Demensutredning i glesbygd Stellan BåtsmanB Distriktsläkare kare Kalix VårdcentralV
Hur upptäcks demens i PV? Patients with 10 dementia 5 Patient > 70 år r hos distrläk: 33% mentala symptom 16% demens 12% depression 11% ångest Vol. 11, No. 4 (2000) 0 5 10 15 20 25 30 Mild Moderate Ólafsdóttir, M. (Linköping); Skoog, I. (Göteborg); Marcusson, J. (Linköping Severe
Varför r intresserad av demens? Vem samlar påp begagnade hjärnor?
Fördröjning? Kan man skjuta upp sjukdomen 5 år minskar man prevalensen med 50% Skjuter man upp den 10 år r minskar man prevalensen med 90%
Specialistfunktion Vilka resurser finns? Vilka målgrupper? m Remisstvång? Vad skall krävas av inremitterande? Hur mycket får f r en utredning kosta? Vem sköter uppföljning och hur?
Hur ser det ut i Norrbotten 230.000 inv Sunderbyn klarar av 120-140 140 utredningar/år Piteå ca 75 Antal distriktsläkare kare ca 150 Dvs < än n 2 remisser per Dl/år
Volym 6-10 st som insjuknar i demenssjukdom per distriktsläkare kare och år?? Hur många m söker s för f minnesstörning? Hur många m finns oupptäckta sedan tidigare? Alla med kognitiva svårigheter righeter har inte Alzheimers sjukdom
Kalix VårdcentralV 18 000 i kommunen 11 800 i upptagningsområdet 40 anställda 7 läkartjl kartjänster varav 5 är r besatta 4 ST-läkare, inga stafetter Ca 48 000 patientbesök k till VC Stellan 2 348 patientbesök
Ingen kommer med ett färdigt f MMT- poäng Här r och nu Gemensam journalbehörighet righet
Demensutredning Görs av alla doktorer Kognitiv bedömning av arbetsterapeut (3 st) -98 sås hade pat MMT 18-20 när n r vi upptäckte problematiken, ca 22 när n de sökte s själva -02 de flesta upptäcks och söker s vid MMT 24-28 28
Hur hitta demens Utbilda alla personalgrupper, även hemtjänst Varför r dela piller i dosett? Varför r ordinera timer till spisen? Varför r missas tider, kommer flera timmar för f r tidigt mm.
Att tänka t påp Omöjligt pga väntetider och resor (kostnader) att använda nda MR som rutin Svårt att värdera v MR och Spect-svar som icke-specialist Neuropsykologer växer v inte påp träd
Hur? Ringa in problemet i anamnesen? När är r barnen födda? f Head turning sign Nyckelepisoder Anhöriganamnes Ärftlighet
Metaminne 83% medveten om AD 94% kan beskriva förändringar f i minnesfunktionen 28 % beskriver situationer de ej behärskar 56% beskriver saker de har svårt att utföra 39% har kompensatoriska strategier
Metaminne Patienter med AD överskattar ofta sin egen förmf rmåga. Att tänka t nka påp vid Bilkörning Vapeninnehav
Utredning Status Kemlab Arbetsterapeut, Lurias blockprincip AMPS DT skalle Lumbalpunktion
Hjärnavbildning MR finns i Piteå, Sunderbyn och Gällivare, väntetid v 6-86 8 månm Spect finns i Sunderbyn,, 2-32 3 mån m väntetid, okänt redskap för f r dl. DT finns påp alla sjukus,, varierande väntetid, Kalix ca 3 v oprioriterat.
Demensmarkör
Eva-Mari -45 Ingen hereditet, tidigare frisk Kör r bil, jagar (6 gevär) Stämplar, mplar, mobbad av arbetsgivare Osäker påp dotters födelsef delseår, head turning sign. MMT 22
Eva-Mari DT ua Arbetsterapeutbedömning: PTO- området Tau-protein 685 ß-42-amyloid 449 Albuminkvot 6,5 ApoE 3/3
Tidsaspekt Första besöket 9/8 00 Start ach-hämmare 21/8 00 Uppföljning 1 mån m n av distriktssköterska terska Uppföljning läkare l 2, 6, månader, m sedan årligen
Eva-Mari Återbesök k 6 mån m n MMT 23 p, dotter sköter ekonomi, vapen och bil borta Återbesök -02, -03 MMT 21 Återbesök k nov -04 MMT 14 Ebixa, blev sämres Återbesök k mars -05 MMT 13 p, LSS utsättningsf ttningsförsök k med försf rsämring Aricept återinsatt påp morgonen, sover bra
Anpassad utredning Sällan LP eller Luria vid MMT <22-23 23 ADAS-cog eller andra enkla test Vid blank DT hjärna sällan s problem med diagnos Mycket av utredningen sker via journaluppgifter. Viktigt att beskriva problem och status i journal
Behandlingseffekt 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ADAS-Cog Oförändrad eller förbättrad efter 6 mån behandling Aktiv Placebo SSRI Aricept Reminyl Lewander, T, Nord J Psych 55/2, 1998. Rogers SL et al, Neurol, 50: 136-145, 1998 Rösler et al, BMJ, 318: 633-638, 1999 Raskind et al, Neurol 54: 2261-2268, 2000
Behandlingseffekt? Kalix kommuns kostnader för f medicinskt färdigbehandlade: f 1998 3 224 000 kr 1999 1 213 000 kr 2000 0 kr
Behandlingseffekt? Särskilda boenden minskat under tiden 1998-2003, 334-250 6,9 lgh/1000 inv >65 år Antalet hemtjänsttimmar har minskat Feb -04 20 tomma platser Lasarettets vårdplatser v minskat 100-75. med klin 75% beläggning -03
Konsekvenser Läkemedelsbudget Utredningskostnader (fritt vårdval) v rdval) Slipper brandkårsutryckningar rsutryckningar Andra medicinska ställningstaganden God kännedom k nnedom om vart i sjukdomsprocessen patienten är Minskad vårdkonsumtion
Kalix vårdcentralv Ingen organiserat omhändertagande av anhörig? Omnipotent? Behandling av MCI? Dålig dokumentation? Hamnar andra sjukdomstillstånd i skymundan.
Sensitivitet vid diagnostisk test Sannolikheten att finna ett onormalt testresultat hos dom sjuka. Testet hittar alla sant sjuka
Specificitet vid diagnostiskt test Sannolikheten att finna ett normalt testresultat hos dom friska, testet hittar alla sant friska
Positive Likelihood Ratio LR+ Sensitivitet/ (1-specificitet) 1-55 DåligtD 5-99 Kliniskt användbart ndbart >10 Mycket bra
MMT Klocktest MMT LR+ 3,2-20,8 20,8 MMT LR+ 3,6-4.1 Klocktest LR+ 2,6-21,5 21,5 Stor spridning
Neuropsykologiska test CVLT, RAVLT, VMS, delayed recall, TMT mm LR+ 8,3 LR+ 11 Evidensgrad 1a
MR el CT Medial temporallobsatrofi Alzhimer- friska 14 studier med ca 700 patienter Evidensgrad 2b LR+ 12,6
Spect och PET Det finns ingen evidens att Pet är bättre än Spect LR+ 5 Bidrar måttligt m till att öka den diagnostiska säkerhetens
EEG/qEEG 6 studier Evidensgrad 2 b LR+ 5,1 Bidrar måttligt m till att öka den diagnostiska säkerhetens
ApoE LR+ 1,4-2,9 Bidrar ej speciellt mycket till att öka den diagnostiska säkerhetens
Lumbalpunktion AD-kontr Sens Spec LR+ Tau 0,77 0,90 16 Aβ-42 0,86 0,86 16 P-tau 0,85 0,90 12
Behandling med Ach-hämmare (SBU) Det föreligger f religger starka vetenskaplga evidens för f r att behandling med Achhämmare vid mild till moderat AD ger förbf rbättring i globala och kognitiva funktioner vid 6 mån m n och 12 månm Det finns evidens, dock mindre starka att även ADL funktioner förbättras
Resultat (SBU) 25% förbf rbättrade efter 6 månm 10% i placebogruppen 75% förbf rbättrade/oförändrade i Aricept-gruppen jmf med 20% i placebogruppen Kurvan divigerar över tid, placeboeffekten avtar.
Memantin Det finns relativt stark evidens för f att memantin förbättrar globala och kognitiva funktioner vid svår r AD under 6 månm Det finns evidens att memantin inte har effekt vid svår r vaskulär r demens
Antidepressiva Det finns relativt stark evidens att antidepressiv behandling också förbättrar kognitiva funktioner Att SSRI-preparat tolereras väl v l och har effekt vid mild till medelsvår demens Att SSRI-preparat reducerar agitation/agression agression vid demens
Neuroleptika Att moderata-höga doser Haldol har effekt vid BPSD Att höga h doser Haldol ger upphov till kliniskt signifikanta extrapyramidala biverkningar Att Risperdal och Zyprexa minskar BPSD med fåf biverkningar Ger fler cerebrala infarkter och mortalitet
Ingen evidens förf B12 NSAID Vitamin E Östrogen Dehydroepiandrost endion Piracetam (Nootropil,, vid myoklonier) Alfa-lipoc lipoc acid Aspirin Statiner Vaccin mot amyloid Data påp Ginko biloba är r icke konklusiva
Sammanfattning Anamnes, MMT + clockdrawingtest som screening (doktorns test) Luktar det demens: sedvanlig utredning med lab,, DT-hj hjärna och enkla neuropsykologiska test Lumbalpunktion (inte EBM ännu) Vid tveksamhet eller problem, remiss till specialist