K O M M U N A L F Ö R B U N D E T S J U K V Å R D O C H O M S O R G I N O R R T Ä L J E

Relevanta dokument
Metodstöd för dokumentation rehabilitering Procapita, HSL insats- Kundval/hemrehab. Skriv om

Metodstöd för dokumentation rehabilitering Procapita, HSL insats- Allmän

Metodstöd för dokumentation rehabilitering Procapita, HSL insats- att användas på SÄBO

Starta en HSL-journal. Börja med att söka efter personnummer

Starta en HSL-journal. Börja med att söka efter personnummer

Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dokumentation

Riktlinje Dokumentation HSL

Frågor och svar i samband med release

Rutin fallprevention Vid alla nya ärenden med personer i ordinärt boende ställs följande frågor:

Patientjournalens innehåll

Rutin Rehabiliteringsinsatser i hemsjukvård

Förskrivningsprocessen i Socialstyrelsens loopar vers 1.5. The Capital of Scandinavia

Utfärdande av intyg inom kommunens hälsosjukvård.

Lathund Procapita Omvårdnadspersonal

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

IBIC. Begrepp och livsområden TRYGGHET OCH STÖD

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

ICF - KVÅ - ICHI. Dagens föreläsning. Vad pratar vi om? Nationellt fackspråk, vad är det?!! ICF / KVÅ / ICHI!

ÄLDREFÖRVALTNINGEN SUNDBYBERG STAD ICF Journalföring HSL

Manual del 3 Att arbeta via två journaler Läsa, skriva, skriva ut och ta ut statistik

Granskningsmall handläggningsdokumentation

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad

Registrering av utförda åtgärder samt tillägg och förändringar av KVÅ

ICF för intyg. Vadå funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning?! Försäkringsmedicinskt forum Skaraborg

1. SAMORDNAD VÅRDPLANERING SVPL-IT påverkar inte regelverket för Samordnad Vårdplanering

Skapa genomförandeplan i LifeCare

Användarmanual Procapita HSL Journal ICF

"Registrera KVÅ i kommunal verksamhet det förändrade världen" Tyra E O Graaf Distriktssköterska, Verksamhetskonsult Tieto Doktorand

Manual 3 Att arbeta i två journaler Läsa, skriva, skriva ut och ta ut statisitk

Logga in med din användaridentitet och lösenord.

Rutin för journalföring

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Användarmanual Procapita HSL-Journal ICF

Välkommen. Utbildning om nya förskrivningsprocessen

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar.

DOKUMENTATION AV GENOMFÖRANDEPLAN I PROCAPITA VOO. Fastställd , reviderad ,

Meddix ÖV SIP. Ta fram den enskilde som planering ska göras på genom att välja Person därefter Översikt personer:

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun

Vårdplaner. Dokumentation av Hälso- och sjukvård RUTIN METODSTÖD LOKAL RUTIN. Social välfärd Örebro kommun orebro.se

Hälso- och sjukvårdsdokumentation

Program för Handkirurgklinikens Rehabenhet Rehabiliteringsdel Professionsspecifik del

Äldres behov i centrum. Erik Wessman

Kapitel 4 Bakgrunden till vården Kontaktorsak Hälsohistoria Inkommande information från andra vårdgivare Pågående vård/behandling Social bakgrund

Lathund Mina Planer. En ny bild visas på skärmen där du anger din 6-siffriga säkerhetskod och klickar på Jag legitimerar mig.

Så här fyller du i Genomförandeplanen ÄBIC

Ersättning för hemtjänst och kommunal hälso- och sjukvård 2018

INTYG/UTLÅTANDE I SAMBAND MED ANSÖKAN OM INSATSER ENLIGT SoL OCH LSS Intyg/utlåtande i samband med ansökan om insatser enligt SoL och LSS

för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt

Utbildningsmaterial, rutiner och övergångsrutiner inför den nya versionen av Siebel

COSMIC LINK Lathund för slutenvården i Kalmar län

Manual del 1 - Städa journalen. augusti stockholm.se. augusti 2014

Lathund för dokumentation i Treserva

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Författare Avd Telefon Datum Version Sid

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 7 Gul process Röd process... 14

Rutin för hemrehabilitering

Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal

Malmö stad Medicinskt ansvariga

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

INSTRUKTION HÄLSOFRÄMJANDE ARBETSSÄTT

DOKUMENTATION AV GENOMFÖRANDEPLAN I PROCAPITA LSS. Fastställd , reviderad

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12

Riktlinje för bedömning av Egenvård

Riktlinje för informationshantering och journalföring

Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 2

Riktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård. Riktlinje Datum:

Rutin för beställning av delegerad/instruerad hälso- och sjukvårdsinsats samt information mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal.

Bilagor. BILAGA 1 Genomförandeplan. BILAGA 2 Att fylla i genomförandeplanen. BILAGA 3 Checklista för uppföljning av genomförandeplan

Instruktion för dokumentation arbetsterapi

Fotvårdsspecialist Nybesök

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS (9)

Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen

Genomförandeplan för utförare av enbart serviceinsatser

Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering

10. SCANNING/INFOGA DOKUMENT ANVÄNDARHANDBOK HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSJOURNAL I PROCAPITA+

LOKALA RUTINER EGENVÅRD

Patientfallen har gåtts igenom av NPÖ arbetsgruppen för godkännande.

Ersättning för hemtjänst och kommunal hälso- och sjukvård

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Manual Att registrera utförd åtgärd. Förändringar i Vodok fr o m 17 maj stockholm.se

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

LATHUND DOKUMENTATION

Handbok vårdplan. Du öppnar fönstret HSL - JOURNAL sök vårdplan via meny-valet Verktyg och väljer där: Sök plan, eller genom att klicka på ikonen

Tillämpningsanvisningar tidsregistrering och ersättningar till utförare inom kundval (gäller från )

Rutin för Samordnad vårdplanering i verktyget Mina Planer (fd. SVPL-IT)

1(11) Egenvård. Styrdokument

Rutin för fall och fallskador

Treserva. Genomförandewebben. Alla funktioner i Genomförande Webben Omvårdnadspersonal Senast reviderad: Manual för: Version:

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun.

Syfte Att säkerställa att patienter får ett säkert omhändertagande och att journaler förs i den omfattningen som föreskrivs i patientjournallagen.

Dokumentation i patientjournalen

Manual DF Respons. Avvikelser VOF Förbättringsarbete VOF. Reviderad Lena Olsson, systemadministratör

Läsa och dokumentera i Sol

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER

Rutiner för överrapportering avseende arbetsterapi och sjukgymnastik vid utskrivning från SÄS

DOKUMENTATION AV GENOMFÖRANDEPLAN I PROCAPITA SOL. 27 april 2016, version 1

Transkript:

2018-03-27 Metodstöd för dokumentation rehabilitering Procapita, HSL insats- Kundval/hemrehab - När du har loggat in kommer du till Mina sidor - välj fliken Journal. Börja med att skriva in personnumret på aktuell patient och klicka på kikaren (sök). - Kontrollera att det är rätt person genom att öppna patientuppgifter- personuppgifter. Kontrollera att ifyllda uppgifter är korrekta. Mycket viktigt att kontrollera att den egna verksamheten/företagets namn är angivet under Aktuell vårdgivare, fyll även i Andra aktuella vårdgivare som är relevanta för trygg och säker vård - Klicka på HSL-journal och öppna mall, rehabiliteringsjournal i ruta alla rubriker för att få fram aktuella sökord enligt nedan. Typ av insats Syfte Allmänna uppgifter Första kontakt, hemrehabilitering Registrera Dokumenteras under sökord Allmänna uppgifter: Upplysning samtycke, IDkontroll, Ärendeanmälan, kontaktorsak Skriv om OBS! Obligatorisk inskrivningsdokumentation för HSL Kundval Beskriv behov? Vem framför ärendet? K O M M U N A L F Ö R B U N D E T S J U K V Å R D O C H O M S O R G I N O R R T Ä L J E

2 (8) Anamnes Patientens syn på sin hälsohistoria Anamnes: - Hälsohistoria Tidigare hälsosituation med inriktning på aktuellt problem Kartläggning metod: intervju, observation, bedömningsinstrument Kartläggning, undersökning bedömning Rehabstatus Aktivitets och delaktighetsutredning (AT och SJG) Alternativt i bedömningsmodulen enligt mall Kartläggning/bedömning av aktivitet/delaktighet gällande: -förflyttning (ex röra sig genom att ändra kroppställning, förflytta sig från en plats till en annan, bära, flytta/ hantera föremål, gå/springa/klättra, använda olika transportmedel) -personlig vård (ex. äta, dricka, tvätta sig, klä sig, sköta toalettbehov och sin egen kroppsvård samt hälsa) -hemliv (ex. genomföra husliga/ dagliga sysslor/uppgifter, skaffa bostad, mat, kläder/ förnödenheter, hålla rent, reparera/ ta hand om hushållsgöromål samt hjälpa andra) -kommunikation (ex. kommunikationen genom språk, tecken, symboler som innefattar att ta emot och förmedla budskap, genomföra samtal, använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel) -lärande och kommunikationstillämpning i ett sammanhang (ex målinriktat använda sina sinnen, härma, repetera, fokusera, lösa problem, fatta beslut, hantera stress, dagliga rutiner, ge och ta emot information) Kartläggning Kartläggning, Rehabstatus Kartläggning/bedömning av funktion gällande: - neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner

3 (8) metod: intervju, observation, undersökning, bedömnings instrument Kartläggning metod: intervju, observation, bedömningsinstrument undersökning bedömning Kartläggning, undersökning bedömning Kroppsstruktur och kroppsfunktionsutredning (AT och SJG) Alternativt i bedömnings modulen - enligt mall Rehabstatus Omgivningsutredning AT, SJG (ex. led-och muskelfunktion, tonus, styrka, gångmönster, rörelserelaterad balans) - sinnesfunktioner och smärta (ex. syn, hörsel, beröring, proprioception, vestibulär funktion och smärta) - psykiska funktioner (ex. kognition, medvetande, orientering, temperament, energi, sömn, psykosociala funktioner) - hjärt- kärl och andningsfunktioner (ex. hjärtfunktion, blodtryck, andningsfunktion, tolerans för fysisk aktivitet) - hudens funktion (ex. ödem) Kroppsstruktursbedömning, beskrivning av väsentliga observationer, undersökningsresultat (ex. anatomiska avvikelser, deformiteter, ärr, decubitus) Kartläggning/bedömning av omgivningsfaktorer gällande: den fysiska, sociala och attityds mässiga omgivningen, boendemiljö, hjälpmedelsbehov, observation av fallrisk etc. OBS! fallriskbedömning ska göras enl. Down Town fallindex och dokumenteras i bedömningsmodulen. Rehabiliterings planering Metod: samtal Planering av insatser Patientens delaktighet Planering: Vård/rehabplanering Agenda för samtal- rehabiliteringsplanering: Sammanfattning av kartläggning/bedömning Hälsofrågeställning (diagnosen) Förslag på ordination/insats Patientens syn på bedömning och åtgärdsförslag Mål- kopplas till hälsofrågeställning Ordination(vad, när, hur, av vem) kopplas till hälsofrågeställning

4 (8) Formulera hälsotillstånd Hälsofrågeställning (diagnos/rehab.diagnos) AT, SJG, SSK Datum för uppföljning/utvärdering Formulera hälsotillståndet Ska tydligt utgå från resultat i kartläggning/bedömning Formulera mål Åtgärder/ ordination/ träning Riktmärke för insats och utvärdering, patientens delaktighet Beskrivning av insatsen Mål Åtgärder -Aktivitets och delaktighetsåtgärder -Kroppsstruktur och kroppsfunktionsåtgärder -Omgivningsåtgärder OBS! koppla åtgärden till aktuell hälsofrågeställning Instruktion signeringslista: Hö klicka på ordinationen i rubrikträdet Målet ska vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt och tidsbegränsat. (SMART) Formulera målet i konkreta termer. (ange tid för utvärdering) Formulera mål under rehabiliteringsplaneringen med patienten Beskriv insatsen: VAD, NÄR, HUR, AV VEM. Alternativt skriv i löpande text om du själv genomför insatsen. Definition av begrepp: - Egenvård: patienten utför själv eller med stöd av omvårdnadspersonal efter instruktion och riskanalys av leg personal, kontakt med biståndshandläggare före start, se MAS/MAR riktlinjer. - Ordination: HSL åtgärd som genomförs av den legitimerade eller omvårdnadspersonal signeringslista. - Delegation: specifikt HSL- uppdrag från leg personal till namngiven omvårdnadspersonal som har föregåtts av utbildning och kunskapskontroll. Uppdraget är tidsbegränsat skriftligt, får ej överlåtas och är förankrat hos omvårdnadspersonalens chef, se MAS/MAR riktlinjer.

5 (8) 1. Hjälpmedelsförskrivning, 2. Uppdatering hjälpmedelslista Möta hjälpmedelsbehov Dokumentation av aktuella hjälpmedel (obligatoriskt) Omgivningsåtgärder Sökord: Allmänna uppgifterhjälpmedelslista- OBS- signera ej! Hjälpmedelsförskrivning Delprocesser: Välja, prova ut, beställa, anpassa, informera, instruera och träna, följa upp, utvärdera, reparera, återlämna. Bostadsanpassning Genomförande av åtgärd/träning/ behandling Utvärdering Dokumentation Är målet uppnått? Omgivningsåtgärder Resp ICF kategoris Åtgärder- Daganteckning 1. Hälsofrågeställning/ måluppfyllelse Bostadsanpassning: Delprocesser: Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, följa upp. Kort anteckning om att insatsen genomförs enligt plan. Vid förändrad hälsosituation uppdatera status. Utvärdering enl. förutbestämd metod: 1. Ja, nej, delvis + beskrivning av patientens syn på måluppfyllelse och aktuell hälsosituation. 2. Resultat, under sökord: åtgärder 2. Resultat: genomfördes insatserna enl planering (ex utifrån signeringslista 7/10ggr) Dokumentera om patienten avböjt behandling men orsak till att personalen ej genomfört insats. 3. Uppdatera status Utvärdering 3. Sökord under aktuell utredning i status

6 (8) Dokumentation patientsäkerhets avvikelse Samverkan med andra vårdgivare (Aktivitets och delaktighetsutredning, Kroppsstruktur och kroppsfunktionsutredning, Omgivningsutredning) Uppdatera status utifrån de förändringar som påvisas i patientens hälsotillstånd efter utförda insatser. avvikelse Planering Överrapportering till/från annan vårdgivare Kvarstående behov och planering för att bibehålla hälsosituationen kan bli en ny ordination, egenvård eller vid behov teamkonferens/vårdplanering. Dokumentera kvarstående behov av ev. hjälpmedelsuppföljning (krav på årligt uppföljningskrav av el-rullstol) Beskriv vad som har hänt, risk/skada för patienten, ev. vårdåtgärd som har vidtagits. Beskriv vilken enhet som avses och kort om vilken information som tagits emot/lämnats. Vid omfattande information begär/skicka skriftligt journalutdrag. Registrera mottagen journalhandling Avslut Registrera i Procapita Dokumentera avslut Allmänna uppgifter: Inkommen handling/intyg Sätt avslutningsdatum på åtgärden (dagens datum) för att avsluta. Förtydligande: då ett ärende avslutas och överrapporteras används Epikris. Skriv från vilken enhet handlingen kommer samt avsändarens befattning och namn. (handlingen scannas och läggs i journal). Avsluta även öppna åtgärder som inte längre tjänstgörande rehabpersonal har initierat.(dvs inaktuella ordinationer) Definition rehabiliteringsplan enl Socialstyrelsen: Vård- och omsorgsplan som beskriver rehabiliteringen för den enskilde. Kommentar: rehabiliteringsplanen utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov.

7 (8) För dokumentation av rehabiliteringsplan: 1. Rehabiliteringsplan bör göras i form av ett samtal med patienten när kartläggning/bedömning är utförd innan insatser startas. Själva samtalet dokumenteras kort under vårdplanering, aktuella frastexter ex. närvarande, syfte patientens förväntningar, datum för utvärdering. Dubbeldokumentera ej! 2. Sökord: hälsofrågeställning 3. Sökord: mål, koppla till hälsofrågeställning 4. Ordination med stödord- vad när hur, koppla till hälsofrågeställning För utskrift: Gå vidare till Plan- HSL- markera aktuell plan för utskrift eller använd särskild mall (se lathund för utskrift av rehabplan, bilaga) Efter första besök/kontakt ska följande dokumenteras: Ärendeanmälan med kontaktorsak, hälsohistoria samt ev. påbörjad kartläggning/utredning. Innan åtgärd påbörjas ska mål ha formulerats och dokumenterats samt ett samtal/rehabiliteringsplanering ha erbjudits patienten. Chansen till måluppfyllelse ökar om patienten är delaktig och målen är ordentligt förankrade, gör gärna en utskrift på rehabiliteringsplanen och ge till patienten. Metodstödet är framtaget med stöd av: Lena Ringefors, arbetsterapeut och tidigare utbildningsansvarig Procapita, Vårdbolaget Tiohundra AB, Viveka Söderbärg, Åhs, Systemansvarig Procapita, KSON. Dokumentansvarig: Margareta Oswald, Medicinskt Ansvarig RehabiliteringKSON.

8 (8)