INTYG/UTLÅTANDE I SAMBAND MED ANSÖKAN OM INSATSER ENLIGT SoL OCH LSS Intyg/utlåtande i samband med ansökan om insatser enligt SoL och LSS

Transkript

1 [5] Rutin för utfärdande av intyg inom socialförvaltningens hälso- och sjukvård Inom vården efterfrågas av och till intyg från legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal denna rutin ska underlätta utfärdandet av intyg och att det sker på ett professionellt sätt och utifrån gällande författningar FÖRFATTNINGAR Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården mm (SOSFS 2005:29)med ändringar Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) Hälso- och sjukvårdsförordning (2017:80) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Patientdatalag (SFS 2008:355) Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400) Socialstyrelsens föreskrifter o allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården(sosfs 2016:40) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) TILLÄMPNINGSOMRÅDE Hälso- och sjukvård inom socialförvaltningen. Intyg och utlåtande kan endast göras om man i verksamheten har tillräcklig kännedom om den enskilde och dennes förhållande. Intyg och utlåtanden ska därför göras i den verksamhet där den enskilde är känd. DEFINITION INTYG/UTLÅTANDE Intyg är skriftligt utlåtande som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet. Det kan också vara ett utlåtande eller andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns, till exempel intyg om utförd behandling/åtgärder som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal. FÖLJANDE KAN BEGÄRA INTYG Den enskilde (vårdtagaren) Försäkringskassan Kommunens handläggare, med ens samtycke Försäkringsbolag, med vårdtagarens fullmakt Ombud, med ens fullmakt Myndigheter såsom polis, domstol, INTYG/UTLÅTANDE I SAMBAND MED ANSÖKAN OM INSATSER ENLIGT SoL OCH LSS Intyg/utlåtande i samband med ansökan om insatser enligt SoL och LSS

2 [5] Utfärdas på begäran av vårdtagare. Begäran kan även framföras av ombud (God man, Förvaltare, eller annan som företräder vårdtagaren, t ex assistansanordnare eller Försäkringskassan). Be om underlag till ansökan, vad ska intygas/lämnas utlåtande om? Dokumentet skickas till vårdtagaren om inte denne önskar att det ska lämnas till person som företräder honom/henne. Om vårdtagaren medger skickas en kopia till kommunens handläggare. Medgivandet kan vara muntligt och dokumenteras i journal. Vårdtagaren äger intyget, men Försäkringskassan har alltid rätt att få ut uppgifter ur patientjournal, inklusive utfärdade intyg, vilket är viktigt att informera vårdtagaren om. ANSVARSFÖRDELNING Socialnämnden: ska säkerställa att det finns direktiv för utfärdandet av intyg Verksamhetschef: ska fastställa ändamålsenliga rutiner och ansvarsfördelning för de intyg som utfärdas inom verksametensområde MAS: dokumenterar rutinen och följer upp den genom stickprovskontroll på skrivna intyg Enhetschef: ansvarar för att hälso- och sjukvårdspersonal genomgår utbildning och får fortbildning i de skyldigheter och ansvar som de hälso-och sjukvårdspersonalen har vid intygsutfärdande VEM KAN UTFÄRDA INTYG All personal som är skyldig att föra journal är också skyldig att på begäran av vårdtagare utfärda intyg om vården Den som avser att utfärda ett intyg ska noga överväga om man innehar rätt kompetens för att utfärda det aktuella intyget. Att ha rätt kompetens innebär att kunna utföra undersökningar och göra bedömningar som krävs för det aktuella intyget. Huvudregeln är att intygsskrivaren ska ha personlig kännedom om de förhållanden som ligger till grund för bedömning och intyg VIKTEN AV INFORMATION TILL DEN ENSKILDE OCH DENNES SAMTYCKE Intyg får inte utfärdas utan att den som intyget gäller har informerats om de undersökningar, uppgifter och upplysningar som behövs för att kunna avge intyget. Intyget ska utfärdas med respekt för vårdtagarens självbestämmande, integritet och värdighet HINDER MOT ATT UTFÄRDA INTYG Intygsskrivaren har inte rätt kompetens och erfarenhet. Intygsskrivaren har inte möjlighet att förhålla sig opartisk till vårdtagaren och dennes förhållanden INTYGETS UTFORMNING Intyget ska vara fullständigt och entydigt. Intyget ska skrivas med en läslig text och på ett begripligt språk. Medicinska termer och diagnoser ska i regel inte användas. Intyget får inte uppfattas som nedsättande eller kränkande för vårdtagaren och uttalanden som kan uppfattas som uttryck för nedsättande moraliska, sociala eller andra värderingar får inte förekomma.

3 [5] INTYGET SKA INNEHÅLLA UPPGIFTER OM Syftet med intyget Vårdtagarens namn, personummer och adress Hur identiteten styrkts Intygsutfärdarens namn och befattning Intygsutfärdarens tjänsteställe/mottagning, adress och telefonnummer Intyget ska vara daterat och undertecknat BEDÖMNING Intyget ska utformas så att vårdtagaren/annan mottagare kan förstå förhållandena och värdera innebörden av uttalandena (den professionella bedömningen). Det ska tydligt framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden (bedömning) och vilka uppgifter som härrör från en eller annan person. Intyget ska i regel utfärdas efter en personlig undersökning av den som intyget gäller. Om intyget inte grundas på en personligundersökning ska skälet till detta anges i intyget. Bedömningen ska göras utifrån vårdtagarens funktionstillstånd/funktionsnedsättning och omgivningsfaktorer med analys och beskrivning av dess betydelse för vårdtagarens förmåga till aktivitet och delaktighet. Bedömningsinstrument som kan användas är t ex ADL-index. Bedömningen ska förtydligas med kommentarer. Mer än ett besök hos vårdtagaren kan behövas i vissa fall, till exempel om vårdtagaren inte är känd sedan tidigare. Intyget ska innehålla noggranna uppgifter om de undersökningar, upplysningar, journalhandlingar (på vilket sätt datainsamlingen gjorts) som ligger till grund för bedömningen Intyget kan få avgörande betydelse i offentliga och enskilda rättsförhållanden. Intygsskrivaren ska bara uttala sig om förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. Dokumentation Intyget ska finnas som blankett el tjänstebrev i Magna Cura och skrivs enligt MALL för intyg. Om bedömningsinstrument använts ska de bifogas som bilaga. Intyget sparas även i verksamhetssystemet Magna Cura.

4 [5] MALL FÖR INTYG/UTLÅTANDE INTYG GÄLLANDE FÖR Ange intygspersonens personuppgifter: personnummer, namn, gatuadress, postadress telefonnummer IDENTITET STYRKT GENOM Ange hur du identifierat intygspersonen, t ex känd, godkänd ID-handling KONTAKTPERSON Om intygspersonen har en kontaktperson/ombud som intygsmottagaren behöver ha kännedom om. Ange dennes befattning, roll i relation till intygspersonen, namn, gatuadress, postadress och telefonnummer INTYGET UTFÄRDAS MED ANLEDNING AV Eftersom detta är en generell intygsmall måste ändamålet anges med intyget t ex Ansökan/omprövning av LSS/LASS/SoL Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Begäran från försäkringsbolag Begäran från försäkringskassa, förmyndare, anhörig UNDERLAGET TILL INTYGET HAR INHÄMTATS GENOM Ange noggrant vad du grundar dina uppgifter i intyget på, t ex Yrkesmässig bedömning t ex intervju, observation, bedömningsinstrument Uppgifter i vårdtagares journal Andra handlingar som ligger tillgrund för bedömningen MEDICINSK ANAMNES Medicinska termer ska undvikas och i förekommande fall förklaras SOCIAL SITUATION Ange för ändamålet relevanta uppgifter om intygspersonens Familjesituation Insatser i hemmet från t ex hälso- sjukvård eller hemtjänst Försörjning Färdsätt BESKRIVNING AV BOSTAD Ange för ändamålet relevanta uppgifter om intygspersonens bostad, t ex Bostadens läge Typ av bostad Våningsplan, ev. hiss Antal rum och planlösning Trappor ute/inne

5 [5] Entré Utemiljö Tidigare anpassningar FUNKTIONSNEDSÄTTNING Beskriv intygspersonens funktionsnedsättningar. Undvik medicinska termer. Använd ICF indelning t ex Psykiska funktioner Kognitiva funktioner Fysiska funktioner Sinnes funktioner Andnings funktioner AKTIVITETSBEGRÄNSNINGAR/HINDER FÖR AKTIVITET OMGIVNINGSFAKTORER Beskriv intygspersonens aktivitetsbegränsningar, aktivitetshinder liksom hindrande och underlättande omgivningsfaktorer(resultat av bedömning) Använd ICF:s indelning t ex Lärande/tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Sociala interaktioner Arbete/utbildning Fritid(ICF socialt och medborgerligt liv) PLANERADE/PÅGÅENDE ÅTGÄRDER OCH MÅL Beskriv om träning/rehabilitering pågår och ev. prognos. Beskriv om möjligt aktivitets/funktionsnedsättningens varaktighet. Ange vilka åtgärder som har prövats t ex träning och ev. hjälpmedel som förskrivits eller ev. ska installeras i samband med anpassning UTLÅTANDE Gör ett tydligt ställningstagande med klar koppling mellan aktivitets-/funktionsnedsättningar och konsekvenser/problemformulering för t ex Självständighet Tillgänglighet Delaktighet Roller och vanor Ange angelägenhetsgrad. Ev. hänvisning till bilaga t ex åtgärdslista INTYGAS I TJÄNSTEN Datum, underskrift intygsutfärdaren, namnförtydligande, kompetens och tjänsteställning eller befattning, tjänsteställe eller mottagningslokal, fullständig adress och telefonnummer.