Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni Sigvard Mölstad Lunds Universitet, CRC, Malmö
PRIS: 60 vårdcentraler. 10 diagnoser stod för 89 % av antibiotikaförskrivningen 2010 Diagnos % av total AB Recept/1000 inv Cystit 20 34 Tonsillit 17 30 Akut mediaotit 15 26 Sinuit 8 13 Akut bronkit 7 12 Hudinfektion 7 12 ÖLI 6 11 Pneumoni 4 8 Borreliainfektion 3 5 Impetigo 3 5
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama
Förekomst Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni pga Avsevärd morbiditet Viss mortalitet 6
Definition Akut bronkit/luftrörskatarr Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen 7
Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 8
JAMA2005;293:3029-3035
Hosta 0,44 dagar mindre
Akut bronkit Behandling: Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp
Men mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni (Mills et al BMJ Jan 05)
GRACE Case-control study 2000 adults with LRTI : amoxicillin 1gx3/placebo History, symptoms, signs, X ray, samples, cultures, spirometry, questionnaire....
Resolution of moderately bad symptoms ( whole data set) 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 0 10 20 30 analysis time groupnumber = 0 groupnumber = 1 time to resolution of moderately bad symptoms
Resolution of moderately bad symptoms ( older age group) 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 0 10 20 30 analysis time groupnumber = 0 groupnumber = 1 time to symptom resolution - age 60+ subgroup
Akut bronkit Antibiotikaförskrivning 2007-2011 År Antal besök AB % Recept/1000 inv 2007 8043 60 13 2008 8139 58 13 2009 7615 49 10 2010 14161 45 11 2011 15341 42 9
Akut bronkit, andel med antibiotika År 2011, fördelning deltagande enheter 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Mål < 20 % 10 0 Å 21 29 30 8 65 66 64 72 74 81 70 50 35 28 19 18 61 77 69 73 34 67 C 6 Y B 62 78 59 13 10 24 71 41 J 75 68 20 76 42 27 25 17 4 M U V X L I 52 60 H 79 37 D 32 63 16 23 15 80 K 53 31 En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.
David Tell, Sven Engström, Jönköping 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AT-läkare ST-läkare Yngre DL Äldre DL Hyrläkare Totalt Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136)
Tumregler Våra vanliga patienter handlägger vi till stor del med hjälp av personliga tumregler baserade på en lång praktisk erfarenhet. Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett stort antal problem men innebär också. att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas. Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att inte finnas med i de snabba besluten Malin Andre Avhandling 2004
Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 20
Pneumoni (lunginflammation) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni 21
GRACE: Preliminära resultat: Anamnes och kliniska fynd på rtg pneumoni Anamnes: Andfåddhet OR 1.4 Ingen snuva OR 1.9 Kliniska fynd: Nedsatt andningsljud OR 1.7 Krepitationer OR 3.5 Tachycardi OR 2.3 Feber >38 OR 2.5
X ray pneumonia 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 0 10 20 30 analysis time groupnumber = 0 groupnumber = 1 time to symptom resolution - Xray pneumonia subgroup
Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?
CRP values in 5 patients with Influenza A infection 120 100 80 CRP mg/l 60 40 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness
SR/CRP rtg-pneumoni OR 14.1 10 100 OR 9.9 20 10 OR 12.6 OR 21.4 50 sensitivity (%) 50 40 OR 8.2 20 OR 4.7 SR auc 0.77 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 0 50 100 Hopstaken BJGP 2003 1-specificity (%)
CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69
Pneumoni (lunginflammation) Allvarlighetsbedömning Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus 28
Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Dokumentation av andningsfrekvens Vid pneumoni och exacerbation av KOL /Kronisk Bronkit bör en allvarlighetsbedömning göras. Andningsfrekvensen är central i denna värdering vid bägge dessa tillstånd.
Andel PcV av antibiotika vid pneumoni 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Andel PcV av förskrivet antibiotika vid pneumoni Mål > 70% F D G T Y P Z Å I X C B R M Q V H S U K J Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V. Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcv
Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal Sputumodling krävs inte för diagnos 33
Akuta exacerbationer av kronisk Behandling bronkit/kol Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné amoxicillin 500 mgx3 eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1), eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas. Behandling i 5-7 dagar Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig 34
NLI hos barn I förskoleåldern har barn i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år Förkylda barn hostar Oftast akut bronkit som orsakas av virus Barn med hosta av oförändrad eller ökad intensitet bör bedömas efter 1 månad, tidigare om andra symtom tillkommer 35
Obstruktiva besvär vid NLI hos barn Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik) Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion 36
Barn upp till 2 år med pneumoni I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom Akut feber och påverkat allmäntillstånd Svårtolkade symtom Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd! 37
NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Allmäntillstånd (AT) Övre luftvägssymtom och opåverkat AT Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut) Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Normal Huvudkriterier Trött, men ger god kontakt Ofta nära övre normalgränsen Påverkat AT Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt Förhöjd (takypné) Oxygenmättnad ( saturation ) >95% >92% < 92% 38
NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Forts. Tilläggskriterier Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Kroppstemperatur < 38 o C Oftast < 39,5 o C Oftast >39 o C Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut) Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi) 39
Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA