Riktlinjer för utredning av misstänkt demenssjukdom

Transkript

1 Riktlinjer för utredning av misstänkt demenssjukdom Bilaga 1 Praktisk definition av demens (A) Nytillkomna kognitiva svårigheter med minst två symtom på något av följande: minnesstörning, nedsatt tankeförmåga, försämrad rumsuppfattning/orienteringsförmåga, språkstörning, nedsatt förmåga att planera/organisera B) Nedsatt arbets- eller social förmåga, som innebär nedgång från tidigare funktionsnivå C) Uppträder inte enbart i samband med konfusion D) Tillståndet ska ha varat mer än sex månader Anamnes, uppgifter från patient och anhörig Minnesstörning Försämring av minnet som påverkar vardaglig funktionsnivå Försämrad tankeförmåga Svårare än tidigare att tänka, resonera och lösa problem vilket yttrar sig i svårigheter att klara av vardagliga handlingar (t ex betala räkningar, telefonera). Koncentrationsstörning. Språkstörning Svårare än tidigare att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift Spatial oförmåga Svårare än tidigare att hitta i nya miljöer och/eller välkända omgivningar. Förändring av personligheten T ex sviktande omdöme, känslomässig avflackning, aggressivitet, bristande insikt, förändrat mat/ätbeteende. Psykiska symtom Nedstämdhet, initiativlöshet, livsleda, ångest. Vid förekomst av ett eller flera symtom fortsätt och ställ frågor om följande Sociala förhållanden Närstående, boende, utbildning, arbete, körkort, vapen, aktuell funktionsnivå/ hjälpbehov/vårdinsatser Sjukdomsförlopp Debut och tidsförlopp, symtomutveckling, konsekvenser i vardagen, aktuella besvär/problem Hereditet Tidigare och aktuella psykiska/somatiska sjukdomar Alkohol och rökning Aktuell medicinering Somatiskt status inkl. neurologi och ortostatiskt blodtryck Psykiskt status Se punkterna ovan under anamnes, beakta ev. depression. Kognitiva funktioner Minimental test (MMT), klocktest Översyn av läkemedel Laboratorieundersökning SR, CRP, Hb, V, Na, K, Krea, Ca, ASAT, ALAT, TSH, T4, Glukos, Homocystein. Tillägg utifrån anamnes och klinisk bild: PEth, CDT, Lues-, Borrelia- och HIV-serologi (riskgrupper). Funktionsbedömning Vid behov. Bevarade funktioner? Nedsatta funktioner? Konsekvenser i vardagen? Undersökningar EKG, CT-skalle

2 Riktlinjer för utredning av misstänkt demenssjukdom Bilaga 1 Kontakt i primärvården - Åtgärder/intervention Diagnos Se nedan för terapeutisk vägledning Muntlig och/eller skriftlig sjukdomsinformation Ställningstagande till behandling Fastställande av behandlingsuppföljning Handläggning av bilkörning/vapen Närståendeutbildning Kontakt i kommunen - Åtgärder/intervention Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Demenssjuksköterska Samordnad vårdplanering Hemtjänst Hemsjukvård Dagvård Äldreboende Gruppboende Ansvarsområden PRIMÄRVÅRD Grundidén är att basutredning i normalfallet ska utgå ifrån primärvården. Behandling I normalfallet ska läkemedelsbehandling initieras och följas upp strukturerat för de vanligaste demenssjukdomarna; Alzheimers sjukdom, vaskulär demens samt Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada blanddemens. SPECIALISTKLINIK Komplicerade diagnostiska problem vid misstänkta demenstillstånd, t.ex. oklar symtombild, svårbemästrade symtom, hastig progress, demens hos yngre individer, ovanligare demenssjukdomar inklusive frontotemporal demens och Lewy body-demens. Undersökningar vid utvidgad utredning Likvoranalys, neuropsykologisk undersökning, MRT och SPECT Behandling Komplicerade terapeutiska problem Rådgivning Terapi- och diagnosfrågor Remiss till specialistklinik Om telefonkontakt eller konsultbesök av specialist inte räcker så remitteras pat: Ange frågeställning, anamnes samt uppgifter från samtliga områden inom bas status enligt ovan.

3 Diagnostik och terapeutisk vägledning vid utredning av misstänkt demenssjukdom Nedan följer en kort beskrivning av de vanligaste demenssjukdomarna Alzheimers sjukdom (AD) Långsamt progredierande närminnesstörning, efter hand även orienteringssvårigheter och spatiala problem. I senare stadier språksvårigheter, dyspraxi och nedsatt praktisk förmåga. Senare tillkommer vanligen psykiska symtom och förändrat beteende. Fokalneurologiska tecken saknas. CT skalle är ofta normal, ev. temporal eller generell atrofi. Vaskulär demens (VaD) Både trappstegsvis och gradvis försämring kan ses. Fluktuerande symtom. Olika former av cerebrovaskulära skador kan ge upphov till vaskulär demens. Här förekommer storkärlssjukdom med olika former av stroke med neurologiska bortfallssymptom och därpå följande kognitiv svikt/demens. Typiskt debuterar symtomen plötsligt. Vid småkärlssjukdom i hjärnan ser man mer typiskt en subkortikal demensform med psykomotorisk förlångsamning och nedsatt exekutiv förmåga men även gångstörning och parkinsonism. Här debuterar symptomen successivt och progredierar gradvis. Vid olika vaskulära demensformer förekommer ofta fluktuationer i tillståndet och depressivitet är vanligt. Fokalneurologiska tecken i status är vanligt. CT skalle visar ofta infarkter eller utbredda vitsubstansförändringar. Kan samexistera med AD. Lewy body-demens Demensform där visuella hallucinationer, fluktuationer och parkinsonism är framträdande. Ortostatism, trötthet och sömnstörning är vanligt förekommande. Andra vanliga symtom är balanssvårigheter/fall och kraftig överkänslighet mot neuroleptika. Remiss till specialistklinik rekommenderas vanligen. Frontotemporal demens (FTD) Smygande personlighetsförändring med bristande insikt, förändrat beteende och försämrad social funktion. Minnesfunktioner initialt bevarade. Progredierande språkstörning är oftast en variant av FTD. Remiss till specialistklinik rekommenderas.

4 Läkemedelsbehandling En strukturerad uppföljning är en förutsättning för en adekvat läkemedelsbehandling. Behandling påbörjas för att försöka bevara funktionsnivån och fördröja en försämring. Behandlingen botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid. Kolinesterashämmare: Indikation: Alzheimers sjukdom av mild till måttlig grad. Även Alzheimers sjukdom med inslag av cerebrovaskulär sjukdom blanddemens kan bli föremål för behandling. Preparat och dosering: Donepezil: T Aricept : Startdos 5 mg x 1 i ca 1 månad. Därefter 10 mg x 1. Galantamin: Depotkaps Reminyl : Startdos 8 mg x 1 i en månad. Därefter 16 mg x 1 i en månad och därefter 24 mg x 1. Måldos är 24 mg. Vid biverkningar sänk dosen ett steg. Rivastigmin: Kaps Exelon : Startdos 1.5 mg x 2 i 1 månad, därefter individuell dosering med måldos 6-12 mg/dygn. Dosökning sker stegvis med 4 veckors intervall. Vid biverkningar under dostitrering sänks dosen ett steg. Exelon bör ges tillsammans med mat. Plåster Exelon : Startdos 4,6 mg/dygn i 1 månad sedan 9,5 mg/dygn. Plåster är ett alternativ om pat har svårt att svälja tabletter eller till pat med gastroinestinala besvär. Ovan beskrivna preparat kan samtliga ge biverkningar där de vanligaste är gastrointestinala. I regel är dessa övergående och en långsam dosökning och att inta läkemedlet med föda minskar risken för biverkningar. Ovanstående doseringar är tumregler. Doseringen skall individualiseras med hänsyn till effekter/bieffekter. OBS: Då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttas vid överledningsrubbningar och då pat redan står på hjärtbromsande läkemedel som t.ex. beta-blockerare. Memantin: Indikation: Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad. Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad står redan på en kolinesterashämmare där man försökt motverka försämring med dosoptimering. Här kan tilläggsbehandling med Ebixa vara ett alternativ. För patienter som tidigare är obehandlade kan Ebixa initieras som monoterapi. Preparat och dosering: T Ebixa : Startdos (startförpackning finns) 5 mg 1x1 i en vecka, 10 mg x 1 i en vecka, 15 mg x 1 i en vecka och slutligen måldos 20 mg x 1. Ebixa och kolinesterashämmare kan nyinsättas på personer som redan finns i ett särskilt boende, t.ex. i samband med att de uppvisar försämring med beteendeförändringar som är svåra att hantera. Behandlingsutvärdering Värdering av effekt kan ske med Uppföljning av demenssymtom, (bilaga 2) för olika delfunktioner och helhetsomdöme samt med MMT. Utvärdering av snabb effekt kan ske i samband med att dosen titrerats vid ca 2-3 månader. Slutlig utvärdering av behandlingseffekt bör ske tidigast 6-9 månader efter behandlingsstart, därefter årligen. Utvärdering av Ebixa kan ske redan efter 3 månader. Bedömning av tolerabilitet och ställningstagande till doshöjning kan ske veckan innan planerad doshöjning. Detta kan utföras av erfaren sjuksköterska per telefon. EKG kontrolleras vid behov. En tumregel är att så länge patienten klarar av flera basala ADL funktioner och då inte är i behov av 24-timmars omsorg, bör behandlingen fortgå. Vid ytterligare försämring kan utsättning prövas följt av ny värdering av MMT samt uppföljning av demenssymtom inom 2-3 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas, men om ingen skillnad noteras, kvarstår utsättningen. Utsättning av acetylkolinesterashämmare eller memantin skall undvikas i nära anslutning till större förändringar (t.ex. byte av bostad) i den behandlades tillvaro. Vid utsättningsförsök bör läkemedlen trappas ut under loppet av ett par veckor.

5