Antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral

VESTA Antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral ST-läk : Fahad Youssef Klinisk handledare: Rodulf Najjar Vetenskaplig handledare: Holger Theobald

Sammanfattning Bakgrund Nedre luftvägsinfektion är en vanligt förekommande orsak till sjukvårdsbesök. Akut bronkit är en vanlig orsak till hosta. I de flesta fall orsakas akut bronkit av en virusinfektion och bör därför inte behandlas med antibiotika. Överförskrivning av antibiotika kan leda till utveckling av resistenta bakterier. För att motverka överförskrivningen av antibiotika ger läkemedelsverket och STRAMA ut riktlinjer för handledningen vid akut bronkit. Syfte Att studera antibiotikaförskrivning och användning av CRP värde vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral i relation till de nya riktlinjerna. Metod Studien är en retrospektiv journal studie. Samtliga journaler för vuxna patienter med diagnoser akut bronkit och hosta under perioden 141001 141231 studerades. Antibiotikaförskrivning, val av preparat, samt användning av CRP test studerades. Resultat Antibiotika förskrevs till ca 50 % av patienter med akut bronkit. Majoriteten av patienterna fick bredspektrumantibiotika. Lågt CRP-värde hade ingen signifikant påverkan på antibiotikaförskrivningen. Slutsats En hög andel av patienterna med akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral behandlades med antibiotika och vi ligger långt ifrån SFAM:s kvalitetsmål. Vid val av antibiotika valde man oftast bredspektrumantibiotika och det skiljer sig markant mot vad riktlinjerna föreslår. MeSH-termer Akut bronkit. Nedre luftvägsinfektioner. Hosta. Antibiotika

Innehållsförteckning BAKGRUND...4 FRÅGESTÄLLNINGAR...6 MATERIAL OCH METOD...7 ETIK...9 RESULTAT... 10 DISKUSSION... 11 SLUTSATS... 13 REFERENSER... 14 BILAGA 1... 16

Bakgrund Det primära symtomet vid akut bronkit är hosta som håller i sig 1-3 veckor (1) (2) (3), hostan kan finnas kvar upp till 3 veckor hos ca 50 % av patienter (2). Hosta är en av vanligaste besöksorsakerna i primärvården, och akut bronkit är en av de vanligaste diagnoserna vid de besöken (1) (2). Cirka 8 % av läkarbesöken vid vårdcentralerna föranleds av hosta, och incidensen för akut bronkit är ca 60 % (3). Akut bronkit karaktäriseras av inflammation av de stora luftvägarna i lungorna åtföljt av hosta utan närvaro av lunginflammation vilket bekräftas av frånvaro av infiltrat på lungröntgen (4). Hostan kan pågå upp till 3 veckor i ca 50 % av patienter orsakad av antingen infektiös eller icke infektiös etiologi (1). Oavsett etiologin, den utlösande faktorn leder till en inflammatorisk respons i epithelium av bronkepitelet som orsakar mucus produktion och hyperreaktivitet i luftrören (2). Huvudsymtom vid akut bronkit är hosta, det kan vara svårt att skilja hosta orsakad av akut bronkit från hosta orsakad av andra sjukdomar (1). Distinktionen mellan akut bronkit och övre luftvägsinfektion är svår under de första dagarna (2). Hosta orsakad av akut bronkit varar vanligtvis 2-3 veckor, och hyperreaktion i luftvägarna kan pågå 5-6 veckor (2) Läkemedelsverket och Strama (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) anordnade år 2007 en workshop angående farmakologisk behandling vid nedre luftvägsinfektion, anledning var den höga antibiotikaförskrivningen och den ökande antibiotikaresistensen(5). Differentialdiagnostiken mellan bronkit och pneumoni i öppen vård baseras oftast på anamnes och kliniska fynd. Det finns ingen kombination av anamnes och status som säkert kan differentiera mellan pneumoni och akut bronkit. Lungröntgen krävs för att 4

ställa säker diagnos vilket är omöjligt att utföra på alla patienter som söker öppen vård med nedre luftvägssymtom(5) Definitioner av diagnoserna pneumoni och akut bronkit, finns i tabell 1.(6) Tabell 1. Definitioner (6) Akut bronkit (Luftrörskatarr) Nytillkommen hosta med eller utan slem bildning som led i en luftvägs infektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt förekommande hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet är inte ovanligt och lungröntgen är definitionsmässigt normal. Pneumoni (Lunginflammation) Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägs infektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd talande för diagnosen är lokalt nedsatt andningsljud, fokala biljud [ rassel / ronki ] och dämpning vid perkussion Användning av CRP [ C-Reaktiv protein ] är inte nödvändigt vid tydlig klinisk bild (5). Om CRP ska ingå i bedömningen måste värdet bedömas i relation till sjukdomens duration då kan CRP vara till viss hjälp(5) (7). Vid otydlig klinisk bild men CRP > 5

100mg/L är diagnosen pneumoni sannolik. Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom över en vecka och CRP > 50mg/L. Dessa patienter bör antibiotika behandlas (5) (7) (8). Vid CRP värde < 20mg/L och om patienter haft sjukdomsanamnes på luftvägsinfektioner i mer än 24 timmar är behandlingskrävande bakteriell infektion osannolik (5) (7) (8). CRP värde mellan 20-50mg/L ger inte tydlig diagnostisk vägledning. Om patienten inte är påverkad bör aktiv exspektans och förnyad kontroll rekommenderas (5) (7). Lungröntgen bör övervägas vid hög ålder och allvarlig bakomliggande sjukdom (6). Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har kvalitetsindikatorer för att följa upp vårdkvaliteten inom primärvården. För akut bronkit är målen att <20% av patienter med akut bronkit ska få antibiotika och andelen antibiotikabehandlade patienter med CRP<20mg/L ska vara <10% (7). I projektet har vi studerat antibiotikaförskrivning till patienter med akut bronkit under perioden (141001-141231) och vill studera om vi på Tallhöjdens vårdcentral följer SFAM:s behandlingsrekommendationer. Syfte Att studera antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral hos i övrigt friska patienter. Att studera användning av CRP vid akut bronkit och jämföra resultatet med SFAM:s målvärden. Frågeställningar I detta projekt har vi studerat antibiotikaförskrivning till patienter med akut bronkit under perioden 141001-141231 och jämfört med SFAM:s målvärden. A. Hur många i övrigt lungfriska patienter har akut bronkit under observationsperioden? B. Hur stor andel i övrigt lungfriska patienter med akut bronkit får antibiotika? C. Fördelning av förskriven antibiotika vid akut bronkit. D. Andel patienter med CRP <20 som får antibiotika? 6

Material och metod Projektet är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie med syfte att studera antibiotikaförskrivning vid nedre luftvägsinfektion på Tallhöjdens vårdcentral och uppföljning av SFAM s behandlingsrekommendationer angående antibiotikabehandling vid nedre luftvägsinfektioner i relation till CRP stegring. Observationsperioden är tiden mellan 141001 och 141231. Populationen utgörs av vuxna lungfriska individer (individer som ej någon gång tidigare haft diagnoserna: astma, KOL eller annan kronisk lungsjukdom) som besöker Tallhöjdens vårdcentral. Tallhöjdens vårdcentral har ett upptagningsområde på ca 10500 invånare(9). Antal listade patienter i slutet av år 2114 var 9195. Antalet besök pga nedre luft vägs infektioner under år 2014 är 645,Vilket motsvarar 3,3 % av det totala antalet besök på vårdcentralen. Urvalet av patienter har tagits fram fram ur journalsystemet Take-care med hjälp av rapportverktyget MEDrav4 genom patientbesök med diagnosen akut bronkit J22-p Samtliga journaler för patienter som fått diagnosen Hosta R05 har också granskats, och patienter som kan anses ha en akut bronkit har inkluderats (Figur 1). Inkluderade patienter med diagnosen hosta R05 har antingen fått bedömning akut bronkit i journaltexten av undersökande läkare eller har symtom beskrivning i journalen i enlighet med definitionen (Tabell 1). 7

Akut bronkit J22p 58 patienter Hosta R05 91 Patienter Exkluderas 19 Patienter akut bronkit 39 Patienter Hosta pga akut bronkit 36 Patienter Hosta av annan anledning 55 Patienter Akut bronkit J22P 75 Patienter Män Kvinnor 27 Patienter 48 Patienter Figur 1: Studerade patienter med akut bronkit under studieperioden. Patienter som ej uppfyller definitionen akut bronkit eller har annan bakomliggande orsak (tex KOL, astma) exkluderas. 8

Individer med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller astma exkluderades från studien. Dessutom har patienter med diagnosen virusinfektion exkluderats från studien. Patienter som remitteras vidare till annan vårdinrättning eller som fått behandling insatt vid annan vård inrättning exkluderas också från studien. Statistik: All data ska införas i Microsoft Excel för bearbetning (tabell2). Singel proportion test i PAST ska användas för att se hur vi avviker från målet jämfört med SFAM.s kvalitetsindikatorer. Tabell 2: Registreringsformulär: Matris för dataregistrering i Excel med information om provtagning och antibiotikabehandling Patient CRP CRP Värde Antibiotika förskrivet Nr M K Ålder Hosta Akut bronkit Host+boronkit Sätt 1 om uppgift finns Ange värde CRP<20 Om ja sätt 1 PcV? Om ja sätt 1 Annan Antibiotika CRP<20 + Antibiotika 1 2 3 4 5 6 7 Etik Studien kan innebära integritetsintrång mot både kollegor på vårdcentralen och patienter. Integritetsintrång har handlagts genom att: Patienternas persondata avidentifierades och omkodades till nummer, kön, och ålder vilket garanterar anonymitet för studiepatienterna. Endast studieledaren hade tillgång tildet insamlade materialet som förvarades inlåst på vårdcentralen. Läkarkolleger på vårdcentralen har fått muntlig information om studien. Patienterna informerades indirekt genom en anslagstavla i väntrummet om att granskningar av datajournaler görs i kvalitetssyfte (Bilaga 1). Verksamhetschef godkände projektet och lämnade sitt tillstånd att få behörighet att logga in och läsa journalerna under studieperioden mellan sep 2015 - sep 2016. 9

Antal pat Resultat Av 149 patienter med diagnoserna akut bronkit eller hosta inkluderades 75 patienter i studien, 27 män (36 %) och 48 kvinnor (64 %) (figur 1). Antibiotika förskrevs till 37 patienter (49 %) med akut bronkit under studieperioden. Enligt SFAM:s kriterier borde antibiotika ha förskrivits till mindre än 20 %, det vill säga högst 15 patienter ska få antibiotika förskrivet. Avvikelsen från kriterierna är statistiskt signifikant (P<0,05) Valet av preparat Majoriteten av patienter N=23 (62 %) som fick antibiotikabehandling förskrevs doxycyclin (Doxyferm). N=6 (16 %) fick penicillin V (Kåvepenin), tredjedelen av patienter som är N=8 (22 %) fick annat antibiotikapreparat så som Amimox, Ery-max (figur 2). 35 30 25 20 15 10 5 0 Pencillin V. N=6 Doxycyclin N=23 Andra prepparat N=8 Figur 2: Preparatval hos totalt 37 patienter som erhållit antibiotikabehandling av akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral under studieperioden. 10

Antibiotikaförskrivning vid CRP <20 Andel antibiotikaförskrivning till patienter med diagnosen akut bronkit och har CRP <20 har varit lika stort som andelen patienter som ej erhållit antibiotika och har CRP <20. Av 75 patienter som ingick i studien var 44 (59 %) patienter som haft CRP värde < 20. Av dessa fick 22 (50 %) patienter antibiotikabehandling. Diskussion Studien visade att ungefär hälften av de 75 patienter som ingick i studien som fått diagnos akut bronkit har erhållit någon form av antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling vid Tallhöjdens vårdcentral under studieperioden är därför relativt hög i förhållande till SFAM kvalitetsindikationer som har målet att <20 % av patienter med akut bronkit ska förskrivas antibiotika. Detta är inte en för vårdcentralen isolerad företeelse utan överensstämmer med Stramas statistik för förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner år 2015. Statistiken visar generellt fortsatt över förskrivning av antibiotika i Stockholmsregionen trots lätt förbättring på några procent (- 2 %) år 2015 jämfört med år 2014(10). En annan liknande studie som gjordes på en annan vårdcentral i Stockholm, där man studerat antibiotikaförskrivning vid akut bronkit och pneumoni år 2007, respektive 2010, alltså före och efter de nya SFAM:s rekommendationer gavs ut, visade att 76 % respektive 61 % av patienterna fått antibiotika (11) medan denna studie som gjordes på Tallhöjdens vårdcentral visar att 49 % av patienter med akut bronkit erhållit antibiotika. Studien på Tallhöjdens vårdcentral visar att en stor andel av antibiotika som förskrevs mot akut bronkit under studieperioden var bredspektrumpreparat och att doxycyclin utgör majoriteteten av de förskrivna preparaten. Det kan bero på att det bland patienter 11

med akut bronkit sannolikt kan dölja sig en del patienter som ännu inte har en diagnosticerad KOL, eller att det finns uppgift om en långvarig rökning i anamnesen. I så fall skulle antibiotikaförskrivning kunna vara motiverad(12) till ett fåtal patienter. Trots detta kan dock slutsatsen bli att mycket onödig antibiotika förskrevs vid diagnosen akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral. Vad som gäller antibiotikaförskrivning i relation till CRP värde hos patienter med akut bronkit under studieperioden på Tallhöjdens vårdcentral har studien visat att andelen behandlade patienter med akut bronkit som har CRP < 20 är hög (andelen är 50 %). Detta i förhållande till SFAM kvalitetsindikation där målet är att <10% av patienter med akut bronkit som har CRP <20 ska förskrivas antibiotika. Skillnaden är statistiskt signifikant (P<0,05). En annan studie vid en vårdcentral i Stockholm där man bland annat studerat skillnaden före och efter att nya riktlinjerna utkom gällande antibiotikaförskrivning vid akut bronkit och låg CRP<20, visade att 71 % av patienter under den första studieperioden (augusti 2005 tom juli 2007) erhållit antibiotika, medan 56 % av patienter under den andra studieperioden (augusti 08-juli10) erhållit antibiotika(12). Jämförelsen visar att på Tallhöjdens vårdcentral förfaller det förskrivas något lägre antibiotika där procenten är 50 %. Vid jämförelse med två andra studier genomförda på två vårdcentraler i Stockholm(11)(12) visar det sig alltså att vi på Tallhöjdens vårdcentral skriver mindre antibiotika gällande både behandling av akut bronkit och behandling av akut bronkit med CRP<20. Orsaken är oklar, dock kan en tänkbar orsak vara uppgifter i anamneser som kan ha stor betydelse och påverkan på behandlingen t.ex. rökning. Sammantaget visar det sig att Tallhöjdens vårdcentral ligger långt ifrån SFAM kvalitetsindikationer och att det finnas stort utrymme för uppstramning vad som gäller antibiotikaförskrivning och provtagning vid akutbronkit. En alltför stor mängd antibiotika förskrevs vid akut bronkit. 12

Styrkor och svaghet En styrka med studien är att den är en retrospektiv journalstudie och de medverkande läkarnas val av diagnos eller behandling inte har påverkats av vetskap om att man deltar i en studie. Det finns begränsningar i denna studie som exempelvis att vissa parametrar såsom sjukdomsförlopp, feber, andningsfrekvens, lungstatus inte har studerats. Slutsats Behandling av akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral är långt ifrån i överensstämmelse med SFAM:s rekommendationer. Vi kan bli mycket bättre på att avstå från antibiotika vid akut bronkit och att undvika onödig provtagning samt välja penicillin v i större utsträckning. 13

Referenser 1. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician [Internet]. 2010 Dec 1 [cited 2015 Oct 13];82(11):1345 50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121518 2. Tackett KL, Atkins A. Evidence-Based Acute Bronchitis Therapy. J Pharm Pract [Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2015 Oct 27];25(6):586 90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076965 3. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C. The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2014 May 16 [cited 2015 Sep 23];111(20):356 63. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4047603&tool=pmcentr ez&rendertype=abstract 4. Wenzel RP, Fowler AA. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med [Internet]. 2006 Nov 16 [cited 2016 Apr 11];355(20):2125 30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108344 5. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård [Internet]. [cited 2015 Oct 13]. Available from: https://lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/info_fr_lv_2008-3-rev.pdf 6. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård [Internet]. [cited 2015 Nov 3]. Available from: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rev_nli-rek_091202_bokm.pdf 7. SFAMs kvalitetsindikatorer.nedre luftvägsinfektioner - sfamqmomnedreluftvagsinfekt.pdf [Internet]. [cited 2015 Nov 3]. Available from: http://dedi40.fsdata.se/~sfam/old/media/documents/pdf/20sfamqnedreluftvagsinf ektionerindiksmf_001.pdf 8. Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [Internet]. December 1996. [cited 2015 Nov 3]. Available from: http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/infektion/akut-bronkit/ 9. Tallhöjdens vårdcentral [Internet]. [cited 2015 Nov 3]. Available from: http://tallhojdensvardcentral.se//om-oss/ 10. Antibiotikaförbrukning i Stockholms län (SLL). [cited 2016 Sep 12]; Available from: http://www.janusinfo.se/documents/strama/antibiotikaforbrukning_arsrapport_201 5.pdf 14

11. Hammarberg H. Nedre luftvägsinfektioner, diagnostik och behandling vid vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö år 2007 och 2010 [Internet]. [cited 2012 Oct 18]. Available from: http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=92&layout=default 12. Nordell A. Handläggning av akut bronkit vid Runby Vårdcentral. Har antibiotikaförskrivningen förändrats efter det att Läkemedelsverkets riktlinjer introducerades? [Internet]. [cited 2012 Oct 17]. Available from: http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=70&layout=default 15

Bilaga 1 På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Tallhöjdens vårdcentral 16