Manual del 1 - Städa journalen. augusti stockholm.se. augusti 2014

Transkript

1 Manual del 1 - Städa journalen augusti 2014 stockholm.se Manual del 1 - Städa journalen augusti 2014 Utgivningsdatum: augusti 2014 Utgivare: Äldreförvaltningen och Stadsledningskontoret Kontaktperson: Eva Fawaz Lindström och Lena Carling

2 2 (7) Sammanfattning I slutet av januari 2015 (enligt nuvarande planering 26/1-2015) kommer samtliga HSL journaler i Stockholm stad att stängas. Samtidigt övergår vi till dokumentation i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen* som baseras på ICF och nationellt fackspråk. Detta innebär att vi behöver starta nya Hälso- och sjukvårdsjournaler för samtliga patienter med behov av hälso- och sjukvård i våra verksamheter. All information kommer inte att behöva skrivas om eller kopieras från den gamla HSL journalen* till den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen: Från och med den 26/ kommer ny dokumentation enbart vara möjlig i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen. Det som ska flyttas över är det som är aktuellt för patientens vård idag, dvs pågående Planer (Resurs-,Risk-, Problemdiagnos, Mål och Pågående ordinationer) samt de pågående och aktuella ordinationer/åtgärder som inte är kopplade till en plan. (Därför är städningen en viktig del av förberedelsen) All övrig information (tidigare status, anamnes etc) kommer att finnas kvar, läsbar, i den gamla HSL journalen. Inga förändringar sker gällande behörigheter. Manual 1 - Städa journalen, den gamla HSL journalen Är ditt stöd i förberedelserna inför övergången till ICF och nationellt fackspråk i hälso- och sjukvårdsdokumentationen. Manual del 2 Starta nya journaler, den nya Hälso-och sjukvårdsjournalen Kommer ut i samband med övergången till den nya Hälso-och sjukvårdsjournalen. Där finns information om hur du startar en ny journal och vilka uppgifter som ska föras in och hur du gör det. *För att kunna skilja på den journal vi dokumentera i nu och den journal vi kommer att dokumentera i from den 26/1, benämns journalen där dokumentation sker tom 25/ den gamla HSL journalen Journalen där all dokumentation sker from 26/ den nya Hälso-och sjukvårdsjournalen

3 3 (7) Innehåll Sammanfattning 2 Syfte: 4 Tidsperiod: 4 Hur går det till? 5 Inställningar 6 Öppna trädet 6 Texter i journalen 6 Plan och åtgärder/ordinationer 7 Avsluta ordinationer/ åtgärder 7

4 4 (7) Syfte: Granskningen och den ev. städningen sker som en förberedelse inför övergången från nuvarande HSL journal till den nya Hälsooch sjukvårdsjournalen, för att vi lätt ska kunna kopiera aktuell informationen som behöver föras över till den nya journalen, samt hitta aktuell information som inte ska föras över, i samband med övergången till ny journal. Tidsperiod: Påbörja arbetet med att städa i journalen i god tid, alla journaler ska dock ha granskats till den 15/ Vissa journaler kommer enbart behöva granskas utan att det vidtas några åtgärder. Andra journaler kommer att behöva städas och kompletteras efter eller i samband med granskningen. Ansvarig: Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och ansvarig rehab personal granskar sina patienters journaler. Frågor: Besvaras av stadsdelens ansvariga Processledare:

5 5 (7) Hur går det till? Journaler kan städas på olika sätt. Nedan kommer några av dessa att presenteras. Huvudsaken är att man: Gör det systematiskt Tar en journal i taget. Stäng icke aktuella pågående journaler: Avlidna och personer som flyttat från enheten Aktivt tar ställning till de texter som finns i patientjournalen - är texterna fortfarande adekvata och aktuella för personens hälsa? Är kontaktuppgifterna uppdaterade? Om en andra adress finns registrerad under Kontaktuppgifter, är rutan med Ingen ändring vid avisering i bockad? Finns det ett samtycke? Är ID-kontroll gjord? Är anamnes och status aktuella och uppdaterade? Finns det planer? Är ordinationerna/ åtgärderna som tillhör en plan rätt kopplade? Ligger de aktuella ordinationer/åtgärder som egna texter, eller ligger de insprängda i en statustext? T ex: under status Hud, finns en beskrivning av - hur såret ser ut -Status - hur det ska skötas, när det ska utföras? Ordination Statustexter kan inte kopplas till en Plan och därför riskerar den informationen att försvinna. Är hjälpmedelsöversikter/ listor aktuella? Följ förslagsvis checklistan och bocka av det du har gått igenom och tagit ställning till. Den bifogade checklistan är tänkt som ett stöd för dig, blir du avbruten, kan du lätt hitta tillbaka till det ställe i journalen du var innan avbrottet

6 6 (7) Inställningar När du städar i journalen kan du med fördel välja att tillfälligt ha inställningen Visa inte texter med avslutsdatum före dagens datum. Det gör att du bara ser oavslutade texter eller texter med dagens datum som avslutsdatum. Klicka på Spara tillfälligt (då kommer dina grundinställningar tillbaka när du lämnar journalen). För mer information se Lathund del 1. Öppna trädet Använd funktionen Öppna trädet för att veckla ut trädet och visa alla texter. Texter i journalen Titta på de olika texterna, avsluta de texter som inte längre är aktuella (markera textdelen, fyll i avslutsdatum och klicka på Spara eller Ctrl+S). För vidare information se Lathund för Vodok del 1. Komplettera med den information som eventuellt saknas i journalen idag under aktuellt sökord i rubrikträdet

7 7 (7) Plan och åtgärder/ordinationer Titta under fliken Plan på de planer som finns. Saknas det en plan? Är alla ordinationer/ åtgärder kopplade som ska vara det? Är alla ordinationer/åtgärder fortfarande aktuella och adekvata? Under Ej kopplade åtgärder finns okopplade pågående ordinationer/ åtgärder som man kan ta ställning till om de borde tillhöra och därför kopplas till en plan. För att kunna koppla ordinationen/ åtgärden till planen, växla tillbaka fliken Dokumentation, gå till aktuell ordination/åtgärd. Högerklicka, välj Detaljplanering och kryssa för den plan du önskar koppla ordinationen/åtgärden till. Spara. För mer information om Plan och dess funktioner, samt hur man kopplar ordinationer/åtgärder i efterhand, se Lathund för Vodok del 2. Avsluta ordinationer/ åtgärder Har en person många inaktuella pågående ordinationer/åtgärder kan man även använda sig av: Avsluta HSL åtgärder Gå till Mina sidor, välj avsluta HSL åtgärd. Sök fram patienten med hjälp av personnummer och bocka för den eller de ordinationer/åtgärder som inte längre är aktuella. Ev. utförda åtgärder kopplade till ordinationen/åtgärden avslutas automatiskt på samma datum. För mer information se Lathund del 3 Mina sidor. Avsluta bara de ordinationer / åtgärder som inte längre gäller.