Kirurgiska bukinfektioner Fredrik Hjern Sammanfattning Infektion i bukhålan uppstår oftast genom perforation av gastrointestinalkanalen. Noggrann diagnostik för att kartlägga var perforationen uppstått är av stort värde för adekvat behandling. Odlingar bör säkerställas innan terapi inleds. Vanligen krävs bred täckning av grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier. På grund av den ökade resistensutvecklingen hos flera patogener i bukhålan, till exempel extended spectrum beta-lactamases (ESBL) och vancomycinresistenta enterokocker (VRE) bör användningen av andra och tredje generationens cefalosporiner minskas. I vissa fall kan antibiotikabehandling undvikas helt (som vid mild divertikulit) eller kombineras/ersättas med kirurgisk behandling (som vid cholecystit). Definition Bukinfektioner kan delas in i två kategorier: ytliga, ner till bukväggsfascian djupa, under fascian - intraabdominellt Med kirurgiska bukinfektioner avses i detta kapitel sekundär peritonit som kontaminerar bukhålan på grund av bakterier som normalt finns i gastrointestinalkanalen. Infektionen kan vara lokaliserad eller diffus. Primär peritonit, vanligtvis hos patienter med leversjukdom och ascites, samt peritonit hos patienter med peritonealdialys berörs inte. Etiologi Perforation av mag-tarmkanalen kan uppstå spontant, genom yttre trauma eller på grund av postoperativt läckage. I övre delen finns en begränsad flora av aeroba, koliforma och anaeroba bakterier. I ventrikel och duodenum växer vanligen få bakterier. I kolon finns den största halten bakterier. Av perforationerna är 70 % lokaliserade i nedre delen av GI-kanalen, och den vanligaste orsaken är perforerad appendicit. Symtom På intraabdominell infektion är buksmärtor feber allmänpåverkan tarmparalys illamående ömhet i buken
Intraabdominell infektion måste också misstänkas om ett postoperativt förlopp avviker från det normala. Vid abscessbildning brukar anamnesen ofta vara mer än 4 dagar, och det kan förekomma en palpabel resistens, undulerande feber, tarmparalys eller diarré. Diagnostik CRP, LPK Bakterieodling, vilket inte bör underskattas. Den oroande resistensutveckling som ses hos flera av de bakterier som infekterar bukhålan understryker detta ytterligare. Radiologiska metoder och ultraljud. Dialog mellan kirurg och radiolog har stor betydelse för att undersökningen ska bli optimal och besvara frågeställningen. Datortomografi, gärna med intravenös kontrast, är förstahandsmetod vid diagnostik av intraabdominella infektioner. Strålningsrisken ska beaktas hos yngre patienter. Vattenlöslig kontrast, peroralt eller rektalt, används vid misstanke på perforation eller anastomosläckage. Ultraljud är av värde framför allt vid misstanke om appendicit, cholecystit och abscess. I. Profylax och kirurgi Minimera risken för postoperativ infektion genom adekvat antibiotikaprofylax, se särskilt avsnitt. Preoperativ tarmrengöring inför koloningrepp snarare ökar risken för postoperativa infektioner och bör undvikas i möjligaste mån. Det primära operativa ingreppet utförs atraumatiskt och utan spill av tarminnehåll. Öppen tarm bör inte komma i kontakt med buksårets kanter. Patienter med diffus peritonit måste nästan alltid opereras, medan patienter med lokaliserad peritonit sällan behöver opereras akut och oftast inte alls. Dränage av abscess kan vanligen göras perkutant eller ibland transrektalt, ofta med ledning av ultraljud eller CT. Efter den kirurgiska åtgärden är det av stor vikt att skölja buken med stora mängder koksalt och dränera adekvat. Det är ofta olämpligt att primärsluta huden. Däremot kan hudkanterna adapteras så att endast 5-10 mm glipa återstår. II. Antibiotikabehandling Antibiotikabehandling sätts in efter att odlingar tagits. Gramnegativa aerober, E. coli och Kleibsella spp samt anaerober som till exempel Bacteroides fragilis är vanliga och måste täckas. På grund av den ökade resistensutvecklingen bör användningen av andra och tredje generationens cefalosporiner kraftigt minskas. När så är möjligt välj piperacillin/tazobaktam och aminoglykosider. Vid svåra bukinfektioner där ESBLbildande bakterier påvisats rekommenderas karbapenemer, diskutera gärna med infektionskonsult. Sträva efter korta behandlingstider. Vid övergång till peroral behandling beakta odlingssvar. Trimetoprim-sulfa bör ej ges som empirisk behandling pga hög resistens hos E. coli, men är vid känslig stam att föredra framför ciprofloxacin ur ett ekologiskt perspektiv.
Förstahandsval vid diffus peritonit är: cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1 ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1. Vid eventuell fortsatt peroral behandling ges: amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3 eller ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3 eller klindamycin 300 mg x 3 eller trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg) 1 x 2 och metronidazol 400 mg x 3 Bukinfektioner bör behandlas tills kliniska tecken på infektion försvunnit, det vill säga normalisering av feber, CRP, LPK. Vanligen tar detta cirka 5 dygn. Om källan till infektionen inte kan kontrolleras, bör behandlingstiden förlängas. Om den insatta behandlingen inte visar klinisk effekt, bör modifiering av terapin ske efter odlingssvar. Utvidgad provtagning inkluderande procalcitonin kan övervägas. Rådgör med infektionsspecialist. Kolecystit/Kolangit Yngre friska patienter med kolecystit kan ofta behandlas utan antibiotika. Akut kolecystektomi (<48 h) är många gånger att föredra. Vid kolecystit hos äldre och vid kolangit ges behandling. Vid kolangit bör man överväga att säkerställa avflödet från gallvägarna. Finns gallvägsstent bör adekvat täckning för enterokocker säkerställas. Vid tidig operation avslutas antibiotika efter kolecystektomin om det inte förelåg gallblåsenekros eller etablerad peritonit. Vid sen operation/komplicerat förlopp ges förlängd antibiotika (5-7 dagar). ampicillin 2g x 3 iv och aminoglykosid 4.5-6 mg/kg iv piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg), 10 ml iv x 2 (ges också vid pc allergi typ I) Appendicit Vid perforerad appendicit med peritonit eller abscess rekommenderas antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier. Överväg om abscess kan dräneras perkutant. cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1,
ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1. Vid övergång till per oral behandling amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3 eller ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3 Total behandlingstid 5 dygn. Divertikulit Vid mild, okomplicerad inflammation utan allmänpåverkan hos i övrigt, immunkompetenta, där klinik och/eller DT buk inte talar för perforation eller abscess inleds behandling med tarmvila utan antibiotika. Vid mer uttalad inflammation (hög feber, allmänpåverkan, peritonit, försämring eller utebliven förbättring efter 48-72 timmar) rekommenderas antibiotika. Vid abscess som är större än 5 cm rekommenderas dränage. Vid fri perforation, vilket i allmänhet kräver kirurgisk exploration, är antibiotika med bred täckning obligat. cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1, ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1 Vid övergång till oral behandling: amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3 ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3 Total behandlingstid 5 dygn. Pankreatit Rutinmässig antibiotikabehandling rekommenderas inte utan reserveras till infektionskomplikationer som till exempel abscess eller sepsis. I så fall insätts antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier efter odling. Antibiotikabehandling cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1 imipenem 1g x 3 iv ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1.
Sepsis med bukfokus Om cirkulatorisk påverkan även tillägg med gentamycin i engångsdos (se dosering av aminoglykosider). Referenser Wong PF, Gilliam AD, Kumar S, Shenfine J, O'Dair GN, Leaper DJ. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539. Shirah GR, O'Neill PJ. Intra-abdominal Infections. Surg Clin North Am. 2014 Dec;94(6):1319-33. doi: 10.1016/j.suc.2014.08.005. Epub 2014 Oct 7. Review. PubMed PMID: 25440126. Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K; AVOD Study Group.Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis.br J Surg. 2012 Apr;99(4):532-9. doi: 10.1002/bjs.8688. PubMed PMID: 22290281.