Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka

Transkript

1 Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka Interremistisk version Närvård i Sörmland 2007 Kommuner Landsting i samverkan

2 Innehållsförteckning Förord 3 Sammanfattning 4 Inledning 5 - En värdegrund 5 - Det här är demenssjukdom 5 - Hälsoekonomiska effekter 7 - Kvalitetskriterier och kvalitetsmål 8 - Framtida utvecklingsbehov 9 Demensutredning 10 Den demenssjukes vårdkedja 13 - Kommunens ansvar 14 - En god demensvård 15 - Bemötande och förhållningssätt 15 - Miljö som medel 16 - Hjälpmedel 16 - Anmälningsskyldighet 17 Farmakologisk behandling 19 Konfusion 22 Beteendestörning 24 Vård i livets slutskede 26 Anhörig- och patientinformation 28 Litteratur och länktips 28 Ordlista 29 2

3 Förord Syfte och mål Det länsgemensamma programmet för vård och omsorg av demenssjuka har tagits fram i samverkan mellan kommun och landsting i Sörmland i syfte att ge riktlinjer för, och grundläggande kunskap om handläggning av patienter med demenssjukdom. Avsikten är också att ge stöd åt sjukvårds- och omsorgspersonal i arbetet med att utreda och behandla personer med demenssjukdom. Målet är att all personal inom hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen som kommer i kontakt med demenssjuka personer ska tillämpa programmets riktlinjer. Oberoende var eller vem i länet den demenssjuke söker ska programmets riktlinjer säkerställa att den sjukes behov tillgodoses på ett kunskapsbaserat vis. Programmets utformning Programmets tyngdpunkt ligger på handläggning,behandling och bemötande inom hela vårdkedjan. Utredning av demenssjukdom bör ske evidensbaserat. Målsättningen har varit att följa SBU-(Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) rapportens slutsatser. Där finns också originalreferenser att inhämta. Det har varit en strävan att göra programmet så detaljerat i praktiska avseenden att det kan användas som en grund för att ge likvärdig vård av demenssjuka i hela länet. Arbetsgrupp och förankring Programmet har sammanställts av en arbetsgrupp som representerar slutenvård, primärvård och kommuner från hela Sörmland. I arbetsgruppen har följande personer ingått: Marie Ackelman, specialistläkare, sammankallande och huvudansvarig, GerRehabkliniken, Nyköpings lasarett Marie Holmberg Clausen, specialistläkare, medicinkliniken, Mälarsjukhuset Angela Lindstam, distriktsläkare, vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna Mats Stefensson, distriktsläkare, vårdcentralen Stadsfjärden, Nyköping Inger Ekstrand, arbetsterapeut, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Håkan Andersson, sjuksköterska, medicinkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Göran Fyhr, sjuksköterska, vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna Ruth Lööf, apotekare, Sjukhusapoteket, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Christina Bäckström, arbetsterapeut, vårdcentralen Strängnäs Sofia Kialt, demenssamordnare Flens kommun Monica Wessman, demenssjuksköterska, Nyköpings kommun Agneta Andersson, demenssjuksköterska Katrineholms kommun Annika Sjöberg, demenssjuksköterska, Eskilstuna kommun Hans-Inge Lindeskow, demenssamordnare, Trosa kommun/trosa vårdcentral Siw Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Strängnäs kommun Sara Ohlsson, arbetsterapeut, Vingåkers kommun Till grund för arbetet med programmet ligger SBU:s rapport om demenssjukdomar. Arbetsgruppen har också tagit del av och använt delar av vårdprogram från Östergötland, Stockholm, Kalmar, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Åland. Verksamhetschefer inom geriatrik, internmedicin, primärvård, paramedicin och kommuner i Sörmland har informerats om och godkänt innehållet i programmet. Styrgruppen för närvård i Sörmland har fastställt vårdprogrammet. 3

4 Sammanfattning Demens innebär en progressiv och bestående försämring av kognitiva (tänkande) funktioner som orsakar problem i det dagliga livet Det länsgemensamma programmet för vård och omsorg av demenssjuka har tillkommit för att säkerställa en bra insats vid demensutredning, behandling, vård och omsorg ur patientens och anhörigas perspektiv. Viktigaste kvalitetsmålet för patient och anhöriga vid utvärdering av demens vården är förbättrad livskvalitet. Det är därför viktigt att systematisk följa upp och kvalitetssäkra insatta åtgärder. Kvalitetssäkring är dessutom viktig för att finna områden som behöver extra resurser. Det är viktigt att vårt arbete vilar på en gemensam värdegrund. Alzheimers demenssjukdom och vaskulär demens är de två största sjukdomsgrupperna Alla patienter med misstänkt kognitiv störning ska erbjudas läkarundersökning. Utredningens omfattning och nivå bedöms individuellt. Utredningen som utförs av olika yrkeskategorier (demensteam) är en grundförutsättning för en adekvat medicinsk, psykologisk, social och organisatorisk handläggning. Med den medicinska utredningen som underlag bör en vårdplanering göras. Det är viktigt att anhörigas och patientens behov av information och stöd tillgodoses. Behandling med acetylkolinesterashämmare kan vara symtomlindrande vid Alzheimers demenssjukdom. Behandlingen påbörjas om patienten, oavsett ålder, bedöms vara i ett tillstånd där man har glädje av att försöka bevara funktionsnivån. Behandling bör sättas in så tidigt i förloppet som möjligt. En första utvärdering av effekten av den insatta behandlingen görs efter 3-6 månader. Memantin (Ebixa) kan vara ett behandlingsalternativ vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Depression, aggression och humörssvängningar vid demens behandlas i första hand med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Läkemedel som påverkar kognitionen negativt bör sättas ut. Det är viktigt med god kommunikation mellan utredande demensteam, kommunens sjuksköterska, biståndshandläggare och andra personer i vårdkedjan. Patienter med demenssjukdom, såväl i hemmet som i särskilda boenden har rätt till god basal omvårdnad, funktionsbevarande stimulering och tillgång till medicinsk kompetens. 4

5 Inledning Detta är ett länsomfattande vårdprogram för vård av personer med risk för eller utvecklad demenssjukdom. Det riktar sig till all personal inom hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen som kommer i kontakt med demenssjuka personer i såväl öppna som slutna vårdformer. Vården av demenssjuka faller inom prioritetsutredningens högsta prioriterade nivå, formulerad enligt följande. Vård av livshotande akuta sjukdomar som utan behandling leder till invalidisering eller för tidig död. Vård av svåra, kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Därav följer att personer med kognitiv nedsättning och demenssjukdom har rätt till utredning, behandling, vård och omsorg på lika villkor och av hög kvalitet. Demenssjukdomar är progressiva och medför stor förlust av autonomi och funktioner samt förkortad livslängd. Demens är ett kliniskt syndrom som innefattar störningar i kognitiva, emotionella, beteendemässiga och neurologiska (sensomotoriska) funktioner (nedsatt tankeförmåga, försämrat språk, olika perceptionsstörningar). Minnesstörning, om än inte alltid så uttalad, anses obligat för demensdiagnos. Inga enskilda symtom är i sig själva typiska för en demenssjukdom. En värdegrund Varje person som lider av demens har rätt att veta vilken sjukdom som orsakar demenssymtomen, att få en adekvat medicinsk vård för sin sjukdom, att så länge som möjligt behålla sin funktionsduglighet med stöd av planenlig och individuell vård, att behandlas som en fullvuxen människa, att känna att han eller hon tas på allvar, att vara utan lugnande läkemedel om det är möjligt, att bo i en välkänd och trygg miljö där hans eller hennes särskilda behov beaktas, att vara med människor som känner hans eller hennes levnadshistoria och vanor, att regelbundet få röra sig utanför hemmet eller vårdinrättningen, att varje dag under handledning få delta i meningsfull verksamhet som stöder den vuxna människans jagbild, att få beröring: kramar, ömhet, och en annan människas närhet, att få vård som förverkligas av yrkesskicklig personal, som är insatt i vården av personer med demens. (Virgina Bell och David Troxel Alzheimer s Disease International 21 september 1994) Det här är demenssjukdom Det är ofta svårt att skilja ett normalt åldrande från ett tidigt demenstillstånd eller från andra differentialdiagnostiska närliggande sjukdomstillstånd. I demensbegreppet ingår att störningen ska vara bestående och förvärvad, det vill säga att den utgör en nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk kapacitet jämfört med hur personen fungerat tidigare. 5

6 Demensdiagnosen är en sammanvägningsdiagnos. Det finns inte någon enstaka konklusiv undersökning eller laboratorieprov för att fastställa demens. Detta innebär att en rad fakta om patienten, både anamnestiskt (berättelsen om patienten och sjukdomsutvecklingen) och från olika undersökningar, måste samlas in och vägas samman. Utredningen ska individualiseras så att den är medicinskt och etiskt rimlig. Den ska inte utföras under pågående konfusionstillstånd. Definition av demens enligt DSM-IV (förkortad version) Minnesstörning (obligatorisk) Åtminstone en av följande störningar - afasi - apraxi - agnosi - exekutiva störningar Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från tidigare högre funktionsnivå Uppträder inte enbart i samband med konfusion Tillståndet ska ha varat i mer än sex månader Hur vanlig är demenssjukdom? Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens och orsakar ensam eller i kombination med annan sjukdom drygt 60 procent av alla demenstillstånd. Prevalensen (förekomsten) stiger exponentiellt med åldern och fördubblas för varje 5- årsperiod över 65 år. I Sverige insjuknar årligen ca personer i demenssjukdom. Antalet individer med demens i Sverige beräknades till ca Av dessa bor uppskattningsvis ca personer i kommunens särskilda boendeformer. Incidensen (antal nyinsjuknade) beräknas till cirka 5000 nya demensfall per år, varav 200 yngre än 65 år (2005). Som den näst vanligaste demenssjukdomen anges oftast vaskulär demens där prevalensen stiger starkt med ökande ålder. Blandformer mellan Alzheimerssjukdom och vaskulär demens uppmärksammas alltmer samt deras inbördes förhållande. Flertalet riskfaktorer delas av båda och betydelsen av summation och potentiering har föreslagits. I Sörmland bor cirka personer. Cirka 18,7 procent av befolkningen är över 65 år. I denna åldersgrupp har ca 7 procent demenssjukdom. Omsatt i siffror för Sörmlands län skulle det innebära att ca personer i länet har en demenssjukdom. Till detta kommer de personer som är yngre än 65 år. Uppskattningsvis har vi idag ca personer i länet med demenssjukdom. För närvarande görs ca 500 demensutredningar per år vid de geriatriska specialistenheterna i länet. Resterande utredningar görs i primärvården, oklart hur många. Vi har dock anledning att tro att det finns ett stort antal människor i länet med demenssjukdom som vi inte har kunskap om, och som inte har fått någon utredning 6

7 eller diagnos. Med ökad andel äldre i befolkningen räknar man med en ökning av antalet personer med demenssjukdom. Hälsoekonomiska effekter Bruttokostnaden för demenssjukdomarna i Sverige beräknades år 2000 till 38 miljarder kronor. Största delen ligger inom den kommunala sfären (ca 31 miljarder, 81 procent). Värdet av den vård som utförs av anhöriga i hemmet bedömdes vara ca 5,3 miljarder. Läkemedel till demenssjuka beräknades kosta ca miljoner varav cirka 180 miljoner utgjordes av kostnaderna för acetylkolinesterashämmare. En basal demensutredning inom primärvården beräknas kosta cirka kronor. Det är troligt att antalet demensutredningar kommer att öka i länet. Därmed kommer utredningskostnaderna sannolikt att öka. Ökningen gäller främst personalkostnaderna eftersom det kommer att behövas fler distriktsläkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer och sannolikt ökat antal specialister. Efterfrågan på kommunens insatser kommer troligen också att öka. Mot detta måste vägas de vinster man uppnår för den enskilde individen i minskat lidande och genom att patienten får tidig behandling och omhändertagande. Därmed minskar de fall där sjukdomen leder till akuta sammanbrott och konfusionstillstånd som i sin tur belastar akutmottagningar och den akuta sjukvården. Folkhälsoinsatser Studier senaste åren har visat att hälsan bland äldre inte utvecklas lika gynnsamt som tidigare. Att långsiktigt främja hälsa, förebygga ohälsa och förbättra livskvaliteten hos äldre bör vara ett kostnadseffektivt sätt att möta framtida behov av vård och omsorg. Att fysisk aktivitet är hälsofrämjande är väl känt, men mindre känt är att social och kulturell aktivitet är lika viktig för hälsan. Social isolering är en riskfaktor för demens. Detta beror inte bara på att den friskare är mer aktiv utan också på att aktiviteten i sig håller den äldre vid god hälsa. En riskfaktor för demenssjukdom är hög ålder. Därtill kommer att demens är vanligare bland personer med kärlsjukdomar som beror på sockersjuka, högt blodtryck, stroke och undernäring. Rökning, övervikt, felaktig kost och låg fysisk aktivitet är viktiga bakomliggande livsstilsfaktorer som på sikt bör kunna påverkas i befolkningen. Primärprevention Den stora utmaningen är att nå grupper som är i störst behov av insatser. För att nå ut i olika riskgrupper är personliga kontakter mest effektivt. Det kan ske genom information och uppsökande verksamhet eller gå genom formella nätverk (t ex distriktssköterska, distriktsläkare, hemtjänstpersonal) och informella ( t ex grannar, vänner och pensionärsorganisationer). Det finns flera modeller för förebyggande insatser. Ett exempel är förebyggande hembesök med bland annat hälsosamtal. Detta är lagstadgat i Storbritannien, Danmark och Australien och i Sverige pågår flera försök. Ett annat sätt är att erbjuda hälsokontroller till specifika grupper. 7

8 Kvalitetskriterier och kvalitetsmål Kvalitetskriterier eller kännetecken på en god demensvård, ska ses som ett hjälpmedel för att uppnå målsättningarna, utvärdera den egna verksamheten, samt för att definiera utvecklingsbehovet vid utrednings-, vård- och omsorgsenheterna. Respekten för den demenssjuke och närståendes behov och rättigheter löper som en röd tråd i arbetet att fastställa kvalitetskriterier inom området demens. Kriterier är här dels faktorer som är nödvändiga för förverkligandet av en god demensvård, till exempel tydlig information om till patient och närstående, dels faktorer som stödjer förverkligandet av en god demensvård, till exempel miljöns utformning. Det viktigaste kvalitetsmålet vid utvärdering av demensvården, är att förbättra livskvaliteten för personer med demens och deras närstående. Under hela utredningen krävs därför ett nära samarbete och en fortlöpande dialog med den sjuke och närstående. Det är de som ska ha nytta av utredningen och de åtgärder som vidtas. I samband med att demensutredning bedöms vara klar, är det viktigt att systematiskt följa upp och kvalitetssäkra eller kvalitetskontrollera de insatser som har gjorts. För den utredande enheten bör det finnas en plan för kvalitetssäkring baserad på de kriterier och mål som man gemensamt fastställt för verksamheten. Exempelvis kan en checklista för att säkerställa goda utredningar användas i samband med slutbedömning (Bil 8). Vårdprogram utgör själva grunden till att personer med demens och närstående ska tillförsäkras kvalitet vid såväl medicinska insatser som inom vårdarbetet. För att säkerställa en bra insats vid demensutredning ur patient- och närstående perspektiv kan följande aspekter beaktas Har den demenssjuke en diagnos enligt ICD-10 kriterierna? Har muntlig och eller skriftlig diagnosinformation getts den sjuke och närstående? Har den sjuke och närstående kunskap om demenssjukdomen och dess konsekvenser? Föreligger andra sjukdomar hos den sjuke? Har farmakologisk behandling inletts? Om inte, har den sjuke och närstående informerats om anledningen? Om behandling påbörjats. Hur planeras uppföljning? Har den sjuke och närstående informerats om återbesök och uppföljning? Är andra sjukdomar adekvat behandlade? Har det upprättats en vårdplan? Har aspekter såsom bilkörning och vapeninnehav handlagts? Finns det behov av arbetsanpassning, färdtjänst, ekonomiskt stöd, hjälpmedel, hemtjänst, annan vård- och boendeform? Har detta initierats? Har ansökningar gjorts? Har muntlig eller skriftlig information getts om den lokala demensföreningen? Vet den sjuke och närstående vart de vid behov kan vända sig i olika frågor inom hälso- och sjukvården och kommunen? Har det utsetts en ansvarig kontaktperson? Är personen namngiven? 8

9 Har utredningen svarat emot de förväntningar som den sjuke och närstående hade och har upplevt behov av? Framtida utvecklingsbehov Det finns flera områden dit extra resurser behöver riktas. Den demenssjuke och närstående hamnar inte sällan i olika krissituationer. Idag saknas kuratorsfunktion i många kommuner för samtalsstöd och krisbearbetning. För demenssjuka med beteendestörning och psykiska symtom (BPSD) bör man utforma en tvärprofessionell kompetens som stöd att ges i hemmet eller på särskilt boende. Kostens betydelse för den demenssjuke behöver också beaktas. Sjukgymnastens roll i det tvärprofessionella teamet bör utvecklas. Det ska finnas tillgång till anhörigutbildning i alla länets kommuner. Yngre demenssjuka har ofta andra behov än äldre personer med demenssjukdom som måste bemötas. Det kan därför vara betydelsefullt för dessa personer och deras närstående att möta andra med liknande situation. Vi föreslår därför att det bildas ett länsövergripande kontaktnät för yngre personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Det behövs extra resurser för metodutveckling och fortbildning av personal. I varje arbetsgrupp och yrkeskategori som arbetar med demenssjuka bör det finnas någon med spetskompetens på området. Det är också mycket viktigt att det anslås tid och medel till att följa forskning inom området. Att utveckla ett tvärprofessionellt arbetssätt mellan landsting och kommun är angeläget. Detta vårdprogram påvisar vikten av samordning och samverkan mellan landsting och kommun samt mellan kommuner för gemensam utveckling och samordning av resurser för till exempel fortbildning och information. 9

10 Demensutredning Utredning i primärvård och geriatrisk specialistenhet När en person, dess anhörig eller andra i dess närhet märker en förändring, exempelvis försämrad minnesfunktion vänder man sig i första hand till primärvården för att få en utredning genomförd. Tidig diagnos är viktig för att utnyttja den medicinska behandlingens möjligheter och uppnå bästa möjliga välbefinnande och få rätt stödinsatser. Det är lämpligt att den demenssjuke redan här etablerar kontakt med demensteam eller kommunens demenssköterska som kan ge information om samhällets resurser för demenssjuka. De anhöriga utgör en stor del av vården av demenssjuka. För att de ska orka och som ett stöd till den demenssjuke bör närstående få information och stödsamtal som en förberedelse inför kommande beslut. Varför ska man utreda? Utredning av kognitiva symtom syftar till att fastställa en medicinsk diagnos, sätta in eventuell behandling samt skapa underlag för den fortsatta vårdplaneringen. När en person börjar visa symtom som kan tyda på demenssjukdom är det viktigt att en demensutredning genomförs. Utredningen är en grundförutsättning för en adekvat medicinsk, psykologisk, social och organisatorisk handläggning. Vem ska utreda Primärvården ansvarar för grundläggande utredning, behandling och vårdplanering för innevånare i upptagningsområdet, (inkluderar personer med psykiskt funktionshinder och förståndshandikapp). Om osäkerhet vad gäller bedömningen föreligger konsultera specialistklinik. Specialistkliniken ansvarar för utredning av komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkta demenstillstånd till exempel med oklar symtombild, svårbemästrade symtom, hastig progress, tidiga demenstillstånd, demens hos yngre individer. Patienter yngre än 75 år och patient med svårdifferentierade och svårvärderade symtom kan remitteras till specialistklinik. Ytterligare anledning till att remittera en patient till specialistklinik är förekomst av BPSD (beteende- och psykiska symtom vid demenssjukdom) samt vid stark oro och terapeutiska problem. Utredningsgång Hembesök görs, när och om så är lämpligt av demenssköterska och arbetsterapeut. Hembesöket bör innehålla anamnestagning och bedömning av funktion och aktivitet. Strukturerad mall för anamnestagning bör användas (Bil 3). Symtomenkät kan ibland vara lämpligt att skicka hem till den sjuke och närstående. (Bil 4). Mål för utredningen Differentialdiagnostik Uteslut eller åtgärda botbara tillstånd eller associerade symtom. Identifiera andra bidragande orsaker till symtom eller bristsituation. Demensdiagnostik Vilken typ av demenssjukdom? Vilka individuella kliniska karaktäristika föreligger vilka symtom? 10

11 Funktionsdiagnostik Behandling Vårdplanering Kartlägg konsekvenserna av hjärnskadorna, patientens resurser, svårigheter och behov. Grundsjukdom Associerade symtom Medverka till att lösa omsorgsbehov. Klarlägg den fortsatta medicinska uppföljningen och lämplig vårdnivå. Förmedla i samarbete med andra vårdgivare (primärvård, kommun) ett underlag för ställningstagande till åtgärder baserat på patientens individuella funktionsnedsättning (omsorgsbehov, ställningstagande till bilkörning och vapeninnehav). Team-samverkan Olika yrkeskategorier samverkar under utredningsgången. Inför slutbedömning är det viktigt att samråda med berörda medarbetare och tillsammans med dessa diskutera den fortsatta handläggningen Anamnes Den initiala utredningen som oftast sker i primärvården inleds med att man tar upp en anamnes. Denna utgör en betydande del i utredningen. Använd gärna en för demensutredning strukturerad mall (Bil 2). Anamnestiska fakta kan inhämtas av såväl läkare, sjuksköterska som arbetsterapeut (Bil 3). Status, inklusive neurologiskt och psykiatriskt status Äldres kognitiva funktioner försämras även av till synes lindriga kroppsliga komplikationer och sjukdomar. Det är viktigt att patientens hela kroppsliga status undersöks och i förekommande fall behandlas. Många äldre har nedsatt syn och hörsel, varför det är viktigt att detta ingår i demensutredning. Kognitiv funktioner I PV utförs testning med MMT och klocktest (Bil 5, 6). Funktionsbedömning av arbetsterapeut utförs om möjligt vid behov. Vid specialistklinik bör bedömning av kognitiva funktioner i första hand göras av specialutbildad arbetsterapeut. Arbetsterapeuten bedömer hur funktionsnedsättningen påverkar aktivitet. Neuropsykologisk bedömning görs vid särskild frågeställning, vid tidiga (lindriga) kognitiva symtom hos yngre patienter vid specialistenheten. Provtagning EKG, basal lab (alltid P-Ca, thyroideastatus, P-kobalamin eller P-Homocystein och P-folat). Vid misstanke utifrån anamnes och klinisk bild: Lues-, Borrelia- och HIVserologi. CT-hjärna bör göras i de flesta fall. Kan uteslutas vid typisk klinisk bild där avvikande fynd på CT i praktiken ändå ej skulle förändra handläggningen av patienten. Ställningstagande till ytterligare undersökningar såsom likvorprov, blodflödesmätning, EEG, MR och carotisdoppler görs på specialistenheten. Diagnostik, slutbedömning och vårdplanering När utredningsarbetet avslutats sammanställs resultaten. I tydliga fall stämmer resultaten med något av beskrivna demenstillstånden (bil 1). Andra differentialdiagnostiska tillstånd ska övervägas och ha uteslutits. Patient och närstående har rätt 11

12 till information angående det aktuella tillståndet. De har därmed rätt att efter den diagnostiska slutbedömningen informeras om resultatet av utredningen. Om patienten erhåller läkemedelsbehandling ska denna följas upp enligt särskilt fastställda rutiner. I den fortsatta handläggningen måste vårdkontakterna struktureras på ett tydligt sätt. Medicinsk behandling och uppföljning När behandling sätts in ska det bestämmas hur länge patienten skall följas. I de flesta fall sker uppföljning i primärvården. Särskilda fall (till exempel yngre personer med lindriga symtom, framlobsdement) måste följas på ett systematiskt sätt inom specialistenheten Övriga åtgärder Frågor gällande sjukskrivning, anpassning av arbetsuppgifter, kognitiva hjälpmedel för såväl arbetssituationen som i hemmet, frågor rörande bilkörning och vapen. Behov av samordnad vårdplanering och sociala insatser För många patienter är det viktigt att göra en samlad bedömning för att minska konsekvenserna av sjukdomen. Många gånger finns behov av dagverksamhet. Ibland behövs kontakt med kommunens handläggare för insatser enligt SOL (socialtjänstlagen) och LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Det kan också finnas behov av gemensam överläggning med kommunen tillsammans med familjen. De flesta familjer behöver ha information och klara uppgifter om sjukdomen, dess prognos, vem de ska vända sig till med omsorgs- respektive medicinska frågor. Särskilt viktiga grupper att beakta vid vårdplanering är de ensamstående, somatiskt svårt sjuka, de med minderåriga barn samt de med snabba sjukdomsförlopp. Övriga uppdrag Specialistenheten såväl som PV har ansvar för att följa aktuell forskning, att om möjligt delta i kliniska studier, att bedriva utvecklingsarbete, undervisning och handledning samt att utveckla anhörigstöd. Specialistenheten har ansvar för att bedriva konsultverksamhet, att bistå andra kliniker i såväl sluten- som primärvård med råd och handledning vad gäller diagnostik, behandling, utvärdering av utredningsresultat. Specialistenheten såväl som PV har ansvar för att bistå kommunens personal med råd vid behandling av patienter med svåra beteendestörningar. 12

13 Den demenssjukes vårdkedja När den demenssjuke levt ett tag med sin sjukdom och förmågan till oberoende börjar svikta kan den sjuke behöva hjälp och stöd i det dagliga livet. Efter utredning och beslut av kommunens biståndshandläggare kan den sjuke få till exempel hemtjänstinsatser. För att bibehålla ett, så gott välbefinnande som möjligt, behövs kontinuerlig kontakt med läkare i primärvården som i sin tur samarbetar med demensteamet. Vartefter sjukdomen fortskrider behöver den sjuke allt mer stöd för att klara livsföringen. Det kan exempelvis vara lämpligt med dagverksamhet samt avlastning till närstående. När situationen i hemmet är ohållbar för den sjuke och närstående kan kontakt tas med kommunens biståndshandläggare för utredning om plats på särskilt boende. I dessa svåra beslut, som ofta närstående måste ta, utgör demensteam ett viktigt stöd. Person med kognitiv nedsättning Närstående Intresseförening Demensförening Anhörigstöd SÄBO Primärvården Demensteam Kommun Hemtjänst Anhörigutbildning Dagaktivitet Minnesmottagning Geriatrisk Specialistenhet Demensteam 13

14 När en person genomgått en utredning på grund av kognitiv nedsättning och fått en demensdiagnos är det lämpligt att, om den sjuke och närstående så önskar, etablera kontakt med demensteam eller kommunens demensansvarige samordnare. För att skapa förutsättningar till bra stödformer i vårdkedjan, från insjuknande till palliativt tillstånd inklusive till närstående, behövs det definieras vem som ska göra vad och var det ska ske. Med den medicinska utredningen som underlag bör en vårdplanering göras. Informationsöverföring ska ske enligt riktlinjer för samordnad vårdplanering (SOSFS 2005:27). Demensansvarig inom primärvård eller specialistvård ansvarar för att den sjuke och närstående får kontakt med demensansvarig tjänsteman inom kommunen för att få information om den hjälp och stöd som samhället kan erbjuda. Detta är en förebyggande åtgärd som bidrar till ökad trygghet för den sjuke och hela hans familj och bör ske även om den sjuke inte är behovet av omedelbara insatser. Vartefter sjukdomsförloppet fortskrider ökar den sjukes behov av stöd och insatser. Situationen för personen och hans närstående beskrivs utifrån olika professioners perspektiv för att en helhetssyn ska uppnås. Målet är att skapa en effektiv kommunikation och optimalt samarbete och samsyn mellan alla berörda enheter och insatser. En ansökan om behov av bistånd sker till handläggare inom kommunens äldre- och handikappomsorg som sedan bereder ärendet och fattar beslut om insats. Beslut fattas sedan enligt socialtjänstlagen (SOL) eller lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS). Kommunens ansvar Den vård och omsorg som ges syftar till att bibehålla personens självständighet och skapa en meningsfull tillvaro i den demenssjukes invanda miljö. Målet är att den sjuke ska kunna bo kvar i sitt boende så länge som det är den bästa lösningen. Det är därför viktigt att kommunen erbjuder ett individuellt anpassat, trygghetsskapande stöd för såväl den demenssjuke som hans närstående. Demenssamordnare i kommunen I varje kommun bör det finnas personer med utökad kompetens, så kallad spetskompetens i omvårdnad av demenssjuka som kan bevaka och initiera följande: - Framtida utveckling i vård och omsorg av personer med demenssjukdom. - Handledning och fortbildning av personal anställd i kommunen - Stöd, handledning och utbildning av närstående - Vara en resurs för samverkan mellan landsting och kommun - Omvärldsbevakning Kompetens hos personal All personal som möter personer med demenssjukdom bör ha grundläggande kunskaper om demenssjukdom. I varje verksamhet och yrkesgrupp bör det finnas personal med utökade kunskaper, spetskompetens. 14

15 Verksamheter som bidrar till att skapa trygghet i hemmet En utvecklad hemtjänst som är uppbyggd för att möta behovet hos personer med demenssjukdom samt socialt inriktad dagverksamhet bidrar till att bibehålla den demenssjukes autonomi och gör det möjligt att bo kvar i det egna boendet längre. Det är viktigt att närståendestöd utgår från såväl den sjukes som den närståendes behov. Behovet att få vila från varandra finns hos både den sjuke som den närstående. Det kan handla om att förmedla kunskap, ge information samt att rent konkret ge direkt avlösning. Att tänka på vid vistelse på korttids-boende och växelboende är att man bör utgå från den sjukes sociala behov, erbjuda gemenskap och meningsfull verksamhet på samma sätt som i dagverksamhet. En god demensvård Demensteam Gränsöverskridande team för demensvård säkerställer, genom ett tvärprofessionellt arbetssätt, att en individuell vårdplan samt genomförandeplan upprättas. Teamet kan bestå av, förutom ansvarig sjuksköterska, kontaktpersonal, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Varje team bör ha en demenssamordnare som fungerar som spindeln i nätet. Teamets kompetens kan användas för utredning, vårdplanering, ge vård, behandling, utbildning och olika stödinsatser till patient, närstående och berörd personal. Hjälpmedel och aktivt arbete för att uppnå en god vård av den demenssjuke är: - Nedtecknad levnadsberättelse - Kontaktpersonal - Regelbunden kontakt med närstående - Kontinuerlig handledning av personal - Samsyn runt förhållningssätt och bemötande Bemötande och förhållningssätt Det finns olika metoder som beskriver tekniker som syftar till att förbättra den sjukes förmåga till kommunikation, aktivitet och livskvalitet. Validationsmetoden är en teknik som syftar till att bekräfta den sjukes känsla utan att värdera den. Till exempel Jag vill åka hem. Längtar du hem? Reminiscens, att väcka minnet genom att arbeta med hågkomster. Stimulering av olika sinnen väcker minnen från förr. Beröring är i senare stadier av sjukdomen en av de viktigaste metoderna för kommunikation. Taktil stimulering är en form av beröring. Musik väcker också minnen från förr. Att som vårdare använda sång istället för tal kan därför vara ett framgångsrikt sätt att kommunicera. Sinnesstimulering är ett aktivt sätt att hjälpa den sjuke till förbättrad kommunikation och aktivitet. En metod som inte fungerar är nutidsorientering. Att försöka återknyta den sjuke till nutid ökar förvirringen och känslan av otrygghet ökar. Hälso- och sjukvårdsansvar Kommunen erbjuder god hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå i kommunernas särskilda boendeformer. 15

16 Distriktssköterskan ansvarar i hemsjukvården för personen med demenssjukdom och är ett viktigt stöd för den sjuke och närstående. Hon är ett viktigt stöd inte minst när det gäller att hjälpa den enskilde med läkemedel. Distriktssköterskan är samarbetspartner till demensteam och demenssjuksköterskan. Några distriktssjuksköterskor inom varje kommun bör ha specifik demenskompetens och ha en utbildande, handledande och rådgivande funktion för sina kollegor. Distriktsläkare har utifrån ansvaret i första linjens sjukvård ett ansvar för att utredning görs och som kontinuerlig läkarkontakt så länge som den demenssjuke bor kvar i det egna boendet. I detta arbete är demensteam och demenssjuksköterskan samarbetspartner. Läkare som är knuten till den kommunala verksamheten och har ansvar för boenden där demenssjuka personer finns ska vara intresserad och kompetent inom området demens. Miljö som medel för att öka trygghet och stimulera till aktivitet Vård och omsorg bör bedrivas i hemlik miljö. I en meningsfull och stimulerande miljö, med stöd av kompetent personal kan den sjuke erbjudas en meningsfull dag med social gemenskap och livskvalitet. Miljön har stor betydelse för hur väl en person med demenssjukdom klarar av att bibehålla sin aktivitetsförmåga och självständighet. Miljöer som är särskilt utformade för att möta demenssjukas behov bör ta hänsyn till deras nedsatta minnesförmåga och orienteringssvårigheter. Det är viktigt att skapa en miljö som väcker minnen och stimulerar till aktivitet. Detta kan åstadkommas genom tavlor, dofter, fotografier på saker och platser man känner igen och med musik. De rumsliga sambanden blir med tiden svårare att förstå. Färgsättning har stor betydelse. Genom att skapa kontraster med färg kan man öka tydligheten. Detta kan uppnås genom till exempel med färgmarkering runt belysningsknappen på väggen, ljusa neutrala färger på väggar med klar kontrastfärg runt dörrar. På samma sätt kan man med färg osynliggöra dörrar som inte behöver användas. Mönstrade tyger bör undvikas då de kan uppfattas som fläckar. Golv i olika färger kan uppfattas som nivåskillnader. Det egna rummet bör vara hemlikt och väcka igenkännande för att skapa trygghet. Att tänka på vid placering av sängen är att man ser ut genom fönstret när man ligger i den. Då ser man naturen utanför och detta kan locka till att vilja stiga upp på morgonen. Hjälpmedel Kognitiva och tekniska hjälpmedel För att tillvarata den sjukes egna resurser och för att bibehålla möjligheten till att självständigt utföra vardagliga aktiviteter så långt det är möjligt, är det viktigt att säkerställa miljön i hemmet. En arbetsterapeut ser över behov av tekniska hjälpmedel (till exempel spisvakt) och specifika kognitiva hjälpmedel. Dessa hjälpmedel förenklar och underlättar det vardagliga livet för den demenssjuke. Utprovning av hjälpmedel ska alltid göras utifrån varje enskild individs behov. Larm Den sjukes nedsatta förmåga att orientera sig kan utgöra ett hinder för autonomin och tryggheten i det egna hemmet eller på särskilt boende. Ett larm kan vara ett bra 16

17 hjälpmedel i de fall autonomi och trygghet ökar vid insättandet. Ett larm får aldrig ersätta en annan vårdform till exempel särskilt boende. Behovet bedöms av biståndshandläggare eller sjuksköterska. Larm som finns att tillgå är: Påkallningslarm som går till närstående. Passagelarm/dörrlarm som går till närstående. Anmälningsskyldighet och intyg Bilkörning Patienter med medelsvår till svår demens är definitivt inte lämpliga att köra bil. Personer med mild demens bör följas upp med jämna mellanrum. Bedömningen av svårighetsgraden av demenssjukdomen är kvalitativ. En tumregel är att patienter med MMT under 20 poäng inte bör köra bil men vissa patienter kan i vissa fall vara olämpliga vid MMT på poäng (Bil 5). Vid tveksamhet kan remiss skrivas för hjälp med bedömning av lämpligheten att inneha körkort. Remittera till närmaste specialistklinik som vid behov remitterar vidare till Minnesmottagningen, GerRehab-kliniken, Nyköpings lasarett som kan genomföra en körbedömning, eller till Trafikmedicinskt centrum på Huddinge. Vapenlicens Läkare är skyldig att anmäla till polisen, om någon som är intagen för psykisk störning och innehar, eller kan tänkas inneha, vapen samtidigt som det kan antas att den intagne inte bör inneha vapen. (vapenlagen, Bil 10) Kriterierna för att inneha vapen överensstämmer i stort med det som gäller för körkortsinnehav. Körkortslagen 10 kap.2 samt Vapenlagen enligt SOS 13/2000. Intyg om god man eller förmyndare Det finns få särskilda lagar och regler vad gäller demenssjuka utan det handlar om att tillämpa de allmänna principer som gäller alla. Frågor då juridiska aspekter kommer in handlar ofta om att hantera vardagsekonomi, försäljning av hus, flyttning, gåvor, testamente och i senare skede kodlås och frihet att komma in och ut i boendet. Ibland har personen redan som frisk gett fullmakt till någon att sköta ekonomin och den fortsätter då att gälla. Många dementa behöver hjälp med att få sina intressen bevakade. Möjlighet finns för äkta makar att för varandra utföra vissa ekonomiska transaktioner med stöd av äktenskapsbalken. Då det inte finns någon maka eller make och den demenssjuke behöver hjälp kan det bli aktuellt med god man. Mer sällan upprättas förvaltarskap för den demenssjuke. Skillnaden består främst i att förvaltare innebär ett större ingripande i den enskildes bestämmanderätt medan god man samråder med personen i fråga. (bil 9) Vårdintyg Sjukvården förväntas normalt klara denna patientgrupp utanför tvångsvårdslagstiftningen. Tvångsvård kan emellertid bli aktuell vid akut försämring i demenssjukdomen om det finns risk för att personen skadar sig allvarligt. I sådana fall kan vårdintyg utfärdas (Se SFS 1991:1128;SOSFS 2000:12, Bil 9). Till exempel kan en konfusion, pålagrad till demenssjukdomen, ibland innebära att vårdintyg måste utfärdas för att adekvat vård skall kunna ges. 17

18 Gränsen mellan frivillig vård och tvångsvård är inte tydligt definierad när det gäller patienter med demenssjukdom. Enstaka åtgärder, som bedöms nödvändiga att genomföra utan patientens samtycke, kan motiveras om åtgärden innebär ett skydd för patienten. Ibland kan åtgärder motiveras genom ett presumtivt samtycke eller stödjas genom samråd med anhöriga. Vid dessa åtgärder är kravet på journalföring stort. Det bör tydligt framgå: På vilka grunder bedömningen vilar Om patienten samtycker och medverkar till åtgärden eller inte Att anhöriga samtycker till åtgärden Att man upprättat en särskild vårdplan för den agiterade patienten där samtliga aspekter penetrerats och handlagts på ett adekvat sätt (somatik, omvårdnadsproblem, miljöfaktorer, psykiatriska symtom) Behovet av konsultinsatser En löpande utvärdering av resultaten och omprövning av vårdplanen är obligatorisk. 18

19 Farmakologisk behandling Alzheimers sjukdom, liksom den vanligare formen med inslag av cerebrovaskulär sjukdom, kan behandlas. Behandling påbörjas efter etiska och medicinska överväganden om patienten, oavsett ålder, bedöms vara i ett tillstånd där man har glädje av att försöka bevara funktionsnivån (och efter etiska och medicinska överväganden). Behandling med acetylkolinesterashämmare botar inte sjukdomen men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner av ADL och kognition förbättras eller bibehålls över tid. Behandlingen bör sättas in så tidigt som möjligt i förloppet. Medicinering förutsätter att man följer upp behandlingseffekten med en strukturerad utvärdering. Kontraindikationer är allvarliga atrioventrikulära ledningsrubbningar, svår astma/kol samt försiktighet ska iakttas vid ulcus. Behandlingen ger inte alltid effekt, trots dosjustering och preparatbyte, och bör i sådana fall avbrytas. Med utebliven effekt menas fortsatt försämring både med objektiva och subjektiva mått. Vid försämring senare i sjukdomsförloppet kan tilläggsbehandling eller monoterapi med memantin (Ebixa) som har en annan verkningsmekanism vara ett alternativ. Detta gäller i första hand personer som fortfarande bor hemma. Undantagsvis kan memantin liksom kolinesterashämmare, nyinsättas på personer på särskilt boende vid försämring med beteendeförändringar som är svåra för personalen att hantera. Behandling fortsätter om patienten uppvisar en förbättring inom tre månader, annars avslutas den. Acetylcholinesterashämmare Denna grupp av läkemedel minskar nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylcholin. Det finns farmakodynamiska skillnader mellan preparaten som är teoretiskt intressanta. Det har dock inte övertygande visats att dessa är kliniskt relevanta och det går inte att förutsäga vilket av de läkemedel som ger den bästa effekten för en viss patient. I kliniska prövningar har acetylcholinesterashämmare visats förbättra såväl kognitiv funktion som ADL. Läkemedelskommittén i Sörmlands län rekommenderar nedanstående tre substanser: Aricept (donepezil) Doseras en gång per dag. Startdos: 5 mg x 1 Rekommenderad underhållsdos: 10 mg x 1 Exelon (rivastigmin) Startdos: 1,5 mg x 2 i 2-4 veckor. Dosering därefter är individuell och måldos för Exelon är 6-12 mg/dygn. Dosökning sker med 4 veckors intervall. Reminyl (galantamin) Depotkapslar doseras en gång per dag (filmdragerade tabletter doseras två gånger per dag). Startdos: 8 mg x 1 (4 mg x 2) vecka 1-4 Rekommenderad underhållsdos: 16 mg x 1 (8 mg x 2) från vecka 5. 19

20 Doshöjning till 24 mg x 1, kan bli aktuell senare i förloppet. Indikation Symtomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp. Glutamatantagonister Ett preparat är registrerat i denna grupp, Ebixa (memantin). Memantin är en partiell glutamatantagonist, vars exakta verkningsmekanism inte är klarlagd. Sannolikt blockerar memantin postsynaptiska glutamaterga NMDA-receptorer, vilka därigenom skyddas från exponeringen av glutamat från degenererade neuron. Därigenom minskar undergången av postsynaptiska neuron. Memantin har effekt på globala och kognitiva funktioner vid svår demens. Preparatet tolereras väl. Biverkningarna är få. Ebixa (memantin) Doseras två gånger per dag. Startdos: 10 mg, ½ x 1. Dosökning med ½ tablett 10 mg per vecka. Måldos (uppnås i regel efter 4 veckor): 10 mg x 2 (Vid måttlig nedsatt njurfunktion 10 mg x 1) Indikation Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad. Biverkningar Samtliga preparat kan ge biverkningar, vanligast är gastrointestinala, men de är i regel övergående. Långsam dosökning och att inta läkemedlet med föda minskar risken. Doseringen ska individualiseras med hänsyn till effekter och bieffekter. De kolinerga preparaten är vagotont verkande. Därför ska försiktighet iakttagas vid överledningsrubbningar och då patienten redan står på mediciner med dämpande effekt på hjärtat. Anvisningar vid nedsatt lever- och njurfunktion samt interaktioner med andra läkemedel finns under respektive läkemedel i Fass. Utvärdering av insatt behandling Efter en initial bedömning av hur patienten tolererar läkemedlet bör en första utvärdering göras efter 3-6 månader, då även somatisk utvärdering och EKG genomförs. Därefter kan utvärdering ske var sjätte eller tolfte månad. Behandling bör prövas under ca tolv månader för säkrare grund för utvärdering. Vid god effekt kan behandling över flera år rekommenderas. Värdering av effekt kan ske enligt mall för delfunktioner och för helhetsomdöme samt med MMT (Bil 5) och anhörigintervju (Bil 8). Anhörigas och vårdares information är mycket viktig. Kriterier för behandlingseffekt Förbättring: förbättring på 2 poäng på MMT samt förbättrad på 2 domäner på uppföljning av demenssymtom. Oförändrat. 1 poängs variation i MMT samt förbättringar eller försämringar på två eller färre domäner på utvärderingsmallen för läkemedelsbehandling. 20

21 Försämring: försämring på 2 poäng på MMT samt sämre på 3 t o m 6 domäner på uppföljning av demenssymtom. Ingen effekt: försämring på 3 poäng på MMT samt sämre på 7 domäner på uppföljning av demenssymtom. Utsättning av behandling med acetylkolinesterashämmare En tumregel är att så länge patienten klarar basala ADL-funktioner, och då som regel finns kvar i hemmet, bör behandlingen fortgå. Vid försämring av demenssymtomen och allmäntillståndet och då man frågar sig om patienten fortfarande har nytta av behandlingen bör utsättning prövas och utvärderas. Utsättning liksom insättning, ska undvikas i nära anslutning till större förändringar (till exempel byte av bostad) i den behandlades tillvaro. Utsättning görs lämpligen genom att först halvera dosen i fyra veckor. Om ytterligare påtaglig försämring inträffar efter utsättning bör preparatet åter trappas in. Ses ingen försämring inom observationstiden 3-4 veckor kvarstår utsättningen. 21

22 Konfusion Konfusion eller förvirringstillstånd innebär ett vanligen övergående tillstånd av mental svikt. Konfusion är ett allvarligt tillstånd som i obehandlade fall kan leda till döden. Störningen utvecklas under kort tid (vanligen timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dygnets lopp. Personer med konfusionstillstånd får betydligt längre vårdtider än icke konfusoriska med samma sjukdom. Konfusionstillstånd är vanligare hos äldre. Inom akutsjukvården som helhet är upp emot 40 procent av patienterna över 75 år akut konfusoriska. Även bland äldre inom kommunens vård och omsorg är konfusion vanligt förekommande. Riskfaktorer - Hög ålder - Demenssjukdom, - Arterioskleros - Syn- eller hörselnedsättning, - Tidigare konfusionsepisoder - Behandling med många läkemedel (till exempel antikolinerga, analgetika med central effekt, - antiinflammatoriska - Infektionssjukdomar Klinisk bild Den konfusoriska patienten befinner sig i ett inre kaos med bristande förmåga att orientera sig och förstå omgivningen och andras beteende. Detta leder antingen till avskärmning (hypoaktivitet) eller rastlöshet (hyperaktivitet), ofta omväxlande med varandra. Sömn- och vakenhetscykeln är störd. Patienten vantolkar ofta verkligheten vilket kan leda till oro, ångest och hallucinationer. Tanke- och talförmågan blir ofta splittrad och oorganiserad. Behandling Behandlingen vid konfusion är flerfaldig. Åtgärderna kan ses både som preventiva och som behandlingsinsatser beroende på om de sätts in före eller efter konfusionstillståndet uppstått. Bemötande och omhändertagande är av största vikt. Lugn miljö och lugna, enkla förklaringar där den sjuke får en bättre chans att förstå vad som händer. Därutöver måste man ta reda på orsaken och behandla den specifikt samt se till att den sjuke får tillräckligt med vätska och näring och att naturliga kroppsfunktioner fungerar. Den sjuke måste få hjälp med syn och hörsel samt med att försöka normalisera dygnsrytmen. God information till närstående är viktig eftersom deras oro kan bidra till att den sjukes oro ökar. Farmakologisk behandling Det finns inga specifika läkemedel som botar konfusion. Se över läkemedelslistan och sätt ut om möjligt de läkemedel som kan bidra till konfusion. Sömninduktion till natten är en viktig åtgärd. Zopiklon och Zolpidem är ett förstahandsalternativ. (Undvik flunitrazepam och nitrazepam). Klometiazol (Heminevrin) 300 mg 1 2 till natten kan också prövas. Endast undantagsvis skall klometiazol ges dagtid då patienten är uppegående. Oxazepam (Sobril) är ett annat alternativ. Neuroleptika 22

23 har begränsad effekt, ofta kan de lugna symtom men påverka konfusionen negativt. Högdosneuroleptika med antikolinerg effekt skall undvikas vid konfusion. Om hallucinationer och vanföreställningar förekommer bör risperidon, (Risperdal) användas i låg dos. SSRI-preparat kan ofta leda till minskad aggressivitet vid konfusion. I de flesta fall avtar konfusionssymptomen inom några dygn och den farmakologiska behandlingen kan minskas eller sättas ut. Men både sömninducerande behandling och neuroleptikum kan ibland behövas i en eller flera veckor. 23

24 Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom BPSD BPSD är ett begrepp som idag används för att beskriva samtliga beteendestörningar hos patienter med demenssjukdom. Tillståndet är vanligt och prevalensen av psykotiska symtom vid demens har rapporterats vara 14%, depressiva symtom 25% och ångestrelaterade symtom 23%. Förekomsten av BPSD är av stor betydelse för livskvaliteten och viktig prediktor för hur länge en demenssjuk kan bo kvar hemma. Klinisk bild Tidigt i förloppet är nedstämdhet och irritabilitet vanligt. Exempel på BPSDsymtom vid måttlig-svår demens är aggressivitet, motorisk hyperaktivitet, ropbeteende och beteenden som grundar sig i paranoida vanföreställningar och synhallucinationer. Beteendestörningar utgör ett stort lidande för både patienter och deras anhöriga. Det finns en rad faktorer som har betydelse för utvecklingen av BPSD. Miljö och omgivningsfaktorer är viktiga. Även patientens premorbida personlighet har sannolikt betydelse för graden och arten av BPSD. Plötsliga förändringar i patientens omgivning spelar också roll. Vidare kan somatisk sjukdom utlösa akut konfusionellt tillstånd där fokus bör vara att primärt åtgärda den somatiska orsaken. Andra handikapp såsom syn- eller hörselnedsättning kan förstärka patientens BPSD. De olika symtomen kan tolkas som naturliga reaktioner hos en person som kämpar med att förstå och interagera med en omgivning som blivit obegriplig då minnet och tänkandet sviktar. De kan också ses som relaterade till graden och lokalisationen av hjärnskadan, och till bristen av signalämnen. Behandling Omgivningens tolkning avgör vilken behandling patienten får. Ett och samma beteende kan vara problematiskt och föranleda insättande av psykofarmaka på ett trångt gruppboende med flera BPSD-patienter och personalbrist, men i en annan omgivning vara helt acceptabelt. Det är betydelsefullt för denna patientgrupp med en bra boendemiljö och kompetent personal. Första hand Andra hand Depression Ångest Sömnproblem SSRI SSRI Zopiklon SNRI Benzodiazepin Zolpidem (oxaze- pam) Mianserin SNRI Benzodiazepin (oxazepam) Klometiazol Benzodiazepin (oxazepam) Aggressivitet Atypiska neuroleptika (Risperidon) Antiepileptika (karbamazepin) Memantin Psykotiska symtom Atypiska neuroleptika (Risperidon) Antiepleptika (karbamazepin) Memantin Vandring ropbeteende Svårbehandlat! Pröva SSRI alt. Atypiska neuroleptika Addera taktil massage till Farmakologisk behandling 24