Demenssjukdomar. Utredning, behandling, uppföljning. Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Demenssjukdomar Utredning, behandling, uppföljning Västra Götalandsregionen 1

2 Medicinska diagnoser Diagnos (grekiska) betyder genom vetande/kunskap Sjukvården har diagnossystem Diagnoskriterier påverkar bedömningen om en person har en viss sjukdomen eller inte Diagnoser förändras med tiden. Olika diagnoskriterier t.ex. Nu diagnos diabetes, högt blodtryck vid andra värden än tidigare Vad menas med demens? Demens - en funktionsförsämring av minne och andra tankeförmågor Demens en sjukdom/skada som orsakar tillståndet Olika sjukdomar/skador som orsakar demens 2

3 Riskfaktorer för demenssjukdom Hög ålder Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Ärftlighet Rökning Övervikt Högt kolesterol Högt blodtryck Diabetes Hjärtsjukdom Stroke Minnesmottagningen 5 Anne Börjesson-Hanson 2010 FRISK-FAKTORER FAKTORER 3

4 Friskfaktorer mot demenssjukdom Fysisk aktivitet Fisk fet fisk Fett fleromättat (omega-3) Frukt och grönsaker Vitaminer (folsyra, B-12, C- och E-vitaminer) Socialt nätverk Fritidsaktiviteter Normalt åldrande Minnesmottagningen 8 4

5 Normalt åldrande Försämring som startar relativt tidigt: Intellektuell snabbhet Arbetsminne t ex huvudräkning, telenr Episodiskt närminne- hänt senaste tiden Minnesmottagningen 9 Normalt åldrande Bevaras livet ut: Språklig förmåga Semantiskt minne - skolkunskaper Procedurminne - cykla, köra bil, äta med kniv och gaffel Minnesmottagningen 10 5

6 Lindrig kognitiv störning Normalt åldrande Lindrig kognitiv störning Demens Minnesmottagningen 11 Lindrig kognitiv störning Mild Cognitive Impairment, MCI Kognitiva symtom som vid demenssjukdom men uppfyller inte kriterierna för milt demenstillstånd Kan men behöver inte utvecklas till demenssjukdom Minnesmottagningen 12 6

7 Demens Ett förvärvat varaktigt tillstånd (minst 6 månader) med försämring av minnesförmåga och andra kognitiva funktioner som tydligt påverkar arbetsförmåga, socialaktivitet och så småningom förmågan till ett självständigt liv. Demenssymtom Symtomen beror på var i hjärnan skadan sitter När en person haft en sjukdom i flera år har sjukdomen drabbat större område i hjärnan och symtom uppträder även från dessa delar 7

8 Pannlob (frontallob) Hjässlob (parietallob) Nacklob Tinninglob (temporallob) Lillhjärnan Vanliga begrepp Minnesmottagningen 16 8

9 Vad är kognition? Tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras enligt Nationalencyklopedin Kognitiva symtom vid demens exempel Minnesproblem Afasi (ordglömska), svårt att uttrycka sig Apraxi, svårigheter att utföra tidigare praktiska göromål tex klä sig, sätta sig, äta Agnosi, svårigheter att tolka sinnesintryck tex vad man ser eller hör 9

10 Kognitiva symtom vid demens Försämrad orienteringsförmåga, tids och rumsuppfattning Försämrad räkneförmåga Exekutiv svikt, svårigheter att planera och utföra sysslor Stresskänslighet Personlighetsförändring 20% av patienterna (70+) på en vanlig svensk VC har en demenssjukdom Maria Olafsdottir 2000 Minnesmottagningen 20 10

11 När bör vårdpersonal misstänka demenssjukdom? Patienten kommer inte eller fel tid till mottagningen Problem i kassan (räkna pengar) Hittar inte till väntrummet Minskad prydlighet Ändrad personlighet Hänvisar till närstående Minnesmottagningen 21 När bör vårdpersonal misstänka demenssjukdom? Oordnad anteckningsbok/anteckningsblad Fabulerar Problem med recept och följsamhet Sätter/lägger sig snett på brits eller stol Svårt ta av/på kläder Glömmer kläder mm Söker mer vård Minnesmottagningen 22 11

12 När behövs utredning? När kognitiv nedsättning orsakar problem för patient och närstående Till exempel funktionsnedsättning, oro, personlighetsförändring, svårigheter i arbete eller socialt Minnesmottagningen 23 Varför demensutredning? Själv förstå varför man har symptom/svårigheter Närstående/behandlare förstå Finns behandligsbara tillstånd Finns symptomatisk läkemedels behandling som har dokumenterad effekt Den sjuka och närstående har möjlighet att få stöd och hjälp från samhället 12

13 Demensutredning Bedömning av kognitiva symtom Utesluta andra behandlingsbara tillstånd Vilken typ av demenssjukdom? Behandling och stödinsatser Minnesmottagningen 25 Demensutredning enligt nationella riktlinjerna Enligt vårdprogram VGR: Basal utredning inom primärvård är oftast tillräckligt för att ställa diagnos och behandla och initiera stödinsatser (kommunen) Utvidgad utredning vid specialistklinik Minnesmottagningen 26 13

14 Strukturerad anamnes (sjukhistoria) Kognitiva symtomen nu? Förändring över tid? Funktionsförmåga? Arbete, vardag? Personlighetsförändring? Övriga sjukdomar, aktuella läkemedel, ärftlighet? Minnesmottagningen 27 Bedömning av psykiskt och fysiskt tillstånd Depression? (behandlas) Somatiskt status, vikt, hjärta-kärl Neurologiskt status, t ex fokalneurologi, reflexer, apraxi, ögonrörelser, motorik Minnesmottagningen 28 14

15 Bedömning av kognition MMSE-SR/MMT Klocktest, 5-saks test Observation vid undersökning och testning t ex långsamhet, språk, distanslöshet Vid ytterligare behov av testning till exempel KSB, AQT och NKSU Minnesmottagningen 29 Blodprovstagning och hjärnavbildning Blod- och elstatus Glucos B12, Folsyra, Homocystein Sköldkörtelfunktion CT, i första hand för att utesluta t ex tumör, NPH, subduralhematom, infarkter Minnesmottagningen 30 15

16 Bedömning av funktions och aktivitetsförmåga När anamnes inte räcker för att ställa diagnos t ex ensamstående För att bedöma behov av stödinsatser Minnesmottagningen 31 Demens diagnostik Klinisk diagnos, symtombaserad Undersökningar stödjer eller talar emot viss diagnos Neuropatologisk undersökning (efter döden) 16

17 Svårighetsgrad av demens (enl. DSM) MILD Kvarstående förmåga till självständigt liv med adekvat hygien och relativt intakt omdöme. MMT MÅTTLIG SVÅR En självständig tillvaro ter sig riskabel. Någon form av tillsyn är nödvändig. MMT Förmågan att fungera i vardagen är så nedsatt att kontinuerlig övervakning är nödvändig. Helt osammanhängande tal eller helt mutistisk. MMT 0-10 Minnesmottagningen 33 Indikationer för utvidgad utredning/ specialistutredning Yngre personer (<65 år) Då basal utredning inte är tillräcklig för att ställa diagnos Differentialdiagnostiska svårigheter Minnesmottagningen 34 17

18 Utvidgad utredning Bedömning av läkare vid specialistmottagning för demenssjukdomar Neuropsykologiska undersökningar Funktionsbedömning Hjärnavbildning med magnetkamera, MR Ryggvätskeprov och analys av biomarkörer Funktionell hjärnavbildning med SPECT, DATscan Minnesmottagningen 35 Demens diagnostik som tidigare Klinisk diagnos, symtombaserad Undersökningar stödjer eller talar emot viss diagnos Neuropatologisk undersökning 18

19 Demenssjukdomar Minnesmottagningen 37 Demenstyper - fördelning alzheimers sjd (AD) blanddemens (AD+VaD) vaskulär demens (VaD) pannlobsdemens ( FTD) parkinsondemens (PPD) lewybody demens (DLB) Minnesmottagningen 38 19

20 Förekomst av olika neuropatologiska demenstyper i relation till kliniska diagnoser (368) AD VaD AD = Alzheimers sjukdom VaD = vaskulär demens DLB FTD FTD = frontotemporal demens DLB = Lewybody demens 77% av de med klinisk VaD hade också AD patologi 50% av de med klinisk AD hade annan patologi 66% av de med DLB hade AD patologi Bara 17% av de med klinisk VaD hade isolerad Va patologi Barker WW et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002, 16: Minnesmottagningen 39 Alzheimers sjukdom, AD Vanligaste demenssjukdomen Alois Alzheimer

21 Alzheimers sjukdom, AD Smygande förlopp Tidig minnesstörning Koncentrationssvårighet och stresskänslighet Nedstämdhet, oro Språkstörning Orienteringssvårigheter Personligheten förändras, insikten avtar Apraxi och nedsatt ADL-förmåga Läkemedelsdagen Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom Kognitiv förmåga Funktionell förmåga BPSD Vårdgivarbörda år 42 Minnesmottagningen 21

22 Blodkärlsdemens- Vaskulär demens, VaD Näst vanligaste demenssjukdomen Kognitiv svikt/demens mycket vanligt efter stroke Symtom beror på var skadan sitter Ofta trappstegsformad försämring av kognition 22

23 Blodkärlsdemens-Vaskulär demens, VaD Minnesnedsättning kan komma senare Exekutiv svikt (svårigheter att få något gjort) och förlångsamning av aktivitetsnivå och vanligt Förändringar syns på hjärnavbildande undersökningar CT/MR 45 Minnesmottagningen Pannlobsdemens Frontotemporal demens, FTD 1892 första sjukdomsbeskrivningen Arnold Pick

24 Pannlobsdemens Yngre, ärftliga former (ovanligt) Personlighetsförändring tidigt Försämrat omdöme Tvångsmässiga handlingar, ökat matintag,libido Rastlös, apatisk Minnesnedsättning senare Språkstörning ofta senare, ibland tidigt symtom Parkinsons sjukdom med demens Neurologisk sjukdom Rörelseproblem Stelhet Skakningar James Parkinson

25 Parkinsons sjukdom med demens 80% av personer med Parkinson utvecklar kognitiv försämring 30-40% demenssjukdom 30-40% depression Demenssymtom som vid Lewy Body demens Parkinsonsymtom (från rörelseapparaten) kommer före demensutveckling Demens av Lewy Body-typ, DLBD Friedrich H Lewy

26 Demens av Lewy Body-typ,DLBD Liknar AD, mindre minnesstörningar Förvirringsepisoder Parkinsonsymtom (sällan skakningar) Känsliga för läkemedel Synvillor (Synhallucinos) Orolig sömn, mardrömmar Blodtrycksfall vid stående, yrsel, fall Omvårdnad och stöd viktigast Kontakt demenssköterska Biståndsbedömmare Färdtjänst Apo-dos Hemsjukvård Nödvändig tandvård Tänk på att personer med demenssjukdom är osäkra vid förändringar och tackar nej! 26

27 Läkemedelsbehandling Alzheimers sjukdom Minskar de kognitiva symtomen Upprätthåller global funktionsförmåga 2/3 har mätbar positiv effekt Utebliven försämring bedöms som effekt Regelbunden uppföljning en gång/år Läkemedelsbehandling AD Kolinesterashämmare mild till måttlig AD Aricept, donepezil, Exelon, rivastigmin, Reminyl, galantamin NMDA-receptor blockerares Ebixa, memantin måttlig till svår AD 27

28 Likvärdig klinisk effekt Ingen effekt på sjukdomsförloppet Bromsmedicin högerförförskjutning av kurvan Förbättring av Uppmärksamhet Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Social funktion 55 Minnesmottagningen Utvärdering av behandlingseffekt Patients och närståendes uppfattning Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga Uppmärksamhet Koncentration Social förmåga 56 Minnesmottagningen 28

29 Utvärdering av behandlingseffekt Tester MMSE-SR/MMT (mäter inte den effekt dessa läkemedel ger) Anhörigintervju (skattningsformulär) Om effekten bedöms positiv långtidsbehandling Om ingen effekt är märkbar trappas läkemedlet ut, utvärderar effekten efter 2-4 veckor, Om försämring återinsättes läkemedlet 57 Minnesmottagningen Behandlingstid- tumregel Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga, fortsätt behandling med demensläkemedel Utsättning- vid tveksamhet om effekt, ny värdering inom 2-4 veckor- återinsättning Undvik utsättning i anslutning till förändring, t ex byte av bostad Läkemedelsdagen

30 Läkemedelsbehandling blodkärlsdemens Inga läkemedel finns med indikationen Symtomatisk läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling, Pannlobsdemens Inga läkemedel finns med indikationen Symtomatisk behandling 30

31 Läkemedelsbehandling DLBD/Parkinsondemens Rivastigmin (Exelon) - indikation demens vid Parkinsons sjukdom Klinisk erfarenhet av behandling med Ebixa Symtomatisk behandling OBS! Neuroleptikakänslighet (läkemedel mot psykotiska sjukdomssymtom) Beteende och psykiska symtom vid demens -BPSD Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art Förleds inte att till varje pris lösa symptomen med läkemedel Ibland kan det vara nödvändigt att behandla med läkemedel mot psykiska symtom Läkemedelsdagen

32 Uppföljning enligt riktlinjer Årlig uppföljning Registrera i SveDem 32