fram, och framför allt, se till att bibehålla. Fynden av förekomsten av hot och våld kan användas för att planera förebyggande strategier. Resultaten har också ett egenvärde i att frågan om hot och våld aktualiseras. Metoddiskussion Det är en styrka att enkätfrågorna är baserade på tidigare använda och validerade formulär. En stor del av de tillfrågade medarbetarna valde att svara på enkäten, svarsfrekvensen var över 80%, vilket visar att man tycker det känns viktigt att svara på frågor om hälsofrämjande arbete. Större delen av deltagarna är kvinnor vilket stämmer överens med hur verkligheten ser ut bland anställda på Försäkringskassan. Pilotstudien bidrog till att en del förbättringar i utformning av frågor kunde ske. Genom att genomföra pilotstudien fick vi också bekräftat att 20 20

anställda på Försäkringskassan ansåg frågorna relevanta och begripliga (Jonsson C, Magisteruppsats vid Mälardalens Högskola). Tack! Vi vill framföra vårt tack till alla som medverkat i enkätundersökningen! 21

REFERENSER 1. Hanson A. Hälsopromotion i arbetslivet. Malmö: Studentlitteratur; 2004. 2. SOU 2002: 5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. 3. Thomsson H. Ett utvecklande ledarskap vid en hälsofrämjande arbetsplats - erfarenheter från en pågående process hos Försäkringskassan i Östergötland. Linköping: Försäkringskassan i Östergötland; 2005. 4. Thomsson H. Att vara och förbli en hälsofrämjande arbetsplats. Linköping: Försäkringskassan i Östergötland; 2008. 5. Arneson H. Arbetsmiljö och Hälsa inom Försäkringskassan i Östergötland. Linköping: Rikscentrum för Arbetslivsinriktad Rehabilitering; 2006. 6. Müssener U. Encouraging Encounters: Experiences of People on Sick Leave in Their Meetings with Professionals. PhD Thesis. Linköping: Linköping University; 2007. 7. Östlund G, Alexanderson K, Cedersund E, Hensing G. "It was really nice to have someone": Lay people with musculoskeletal disorders request supportive relationships in rehabilitation. Scandinavian Journal of Public Health. 2001;29(4):285-91. 8. Klanghed U, Svensson T, Alexanderson A. Positive encounters with rehabilitation professionals reported by persons with experience of sickness absence. Work: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation. 2004;22(3):247-54. 9. Menckel E, Viitasara E, editors. Utsatt för hot och våld i vård och omsorg. Stockholm: Arbetsmiljörådet, Arbetslivsinstitutet; 2000. 10. Kristensen T, Borritz M. The Copenhagen Burnout Inventory. A new tool for assessment of burnout. Work & Stress. 2005;19(3):192-207. 11. Arnesson H. Empowerment and health promotion in working life. Linköping, Sweden: Linköping univeristy; 2006. 12. Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990. 13. Sanne B. The Swedish Demand-Control-Support Questionaire (DCSQ): Factor structure, item analyses, and international consistency in a large population. Scandinavian Journal of Public Health. 2005;33(3):166-74. 14. Arnetz J. Implementation and evaluation of a practical intervention programme for dealing with violence toward health care workers. Journal of Advanced Nursing. 2000;31(3):668-80. 15. Källestål Cr. Hälsofrämjande arbete på arbetsplatser - Effekter av interventioner refererade i systematiska kunskapsöversikter och i svenska rapporter. Sandviken: Statens Folkhälsoinstitut; 2004. 22 22

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen A. BAKGRUNDSFRÅGOR A1. Vilket år är Du född? Födelseår: 19- A2. Kön Kvinna Man A3. Är Du född i Sverige? Ja Nej, jag är född i ett annat nordiskt land icke nordiskt land Bosatt i Sverige sedan år A4. Jag är Ensamboende Sammanboende eller gift A5. Vilken är Din högsta genomförda skolutbildning (räkna inte enstaka kurser)? Folkskola/grundskola eller motsvarande på komvux 2-årigt gymnasium, fack-, yrkes-, flick-, realskola eller folkhögskola 3- eller 4-årigt gymnasium eller motsvarande på komvux Högskola/universitet Annat, nämligen; A6. Hur många år har Du arbetat på Din nuvarande arbetsplats? 0-5 år 6-10 11 år eller mer A7. Har Du överlagt att söka annat arbete under de senaste 12 månaderna? Nej Ja Om ja ange alternativ: Annat arbete inom Försäkringskassan Annat arbete hos annan arbetsgivare

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen A8. Jag arbetar inom: LFC Linköping LFC Norrköping LFC Nyköping LFC Eskilstuna B. HÄLSA B1. I allmänhet, hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig B2. Jämfört med för ett år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett år sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för ett år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen C. DINA ARBETSUPPGIFTER Följande frågor berör Dina arbetsuppgifter. Svara på följande frågor utifrån hur du upplever att Ditt arbete varit de senaste 12 månaderna. Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, aldrig C1. Kräver Ditt arbete att Du arbetar mycket fort? C2. Kräver Ditt arbete att Du arbetar mycket hårt? C3. Kräver Ditt arbete för stor arbetsinsats? C4. Har Du tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna? C5. Förekommer det motstridiga krav i Ditt arbete? C6. Får Du lära Dig nya saker i Ditt arbete? C7. Kräver Ditt arbete skicklighet? C8. Kräver Ditt arbete påhittighet? C9. Innebär Ditt arbete att Du gör samma sak om och om igen? C10. Har Du frihet att bestämma hur Ditt arbete skall utföras? C11. Har Du frihet att bestämma vad som skall utföras i Ditt arbete?

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen D. DIN ARBETSSITUATION Nedan följer några påståenden om Din arbetssituation. Välj det alternativ som stämmer bäst för Din del. inte alls till viss del till stor del helt D1. Jag har konstant tidspress i mitt arbete beroende på stor arbetsbelastning. D2. Jag avbryts ofta och störs mycket i mitt arbete. D3. Jag har mycket ansvar i mitt arbete. D4. Jag måste ofta arbeta övertid. D5. Mitt arbete är fysiskt krävande. D6. Under de senaste åren har mitt arbete blivit mer krävande. D7. Jag behandlas med den respekt jag förtjänar av mina överordnade. D8. Jag behandlas med den respekt jag förtjänar av mina arbetskamrater. D9. Jag får tillräckligt stöd i svåra situationer på arbetsplatsen. D10. Jag behandlas orättvist på min arbetsplats. D11. Med tanke på det arbete jag utför och det jag presterar, får jag den respekt och åtnjuter det anseende som jag förtjänar på arbetsplatsen. D12. Mina utsikter till befordran är dåliga. D13. Min nuvarande arbetsbefattning svarar mot min utbildning och mina kvalifikationer. D14. Med tanke på det arbete jag utför och det jag presterar är mina framtida arbetsmöjligheter goda. D15. Med tanke på det arbete jag utför och det jag presterar är min lön rättvis och lämplig. D16. Jag har upplevt eller befarar en icke önskad förändring i min arbetssituation. D17. Min trygghet i arbetet är dålig.

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen Här fortsätter påståenden om Din arbetssituation. Välj det alternativ som stämmer bäst för Din del. inte alls till viss del till stor del helt D18. När jag arbetar kommer jag lätt i tidsnöd. D19. Det händer mig ofta att redan då jag vaknar börjar jag tänka på arbetsproblem. D20. När jag kommer hem kan jag lätt koppla av från arbetet. D21. Mina närmaste säger att jag ägnar mig för mycket åt mitt arbete. D22. Jag blir aldrig kvitt arbetet, även på kvällarna tänker jag på det. D23. Om jag tvingas skjuta på en uppgift som borde vara klar till nästa dag så kan jag inte sova om natten.

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen E. UTMATTNING Följande frågor berör trötthet och utmattning. Var vänlig och ange hur ofta och i vilken omfattning följande påståenden stämmer in på Dig och Din situation. Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig/nästan aldrig E1. Hur ofta känner Du dig trött? E2. Hur ofta känner Du Dig fysiskt utmattad? E3. Hur ofta är Du känslomässigt utmattad? E4. Hur ofta tänker Du Nu orkar jag inte mer? E5. Hur ofta känner Du Dig slutkörd? E6. Hur ofta känner Du Dig svag och mottaglig för sjukdom? I mycket hög grad I hög grad Delvis I låg grad I mycket låg grad E7. Blir Du känslomässigt uttröttad av Ditt arbete? E8. Känner Du Dig utbränd på grund av Ditt arbete? E9. Känner Du Dig frustrerad av Ditt arbete? Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig/nästan aldrig E10. Känner Du dig slutkörd när Din arbetsdag är över? E11. Känner Du Dig utmattad på morgonen vid tanken på ännu en dag på arbetet? E12. Känner Du att varje timme på arbetet är en påfrestning för Dig? E13. Har Du tillräckligt med energi för att umgås med familj och vänner på fritiden? I mycket hög grad I hög grad Delvis I låg grad I mycket låg grad E14. Känner Du att det är påfrestande att arbeta med de försäkrade? E15. Känner Du att det är frustrerande att arbeta med de försäkrade? E16. Tar arbetet med de försäkrade all Din energi? E17. Känner Du att Du ger mer än Du får tillbaka i arbetet med de försäkrade?

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig/nästan aldrig E18. Är Du trött på att arbeta med de försäkrade? E19. Är Du tveksam till att Du orkar fortsätta att arbeta med de försäkrade? F. SOCIALT STÖD Nedan följer några påståenden om hur Du upplever det sociala stödet på Din arbetsplats. Välj det alternativ som stämmer bäst för Din del. helt ganska bra ganska dåligt inte alls F1. Det är en lugn och behaglig stämning på min arbetsplats. F2. Det är en god sammanhållning. F3. Mina arbetskamrater ställer upp för mig. F4. Man har förståelse för att jag kan ha en dålig dag. F5. Jag kommer bra överens med mina överordnade. F6. Jag trivs bra med mina arbetskamrater.

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen G. BEMÖTANDE Följande frågor handlar om Dina upplevelser av positivt bemötande från chefer och arbetskamrater. När Du svarar på nedanstående alternativ: Tänk på en person som varit Din chef någon gång under de senaste två åren och som Du tycker har gett Dig ett positivt bemötande. Välj för varje påstående det alternativ som passar bäst in på henne/honom. Hon/han: helt ganska bra ganska dåligt inte alls G1. Respekterar mig G2. Lyssnar på mig G3. Låter mig ta eget ansvar G4. Stöttar mig att genomföra egna lösningar G5. Tar sig tid när vi träffas G6. Ger adekvata och tydliga råd/information G7. Ställer lagom höga krav G8. Är trevlig mot mig G9. Tror på min förmåga att utföra ett bra jobb G10. Engagerar sig när jag behöver hjälp När Du svarar på nedanstående alternativ: Tänk på en person som varit Din arbetskamrat någon gång under de senaste två åren och som Du tycker har gett Dig ett positivt bemötande. Välj för varje påstående det alternativ som passar bäst in på henne/honom. Hon/han: helt ganska bra ganska dåligt inte alls G11. Respekterar mig G12. Lyssnar på mig G13. Låter mig ta eget ansvar G14. Stöttar mig att genomföra egna lösningar G15. Tar sig tid när vi samarbetar G16. Ger adekvata och tydliga råd/information G17. Ställer lagom höga krav G18. Är trevlig mot mig G19. Tror på min förmåga att utföra ett bra jobb G20. Engagerar sig när jag behöver hjälp

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen H. HOT OCH VÅLD Frågorna nedan handlar om hot och/eller våld på Din arbetsplats. H1. Har Du någon gång blivit nej, aldrig utsatt för våld eller hot om ja, enstaka händelse våld på Din arbetsplats? ja, flera gånger Om Du svarat nej, så tackar vi för Din medverkan och ber Dig sända in enkäten enligt instruktionerna. Följande fråga besvaras endast om Du svarat ja på fråga H1. H2. Har Du varit utsatt för våld nej eller hot om våld på arbetet ja, enstaka händelse under senaste året? ja, flera gånger Om Du svarat nej, så tackar vi för Din medverkan och ber Dig sända in enkäten enligt instruktionerna. Följande frågor besvaras endast om Du svarat ja på fråga H2. H3. Vem var det som riktade försäkrad aggressionen mot Dig? anhörig personal annan- beskriv H4. Vilket av följande har Du verbalt hot/skrik/aggression varit utsatt för? spott bett riv/klös/nyp handgemäng (slag, knuff etc) fasthållning användning av föremål/vapen spark annat -beskriv H5. Har Du fått någon fysisk nej, ingen alls skada till följd av en våldshändelse? ja, lättare skada ja, allvarlig skada H6. Har Du blivit sjukskriven till nej följd av en våldshändelse? ja

Utvärdering av faktorer som stödjer upplevelsen av hälsa på arbetsplatsen H7. Vilka reaktioner har Du kände mig arg kände mig ledsen upplevt till följd av kände mig rädd kände mig besviken våldshändelsen (händelserna)? ingen reaktion H8. Har Du fått hjälp eller stöd ja av någon efter nej våldshändelsen? kände inget behov av hjälp H9. Om Du svarat ja på fråga av arbetsledaren C9: av vem har Du fått av arbetskamrat/er hjälp/stöd? av någon utanför arbetsplatsen H10. Hur har våldshändelsen inte alls påverkat Dig i Ditt arbete jag är försiktigare, på min vakt med de försäkrade? jag känner mig rädd jag känner mindre arbetsglädje STORT TACK FÖR DIN MEDVERKAN!

ENKÄTENS FRÅGEBATTERIER SAMT REFERENSER NUMRERING REFERENS A. BAKGRUNDSFRÅGOR A1-A7 befolkningsenkät lio B. HÄLSA B1-B2 C. DINA ARBETSUPPGIFTER Demand-Controll-Support Questionaire C1-C11 Karasek & Thorell 1990, Sanne 2005 D. DIN ARBETSSITUATION Efford-Reward Imbalance Model D1-D23 Siegrist 1996 E. UTMATTNING Copenhagen burn out inventory E1-E19 Kristensen mfl 2005 F. SOCIALT STÖD Swedish Demand-Control-Support Questionaire F1-F6 Sanne 2005 G. BEMÖTANDE Questionaire on encounters G1-G20 Müssener 2007 H. HOT OCH VÅLD Enkätformulär om våld och hot om våld H1-H10 Arnetz 2000, Menckel & Viitasara 2000 Karesek, R. & Theorell, T. (1990) Healthy work - stress, productivity, and the reconstruction of working life, New York, Basic Books. Sanne, B. (2005) The Swedish Demand-Control-Support Questionaire (DCSQ): Factor structure, item analyses, and international consistency in a large population. Scandinavian Journal of Public Health, 33, 166-174. Siegrist, J. (1996) Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of Occupational Health Psychology, 1, 27-41. Kristensen, T. & Borritz, M. (2005) The Copenhagen Burnout Inventory. A new tool for assessment of burnout. Work & Stress, 19, 192-207. Müssener, U. (2007) Encouraging Encounters: Experiences of People on Sick Leave in Their Meetings with Professionals. Department of Health and Society. PhD Thesis. Linköping, Linköping University. Arnetz, J. (2000) Implementation and evaluation of a practical intervention programme for dealing with violence toward health care workers. Journal of Advanced Nursing, 31, 668-680. Menckel, E. & Viitasara, E. (Eds.) (2000) Utsatt för hot och våld i vård och omsorg, Stockholm, Arbetsmiljörådet, Arbetslivsinstitutet.