1 Forskningsplan Kvinnans body mass index (BMI) under graviditeten och fosterviktens betydelse för förekomsten av bäckenbottenbesvär 20 år efter förlossningen Leg läkare Maria Gyhagen Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet och kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sverige Huvudhandledare Docent Thorkild F Nielsen MD PhD Kvinnokliniken, Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS), Borås, Sverige Bihandledare Professor Ian Milsom MD PhD Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet och kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sverige Forskningsplan Bakgrund Bäckenbottendysfunktion är ett samlingsbegrepp för en mängd kliniska tillstånd, urininkontinens, analinkontinens, prolaps (framfall), sensoriska och tömningsbesvär av urinblåsa och tarm, sexuell dysfunktion och kroniska smärtor. Bäckenbottendysfunktion föreligger i hög frekvens hos kvinnor i alla åldrar och leder till en betydande minskning av livskvaliteten. Urininkontinens har rapporterats förekomma hos 17-45 % av alla kvinnor och ca 10 % har symtomgivande framfall. Livstidsrisken för en kvinna att genomgå någon typ av operation för bäckenbottendysfunktion är ca 10 %. Symtomgivande bäckenbottendysfunktion hos kvinnor är ett vanligt problem och har rapporterats förekomma hos nästan varannan kvinna som fött barn. Urininkontinens förekom i en svensk studie hos 9 % av 40-åriga kvinnor och 19 % hos 60-åringar. I samma studie rapporterades symtomgivande prolaps förekomma hos 23 % av 40-åriga kvinnor och hos 28 % hos 60- åringar. Analinkontinens i form av läckage för gas rapporterades av 19 % av 60-åriga kvinnor (1). Tidiga störningar postpartum i bäckenbottenfunktionen, i form av urinläckage har rapporterats förekomma i hög frekvens men självläker hos mer än 95 % av de drabbade inom ett år. Etiologin till sena störningar i bäckenbottenfunktionen är multifaktoriell. Normalt åldrande, genetiska faktorer, paritet, utdraget förlossningsförlopp, instrumentell förlossning, bristningar och klipp, hög fostervikt och hormonella förändringar under graviditeten är orsaker som anses ha betydelse. Studier har visat att en fostervikt >4000g är associerad med maternella perineala
2 skador, framförallt grad 3 och 4 rupturer. Skador på pudendalisnerven uppträder som följd av ett utdraget krystskede. I en stor svensk populationsstudie framkom att paritet är en större riskfaktor för uppkomsten av symtomgivande framfall än åldrande (2). Barnafödande medför en mängd fysiologiska förändringar hos kvinnan som bidrar till senare utveckling av bäckenbottendysfunktion. Vaginal förlossning är en dominerande orsak till detta. Förlossningsprocessen påverkas av många olika faktorer och den relativa betydelsen av var och en av dessa har ännu inte klarlagts (3) Många kvinnor som planerar barnafödande oroar sig för framtida bäckenbottenproblem (3). Det är därför angeläget att riskfaktorerna kartläggs och högriskindivider identifieras. Detta kan resultera i bättre rådgivning och prevention och ett informerat ställningstagande inför en planerad graviditet och förlossning. Samhällets kostnader för bäckenbottendysfunktion hos kvinnor i form av sjukvårdande insatser framförallt kirurgisk rekonstruktion och inkontinenshjälpmedel har angivits till 3-4 miljarder SEK per år (4). Därtill kommer den drabbades sociala handikapp, sänkta livskvalitet och lidande som utgör ett stort folkhälsoproblem (5,6) Obesitas är ett ökande folkhälsoproblem och är en allmänt accepterad riskfaktor för både moder och barn (7,8). Det har visats att övervikt mätt som Body Mass Index (BMI) >25 hos modern har stor betydelse för uppkomsten av graviditetsrelaterade komplikationer men kan även påverka förlossningsförloppet negativt. Överviktiga gravida kvinnor har en ökad risk att föda större barn som kan försvåra framfödandet. Det finns emellertid ännu ingen undersökning som har studerat förhållandet mellan kvinnans BMI under graviditeten och senare uppkomst av symtomgivande bäckenbottendysfunktion. Det finns heller inte studerat vad fostervikten har för betydelse för senare utveckling av bäckenbottenproblem hos mödrarna. I Sverige finns goda möjligheter att bedriva epidemiologiska studier. Uppgifter om gravida kvinnors vikt, längd, fostervikt samt förlossningsförlopp finns dokumenterat i Medicinska Födelse Registret (MFR). MFR är en databas hos Socialstyrelsen. Bäckenbottenfunktionenen värderas i denna studie med hjälp av ett organspecifikt frågeformulär som inkluderar aspekter på livskvalitet. Formuläret innehåller frågor från etablerade, internationellt använda, språkligt validerade enkäter om blås- och tarmfunktion och symtom på prolaps (3). Nyttan med studien kan vara att man belyser de faktorer som kan leda till skador genom graviditet och förlossning med senare ökade risker för bäckenbottendysfunktion. Med ökad kunskap om viktens betydelse för mor och barn kan en bättre och mer riktad rådgivning ges angående detta. Ny kunskap kan ge möjligheter att kunna välja lämpligaste förlossningssätt för att minska andelen bäckenbottenskador. Resultatet av dessa studier kan bidra till att identifiera den grupp kvinnor som eventuellt kan komma att erbjudas kejsarsnitt för att förebygga framtida bäckenbottendysfunktion. Resultatet kan också bidra till att bättre motivera oroliga kvinnor att våga genomgå en vaginalförlossning Ur ett folkhälsoperspektiv ses en allmänt ökad sjuklighet i befolkningen på grund av ökande BMI. Om detta även avser ökad risk för bäckenbottenskador efter graviditet och förlossning kan det motivera till viktminskning hos den yngre generationen kvinnor med andra hälsoeffekter som följd senare i livet.
3 Referenser (1) Uustal Fornell E, Wingren G, Kjölhede P Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(3):280-6. (2) Tegerstedt G Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population, Thesis 2004. (3) Bump RC, Norton PA, Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:723-46 (4) SBU-rapport 2001 Behandling av urininkontinens (5) Lose G The Burden of Stress Urinary Incontinence Euro Urol Suppl 2005;4(1):5-10 (6) Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U and Bengtsson C, The prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population, Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78, :546 51 (7) Sebire NJ et al, Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London, International Journal of Obesity 2001; 25: 1175-82 (8) Villamor E, Cnattingius S, The Lancet, Volume 368, Issue 9542, 30 September 2006-6 October 2006, Pages 1164-1170 Det planerade avhandlingsarbetet syftar till att: 1. Kartlägga om övervikt i kombination med graviditet och barnafödande är en riskfaktor för bäckenbottenbesvär hos modern senare i livet. 2. Kartlägga om fostervikt och moderns BMI är beroende eller oberoende faktorer för förekomsten av bäckenbottenbesvär hos modern senare i livet. 3. Undersöka om, i vilken utsträckning och hur livskvaliteten påverkas av eventuella bäckenbottenbesvär hos 1 para som fött ett barn för 20 år sedan. 4. Undersöka hur moderns BMI under graviditeten, barnets födelsevikt och förhållandet mellan moderns och barnets vikt förändrats över en 20-års period från 1986-2006.
4 Avhandlingen baseras på följande delarbeten: Delarbete 1 Att jämföra förekomsten av självrapporterade bäckenbottenbesvär 20 år efter partus hos en grupp kvinnor med normalt BMI ( 25) med förekomsten i en grupp kvinnor med högt BMI (>25). Studien omfattar endast kvinnor som fött ett barn. Alla 1-para som vid inskrivningen på mödravårdscentralen hade ett BMI >25 under 3- årsperioden1986-1988 inkluderas i studien. En första kontrollgrupp utgörs av ett stickprov, identifierat via MFR, bestående av 1500 slumpmässigt utvalda kvinnor med normalt BMI vid inskrivningen på MVC. En andra kontrollgrupp utgörs av alla 1-para som 1987 förlöstes med elektivt kejsarsnitt. Alla kvinnor i de tre grupperna tillsändes ett frågeformulär avseende självupplevda bäckenbottenbesvär. Studien avser att ge ökad kunskap om betydelsen av viktkontroll under graviditet och den riskfaktor som övervikt (BMI >25) utgör för uppkomsten av bäckenbottenbesvär senare i livet. Delarbete 2 Att kartlägga om fostervikt och moderns vikt är beroende eller oberoende faktorer för förekomsten av bäckenbottenbesvär hos modern senare i livet Studien omfattar endast kvinnor som fött ett barn. Alla 1-para som födde ett barn med en födelsevikt 4000 g under 3-årsperioden 1986-1988 inkluderas i studien. En första kontrollgrupp utgörs av ett stickprov, identifierat via MFR, bestående av 1500 slumpmässigt utvalda kvinnor som födde ett barn med normalviktfödelsevikt med normalt BMI vid inskrivningen på MVC. En andra kontrollgrupp utgörs av alla 1-para som under 3-årsperioden1986-1988 förlöstes med elektivt kejsarsnitt och där fostervikten var 4000 g. Alla kvinnor i de tre grupperna tillsändes ett frågeformulär avseende självupplevda bäckenbottenbesvär. Studien avser att närmare kartlägga hur fostervikt och moderns vikt under graviditeten samvarierar för förekomsten av bäckenbottenbesvär hos modern senare i livet.
5 Delarbete 3 Att undersöka om, i vilken grad och hur livskvaliteten påverkas av eventuella bäckenbottenbesvär hos 1-para som fött ett barn för 20 år sedan. Studien använder ett formulär som innehåller frågor om organspecifika symtom och hur dessa besvär inverkar på livskvaliteten. I enkäten har sammanställts etablerade, språkligt validerade frågor om symtom på prolaps, blås- och tarmfunktion samt inkontinens från internationellt etablerade och frekvent använda enkäter. Uppgifterna från samtliga svarsformulär, där kvinnan har angivit någon grad av bäckenbottenbesvär, analyseras för att fastställa om, i vilken grad och på vad sätt som de organspecifika besvären påverkar livskvaliteten. Flera studier har visat hög förekomst av bäckenbottenbesvär hos medelålders och äldre kvinnor och att den första vaginala förlossningen sannolikt är den dominerande riskfaktorn. Studien avser att undersöka om, hur och i vilken grad livskvaliteten påverkas av bäckenbottenbesvär hos 1-para senare i livet. Delarbete 4 Att undersöka hur mödrars BMI, fostervikten och förhållandet mellan moderns och barnets vikt förändrats över tiden. Data inhämtas från MFR avseende alla förlossningar under perioden 1986-2006. Ur registret inhämtas uppgifter om moderns vikt och längd vid inskrivningen på MVC, vid förlossningen och barnets födelsevikt. Dessa data används för att studera hur moderns BMI, barnets vikt och förhållandet mellan moderns BMI och fostrets vikt varierat över tiden. Resultatet från denna studie kan vara till nytta för rådgivning beträffande viktkontroll inför och under graviditet.