Dagordning Beslutsärenden 36/17 Val av justerare i sjukhusstyrelsen mars /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen mars 217 4

Transkript

1 Mötesbok: Sjukhusstyrelsen ( ) Sjukhusstyrelsen Datum: Plats: lasarettet i Enköping Stora konferensen Information 13. Fortsatt sammanträde

2 Dagordning Beslutsärenden 36/17 Val av justerare i sjukhusstyrelsen mars /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen mars /17 Informationer till sjukhusstyrelsen mars /17 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport mars /17 Sjukhusdirektörens rapport mars /17 Månadsrapport för sjukhusstyrelsen för februari /17 Akademiska utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom specialistvård kataraktoperationer 37 43/17 Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus 43 44/17 Avslutande av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom specialistvård knäoch protesoperationer 5 45/17 Återrapportering avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården 56 46/17 Initiering av upphandling av läkemedel 64 47/17 Tilläggsbeslut verksamhetsuppdrag reviderade indikatorer 66 48/17 Fastighetsinvesteringsbehov inom sjukhusstyrelsens verksamhetsområde /17 Internkontrollplan för sjukhusstyrelsen /17 Inför Akademisk specialisttjänstgöring (AST) eller liknande i form av utbildningsanställning som pilotprojekt 92 51/17 Redovisning av den totala omfattningen på kompetensbristen på Lasarettet i En köping och Akademiska sjukhuset 96 52/17 Kriskommission mot personalkatastrof och svar på hur arbetet med lagda förslag fortgår - svar på initiativärende 11 53/17 Begäran om en redogörelse hur sjukhusspecialister i primärvården kan stärka sjukvården - svar på initiativärende 16 54/17 Anmälan av delegationsbeslut mars /17 Anmälan av inkomna skrivelser mars

3 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Dnr SHS217-3 Sjukhusstyrelsen Val av justerare i sjukhusstyrelsen Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Stefan Olsson (M) utses att jämte ordföranden Vivianne Macdisi (S) justera dagens protokoll. Tid för justering: Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

4 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Föredragningslista för sammanträdet fastställs. Ärendebeskrivning Sjukhusstyrelsen förslås fastställa förslag till föredragningslista för sammanträdet som redovisas i bilaga till ärendet. Bilaga Kallelse och föredragningslista Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

5 2 (2)

6 Sjukhusstyrelsen kallas till sammanträde Tid: Tisdag den 28 mars 217, kl. 11: 16: Plats: Lasarettet i Enköping, Stora konferensen Ordförande: Vivianne Macdisi Sekreterare: Cecilia Lidén 1. Gruppmöte för majoriteten i Stora konferensen 9. (Om inte annan tid meddelas) Gruppmöte för oppositionen i Nyängen, Ingång Nyängsvägen 4 E eller C 11. Information 12. Lunch i matsalen 13. Fortsatt sammanträde Föredragningslista Nr Ärenden Dnr Beslutsärenden 36/17 Val av justerare i sjukhusstyrelsen mars 217 SHS /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen mars 217 SHS /17 Informationer till sjukhusstyrelsen mars 217 SHS /17 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport mars 217 SHS /17 Sjukhusdirektörens rapport mars 217 SHS /17 Månadsrapport för sjukhusstyrelsen för februari 217 SHS /17 Akademiska utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom specialistvård kataraktoperationer SHS216-34

7 43/17 Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus SHS /17 Avslutande av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom specialistvård knä- och protesoperationer SHS /17 Återrapportering avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården SHS /17 Initiering av upphandling av läkemedel SHS /17 Tilläggsbeslut verksamhetsuppdrag reviderade indikatorer SHS /17 Fastighetsinvesteringsbehov inom sjukhusstyrelsens verksamhetsområde SHS /17 Internkontrollplan för sjukhusstyrelsen 217 SHS /17 Inför Akademisk specialisttjänstgöring (AST) eller liknande i form av utbildningsanställning som pilotprojekt - svar på initiativärende SHS /17 Redovisning av den totala omfattningen på kompetensbristen på Lasarettet i En köping och Akademiska sjukhuset - svar på initiativärende SHS /17 Kriskommission mot personalkatastrof och svar på hur arbetet med lagda förslag fortgår - svar på initiativärende SHS /17 Begäran om en redogörelse hur sjukhusspecialister i primärvården kan stärka sjukvården - svar på initiativärende SHS /17 Anmälan av delegationsbeslut mars 217 SHS /17 Anmälan av inkomna skrivelser mars 217 SHS217-11

8 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Sjukhusstyrelsen Informationer till sjukhusstyrelsen mars 217 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Informationen som redovisas enligt ärendebeskrivningen läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Information om ärende 48, Fastighetsinvesteringsbehov inom sjukhusstyrelsens verksamhetsområde Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS217-1

9 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Dnr SHS217-4 Sjukhusstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Hälso- och sjukvårdsdirektörens muntliga och skriftliga rapport läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig och skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilagor Rapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

10 Dnr xxx Sjukhusstyrelsen Vårdstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport mars 217 Patientlagen har inte fått tillräckligt genomslag men det finns goda exempel Patientlagen trädde i kraft den 1 januari 215 med syftet att stärka och tydliggöra patientens ställning. Vårdanalys har på regeringens uppdrag följt upp införandet och effekterna av patientlagen och har publicerat slutrapporten Lag utan genomslag Utvärdering av patientlagen Rapporten visar att patientens ställning inte har stärkts sedan patientlagens införande. Några förklaringar är att vården inte har vidtagit tillräckliga åtgärder för att patientlagen ska få genomslag. Även insatserna från nationell nivå har varit otillräckliga. De flesta av bestämmelserna har gällt sedan länge enligt andra lagar och patientlagen i sig är inte tillräckligt tydlig och kraftfull. Patientens rättsliga ställning är därför fortfarande svag. Myndigheten menar att det krävs ytterligare åtgärder av både regering och huvudmän för att möta intentionerna med lagstiftningen. Att stärka patientens ställning och möjligheterna till delaktighet är ett viktigt mål i sig. Men det är också en strategi för att möta utvecklingen med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar och ökad ojämlikhet i hälsa. En starkare ställning för patienten är inte en kostnad utan en del av lösningen på vårdens utmaningar. Här hittar ni rapporten Det finns ändå goda exempel på verksamheter där arbetssätten blivit mer personcentrerade. Ett sådant exempel finns inom psykiatrin i Stockholm Det finns liknande exempel i Östergötland Även inom psykiatrin vid Akademiska sjukhuset har den typen av arbetssätt införts. Det handlar om patienter som har tider för planerad inskrivning på Affektiv heldygnsvård för att undvika akuta inskrivningar. Det blir mycket intressant att följa! Psykiatrin utvecklar även brukarmedverkan i ledningsarbetet och i förbättringsarbetet. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

11 2 (4) Vi behöver bli bättre på att hålla samman vården för våra äldre Socialstyrelsen publicerade en rapport nu i veckan Enligt rapporten är Begreppet sammanhållen vård och omsorg är komplext. Det kan beskrivas som en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg med en obruten kedja av insatser som den enskilde behöver och som olika aktörer utför. Flertalet av dem med komplexa behov är äldre. I många kommuner pågår en satsning på att främja och stimulera ett aktivt och hälsosamt åldrande och i Region Uppsala satsar vi på utvecklade former av mobila närvårdsteam och närvårdsplatser. Trots detta så finns fortfarande en förbättringspotential! Ett sätt att belysa utmaningarna med en effektiv och säker vård- och omsorgsprocess är att mäta andelen utskrivningsklara personer över 65 år som vistats på sjukhus. Utskrivningsklara minskade något 216 jämfört med 215 men ligger fortfarande på en allt för hög nivå utifrån ett patientsäkerhets- och effektivitetsperspektiv. Utskrivningsklar slutenvård (dagar i medeltal) ,6 7,39 7,

12 3 (4) Per kommun ser det ut så här: Om vi utgår från individens perspektiv är det angeläget att verksamheter inom kommun och landsting samordnas på ett bättre sätt jämfört med idag. Den här typen av data kan vara en del i ett underlag i ett gemensamt analysarbete för att på så sätt se hur vi gemensamt utvecklar vården för äldre så att den blir så säker och effektiv som möjligt. Hälsa och habilitering håller samman ett projekt som syftar till att vi kan arbeta mer effektivt med att säkra och effektiva utskrivningsprocesser. Inom ramen för arbetet pågår även arbete för att nyttja data på ett bättre sätt i uppföljning och som grund för förbättringsarbete. När det gäller samverkan mellan landsting och kommuner finns en intressant rapport om Co-operative-Councils från England som vi kan ta lärdom av i det fortsatta arbetet! Vi kan också ta lärdom av vad andra landsting och kommuner gör när vi arbetar vidare med uppdraget att ta fram målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård inom Region Uppsala. Det finns flera landsting som just nu arbetar med fokus på att utveckla primärvård och den nära vården brett. Ett exempel är VGR:s utvecklingsarbete där både utveckling av nära vård och nivåstrukturering ingår. Förbundsdirektionen i Norrlandstingens regionförbund (NRF) beslutade i mars 216 att initiera ett projekt med syfte att komma med förslag på den fortsatta utvecklingen av primärvården i den norra sjukvårdsregionen. Vi kan följa arbetet via Mats Brännströms blogg

13 4 (4) Vi kommer även att träffa Anna Nergårdh (tidigare biträdande landstingsdirektör i SLL) som har utsetts till nationell utredare/samordnare. Uppdraget är en fortsättning på förslagen i Effektiv vård.

14 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Sjukhusstyrelsen Sjukhusdirektörens rapport Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusdirektörens rapport läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Sjukhusdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilagor Rapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS217-4

15 Akademiska sjukhuset Sjukhusdirektörens rapport inför sjukhusstyrelsen 28 mars 217 Inga snabba lösningar på ansträngd platssituation Platssituationen på sjukhuset har varit ansträngd de senaste månaderna. Influensan kom tidigare än beräknat och dröjde sig kvar längre än den brukar. Det har bidragit till att många patienter har blivit kvar för länge på akutmottagningen samt att patienter har vårdats på avdelningar där de egentligen inte hör hemma, vilket påverkar arbetsmiljön för medarbetarna. Ett samverkande problem - som kvarstår även när influensa-, RS-virus- och caliciperioderna börjar ebba ut är att sjukhuset har brist på vissa yrkesgrupper, främst specialistsjuksköterskor, för att kunna bemanna avdelningarna på ett optimalt sätt. Det gjorde att vi inledningsvis på året hade svårt att klara av den elektiva vården i tillräcklig omfattning. Kompetensförsörjningen är ett grundläggande problem som Akademiska sjukhuset delar med övriga sjukhus i landet. Därför öppnade sjukhuset en temporär infektionsavdelning med åtta nya vårdplatser. Avdelningen ska vara öppen nio veckor, till och med den 31 mars, och bemannas av undersköterskor och infektionsläkare från Akademiska samt bemanningssjuksköterskor. Planen är att geriatriken därefter tar över vårdavdelningen som är avsedd för utskrivningsklara patienter. Avdelningen kommer att ha 15 vårdplatser och vara öppen till och med sommaren. Akademiska utökar operationskapaciteten Väntetiderna till operation ska minska på Akademiska sjukhuset. Det sker bland annat genom öppnandet av en fjärde operationssal för dag- och kortvårdskirurgi på Samariterhemmet, där man förutom exempelvis övervikts- och bröstkirurgi kommer att operera gallor och bråck. Med öppnandet av operationssalen på Samariterhemmet beräknas antalet operationer öka till cirka 6 ingrepp i veckan med nuvarande sammansättning av patienter. Det innebär att vi med ökat antal salar och ingrepp kommer förbättra väntetider och tillgänglighet under 217. Barnoperation når målet 1 procents tillgänglighet Genom samarbete och en stor kollektiv insats har barnoperation opererat ikapp sin väntelista och därmed uppnått 1 procent tillgänglighet i vårdgarantin. De inblandade vårdavdelningarna, dagvårdsavdelningen, barnoperation och barnanestesin har arbetat tillsammans för att nå målet. Förhoppningsvis kan barnoperation genom god organisation och fortsatt bra samarbete hålla i detta och få ett jämnt flöde som är till gagn för både patienter och personal. Nyinvigning av 5 D Den 6 mars nyinvigdes lokalerna på 5 D, där thoraxkirurgi, lungmedicin och en ny preoperativ mottagning ska samsas. Flytten är en del i en omfattande serie förändringar och flyttar som genomförs i samband med evakueringen och ombyggnaden av 7-huset. Omorganisationen har tagit

16 mycket kraft, men den har samtidigt inneburit att thorax har kunnat snabba på förändringar som är nödvändiga på längre sikt och ger ett mer effektivt utnyttjande av sjukhusets resurser. Nya PET-CT-kameror invigda på Akademiska Den 1 mars hölls invigning av sjukhusets två nya PET-CT-kameror, Discovery MI, med en ny digital detektorteknik som ger bättre bildkvalitet och säkrare diagnostik. Kamerorna används för helkroppsscanning vid diagnostik av vanliga cancersjukdomar som prostata, lunga och mage-tarm, men även för neurologiska och kardiologiska frågeställningar. Med denna teknologi kan sjukhuset undersöka fler patienter och ge snabbare diagnostik. Då kamerorna är väldigt känsliga kan man även dra ner på stråldoserna man ger patienterna inför undersökningar. GE Healthcare har tidigare utsett PET-centrum på Akademiska sjukhuset till prioriterad referenssite i Europa. Tillsammans med ett centrum i USA ska sjukhuset kliniskt utvärdera den nya PET-CTkameran. Att Akademiska valts ut som referenscentrum beror framförallt på att vi är internationellt erkända för vår mångåriga forskning inom molekylär avbildning och utveckling av nya PETtracers/spårämnen. Här finns en mycket bred kombinerad klinisk PET-verksamhet och klinisk forskning. Framgångsfaktorer för njurdonationer fokus för seminarium på Akademiska Uppsala-Örebro-regionen har högst donationsfrekvens per miljon invånare i Sverige. På Akademiska sjukhuset njurtransplanteras 1-12 patienter varje år, näst flest i landet. Arbetet med att öka donationsfrekvensen samt nya behandlingar var fokus för ett seminarium på sjukhuset den 8 mars, där Prins Daniel var gäst. Fortsatt möjlighet till AT på Åland Möjlighet att genomföra allmäntjänstgöring (AT) på Åland kommer att fortsätta, efter ett beslut av Socialstyrelsen som meddelades ansvariga på Åland den 15 februari. Akademiska sjukhuset kommer också i fortsättningen att ansvara för rekrytering och godkännande av genomförd tjänstgöring. Ögonstyrning ska förbättra kommunikationen med brännskadade Brännskadade som vårdas i respirator har ofta problem att tala och kan ofta inte använda händerna på grund av operationer eller smärta. På Akademiska sjukhusets brännskadecentrum testas nu ett nytt ögonstyrt kommunikationshjälpmedel, eyetracking, som man hoppas ska förbättra kommunikationen och minska rädsla och oro. Det är första gången i Sverige som tekniken testas på denna patientgrupp. Per Elowsson Sjukhusdirektör

17 TJÄNSTEUTLÅTANDE Ekonomi och hållbar utveckling Björn Larsson Tfn E-post bjorn.larsson@lul.se Dnr SHS217-1 Sjukhusstyrelsen Månadsrapport till sjukhusstyrelsen för februari 217 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusstyrelsens och förvaltningarnas månadsrapporter för februari 217 läggs till handlingarna enligt bilaga. Ärendebeskrivning Lasarettet I Enköping har en god tillgänglighet både gällande första besök och behandling/operation i februari. Utfallet har ökat jämfört med föregående månad. Sett till indikatormålen att värdena ska öka jämfört med föregående år så uppnås inte det för tillgängligheten till första besök inom 9 dagar. Det är en minskning med en procentenhet, från 91 procent i februari 216 till 9 procent i februari 217. Vid Akademiska sjukhuset har tillgängligheten ökat. För första besök är utfallet 72 procent och för behandling/operation 77 procent. Beläggningsgraden är hög framför allt för Akademiska sjukhuset. Överbeläggningar har ökat jämfört med samma period föregående år. Även utlokaliseringarna är högre än föregående år. Sammantaget tyder detta på en ansträngd situation inom sjukhusvården. Akademiska sjukhuset uppvisar en stark produktion under årets två första månader. Sjukhusets produktion, på total nivå, överstiger budgeterad produktionsvolym (plus 2 procent) för perioden januari till februari. Såväl C-län som riks- och regionvården har en högre produktion än budgeterat. Produktionen är även högre jämfört med föregående års produktionsvolym för samma period. Det är inom öppenvården som produktionsökningarna återfinns jämfört med budget och föregående års utfall. Slutenvården uppvisar emellertid en lägre produktionsvolym 217 jämfört med såväl budget som föregående år. Lasarettet i Enköpings produktion för perioden januari till februari ligger under budgeterad produktionsvolym (minus 3 procent). Detta på grund av lägre produktion inom öppenvården som följd av vakanta tjänster gällande såväl specialistläkare som specialistsjuksköterskor. Jämfört med föregående år, samma period, är produktionsvolymen 7 procent lägre. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

18 2 (2) Antal årsarbetare vid Akademiska sjukhuset är i stort oförändrat vid jämförelse av ett genomsnitt av januari och februari i år jämfört med samma period föregående år. Sjukfrånvaron har ökat vid lasarettet jämfört med samma period föregående år och även jämfört med helår 216. Vid Akademiska redovisas en mindre minskning och det är den längre 6 dagar eller mer som har minskat. Det ackumulerade resultatet till och med februari är plus 23 miljoner kronor, vilket är en positiv budgetavvikelse på 6 miljoner kronor. Det finns positiva tendenser exempelvis vad gäller den positiva avvikelsen för riks- och regionintäkter. Det är dock tidigt att dra några slutsatser av detta varför årsprognosen för sjukhusstyrelsens totala verksamhet lämnas oförändrad jämfört med budget. Bilagor Månadsrapport för sjukhusstyrelsens totala verksamhet 2172 Akademiska sjukhusets månadsrapport 2172 Lasarettet i Enköpings månadsrapprapport 2172 Kopia till Regionstyrelsen

19 Månadsrapport februari 217 Sjukhusstyrelsen SAMMANFATTNING Lasarettet I Enköping har en god tillgänglighet både gällande första besök och behandling/operation i februari. Utfallet har ökat jämfört med föregående månad. Sett till indikatormålen att värdena ska öka jämfört med föregående år så uppnås inte det för tillgängligheten till första besök inom 9 dagar. Det är en minskning med en procentenhet, från 91 procent i februari 216 till 9 procent i februari 217. Vid Akademiska sjukhuset har tillgängligheten ökat. För första besök är utfallet 72 procent och för behandling/operation 77 procent. Beläggningsgraden är hög framför allt för Akademiska sjukhuset. Överbeläggningar har ökat jämfört med samma period föregående år. Även utlokaliseringarna är högre än föregående år. Sammantaget tyder detta på en ansträngd situation inom sjukhusvården. Akademiska sjukhuset uppvisar en stark produktion under årets två första månader. Sjukhusets produktion, på total nivå, överstiger budgeterad produktionsvolym (plus 2 procent) för perioden januari till februari. Såväl C-län som riksoch regionvården har en högre produktion än budgeterat. Produktionen är även högre jämfört med föregående års produktionsvolym för samma period. Det är inom öppenvården som produktionsökningarna återfinns jämfört med budget och föregående års utfall. Slutenvården uppvisar emellertid en lägre produktionsvolym 217 jämfört med såväl budget som föregående år. Lasarettet i Enköpings produktion för perioden januari till februari ligger under budgeterad produktionsvolym (minus 3 procent). Detta på grund av lägre produktion inom öppenvården som följd av vakanta tjänster gällande såväl specialistläkare som specialistsjuksköterskor. Jämfört med föregående år, samma period, är produktionsvolymen 7 procent lägre. Antal årsarbetare vid Akademiska sjukhuset är i stort oförändrat vid jämförelse av ett genomsnitt av januari och februari i år jämfört med samma period föregående år. Sjukfrånvaron har ökat vid lasarettet jämfört med samma period föregående år och även jämfört med helår 216. Vid Akademiska redovisas en mindre minskning och det är den längre 6 dagar eller mer som har minskat. Det ackumulerade resultatet till och med februari är plus 23 miljoner kronor, vilket är en positiv budgetavvikelse på 6 miljoner kronor. Det finns positiva tendenser exempelvis vad gäller den positiva avvikelsen för riks- och regionintäkter. Det är dock tidigt att dra några slutsatser av detta varför årsprognosen för sjukhusstyrelsens totala verksamhet lämnas oförändrad jämfört med budget. BEDÖMNING AV NULÄGET OCH ÅRSPROGNOS Ekonomi i balans Tillgänglighet, förstabesök Tillgänglighet, behandling/operation Produktion jfr budget Nuläget Årsprognos Anmärkning: Bedömning av tillgänglighet görs utifrån målet för indikatorn att värdet för 217 ska öka jmf föregående år.

20 2 (6) Ekonomi Årsprognos, tkr Ack utfall 217 Ack budget 217 Ack utfall 216 Bokslut 216 Årsbudget 217 Budgetavvikelse årsprog Årsprog Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinskt material Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader S:a övriga kostnader Resultat Det ekonomiska resultatet i perioden är plus 23 miljoner kronor, vilket ger en positiv budgetavvikelse på 6 miljoner kronor. Intäkterna har en positiv avvikelse på 32 miljoner kronor och det beror främst på en positiv utveckling av riksoch regionintäkterna på Akademiska sjukhuset. Antalet patientkontakter riks- och region är fler och vårdtyngden per patient har ökat jämfört med samma period föregående år. Största ökningen återfinns från Stockholms läns landsting. Kostnadssidan avviker positivt med 28 miljoner kronor. Det är främst kostnader för läkemedel, avskrivningar och övriga kostnader som ger den positiva avvikelsen. Läkemedel spås främst vara en förskjutning i periodiseringen. Vad gäller övriga kostnader så beror den positiva avvikelsen delvis på reserverade medel som sjukhusstyrelsen har avseende tillnyktringsenhet och närvårdsplatser. Årsprognosen för sjukhusstyrelsens totala verksamhet lämnas oförändrad jämfört med budget. Det finns positiva tendenser exempelvis vad gäller den positiva avvikelsen för riks- och regionintäkter. Det är dock för tidigt att dra några långtgående slutsatser varför årsprognosen lämnas oförändrad. Specifikation av sjukhusstyrelsens egen verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet, mnkr Anslagsintäkter egen verksamhet Kostnad upphandlade avtal, LOU och nationella taxa Kostnad vårdval LOV Kostnader fast ersättning egna verksamheter Kostnader övrig verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet Ack utfall Ack budget Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår Medarbetare Ack utfall 217 Antal årsarbetare, genomsnitt Procentuell förändring Inhyrd personal, antal årsarbetare Ack utfall ,3 % 59 Förändring Antal årsarbetare vid Akademiska sjukhuset är i stort oförändrat vid jämförelse av ett genomsnitt av januari och februari i år jämfört med samma period föregående år. Vid Lasarettet i Enköping har antalet årsarbetare minskat vilket ligger i linje med plan då lasarettsansluten hemsjukvård nu har gett effekt. Inhyrd personal har ökat vid Akademiska sjukhuset, medan det har minskat vid lasarettet. Vid både Akademiska och lasarettet saknas det läkare och sjuksköterskor. Den totala sjukfrånvaron har ökat vid lasarettet jämfört med samma period föregående år och även jämfört med helår 216. Vid Akademiska redovisas en mindre minskning och det är den längre 6 dagar eller mer som har minskat. REGION FÖR ALLA - TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET För att månadsvis mäta kvalitet har förvaltningarna redovisat utfallet för återbesök, överbeläggningar, beläggningsgrad samt utlokaliseringar. Totalt för sjukhusförvaltningarna finns det 58 patienter som väntar på återbesök, varav 18 procent har överskridit medicinskt måldatum. Av de genomförda återbesöken under februari var det 26 procent

21 3 (6) som överskridit medicinskt måldatum, vilket talar för att en prioritering sker av de patienter vars väntan överskridit måldatum. Båda sjukhusen visar en hög beläggningsgrad hittills i år. Lasarettet ligger något över 9 procent och Akademiska ligger nära 1 procent. Antalet överbeläggningar är i snitt per dag 45 patienter varav lasarettet står för 2,5. Utlokaliseringarna gäller framför allt Akademiska sjukhuset och där är det i snitt 29 patienter som är utlokaliserade till annan avdelning. Akademiska sjukhuset uppnår inte nivån på tillgänglighet utifrån krav på vårdgaranti. Flera verksamhetsområden har dock förbättrat resultaten och utvecklingen följs upp löpande. Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar uppgår till 72 procent i februari vilket är en ökning med 3 procentenheter jämfört med föregående månad. Motsvarande siffra för behandling/operation är 77 procent i februari vilket är en minskning med 1 procentenhet. Verksamhetsområde psykiatri förbättrar sin tillgänglighet med tre procentenheter och andel väntande patienter som fått sitt första besök inom 9 dagar uppgår till 89 procent. Lasarettet i Enköpings tillgänglighet är fortsatt god. Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar uppgår till 9 procent i februari och motsvarande siffra för behandling/operation är 96 procent. Båda värdena är en ökning jämfört med föregående månad, med 1 procentenhet för besök respektive 4 procentenheter för behandling/operation. Observera att statistiken som används för att beskriva tillgängligheten i denna del av månadsrapporten, inklusive nedanstående tabeller, beskriver utfall för februari 217 jämfört med utfall för januari 217. Medan indikatorn på första sidan (grön eller röd prick) och i diagrammen senare i månadsrapporten beskriver utvecklingen i februari 217 jämfört med motsvarande månad 216. Akademiska sjukhusets operationskapacitet har förbättrats i och med att Samariterhemmet öppnat ytterligare en operationssal i februari. Det tillgänglighetsnätverk som etablerats inom sjukhuset har främst bidragit till att förbättra väntelistornas kvalitet. Andra åtgärder är en vårdavdelning med 8 vårdplatser under influensasäsongen, en vårdavdelning för utskrivningsklara patienter som öppnar under perioden april-augusti och en fördjupad samordnad planering tillsammans med Lasarettet i Enköping. Tabell: Vårdgaranti AS februari 217 Vårdgaranti Andel inom Andel inom 9 6 dgr dgr Vårdgaranti AS Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 1 % Besök* 72 % 48 % 69 % Operation** 77 % 61 % 78 % Psykiatri första besök*** 89 % 61 % 86 % *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård *** Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar Tabell: Vårdgaranti LE februari 217 Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom Andel inom 6 dgr 9 dgr Utfall fg månad Antal Totalt antal väntande väntande kvar till 1% Besök* 9% 69% 89% Operation** 96% 67% 92% *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård

22 4 (6) Diagram: IndikatorernaAndelenväntandepatientersomfår sitt förstabesökinom 9 dagar1akademiskasjukhuset(tv) och Lasaretteti Enköping(th) Besök:Vårdgarantiandelväntandeinom 9 dgr utvecklingenöver tid 1% 9% 8% 7% 6% 5% 217: VårdgarantiAndelinom 9 dagarexkl PVV 216: VårdgarantiAndelinom 9 dagarexkl PVV Diagram: Andelenväntandepatientersomfår sin behandling/operationpåbörjadinom 9 dagar2 Akademiskasjukhuset (tv) och Lasaretteti Enköping(th) Operation:Vårdgarantiandel väntandeinom 9 dgr utvecklingenöver tid 1% 9% 8% 7% 6% 5% 217:VårdgarantiAndelinom 9 dagarexkl PVV 216:VårdgarantiAndelinom 9 dagarexkl PVV Kommentarertill tillgänglighet: Bland de verksamhetsområden hosakademiskasjukhusetsom har störsttillgänglighetsproblempågårett antalåtgärder.verksamhetsområde ortopediplanerarundervårenblandannatett utökat samarbetemedlasaretteti Enköping,rekryteringav fotspecialisteroch gemensamfotväntelista.verksamhetsområdeöron- näs- och halssjukdomarhar ökat produktionenav besök,menännu sesinga storatillgänglighetsförbättringar. Verksamhetsområde handkirurgivisar förbättringartill nybesökfrämst beroendepå kvalitetssäkring av väntelistan,menocksåett ökat samarbetemedelisabethsjukhuset. Åtgärderför förbättradtillgänglighetinom verksamhetsområdena psykiatri och klinisk neurofysiologi,neurokirurgioch neurologipågår. 1 Vid en remisstill denplaneradespecialiserade vårdenskapatientenfå en tid för besökinom 9 dagar.vårdgarantinsägeratt 1 procentav patienternaskafå en tid inom 9 dagar.målet för 217 är att värdetskaöka. 2 Efter beslutom behandling,till exempelen operation,skapatienten få en tid till dettainom 9 dagar.vårdgarantinsägeratt 1 procentav patienternaskafå en tid inom 9 dagar.målet för 217är att värdetskaöka.

23 BILAGOR Årsprognos för sjukhusstyrelsens totala verksamhet Årsprognos, tkr Utfall Budget Utfall Bokslut 216 Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Övrig finansiering Övriga intäkter Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar Årsbudget Budgetavvikelse Not årsprog Årsprog

24 6 (6) Specifikation av sjukhusstyrelsens egen verksamhet Anslagsintäkter Ack utfall 217 Summa intäkter sjukhusstyrelsens verksamhet Kostnader specialistvård - upphandlade avtal LOU och den nationella taxan, tkr Ack utfall 217 Ack budget 217 Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår Ack budget Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår 217 Privata specialistläkare Läkemedelsförskrivning privata specialistläkare Öppen specialistvård utanför C-län Läkemedelsförskrivning utanför c-län Privata sjukgymnaster Mammografi Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Rehab Vidarkliniken Vårdgaranti Summa Kostnader specialistvård - vårdval LOV, tkr Fotterapeuter Gynekologi Höft- och knäprotesoperationer Katarakter Ögonbottenfoto Ögon Öron, näsa, hals Summa Kostnader fast ersättning egna verksamheter Ack utfall Ack utfall 217 Ack budget 217 Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår Ack budget Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår 217 Fast ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Summa Kostnader övrig verksamhet Ack utfall 217 Ack budget Ack utfall Utfall helår Budget Prognos helår 217 helår 217 Beslutade projektmedel Reserverade verksamhetsmedel Summa Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet

25 Månadsrapport februari 217 Akademiska sjukhuset

26 2 (5) SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Sjukhuset uppvisar en stärkt produktion under årets första två månader. Detta samtidigt som det varit en ansträngd situation med vissa kapacitetsproblem i verksamheten. Sjukhuset uppnår inte nivån på tillgänglighet utifrån krav på vårdgaranti. Flera verksamhetsområden har dock förbättrat resultaten och utvecklingen följs upp löpande. Det tillgänglighetsnätverk som etablerats inom sjukhuset har främst bidragit till att förbättra väntelistornas kvalitet. Åtgärder har bland annat vidtagits för en utökad operationskapacitet vid Samariterhemmet, en vårdavdelning med 8 vårdplatser under influensasäsongen, en vårdavdelning för utskrivningsklara patienter som öppnar under perioden april-augusti och en fördjupad samordnad planering tillsammans med Lasarettet i Enköping. Utmaningarna gällande kompetensförsörjning har förstärkts främst gällande sjuksköterskor. Arbetet med kompetensförsörjning och arbetsmiljö kräver uthållighet på alla nivåer inom sjukhuset. Såväl kort- som långsiktigt utgör kompetensförsörjningen och arbetsmiljön viktiga frågor för sjukhusets förmåga att nå uppställda målsättningar i verksamheten. En viss minskning av sjukfrånvaron noteras i jämförelse med föregående år. Sjukhusets ekonomiska resultat är plus 9,8 miljoner kronor i perioden vilket är 46,2 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Det positiva resultatet jämfört med budgeten förklaras främst av högre riks- och regionintäkter samtidigt som kostnadsutvecklingen hittills är lägre än budgeterat. Antalet patientkontakter utanför C-län är fler och vårdtyngden per patient har ökat. Det överordnade målet är en verksamhet i balans som täcker såväl produktion, tillgänglig vård, kvalitet och ekonomi. Att etablera en stabil och uthållig verksamhet i balans är den stora utmaningen för framtiden. Ett gemensamt utvecklingsområde är arbetet med hälsofrämjande arbetsplatser för att långsiktigt säkerställa en grund för en god och en stabil kompetensförsörjning. Arbetet med införande av ytterligare patientprocesser för värdebaserad vård fortsätter enligt plan under 217. Långsiktigt ska detta arbete resultera i en successiv förflyttning där sjukhuset är ledande och skapar störst värde för patienten. BEDÖMNING AV NULÄGET OCH ÅRSPROGNOS Ekonomi i balans Tillgänglighet, förstabesök Tillgänglighet, behandling/operation Produktion jfr budget Medarbetare: Sjukfrånvaro > 6 dgr i procent Nuläget Årsprognos Ekonomi Årsprognos, tkr Intäkt fast ersättning Riks- och regionintäkter S:a övriga intäkter Personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel S:a övriga kostnader Resultat Ack utfall Ack budget Ack utfall 216 Bokslut 216 Årsbudget Årsprog Budgetavvikelse årsprog

27 3 (5) Medarbetare Ack utfall 217 Närvarotid mätt i årsarbetare, genomsnitt Procentuell förändring Inhyrd personal, antal årsarbetare Förändring ,1 % Ack utfall 217 Total sjukfrånvaro, procent Ack utfall 216 Ack utfall 216 5,6 % Förändring, % enheter 5,7 % -,1 % Ekonomi: Det ekonomiska resultatet i perioden är plus 9,8 miljoner kronor och budgetavvikelsen är plus 46,2 miljoner kronor. Resultatet förklaras främst av en positiv utveckling av riks- och regionintäkterna. Antalet patientkontakter riks- och region är fler och vårdtyngden per patient har ökat jämfört med samma period föregående år. Största ökningen återfinns från Stockholms läns landsting. Intäktsökningarna väger upp ökningen av verksamhetens kostnader, främst lönekostnader övrig personal, inhyrd personal och kostnader för medicinskt material. Lämnad årsprognosen är enligt budget. Medarbetare: Närvarotiden på sjukhuset har inte förändrats jämfört med föregående år. Samtidigt råder det kompetensbrist på cirka 11 läkartjänster och cirka 1 sjukskötersketjänster. Sjukhuset har i nuläget utmaningar vad gäller kompetensförsörjningen av bland annat sjuksköterskor. Detta påverkar sjukhusets möjligheter att utöka antalet vårdplatser enligt plan samt ger störningar i flera andra verksamheter. Avläst i utvecklingen vad gäller närvarotid noteras störst problem vad gäller sjuksköterskor vid slutenvårdsavdelningar samt för vissa specialistutbildade sjuksköterskor. För att upprätthålla uppdraget för verksamheten har antalet inhyrda sjuksköterskor ökat jämfört med samma period föregående år. För att förbättra patientflödena och skapa en mer stabil vårdplatssituation planläggs för en utskrivningsavdelning kopplad till verksamhetsområde geriatrik. Sjukhuset arbetar långsiktigt inom flera områden för att på olika sätt rekrytera och behålla medarbetare. På en övergripande nivå noteras en viss minskning i sjukfrånvaron. Positivt är att det är långtidssjukfrånvaron som står för huvuddelen av minskningen. Det är dock för tidigt att säga om det är ett trendbrott. REGION FÖR ALLA - TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom Andel inom 9 6 dgr dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 1 % Besök* 72 % 48 % 69 % Operation** 77 % 61 % 78 % Psykiatri första besök*** 89 % 61 % 86 % *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård *** Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar

28 4 (5) Diagram:IndikatorernaAndelenväntandepatientersomfår sitt förstabesökinom 9 dagar1 och Andelenväntande patientersomfår sin behandling/operation påbörjadinom 9 dagar2 1 Vid en remisstill denplaneradespecialiseradevårdenskapatientenfå en tid för besökinom 9 dagar. Vårdgarantinsägeratt 1 procentav patienternaskafå en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är att värdetskaöka. 2 Efter beslutom behandling,till exempelen operation,skapatientenfå en tid till detta inom 9 dagar. Vårdgarantinsägeratt 1 procentav patienternaskafå en tid inom 9 dagar. Målet för 217är att värdetskaöka.

29 5 (5) Diagram:Återbesök,överbeläggningar, beläggningsgrad samtutlokaliseringar Överbeläggningar, snitt per dag,antal patienter % Utlokaliseringar,snitt per månad, antal patienter Beläggningsgrad, procent per månad 15% 1% 95% 9% 85% 8% T illgänglighet och kvalitet: A ndelensomfår ett förstabesök till specialistvårdinom 9 dagarhar ökat med6 procentenhetertill 72 procent jämfört medsammaperiod 216.A ndelensom opererasinom 9 dagarhar förbättratsmed4 procentenheter till 77 procent. Operationskapaciteten har förbättratsi och medatt Samariterhemmetöppnatytterligareen operationssali februari. Påde verksamhetsområden somhar störsttillgänglighetsproblempågårett antal åtgärder.v erksamhetsområde ortopediplanerarundervårenblandannatett utökat samarbetemedlasaretteti Enköping,rekryteringav fotspecialisteroch gemensamfotväntelista.v erksamhetsområde öron- näs- och halssjukdomarhar ökat produktionenav besök,menännu ses inga storatillgänglighetsförbättringar. V erksamhetsområde handkirurgivisar förbättringartill nybesökfrämstberoendepå kvalitetssäkringav väntelistan,menocksåett ökat samarbetemed Elisabethsjukhuset. Åtgärderför förbättradtillgänglighetinom verksamhetsområdena psykiatri och klinisk neurofysiologi, neurokirurgioch neurologipågår. BILAGOR 1. Årsprognos 2. Uppföljning av produktion

30 Bilaga BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter 1 53 Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Budget Utfall Bokslut 216 Budgetavvikelse Not årsprog Årsbudget Årsprog Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård -158 Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa intäkter Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar

31 Bilaga BILAGA 2 UPPFÖLJNING AV PRODUKTION Akademiska sjukhuset, Vårdproduktionsutfall 217 SV/ÖV Slutenvård/Öppenvård C-län/Riks- och Region Slutenvård Sl utenvå rd Cl ä n Ri ks Regi on Slutenvård Summa Slutenvård Summa Öppenvård Da gs jukvå rd Dagsjukvård Summa Lä ka rbes ök Läkarbesök Summa Övri ga bes ök Cl ä n Ri ks Regi on Cl ä n Ri ks Regi on Cl ä n Ri ks Regi on Övriga besök Summa Öppenvård Summa AS Summa Totalsumma C-län/Riks- och Region Cl ä n Ri ks Regi on Totalsumma jan-17 feb-17 mar jan apr-17 maj-17 jun-17 jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17 Tot feb mar-17 apr-17 maj-17 jun-17 jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17 Tot

32 Månadsrapport februari 217 Lasarettet i Enköping SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Lasarettet i Enköping redovisar efter februari månad ett resultat om + 2,7 miljoner kronor vilket överstiger budget med + 3,9 miljoner kronor. Överskottet mot budget beror till största del på lägre personalkostnader på grund av vakanta tjänster inom såväl specialistläkare som specialistsjuksköterskor. Som följd av detta har inte produktionsmålen uppnåtts (97 % av produktionsmålen av uppnåtts), varav det största produktionstappet avser läkarbesök. Tillgängligheten är dock fortsatt god. Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar uppgår till 9 % i februari och motsvarande siffra för behandling/operation är 96 % och båda värdena är en ökning jämfört med föregående månad. Sammanfattningsvis är bedömningen att vakanserna kommer tillsättas och produktionsmålen kommer uppnås på helår, därav lämnas prognosen som budget. BEDÖMNING AV NULÄGET OCH ÅRSPROGNOS Ekonomi i balans Tillgänglighet, förstabesök Tillgänglighet, behandling/operation Produktion jfr budget Medarbetare: Sjukfrånvaro > 6 dgr i procent Nuläget Årsprognos Ekonomi Årsprognos, tkr Intäkt fast ersättning S:a övriga intäkter Personalkostnader Inhyrd personal Läkemedel Medicinsk service S:a övriga kostnader Resultat Ack utfall 217 Ack budget 217 Ack utfall 216 Bokslut 216 Årsbudget 217 Budgetavvikelse årsprog Årsprog Medarbetare Ack utfall 217 Antal årsarbetare, genomsnitt Procentuell förändring Inhyrd personal, antal årsarbetare Ack utfall Total sjukfrånvaro, procent Ack utfall 217 Förändring 11 Ack utfall 216 5,1 % 5, % -28-6,3 % -6 Förändring, % enheter,1 %

33 2 (5) Ekonomi Lasarettet i Enköping redovisar efter februari månad ett resultat om + 2,7 miljoner kronor vilket överstiger budget med + 3,9 miljoner kronor. Överskottet mot budget beror till största del på lägre personalkostnader på grund av vakanta tjänster inom såväl specialistläkare som specialistsjuksköterskor. Som följd av detta har inte produktionsmålen uppnåtts (-392 kontakter jämfört med budget ackumulerat februari d.v.s. 97 % av produktionsmålen av uppnåtts), varav det största produktionstappet avser läkarbesök. Produktionskostnaderna generellt (medicinsk service och medicinskt material) är lägre än budget med undantag för läkemedel. De ökade läkemedelskostnaderna beror på ökad förskrivning TNF alfa blockerare, omställning från Waran till Eliquis samt en variation av dyra läkemedel på IVA. Övriga kostnader och avskrivningar är lägre än budgeterat. Intäkterna är lägre än budget (både vårdval, riks & region samt patientavgifter) vilket förklaras av lägre produktion samt variationer inom rörligheten bland befolkningen. Sammanfattningsvis är bedömningen att vakanserna kommer tillsättas och produktionsmålen kommer uppnås på helår, därav lämnas prognosen som budget. Medarbetare Antalet årsarbetare har minskat vilket ligger i linje med plan då införandet av Lasarettsansluten hemsjukvård nu gett effekt. Även inhyrd personal har minskat jämfört med samma period föregående år vilket också följer plan 217. Lasarettet har dock vakanser både gällande läkare som sjuksköterskor och målsättningen är därför att antalet årsarbetare ska öka. Sjukfrånvaron har ökat, både jämfört med motsvarande period föregående år och jämfört med helåret 216. Sjukfrånvaron kortare än 14 dagar samt sjukfrånvaron överstigande 6 dagar har ökat medan sjukfrånvaron dag har minskat. Prognosen är att den totala sjukfrånvaron landar på runt 5 %. REGION FÖR ALLA - TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET Tabell: Vårdgaranti Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom Andel inom 6 dgr 9 dgr Utfall fg månad Antal Totalt antal väntande väntande kvar till 1% Besök* 9% 69% 89% Operation** 96% 67% 92% *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård Diagram: Indikatorerna Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar1 och Andelen väntande patienter som får sin behandling/operation påbörjad inom 9 dagar2 1 Vid en remiss till den planerade specialiserade vården ska patienten få en tid för besök inom 9 dagar. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är att värdet ska öka. 2 Efter beslut om behandling, till exempel en operation, ska patienten få en tid till detta inom 9 dagar. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är att värdet ska öka.

34 3 (5) Besök: Vårdgaranti andel väntande inom 9 dgr utvecklingen över tid 1% 9% 8% 7% 6% 5% 217: Vårdgaranti Andel inom 9 dagar exkl PVV 216: Vårdgaranti Andel inom 9 dagar exkl PVV Operation: Vårdgaranti andel väntande inom 9 dgr utvecklingen över tid 1% 9% 8% 7% 6% 5% 217: Vårdgaranti Andel inom 9 dagar exkl PVV 216: Vårdgaranti Andel inom 9 dagar exkl PVV Diagram: Återbesök, överbeläggningar, beläggningsgrad samt utlokaliseringar Återbesök Överbeläggningar, snitt per dag, antal patienter Väntande efter måldatum Väntande inom måldatum December November Oktober September Juli Augusti Juni Maj April Mars Januari Februari 6 4 2

35 4 (5) 11% 15% Beläggningsgrad, procent per månad Utlokaliseringar, snitt per månad, antal patienter 1,2 1% 1, 95%,8 9%,6,4 85%,2 8%, Tillgängligheten är god. Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar uppgår till 9 % i februari och motsvarande siffra för behandling/operation är 96 % och båda värdena är en ökning jämfört med föregående månad. Jämfört med februari 216 har dock tillgängligheten för förstabesök minskat marginellt (från 91 % februari 216 % till 9 % februari 217) medan den ökat för operation (från 95 % februari 216 till 96 % februari 217). Överbeläggningar och utlokaliseringar var något högre i januari för att sedan minska i februari. BILAGOR 1. Årsprognos laddas från Excelerator (Avvikelser budget mot prognos på mer än 5 procent alternativt 1 mnkr ska notas) 2. Uppföljning av produktionsutfall, gäller SHS och VS förvaltningarna. Bifogad Excel mall fylls i och läggs in i ekonomichefsdatabasen.

36 5 (5) Bilaga 1 Årsprognos Årsprognos, tkr Utfall Budget Utfall Bokslut 216 Budgetavvikelse Not årsprog Årsbudget Årsprog Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar RESULTAT

37 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Nina Anundsson Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Akademiska sjukhuset utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) kataraktoperationer i öppenvård Sjukhusstyrelsens beslut 1. Akademiska sjukhuset utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) kataraktoperationer i öppenvård från och med tkr överförs från ansvar 2444 till Akademiska sjukhusets anslag. Överföringen omfattar årlig produktion av 1 kataraktoperationer inkluderande läkarbesök med start Överföringen sker via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Akademiska sjukhuset är icke-vals alternativet för kataraktoperationer i öppenvård. Ärendebeskrivning Upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) kataraktoperationer i öppenvård, hädanefter uppdraget, utgör en del av Region Uppsalas utbud inom ögonsjukvården. Från starten av 212 har två vårdgivare varit aktiva inom uppdraget, Akademiska sjukhusets ögonklinik och Capio Medocular. Under 217 tillkommer en tredje aktör, Aleris Sjukvård AB. För fördjupning kring uppdragets innehåll och förutsättningar, se bilaga. Akademiska sjukhusets ögonklinik erhåller ersättning enligt två ekonomiska modeller; dels den produktionsbaserade ersättningen i uppdragen (LOV) och dels genom ram i anslaget reglerat i sjukhusets verksamhetsuppdrag (ej LOV). Akademiska och Lasarettet har muntligt informerat vid sjukhusstyrelsens tidigare sammanträden om svårigheter att rekrytera ögonläkare. Privata vårdgivare inom uppdragen i Region Uppsala och Stockholms läns landsting erbjuder ögonläkare högre löner än vad Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping kan erbjuda. Vid en Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

38 2 (2) övergång till ersättning genom anslag ökar förutsägbarheten gällande finansieringen av ögonverksamheten för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping kommer att arbeta för en ökad samverkan inom ögonverksamheten med målet att säkra en långsiktigt hållbar bemanning av ögonläkare och en tillgänglig vård för patienterna. Deltagande i uppdraget försvårar Akademiska sjukhusets ögonkliniks möjligheter till medicinsk prioritering och planering av sin verksamhet. Då en ny privat aktör tillkommer inom uppdraget under 217 bedöms tillgängligheten och totala produktionen inom kataraktkirurgi fortsätta vara stabil under 218. Därmed föreslås sjukhusstyrelsen besluta att Akademiska sjukhuset utträder ur uppdrag kataraktoperationer i öppenvård från 1 januari 218. Kostnader och finansiering Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att överföra 8 15 tkr från ansvar 2444 till Akademiska sjukhusets anslag för produktion av 1 kataraktoperationer inkluderande läkarbesök från och med Överföringen sker via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Bilagor Beskrivning av LOV kataraktoperationer i öppenvård Kopia till Vårdgivare inom LOV kataraktoperationer i öppenvård Region Uppsala, regionkontoret, ekonomiansvarig sjukhusstyrelsen Björn Larsson Akademiska sjukhuset, sjukhusdirektör Per Elovsson Lasarettet i Enköping, sjukhusdirektör Eva Telne Landstingets resurscentrum, funktionsbrevlåda, ekonomi.support@regionuppsala.se Elektronisk patientjournal, funktionsbrevlåda, epj-support@regionuppsala.se Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda, upphandling@regionuppsala.se Region Uppsala, regionkontoret, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, assistentteamet, funktionsbrevlåda assistent.hsa@regionuppsala.se

39 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Nina Anundsson Tfn: E-post: Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Bilaga Beskrivning av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) kataraktoperationer i öppenvård Bakgrund Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställde den 1 november 211 förfrågningsunderlag för upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) kataraktoperationer i öppenvård, hädanefter uppdraget. Uppdraget startade 1 april 212. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att Akademiska sjukhusets ögonklinik skulle delta i uppdraget kataraktoperationer från starten av uppdraget 1 april 212. Inför Akademiska sjukhusets deltagande i uppdraget överfördes ekonomiska medel till Hälsooch sjukvårdsstyrelsen från berörda verksamheter inom Akademiska sjukhuset. Uppdrag och ersättningsstruktur Uppdraget omfattar kataraktoperationer i öppenvård. Verksamheten utgör en del av det utbud Region Uppsala bedömer ska finnas inom ögonsjukvården. Patienter tas emot utifrån medicinsk behovsbedömning samt medicinsk prioritering och vårdtjänsten omfattar patienter äldre än 18 år. Uppdraget omfattar de patienter som hamnar i indikationsgrupp 2 och 3 enligt NIKE. NIKE är det nationella indikatorsregistret för kataraktpatienter där NIKE grupp 1 representerar patienter med de svåraste medicinska symtomen. Inom uppdraget utbetalas ersättning när presentationen skett. Ersättning lämnas enligt Socialstyrelsens nationella vikter för öppenvårdsgrupper, NordDRG, vilka revideras årligen av Socialstyrelsen. Vidare har Region Uppsala fastslagit ett poängpris för uppdraget som DRG viktas emot enligt tabell nedan. DRG-koder i uppdraget B12P (bilateral linsoperation) B12Q (ensidig linsoperation) Vikt DRG 217 Poängpris Ersättning, , Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

40 B99 för-och återbesök läkare, Akademiska sjukhusets förutsättningar inom uppdraget Inom uppdraget har Akademiska sjukhuset en produktionsbaserad ersättning per ingrepp och besök, vilket regleras dels av poängpriset samt Socialstyrelsens DRG-viktning. Därmed erhåller Akademiska sjukhusets ögonklinik ersättning enligt två ekonomiska modeller. Dels i ram i anslaget reglerat genom sjukhusets verksamhetsuppdrag (ej LOV), och dels genom produktionsbaserad ersättning för ögonuppdragen (LOV) där Akademiska sjukhuset har samma ersättningsförutsättningar och regelverk som de privata vårdgivarna. Akademiska sjukhuset upplever en svårighet att hantera och prioritera sin verksamhet med flera ekonomiska ersättningsmodeller inom samma klinik och är positiva till ett utträde ur uppdraget. Deras resonemang utvecklas i bilaga 1.1. Akademiska sjukhuset har inkommit med en produktionsplanering gällande vid utträde ur uppdraget, och uppskattningen är att sjukhuset kan utföra kring 1 kataraktoperationer per år från 218. Baserat på 217 års ersättning inom uppdraget enligt tabell på föregående sida samt Akademiskas produktionsplanering innebär det att 8 15 tkr föreslås överföras från sjukhusstyrelsen till Akademiska sjukhuset, vilket också inkluderar samtliga läkarbesök. Överföringen av medel regleras då i sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Produktion och tillgänglighetsaspekter Avtalsstart Avtalsslut Avtalspart Akademiska sjukhusets ögonklinik Capio Medocular Aleris AB (driftstart 2/5 217) Finns inget formellt avtalsslut för egen regi Inom uppdraget har det sedan starten 212 funnits två aktörer, Capio Medocular och Akademiska sjukhuset. Capio Medocular är den klart större vårdgivaren inom uppdraget och genomförde omkring 24 kataraktoperationer årligen motsvarande 12 kataraktoperationer per år för Akademiska sjukhuset. Inom kataraktkirurgin inom Region Uppsala är det februari 217 väntetider på kring 4-8 veckor till första besök hos specialistläkare och mellan 5-12 veckor till kataraktoperation. Det innebär att vårdgarantin där besök till specialist och behandling/operation ska genomföras inom 3 månader i huvudsak uppfylls för kataraktkirurgin. Under 216 har Aleris sjukvård AB inkommit med en ansökan om att delta i uppdraget. Deras ansökan har blivit beviljad och mottagning startar under maj 217. Det innebär att även då Akademiska sjukhusets planerar minska sin produktion av kataraktoperationer med 2 operationer per år vid utträde ur uppdraget så bedöms tillgängligheten och den totala produktionen inom kataraktkirurgi fortsatt vara stabil inom regionen. Sammanfattningsvis innebär ett deltagande i uppdraget och olika ersättningssystemen att det är svårt för Akademiska sjukhusets ögonklinik att planera sin verksamhet. Vidare finns det liten risk för försämrad tillgänglighet för kataraktoperationer inom Region Uppsala i och med

41 nya privata aktörer inom uppdraget under 217. Detta trots Akademiska sjukhusets planerade produktionsminskning om 2 kataraktoperationer per år. Bilaga 1.1 Önskemål om utträde ur LOV kataraktoperation och ögonbottenfotografering, skrivelse från Akademiska Sjukhuset

42 den 19 december 216 Verksamhetsområde Ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset Önskemål om utträde ur vårdval kataraktoperation och ögonbottenfotografering Bakgrund Verksamhetsområde ögonsjukdomar har trots en ökad produktion av läkarbesök, övriga besök och operationer fortsatta problem med tillgängligheten. Medicinska prioriteringar som innebär att kataraktoperationer får stå tillbaka för mer medicinskt prioriterade områden som barn med synnedsättning, nyfödda med näthinneförändringar som kräver utredning och operativa ingrepp samt kroniska sjukdomar som glaukom och diabetes som behöver många regelbundna kontroller och behandlingar innebär med dagens ersättningsmodell ekonomiska problem för verksamheten och sjukhuset. Ersättningsmodellen innebär att vårdvalspatienterna har en 1-procentig rörlig ersättning medan övriga grupper har ett fast anslag med -procent rörlig ersättning vid ökad produktion. Verksamhetsområde ögonsjukdomar överskrider uppsatta produktionsmål på samtliga produktionsparametrar (mellan 6 % till 14 % över uppsatta mål) dock leder en fortsatt medicinsk prioritering till en minskad produktion när det gäller kataraktoperation och därmed också minskade vårdvalsintäkter (minus ca 1,2 miljoner jmf budget för perioden). Utifrån de negativa effekter som en korrekt medicinsk prioritering innebär vill verksamhetsområde ögonsjukdomar lämna vårdvalet för kataraktoperation och ögonbottenfotografering. Positiva effekter om Akademiska sjukhuset lämnar vårdvalet Tillgängligheten inom de medicinskt prioriterade områdena glaukom och näthinneförändringar kommer att kunna förbättras. De negativa ekonomiska styreffekterna av vårdvalet kommer att försvinna dock kvarstår problemen vid ökade produktionsvolymer och fast anslag. Risker om Akademiska sjukhuset lämnar vårdvalet Kan innebära sämre tillgänglighet för vårdvalsområdena kataraktoperation och ögonbottenfotografering om det inte tillkommer privata verksamheter som kan öka sin produktion inom vårdvalet. Viktigt dock att påpeka att verksamhetsområde ögonsjukdomar kommer fortsätta producera kataraktoperationer och ögonbottenfotografering även efter ett utträde ur vårdvalet men att nivån då bestäms utifrån strikt medicinsk prioritering.

43 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post staffan.thore@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus från och med tkr överförs från ansvar LOV ögonbottenfotografering till Akademiska sjukhusets anslag för produktion av 3 5 ögonbottenfotograferingar från och med Överföringen sker via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag tkr överförs från ansvar LOV ögonbottenfotografering till Lasarettet i Enköpings anslag för produktion av 1 3 ögonbottenfotograferingar från och med Överföringen sker via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Akademiska sjukhuset är icke-vals alternativet för ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus. Ärendebeskrivning I upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus, hädanefter uppdraget, deltar Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Eye Diagnostics Scandinavia och Familjeläkarna i Bålsta. Eye Diagnostics Scandinavias mottagningar är placerade i Uppsala i samverkan med två lokala optiker. Akademiska sjukhuset anger att ett deltagande i uppdraget ögonbottenfotografering försämrar ögonklinikens möjligheter till medicinsk prioritering och planering av sin verksamhet. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

44 2 (2) Vid ett utträde ur uppdraget planerar Lasarettet i Enköping att producera 1 3 ögonbottenfotograferingar under 218, det är drygt 3 fler än utfallet 216 och ligger på samma nivå som budget 217. Akademiska sjukhuset planerar att producera 3 5 ögonbottenfotograferingar under 218 utifrån medicinsk prioritering, vilket är 3 färre än utfallet 216 och budget 217. Eye Diagnostics öppnar ytterligare en mottagning i Uppsala från och med den , vilket sannolikt kommer att leda till en ökad produktion eftersom deras kapacitet ökar. Sammantaget förväntas den totala produktionen 216 att kunna upprätthållas alternativt att utökas 218 vid ett utträde ur uppdraget för egen regi. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har muntligt informerat vid sjukhusstyrelsens tidigare sammanträden om svårigheter att rekrytera ögonläkare. Privata vårdgivare inom uppdragen i Region Uppsala och Stockholms läns landsting erbjuder ögonläkare högre löner än vad Akademiska och Lasarettet kan erbjuda. Vid en övergång till ersättning genom anslag ökar förutsägbarheten gällande finansieringen av ögonverksamheten för Akademiska och Lasarettet. Akademiska och Lasarettet kommer att arbeta för en ökad samverkan inom ögonverksamheten med målet att säkra en långsiktigt hållbar bemanning av ögonläkare och en tillgänglig vård för patienterna. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utträder ur uppdrag ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus från och med Kostnader och finansiering Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att överföra tkr till Akademiska sjukhusets anslag för produktion av 3 5 ögonbottenfotograferingar. Motsvarande summa för Lasarettet i Enköpings anslag, utifrån produktionen på 1 3 ögonbottenfotograferingar, är 824 tkr. Överföringarna föreslås ske via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Bilagor Bilaga 1 Beskrivning av LOV ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus Bilaga 2 Akademiska sjukhusets önskemål om utträde ur LOV Kopia till Vårdgivare inom LOV ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus Regionkontoret, Avdelningen för ekonomi och hållbar utveckling, ekonomiansvarig sjukhusstyrelsen Björn Larsson Akademiska sjukhuset, sjukhusdirektör Per Elovsson Lasarettet i Enköping, sjukhusdirektör Eva Telne Landstingets resurscentrum, funktionsbrevlåda, ekonomi.support@regionuppsala.se Elektronisk patientjournal, funktionsbrevlåda, epj-support@regionuppsala.se Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda, upphandling@regionuppsala.se Regionkontoret, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, assistentteamet, funktionsbrevlåda assistent.hsa@regionuppsala.se

45 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post staffan.thore@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Bilaga 1 Beskrivning av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus Vårdgivare och uppdrag Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade den 2 september 211 att fastställa förfrågningsunderlag för upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus, hädanefter uppdraget, och uppdraget startade i praktiken från och med den 1 februari 212. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har tillsammans med den privata vårdgivaren Eye Diagnostics Scandinavia deltagit i uppdraget från dess början. Inom uppdraget finansieras både egen regi och privata vårdgivare via rörlig ersättning kopplat till produktion, och samtliga vårdgivare lyder under samma regelverk som fastställs i förfrågningsunderlaget. De privata vårdgivarna, Eye Diagnostics Scandinavia och Familjeläkarna i Bålsta, är placerade i Uppsala respektive Bålsta. Eye Diagnostics Scandinavia öppnar en andra mottagning i Uppsala från och med Avtalspart Akademiska sjukhuset (Uppsala) Avtalsstart Lasarettet i Enköping (Enköping) Eye Diagnostics Scandinavia (Se och Synas, Uppsala) Familjeläkarna i Saltsjöbaden (Familjeläkarna i Bålsta) Eye Diagnostics Scandinavia (Synsam Uppsala Dragarbrunnsgatan) Avtalsslut Finns inget formellt avtalsslut för egen regi. Finns inget formellt avtalsslut för egen regi (Ansökte och godkändes för en andra avtalsperiod) Från och med är det alltså fem aktiva vårdgivare som deltar i uppdrag ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus. Uppdraget omfattar regelbunden screening Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

46 2 (4) av diabetiker med ögonbottenfotografering. Verksamheten ska utgöra en del av det utbud Region Uppsala bedömer ska finnas inom vården av diabetiker. Patienter ska tas emot utifrån medicinsk behovsbedömning och prioritering enligt de nationella riktlinjer som finns. Målet för ögonbottenundersökningar av diabetiker är att minimera risken för försämrad syn föranledd av diabetessjukdom. Fotografering ska utföras av för ändamålet utbildad personal medan granskning av bilder ska utföras av vidareutbildad ögonsjuksköterska eller ögonläkare med erfarenhet av diabetesretinopati. Tillgängligheten påverkas främst av tillgång till kompetent personal och denna utmaning kvarstår oavsett deltagande i uppdraget eller ej. Produktions- och kostnadsutveckling Fördelningen av den totala produktionen mellan de offentliga och privata vårdgivarna har varit relativt konstant under åren uppdraget varit aktivt. De privata vårdgivarnas andel av produktionen minskade något 215, men återhämtade sig under 216 till 15 procent av den totala produktionen. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping stod därmed för 85 procent av den totala produktionen 216. Den totala produktionen inom uppdraget har ökat med nästan 7 procent mellan åren 214 och 216. Mellan åren 215 och 216 ökade den totala produktionen med 13 procent. Vid ett utträde ur uppdraget planerar Akademiska sjukhuset att producera 3 5 ögonbottenfotograferingar under 218. Lasarettet i Enköping planerar att producera 1 3 ögonbottenfotograferingar under 218 vid ett utträde ur uppdraget. Sjukhusstyrelsens budget för uppdrag ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus 217 är tkr, en ökning med 257 tkr jämfört med 216. De privata vårdgivarna producerade 85 ögonbottenfotograferingar till ett värde av 539 tkr år 216, utifrån 217 års prisnivå. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att överföra tkr till Akademiska sjukhusets anslag för produktion av 3 5 ögonbottenfotograferingar. Motsvarande summa för Lasarettet i Enköpings anslag, utifrån produktionen på 1 3 ögonbottenfotograferingar, är 824 tkr. Överföringarna föreslås ske via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Utifrån budgeten 217 skulle det i så fall innebära att tkr återstår inom uppdraget under 218. Sannolikt kommer dock de privata vårdgivarnas produktion att öka både under 217 och 218, jämfört med 216. För att täcka upp för minskad produktion hos Akademiska sjukhuset under 218 krävs en utökad produktion om minst 3 ögonbottenfotograferingar hos de privata vårdgivarna. Detta under förutsättningarna att Lasarettet i Enköping når sitt produktionsmål på 1 3 ögonbottenfotograferingar. Det är även sannolikt att behovet av ögonbottenfotograferingar hos befolkningen fortsätter att öka eftersom alltfler insjuknar i diabetes. Att ersättningssystemet i uppdraget skiljer sig åt jämfört med anslaget i sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag gör det svårt för Akademiska sjukhusets ögonklinik att planera sin verksamhet enligt egen utsago i bilaga 2.

47 3 (4) Tillgänglighet En diabetespatient som behöver uppsöka vårdgivare för genomförande av ögonbottenfoto söker sig dit för ett första bedömningsbesök. Efter att det första bedömningsbesöket är genomfört kommer patienten sedan att kallas till återkommande besök enligt ett angivet tidsintervall beroende på om ögonbottenfotot visat på förändringar eller ej. Vanliga tidsintervall för återkommande besök är exempelvis 12, 24 eller 36 månaders intervall. Väntetid till bedömningsbesök och återkommande besök, februari 217 Vårdgivare Första Återkommande besök enligt bedömningsbesök angivet tidsintervall Akademiska sjukhuset 3-5 månader. Kallas med 3 månaders försening generellt. Lasarettet i Enköping 3 månader. Patienter med kortare intervall kallas oftast i tid. Patienter med längre intervall kallas med upp till 4 månaders försening. Eye Diagnostics 3 månader. Uppgift saknas. Familjeläkarna Bålsta Uppgift saknas. Uppgift saknas. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping anger båda att det är en stor utmaning att rekrytera specialistläkare inom ögonsjukdomar vars uppdrag är att bedöma ögonbottenfotograferingarna. Denna utmaning kvarstår oavsett om sjukhusen deltar i uppdraget eller ej. Eftersom Akademiska sjukhuset räknar med att minska produktionen med cirka 3 ögonbottenfotograferingar år 218 är det viktigt att produktionen hos de privata vårdgivarna och Lasarettet i Enköping ökar för att inte försämra tillgängligheten. Produktions- och ersättningsstatistik Löpande i ärendet hänvisas till produktions- och ersättningsstatistik. I nedanstående tabeller redovisas underlaget för dessa beräkningar. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping, produktion 218 Produktion 218 Ersättning 217 Summa Ögonbottenfoto Akademiska Ögonbottenfoto Lasarettet Privata vårdgivare, produktion 216 Ögonbottenfoto Eye Diagnostics Ögonbottenfoto Familjeläkarna Bålsta Produktion 216 Ersättning 217 Summa Produktion och ersättning ögonbottenfotograferingar , utfall och prognos

48 4 (4) Produktion Akademiska Produktion Lasarettet Produktion Eye Diagnostics Produktion Fam. Bålsta * 5* * 5* Produktion, egen regi Produktion, privat regi Produktion, andel egen regi Produktion, andel privat regi 85 % 15 % 89 % 11 % 85 % 15 % 86 % 14 % 85 % 15 % Total produktion (egen regi + privata) Sjukhusstyrelsens budget 3 2 tkr 4 2 tkr 4 7 tkr tkr tkr** Ersättning för produktion (egen regi) Ersättning för produktion (privata) Ersättning för produktion (egen regi + privata) tkr tkr 2 96 tkr tkr 3 43 tkr 32 tkr 327 tkr 528 tkr 539 tkr 539 tkr tkr 3 1 tkr tkr tkr tkr Avvikelse tkr 1 1 tkr tkr tkr tkr * Sannolikt kommer de privata vårdgivarnas produktion att öka både under 217 och 218, jämfört med utfall 216. ** Budget för 218 ej fastställd, utgår från budget 217.

49 den 19 december 216 Verksamhetsområde Ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset Önskemål om utträde ur vårdval kataraktoperation och ögonbottenfotografering Bakgrund Verksamhetsområde ögonsjukdomar har trots en ökad produktion av läkarbesök, övriga besök och operationer fortsatta problem med tillgängligheten. Medicinska prioriteringar som innebär att kataraktoperationer får stå tillbaka för mer medicinskt prioriterade områden som barn med synnedsättning, nyfödda med näthinneförändringar som kräver utredning och operativa ingrepp samt kroniska sjukdomar som glaukom och diabetes som behöver många regelbundna kontroller och behandlingar innebär med dagens ersättningsmodell ekonomiska problem för verksamheten och sjukhuset. Ersättningsmodellen innebär att vårdvalspatienterna har en 1-procentig rörlig ersättning medan övriga grupper har ett fast anslag med -procent rörlig ersättning vid ökad produktion. Verksamhetsområde ögonsjukdomar överskrider uppsatta produktionsmål på samtliga produktionsparametrar (mellan 6 % till 14 % över uppsatta mål) dock leder en fortsatt medicinsk prioritering till en minskad produktion när det gäller kataraktoperation och därmed också minskade vårdvalsintäkter (minus ca 1,2 miljoner jmf budget för perioden). Utifrån de negativa effekter som en korrekt medicinsk prioritering innebär vill verksamhetsområde ögonsjukdomar lämna vårdvalet för kataraktoperation och ögonbottenfotografering. Positiva effekter om Akademiska sjukhuset lämnar vårdvalet Tillgängligheten inom de medicinskt prioriterade områdena glaukom och näthinneförändringar kommer att kunna förbättras. De negativa ekonomiska styreffekterna av vårdvalet kommer att försvinna dock kvarstår problemen vid ökade produktionsvolymer och fast anslag. Risker om Akademiska sjukhuset lämnar vårdvalet Kan innebära sämre tillgänglighet för vårdvalsområdena kataraktoperation och ögonbottenfotografering om det inte tillkommer privata verksamheter som kan öka sin produktion inom vårdvalet. Viktigt dock att påpeka att verksamhetsområde ögonsjukdomar kommer fortsätta producera kataraktoperationer och ögonbottenfotografering även efter ett utträde ur vårdvalet men att nivån då bestäms utifrån strikt medicinsk prioritering.

50 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post staffan.thore@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Avslutande av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer avslutas från och med Lasarettet i Enköping utträder ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer från och med tkr överförs från ansvar LOV höft- och knäprotesoperationer till Lasarettet i Enköpings anslag för produktion av 591 höft- och knäprotesoperationer ASA-klass 1-2 från och med Överföringen sker via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Ärendebeskrivning Inom upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer, hädanefter uppdraget, deltar Lasarettet i Enköping, Aleris Specialistvård Nacka och Capio Ortopediska Huset. Capio Ortopediska Husets mottagning är placerad i Stockholm. Lasarettet i Enköping har under uppdragets aktiva år varit den största producenten av höft- och knäprotesoperationer, och lasarettets andel av den totala produktionen har ökat varje år sedan uppdraget startade i slutet av 213. Lasarettet hade en produktionsandel på 94 procent under 216. Lasarettet producerade 548 operationer 216 och motsvarande produktion för de privata vårdgivarna var 34 operationer. Uppdraget omfattar endast operationer på patienter inom ASA-klass 1-2, det vill säga patienter som i övrigt är friska alternativt med lindrig systemsjukdom. När uppdraget startade hade Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping problem med tillgängligheten inom höft- och knäprotesoperationer. Under uppdragets gång har Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

51 2 (2) Lasarettet i Enköping stärkt sin kapacitet att utföra höft- och knäprotesoperationer och man klarar nu av att producera bedömningsbesök och operationer inom ramen för vårdgarantin. En viktig del av förstärkningen av kapaciteten är lasarettets utveckling av bättre produktionsprocesser. Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset har dessutom utökat sin gemensamma produktionsplanering och operationssamverkan. Lasarettet i Enköping gör bedömningen att de från och med 218 kan producera motsvarande antal operationer som man budgeterat med 217, det vill säga 557 stycken, adderat med de privata vårdgivarnas produktion 216. Det resulterar i en total produktion på 591 operationer under 218. Lasarettet i Enköping och de privata vårdgivarna som deltar i uppdraget uppnår goda kvalitetsresultat i aktuella kvalitetsregister. Vid ett avslut av uppdraget har patienter som uppfyller Region Uppsalas kriterier för höft- och knäprotesoperation fortsatt rätt att kräva valfrihet och därmed kunna söka sig till privata och offentliga vårdgivare som innehar avtal i andra landsting och regioner. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att avsluta uppdrag höft- och knäprotesoperationer från och med Vid ett avslutande av uppdraget gäller avtalsperioden enligt tidigare tecknade avtal med befintliga privata vårdgivare. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att Lasarettet i Enköping utträder ur uppdrag höft- och knäprotesoperationer från och med Kostnader och finansiering Sjukhusstyrelsen föreslår besluta att överföra tkr till Lasarettet i Enköpings anslag för produktion av 591 höft- och knäprotesoperationer. Överföring föreslås ske via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Bilagor Bilaga 1 Beskrivning av LOV höft- och knäprotesoperationer Kopia till Vårdgivare inom LOV höft- och knäprotesoperationer Regionkontoret, Avdelningen för ekonomi och hållbar utveckling, ekonomiansvarig sjukhusstyrelsen Björn Larsson Akademiska sjukhuset, sjukhusdirektör Per Elovsson Lasarettet i Enköping, sjukhusdirektör Eva Telne Landstingets resurscentrum, funktionsbrevlåda, ekonomi.support@regionuppsala.se Elektronisk patientjournal, funktionsbrevlåda, epj-support@regionuppsala.se Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda, upphandling@regionuppsala.se Region Uppsala, Regionkontoret, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, assistentteamet, funktionsbrevlåda assistent.hsa@regionuppsala.se

52 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post staffan.thore@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Bilaga 1 Beskrivning av upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer Vårdgivare och uppdrag Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att fastställa förfrågningsunderlag för upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) höft- och knäprotesoperationer, hädanefter uppdraget, och uppdraget startade i praktiken från och med Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade även att Lasarettet i Enköping skulle delta i uppdraget från dess början. Både egen regi och privata vårdgivare finansieras via rörlig ersättning kopplat till produktion, och samtliga vårdgivare lyder under samma regelverk som fastställs i förfrågningsunderlaget. Vårdgivarna erhåller ersättning per operation samt separat ersättning för två tillhörande läkarbesök. Sedan uppdraget startade har fyra vårdgivare deltagit, varav tre stycken privata. Koncernen Aleris valde att i slutet av 215 förlägga all sin produktion av höft- och knäprotesoperationer till Aleris Specialistvård Nacka, därmed avslutades avtalet med Aleris Specialistvård Sabbatsberg i förtid. Det har hittills inte funnits något intresse från privata vårdgivare inom Uppsala län att etablera sig inom uppdraget. Avtalspart Lasarettet i Enköping (Enköping) Avtalsstart Aleris Specialistvård Nacka (Nacka) Aleris Specialistvård Sabbatsberg (Stockholm) Capio Ortopediska Huset (Stockholm) Avtalsslut Finns inget formellt avtalsslut för egen regi Vårdgivare inom uppdraget får endast operera patienter som faller inom kategorin ASAklass 1-2. ASA-klassificering fastställer hur pass frisk en patient är och om patienten har några sjukdomar som kan påverka operationsresultatet. Vårdgivare inom uppdraget tar emot patienter som inte kräver tillgång till en intensivvårdsavdelning och som därmed är i övrigt friska alternativt med lindrig systemsjukdom. Lasarettet i Enköping redovisar att Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

53 2 (4) det är en utmaning förenad med viss administrativ börda att säkerställa att patienterna som opereras hamnar i rätt ASA-klassificering. Produktions- och kostnadsutveckling Ända sedan uppdraget startade i oktober 213 har Lasarettet i Enköping varit den största producenten av höft- och knäprotesoperationer. Region Uppsalas produktionsstatistik från 215 och 216 visar att Lasarettet i Enköping har en produktionsandel på 9 respektive 94 procent. De privata vårdgivarnas andel av produktionen har därmed fortsatt att minska 216 jämfört med 215, och ligger nu på 6 procent. Det kan även noteras att den totala produktionen inom uppdraget minskade med 53 operationer 216 jämfört med 215. Lasarettet i Enköping har en fördel av att många patienter inom Uppsala län redan känner till och har ett högt förtroende för sjukhuset samt att man uppskattar den geografiska närheten. Capio Ortopediska Huset och Aleris Specialistvård Nacka är båda placerade utanför Uppsala län och Region Uppsala ersätter inte patienter för sjukresor utanför Uppsala län. Vårdgivarna i Stockholm och Nacka uppnår, liksom Lasarettet i Enköping, goda medicinska resultat i kvalitetsregistren och har oftast något kortare väntetider framförallt till ett första bedömningsbesök än lasarettet. Ändå väljer de allra flesta att genomföra sin operation vid Lasarettet i Enköping. Det finns ingen privat producent av höft- och knäprotesoperationer etablerad inom Uppsala län. Aleris Elisabethsjukhuset producerade tidigare höft- och knäprotesoperationer, men slutade med det i samband med att uppdraget startade. Aleris har som koncern valt att förlägga höft- och knäprotesoperationerna till Aleris Specialistvård Nacka. Aleris Elisabethsjukhuset har istället valt att fokusera på att bli ett ledande sjukhus inom bland annat axeloperationer. Lasarettet i Enköping planerar att producera 557 operationer 217 och vill även upprätthålla den nivån under 218. Lasarettet i Enköping gör bedömningen att de från och med 218 kan producera motsvarande antal operationer som man budgeterat med 217 adderat med de privata vårdgivarnas produktion 216. Detta gäller under förutsättning att tillräcklig finansiering följer med som en del av lasarettets anslag i sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag De privata vårdgivarna producerade 34 operationer 216 och det innebär att Lasarettet i Enköping planerar att producera totalt 591 operationer 218 när uppdraget är avslutat (cirka sex procent produktionsökning jämfört med lasarettets budget 217). Sjukhusstyrelsens budget för höft- och knäprotesoperationer 217 är tkr, en minskning med 1 32 tkr jämfört med 216. De privata vårdgivarna producerade operationer och läkarbesök till ett värde av 2 11 tkr år 216. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att överföra tkr till Lasarettet i Enköpings anslag för produktion av 591 höftoch knäprotesoperationer. Överföring föreslås ske via sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Denna summa inkluderar även ersättning för två läkarbesök per operation, det är så ersättningsmodellen är uppbyggd inom uppdraget. Utifrån budgeten 217 skulle det i så fall innebära att tkr återstår inom uppdraget under 218. Capio Ortopediska Husets avtal sträcker sig en månad in i år 218, därmed kommer operationer som produceras av Capio i januari månad 218 belasta ansvar höft- och knäprotesoperationer.

54 3 (4) Tillgänglighet Lasarettet i Enköpings största utmaning är att rekrytera kompentent personal, och denna utmaning kvarstår oavsett deltagande i uppdraget eller ej. Lasarettet i Enköping uppnår idag vårdgarantin vid genomförandet av höft- och knäprotesoperationer inom uppdraget. De privata vårdgivarna som deltar i uppdraget har i februari 217 framförallt kortare väntetid till ett första bedömningsbesök än Lasarettet i Enköping. Väntetid till bedömningsbesök respektive operation, februari 217 Vårdgivare Bedömningsbesök Lasarettet i Enköping (Enköping) 12 veckor Capio Ortopediska Huset (Stockholm) 4-5 veckor Aleris Specialistvård Nacka (Nacka) 4-8 veckor Operation 8-13 veckor 4-12 veckor 8 veckor När Lasarettet i Enköping erhåller uppgiften att via finansiering i anslaget ta ansvar för produktionen av höft- och knäprotesoperationer ASA-klass 1-2 för patienter i Uppsala län kommer målet vara att bibehålla eller förbättra väntetiderna utifrån dagens läge, det vill säga att som minimum fortsätta uppnå vårdgarantin. Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset har även utökat sin operationssamverkan. Genom samverkan med Akademiska sjukhuset planerar Lasarettet i Enköping att producera totalt 755 höft- och knäprotesoperationer 217, varav 557 stycken inom uppdraget. Patientens möjlighet att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård Om beslut fattas att avsluta Region Uppsalas uppdrag höft- och knäprotesoperationer så kan patienter inom Uppsala län fortsatt söka sig till de privata och offentliga vårdgivare som deltar i Stockholms läns landstings uppdrag höft- och knäprotesoperationer alternativt offentliga eller privata vårdgivare inom vårdnivån länssjukvård i andra landsting och regioner i Sverige. I Stockholms läns landstings regelbok fastställs att uppdraget omfattar patienter från andra landsting och regioner enligt villkor i Riksavtalet för utomlänsvård. Höft- och knäprotesoperationer som fastställs som ASA-klass 1-2 kategoriseras som slutenvård inom vårdnivån länssjukvård. I Riksavtalet för utomlänsvård fastställs att patienten ska erbjudas möjlighet att i andra landsting välja att få sin behandling i slutenvård vid sjukhus inom länssjukvården, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Det innebär även att remissen måste gå via Akademiska sjukhuset och kan därmed inte skickas direkt från husläkare i Region Uppsala till vårdgivare i Stockholms läns landsting som är fallet inom uppdraget idag. Om patienten uppfyller Region Uppsalas kriterier för höft- och knäprotesoperation kan patienten kräva sin rätt att välja vårdgivare i ett annat landsting eller region. I Stockholms läns landstings uppdrag höft- och knäprotesoperationer deltar bland annat Aleris Specialistvård Nacka och Capio Ortopediska Huset samt ytterligare nio vårdgivare. Region Uppsala och Stockholms läns landsting har även tecknat ett mellanlänsavtal som fastställer patientens vidgade valfrihet inom bland annat högspecialiserad slutenvård efter remiss från läkare i hemlandstinget. Denna rättighet ingår inte i Riksavtalet för

55 4 (4) utomlänsvård. Även denna typ av remiss måste gå via Akademiska sjukhuset. Dock kan man inte kategorisera en höft- och knäprotesoperation av ASA-klass 1-2 som högspecialiserad slutenvård, därmed blir det mer rättvisande att hänvisa till patientens rättigheter till valfrihet enligt Riksavtalet för utomlänsvård. Produktions- och ersättningsstatistik Löpande i ärendet hänvisas till produktions- och ersättningsstatistik. I nedanstående tabeller redovisas underlaget för dessa beräkningar. Lasarettet i Enköping, produktion budget 217 Produktion 217 Ersättning 217 Summa Operation Läkarbesök Privata vårdgivare, produktion 216 Produktion 216 Ersättning 217 Summa Operation Läkarbesök Produktion och ersättning höft- och knäprotesoperationer , utfall och prognos Produktion operationer (lasarettet) 362* Produktion operationer (privata) Total produktion operationer (lasarettet + privata) % 11 % 9 % 1 % 94 % 6% 94 % 6% Sjukhusstyrelsens budget 48 tkr 41 3 tkr 4 tkr tkr Ersättning för produktion (lasarettet) Ersättning för produktion (privata) Ersättning för produktion (lasarettet + privata) Uppgift saknas Uppgift saknas tkr tkr tkr tkr 4 6 tkr 2 11 tkr 2 11 tkr tkr tkr tkr Produktion, andel lasarettet Produktion, andel privata Avvikelse tkr 2 62 tkr tkr tkr * Se på Lasarettet i Enköpings produktionssiffror från 214 med försiktighet eftersom Lasarettet i Enköping fortsatte att producera höft- och knäprotesoperationer vars remiss bedömts innan uppdraget startade den 1 oktober 213 utanför uppdraget i början av 214. Lasarettet i Enköping hade även problem med registrering av patienter inom uppdraget i början av 214, så sannolikt var produktionen högre än vad statistiken i praktiken visar.

56 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Återrapportering avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Regionstyrelsen föreslås besluta att föreslå regionfullmäktige besluta att godkänna återrapporteringen avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården. Ärendebeskrivning Landstingsfullmäktige antog i november 215 ( , 135, dnr CK ) ett program för uppföljning av privata utförare för perioden Uppdraget baserar sig på att regionen är huvudman för all landstingsfinansierad verksamhet, oavsett om den drivs i egen regi eller om den genom avtal har överlämnats till en privat utförare. Regionen är därmed skyldig att följa upp och kontrollera, inte enbart sina egna verksamheter, utan även verksamheter som bedrivs i privat regi enligt de krav som anges i kommunallagen (1991:9), 3 kap., 16a-18b. Dessutom framgår av kommunallagen, 6 kap., 7, att varje nämnd ansvarar för uppföljning och kontroll inom sitt respektive område. Återrapportering om hur uppföljningsarbetet fortlöpt under året ska ske årligen i särskild ordning till regionstyrelsen och regionfullmäktige. I återrapporteringen redogörs för styrelsernas uppföljningsansvar, uppföljningens inriktning och principer, genomförda granskningar och utvärderingar, uppföljnings- och utvärderingsarbetets resultat, registrerade avvikelser och vidtagna åtgärder samt planerade uppföljningar och utvärderingar 217. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

57 2 (2) Bilagor Återrapportering avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården Kopia till Regionstyrelsen

58 Dnr SHS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Tfn E-post Återrapportering avseende uppföljning av privata utförare inom hälso- och sjukvården Bakgrund Landstingsfullmäktige antog i november 215 (dnr CK ) ett program för uppföljning av privata utförare för perioden Uppdraget baserar sig på att regionen är huvudman för all landstingsfinansierad verksamhet, oavsett om den drivs i egen regi eller om den genom avtal har överlämnats till en privat utförare. Regionen är därmed skyldig att följa upp och kontrollera, inte enbart sina egna verksamheter, utan även verksamheter som bedrivs i privat regi enligt de krav som anges i kommunallagen (1991:9), 3 kap., 16a-18b. Dessutom framgår av kommunallagen, 6 kap., 7, att varje nämnd ansvarar för uppföljning och kontroll inom sitt respektive område. Återrapportering om hur uppföljningsarbetet fortlöpt under året ska ske årligen i särskild ordning till regionstyrelsen och regionfullmäktige. Styrelsernas uppföljningsansvar De övergripande syftena med uppföljning och utvärdering är att säkerställa att patienterna tillförsäkras en hälso- och sjukvård av god medicinsk kvalitet och att verksamheterna sköts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt utan ekonomiska oegentligheter. Uppföljning och utvärdering är därför strategiska styrverktyg som ger återkoppling till uppdragsgivaren om resultaten av hälso- och sjukvården samt ger viktig vägledning för framtida åtgärder. För att hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas krävs också att styrning och ledning utformas på ett sådant sätt att utförarna ges goda förutsättningar för att kunna driva och utveckla sina verksamheter. I regionfullmäktiges program till styrelserna/nämnderna framgår att varje styrelse/nämnd med utgångspunkt utifrån fullmäktiges riktlinjer och generella mål för uppföljning ansvarar för att: Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

59 2 (6) Säkerställa att privata utförare samt utförare i egen regi under samma regelverk inom nämndens ansvarsområde, agerar utifrån gällande lagar, förordningar och föreskrifter Säkerställa att utförare följer mål och riktlinjer beslutade av fullmäktige, styrelser och nämnder Arbeta fram mätbara tydliga mål för sitt uppföljningsarbete Arbeta fram och anta en plan inkluderande riktlinjer för hur uppföljningen ska prioriteras och genomföras varje år inom respektive nämnds ansvarsområde utifrån fullmäktiges program, planen ska klargöra hur nämndens mål ska uppnås utifrån struktur- och processperspektiv Säkerställa att upphandlingar som genomförs följer regionens upphandlingspolicy och riktlinjer för upphandling. De styrelser som har ansvar för hälso- och sjukvården i Region Uppsala är vårdstyrelsen och sjukhusstyrelsen. För att kunna genomföra arbetet med fördjupad uppföljning inom regionen har landstingsstyrelsen i april 216 antagit en strategi för fördjupad uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvård för perioden ( , 98, dnr LS ). Strategin utgör plattformen för fördjupad uppföljning och utvärdering av såväl privata som offentliga utförare inom hälso- och sjukvården. En strategi för perioden antas av regionstyrelsen i mars 217 i samband med ärendet om återrapporteringen till fullmäktige. Med strategin som utgångspunkt tas årligen fram en arbetsplan, som beslutas på tjänstemannanivå och därefter politiskt av respektive styrelse. Uppföljningens inriktning och principer Regionens arbete med uppföljning av hälso- och sjukvård är indelad i de tre nivåer; löpande uppföljning, fördjupad uppföljning och utvärdering. Den löpande uppföljningen av privata utförare sker inom ramen för regionens planerings- och budgetprocess med stöd av regionens beslutsstödsystem och framarbetad uppföljningsmodell. I månadsrapporter, delårsrapporter och årsredovisningar redovisas uppföljningen av produktion, kostnader och vissa kvalitetsindikatorer, exempelvis tillgänglighet och väntetider. Väntetiderna i vården rapporteras månadsvis i både sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen. En mer fördjupad analys av ekonomi, produktion och kvalitet sker i delårsrapporterna samt i årsredovisningarna. Båda styrelserna har under 216 haft särskilt fokus på uppföljning av väntetider/tillgänglighet där väntetidssamordnaren presenterat särskilda rapporter till styrelserna. Fördjupad uppföljning och utvärdering genomförs i särskild ordning vid regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning. Totalt avsätts 1,3 årsarbetskrafter för gransknings- och utvärderingsarbetet. För att området har tilldelats en budget på 1 2 kronor, som används för upphandling av konsulter enligt ett ramavtal. Arbetet med fördjupad uppföljning och utvärdering bedrivs utifrån ett helhetsperspektiv med en strukturerad modell, som bygger på Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) nationella modell för fördjupad uppföljning.

60 3 (6) Det huvudsakliga innehållet i metodiken fördjupad uppföljning avser granskning och kontroll, men resultaten används även i det lokala kvalitets- och förbättringsarbetet hos respektive vårdgivare. Därför sker återkopplingsmöten med samtliga granskade vårdgivare efter avslutad uppföljning där eventuella brister diskuteras och vilka förbättringsåtgärder som kan vara aktuella för respektive aktör. Spridning av resultaten i form av goda exempel till andra utförare är också viktigt för att kunna stimulera till utveckling och lärande. Ett viktigt syfte med uppföljnings- och utvärderingsarbetet är att ge underlag för patienterna att kunna göra informerade val och bidra till medborgarnas rätt till insyn i de verksamheter som bedrivs i regionens regi. Detta informationsansvar har också stärkts i samband med ändringarna i kommunallagen (1991:9), det vill säga om allmänhetens insyn i verksamheterna och möjligheter att kunna jämföra olika utförare. Regionen redovisar därför löpande på webbplatsen rapporter från fördjupade uppföljningar och utvärderingar. Idag medverkar även regionen till utvecklingen av nationella jämförelsetjänster inom ramen för 1177 Vårdguiden. Genomförda granskningar och utvärderingar 216 Under 216 har cirka ett trettiotal privata och offentliga vårdgivare granskats. Fördjupade uppföljningar har genomförts inom följande områden: Vårdcentralsverksamhet (11 vårdcentraler, sex i privat och fem i offentlig regi) Fysioterapi vid vårdcentraler (åtta vårdcentraler, fyra i privat och fyra i offentlig regi) Naprapati (samtliga) Kiropraktik (samtliga) Vaccinationer (samtliga) Fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan (åtta resterande vårdgivare) Specialistläkare verksamma enligt den nationella taxan (fyra vårdgivare) En utvärdering av vårdval gynekologi har genomförts under våren 216. Inom vårdvalet ingår, av totalt sju vårdgivare, två offentliga aktörer; Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Uppföljnings- och utvärderingsarbetets resultat Fördjupad uppföljning av vårdcentraler Den fördjupade uppföljningen av länets samtliga 42 vårdcentraler har genomförts under en fyraårsperiod ( ) i form av en så kallad screening. Resultaten av granskningarna visade att majoriteten av vårdcentralerna huvudsakligen följer avtal och regler och har en god medicinsk kvalitet. De medicinska brister som identifierats bedömdes inte vara av sådan karaktär att det påverkat patientsäkerheten. Överlag var de vanligaste påtalade bristerna hos vårdcentralerna diagnossättning och journalsignering.

61 4 (6) Fördjupad uppföljning av fysioterapeuter Landstinget har under en treårsperiod ( ) granskat samtliga fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan. Totalt sett har resultaten varit godtagbara när det gäller den medicinska kvaliteten. Generellt visade granskningarna att journalföringen kan förbättras hos flertalet fysioterapeuter. Det första granskningsåret (214) uppvisade fyra privata fysioterapeuter allvarliga medicinska och allvarliga ekonomiska brister avseende fakturaunderlagen. De resterande årens granskningsresultat visade på brister i journalföringen, men överlag bedömdes resultaten som tillfredsställande. Fördjupad uppföljning av naprapater, kiropraktorer och vaccinatörer Avseende de fördjupade uppföljningarna av naprapater och kiropraktorer, som genomfördes under 216, visade dessa att flera kiropraktorer kan förbättra sin journalföring. Därutöver framkom att majoriteten av vårdgivarna bör utveckla sitt arbete med ledningssystem för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i syfte att bland annat förbättra patientsäkerheten. Avseende granskningen av vaccinatörer framkom att en privat utförare uppvisade allvarliga brister i sin journalföring, men verksamheten bedömdes totalt sett fungera tillfredsställande. Fördjupad uppföljning av fysioterapiverksamhet vid vårdcentraler Fysioterapiverksamheten granskades under 216 vid totalt åtta vårdcentraler och bedömdes som i allt väsentligt acceptabel. Granskarna ansåg inte att det fanns någon anledning att rikta några anmärkningar och den behandling patienterna erbjudits bedömdes i allt väsentligt adekvat. Fakturering hade dessutom skett enligt villkoren i avtalet. Det påvisades inga systematiska skillnader mellan verksamheter som bedrevs i offentlig respektive privat regi. Fördjupad uppföljning av specialistläkare Resultatet av granskningarna av specialistläkare verksamma enligt den nationella taxan under perioden visade att det fanns utrymme för förbättringar avseende registrering/fakturering av särskilt arvode, diagnossättning, journalsignering, läkemedelsförskrivning och tveksamheter kring om vissa åtgärder som vidtagits varit medicinskt motiverade. Flera av de granskade läkarna saknade dokumenterade kvalitetsledningssystem och patientsäkerhetsarbetet kunde förbättras ytterligare. Sammanfattningsvis gjordes bedömningen att de medicinska brister som identifierats inte var av sådan karaktär att det påverkat patientsäkerheten. Utvärdering vårdval gynekologi En utvärdering av vårdval gynekologi i öppenvård genomfördes under 216. Resultaten visade att införandet av vårdval gynekologi inneburit ett större utbud av vårdgivare, framförallt i centrala Uppsala. Införandet av vårdvalet hade också medfört en ökad tillgänglighet för patienter och köerna till sjukhusens mottagningar hade minskat. Väntetiderna inom den offentliga öppenvårdsgynekologin minskade med cirka 2 veckor, det vill säga till 35 dagar vid gynmottagningen vid Akademiska sjukhuset och 22 dagar vid Lasarettet i Enköping. Samtliga privata enheter kunde erbjuda patienter en läkartid inom 1-2 veckor. Möjligheter till bokning via internet ökade sedan vårdvalets införande och kontaktmöjligheter i form av drop-in-besök och barnmorskebesök förbättrades.

62 5 (6) Registrerade avvikelser och vidtagna åtgärder Under 216 har ett antal avvikelser och åtgärder vidtagits som ett resultat av de fördjupade uppföljningarna. Anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Granskningarna 216 av naprapater, kiropraktorer och vaccinatörer resulterade i två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Dessutom IVO-anmäldes en verksamhetschef vid en privat vårdcentral på grund av medicinska avvikelser samt en privat vårdcentral då det förekommit en mycket hög förskrivning av beroendeframkallande läkemedel till en enskild patient. Utifrån den fördjupade uppföljningen av fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan, som gjordes 214, anmäldes tre av totalt tio fysioterapeuter till IVO. Återbetalningar Efter genomförda fördjupade uppföljningar av läkare verksamma enligt den nationella taxan begärde landstinget under 216 tillbaka utbetald ersättning av två specialistläkare eftersom det inte utifrån journalanteckningarna framgått att särskilt arvode (den högsta formen av arvode) varit berättigat. Polisanmälningar Inom vårdcentralsgranskningen polisanmäldes en privat vårdcentral under våren 216 och förundersökning pågår för närvarande (samma vårdcentral som IVO-anmäldes på grund av medicinska avvikelser, se ovan). Tidigare har regionen polisanmält en specialistläkare verksam enligt den nationella taxan på grund av bristande fakturaunderlag. Hävning av avtal I december 216 hävde landstinget med omedelbar verkan tre av totalt fyra avtal, som regionen hade tecknat med den privata vårdcentral som IVO-anmälts och polisanmälts (se ovan). Kvalitets- och förbättringsarbete Eftersom ett av syftena med fördjupad uppföljning är att kunna använda resultaten till förbättring och utveckling av verksamheterna sammanställs samtliga rekommendationer från granskarna och återkopplas internt inom regionen. Ett exempel är resultaten från utvärderingen av vårdval gynekologi, vilka har kunnat användas i arbetet med revidering av det förfrågningsunderlag som kommer att gälla för berörda vårdgivare från och med 218. Även de förslag till förbättringsåtgärder som granskarna identifierat tas upp i individuella återkopplingsmöten med respektive vårdgivare.

63 6 (6) Planerade fördjupade uppföljningar och utvärderingar 217 Under de kommande åren har hälso- och sjukvårdsavdelningen vid regionkontoret för avsikt att fortsätta utvecklingsarbetet med att systematiskt följa upp offentliga och privata vårdgivare i syfte att förbättra såväl hälso- och sjukvårdens kvalitet som kontrollen av utbetald ersättning. Inför 217 har en planerings- och prioriteringsprocess genomförts inom avdelningen. Utifrån resultaten från processen har sedan en prioritering gjorts, som lett till den arbetsplan som för närvarande gäller för 217. Arbetsplanen har beretts på tjänstemannanivå och därefter beslutats politiskt av vårdstyrelsen och sjukhusstyrelsen. Arbetsplanen för 217 innefattar såväl fördjupade uppföljningar som utvärderingar inom samtliga avtalsområden, det vill säga verksamhet som bedrivs enligt lagen (27:191) om offentlig upphandling, lagen (28:962) om valfrihetssystem och lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Ett temaområde under verksamhetsåret är patientsäkerhet och därför kommer en utvärdering att göras om patientsäkerhetsarbetet som bedrivs i privat regi inom hälso- och sjukvården. Under året kommer även en utvärdering att göras avseende lasarettsanknuten hemsjukvård (LAH), som utvecklats vid Lasarettet i Enköping, liksom en utvärdering om närvårdsplatser och utlokaliserad slutenvård. Även vårdcentralernas uppdrag att utföra läkarinsatser i särskilt boende kommer att granskas under 217. I arbetet med fördjupad uppföljning ingår att göra granskningar utifrån indikation, vilket innebär att arbetsplanen kan komma att ändras under året om det uppstår behov av att göra granskningar på förekommen anledning.

64 TJÄNSTEUTLÅTANDE Upphandlingsenheten Christina Södergren Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Initiering av upphandling av läkemedel Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Upphandling av läkemedel initieras och hälso- och sjukhusdirektören ges uppdraget att genomföra upphandlingen. Ärendebeskrivning Avtalen på rubricerade varor löper ut varför ny upphandling måste startas snarast. Avtalstid är ett år och ett optionsår. Upphandlingen avser läkemedel med ATC-kod: A11CC (Kolekalciferol - vitamin D3- Orala droppar), B1AE6 (Bivalirudin) J1FA1(Erytromycin) L1AA9 (Bendamustin) L1XD4 (Aminolevulinsyra) L4AA26 (Belimumab) S1LA4 (Ranibizumab) S1LA5 (Aflibercept) Miljökrav enligt gällande miljöprogram kommer att ställas på efterfrågat sortiment. Kostnader och finansiering Värdet på upphandlingen beräknas för Region Uppsala uppgå till ca 24,7 miljoner kronor per år. Upphandlingen görs även åt landstingen i Dalarna, Västmanland samt Region Gävleborg. Totalt värde på upphandlingen är ca 114 miljoner kronor per år. Sjukvårdsenheterna inom Region Uppsala har rätt att avropa läkemedlen som betalas via respektive kostnadsställe. I huvudsak gäller det enheterna inom Akademiska sjukhuset. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

65 2 (2) Kopia till Upphandlingschefen Upphandlingsenhetens brevlåda

66 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post staffan.thore@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsens dagordningsmöte Tilläggsbeslut Sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag reviderade indikatorer Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Bilagda indikatorer ersätter Bilaga 5 Indikatorer i Sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Ärendebeskrivning Sjukhusstyrelsen fastställde verksamhetsuppdrag för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping enligt beslut SHS Sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag inkluderar en bilaga med indikatorer som planerades fastställas i december av Regionfullmäktige. Regionfullmäktige beslutade återremittera förslaget till indikatorer för ytterligare beredning. Enligt beslut i Regionfullmäktige /17 har indikatorer fastställts. Fastställda indikatorer bifogas. Sjukhusstyrelsen föreslås besluta att bilagda indikatorer ersätter Bilaga 5 Indikatorer i Sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Bilagor Indikatorbilaga fastställd av Regionfullmäktige /17 Kopia till Regionstyrelsen Akademiska sjukhuset, Sjukhusdirektören, Per Elovsson Lasarettet i Enköping, Sjukhusdirektören, Eva Telne Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

67 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Indikatorer En region för alla Har en vård som planeras och ges utifrån behov, allas lika värde och med individens delaktighet i fokus Delaktighet och involvering Värdet ska öka Motivering: Att som patient känna sig delaktig i sin vård är en viktig del av tillfrisknandet. Denna indikator mäts genom ett antal frågor i den Nationella patientenkäten som tillsammans bildar ett index. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Hälsa och habilitering. Respekt och bemötande* - - Värdet ska öka Motivering: Att som patient känna sig bra bemött är en viktig del av tillfrisknandet. Denna indikator mäts genom ett antal frågor i den Nationella patientenkäten som tillsammans bildar ett index. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Hälsa och habilitering. Andel av patienter med kroniska sjukdomar som tillfrågats om levnadsvanor* - - Värdet ska öka Motivering: Att tillfråga patienterna om levnadsvanor är en viktig del av behandlingen för patienter med kroniska sjukdomar. Detta index omfattas av 1 indikatorer för astma, KOL, diabetes, hjärtsvikt och recidiv depression. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården. Andelen undersökta patienter som får en riskbedömning hos Folktandvården* 96 % 97 % Värdet ska öka Motivering: Alla Folktandvårdens patienter ska få tillgång till likvärdig vård och likvärdig Bedömning. Bedriver hälso- och sjukvård där både den akuta och planerade vården utmärks av god tillgänglighet Andelen patienter som får telefonkontakt med vårdcentralen samma dag % 92 % Värdet ska öka Motivering: Samma dag som patienten söker hjälp för ett hälsoproblem ska patienten få kontakt med primärvården, Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska kunna få kontakt med vården samma dag. Målet för 217 är ett delmål. 1

68 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Andelen patienter som får ett läkarbesök inom 7 dagar på vårdcentral (vid bedömt vårdbehov) % 85 % Värdet ska öka Motivering: Bedömer vårdpersonal att det finns behov av att träffa en läkare ska patienten få en tid inom högst sju dagar, exempelvis på en vårdcentral. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 7 dagar. Målet för 217 är ett delmål. Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar* 86 % 74 % Värdet ska öka Motivering: Vid en remiss till den planerade specialiserade vården ska patienten få en tid för besök inom 9 dagar. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är ett delmål. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Andelen väntande patienter som får sin behandling/operation påbörjad inom 9 dagar* 86 % 81 % Värdet ska öka Motivering: Efter beslut om behandling, till exempel en operation, ska patienten få en tid till detta inom 9 dagar. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är ett delmål. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Andelen patienter inom allmäntandvården som får planerad vård inom tre månader % 5 minuter 43 minuter 4 minuter ,7 % 6,5 % 6,4 % Motivering: Väntetiden speglar tillgängligheten till vård. God strokesjukvård - Tid från ankomst till sjukhus till start av trombolysbehandling vid stroke (mediantid i minuter)* Motivering: Mäter tillgång till den specialiserade strokesjukvården. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Bedriver vård med hög patientsäkerhet Antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård i relation till antalet vårdtillfällen* Motivering: Vårdrelaterade infektioner är en undvikbar vårdskada som skapar onödigt personligt lidande och höga kostnader i vården. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping och mäts med data från Infektionsverktyget. 2

69 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Andelen vårdrelaterade infektioner* ,8 % 12,1 % Minskad förekomst Motivering: Vårdrelaterade infektioner är en undvikbar vårdskada som skapar onödigt personligt lidande och höga kostnader i vården. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping och mäts genom SKL:s punktprevalensmätning. Följsamhet till basala hygienrutiner 84,9 % 84,4 % 9 % Motivering: Det finns evidens för att hög följsamhet till basala hygienrutiner leder till lägre förekomst av VRI. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården, Hälsa och habilitering och mäts genom SKL:s punktprevalensmätning. Följsamhet till klädregler* 98,7 % 96,8 % 97 % Motivering: Det finns evidens för att hög följsamhet till klädregler leder till lägre förekomst av VRI. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Hälsa och habilitering och mäts genom SKL:s punktprevalensmätning. Antalet förskrivna och på apotek uthämtade recept på antibiotika Antalet ska minska Motivering: Antibiotika ska användas klokt för att motverka uppkomst och spridning av resistenta bakterier. *Denna indikator gäller förskrivningar gjorda vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Folktandvården och mäts per 1 invånare. Antalet uthämtade definierade dygnsdoser av olämpliga läkemedel till äldre som är förskrivna till patienter 75 år och äldre Antalet ska minska Motivering: En del läkemedel är direkt olämpliga för äldre personer och har en hög risk för biverkningar. *Denna indikator gäller förskrivningar gjorda vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Hälsa och habilitering. Andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika. 6% 5,3 % Andelen ska öka Motivering: Antibiotika ska användas klokt för att motverka uppkomst och spridning av resistenta bakterier. *Denna indikator gäller förskrivningar gjorda vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. 3

70 Ger vård på bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON) Undvikbar slutenvård vid diabetes för patienter 65 år och äldre. Vårdtillfällen per 1 invånare Motivering: Indikatorn utgår från antagandet att det går att förebygga inläggningar för patienter med de sjukdomstillstånd som ingår i indikatorn. Minskningen kan ske om patienten får en samordnad och optimal vård. Undvikbar slutenvård vid hjärtsvikt för patienter 65 år och äldre. Vårdtillfällen per 1 invånare Motivering: Indikatorn utgår från antagandet att det går att förebygga inläggningar för patienter med de sjukdomstillstånd som ingår i indikatorn. Minskningen kan ske om patienten får en samordnad och optimal vård. Undvikbar slutenvård vid astma och KOL för patienter 65 år och äldre. Vårdtillfällen per 1 invånare. 6,9 5,57 4,5 Motivering: Indikatorn utgår från antagandet att det går att förebygga inläggningar för patienter med de sjukdomstillstånd som ingår i indikatorn. Minskningen kan ske om patienten får en samordnad och optimal vård. Antal utskrivningsklara patienter på sjukhus Minskad förekomst 7,4 7,34 Antalet ska minska 1,33 1,83 Antalet ska minska 13,9 % 13,3 % Minskad förekomst Motivering: Måttet avspeglar hur vårdkedjan fungerar. Utskrivningsklara patienter på sjukhus, vårddygn i genomsnitt för patienter som är 65 år och äldre Motivering: Måttet avspeglar hur vårdkedjan fungerar. Utlokaliserade patienter i somatisk slutenvård. Antal utlokaliseringar per 1 disponibla vårdplatser. Motivering: Måttet avspeglar hur vårdkedjan fungerar. Oplanerad återinskrivningar inom 3 dagar för patienter som är 65 år och äldre Motivering: Indikatorn belyser kvaliteten i sammanhållen vård och omsorg.

71 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Synliggör och stärker psykiatrin som vårdområde Andelen väntande patienter som får sitt förstabesök inom 9 dagar % 86 % Andelen ska öka Motivering: Vid en remiss till den planerade specialiserade vården ska patienten få en tid för besök inom 9 dagar. Vårdgarantin säger att 1 procent av patienterna ska få en tid inom 9 dagar. Målet för 217 är ett delmål. Återinskrivning inom 28 dagar efter psykiatrisk vård Andelen ska minska Motivering: Ett kvalitetsmått för den psykiatriska slutenvården. Andel besök hos kurator och psykolog relaterat till det totala antalet besök på vårdcentral ,4 % 3,8 % Andelen ska öka Motivering: Vårdcentralerna ska vid behov erbjuda patienterna besök hos kurator och psykolog. Andelen väntande barn och ungdomar som berörs av den förstärkta vårdgarantin och som har fått en första bedömning inom 3 dagar 97 % Andelen ska öka Allmänhetens uppfattning 51 % 5 % 51 % Resenärens uppfattning 59 % 57 % 58 % Andel regionbussar i tid 82 % 82 % 85 % 93 % Motivering: Väntetiden speglar tillgängligheten till vård. Har en kollektivtrafik som gör att allt är nära i en växande region Det går snabbt att resa med UL-trafiken Motivering: Relevanta och snabba resmöjligheter är avgörande för att regionen ska upplevas som tillgänglig. För de flesta resor vet resenären att det går att åka med UL * 6 % 64 % 65 % *Denna indikator mäts med frågan, för de flesta resor jag gör vet jag hur jag kan åka med UL, i undersökningen kollektivtrafikbarometern och besvaras av allmänheten. Motivering: Relevanta och snabba resmöjligheter är avgörande för att regionen ska upplevas som tillgänglig. 5

72 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Utvecklar kultur- och kunskapsregionen genom ett konst- och kulturliv som präglas av mod, bildning och delaktighet Antal publik museiverksamhet i Uppsala län Motivering: Region Uppsala stödjer kulturinstitutioner som erbjuder många invånare i olika åldrar estetiska upplevelser och ny kunskap. Antal publik vid musikkonserter -18 år i Uppsala län Motivering: Region Uppsala stödjer kulturinstitutioner som erbjuder många invånare i olika åldrar estetiska upplevelser och ny kunskap. Antal vuxna per 1 invånare som deltar i kurser inom folkbildning 135 Motivering: Folkbildningens aktörer, folkhögskolor och studieförbund, utgör en plattform för det demokratiska samhället och det livslånga lärandet. Har en aktiv arbetsgivarpolitik och ett tydligt och lyhört chefskap som skapar förutsättningar för nytänkande och säkerställer en långsiktigt god kompetensförsörjning samt en god arbetsmiljö Hållbart medarbetarengagemang, index 4,1 4, Öka Ledarskap 4,1 4, Öka Styrning 3,9 4, Öka Motivation 4,2 4, Öka Motivering: Engagerade medarbetare är en förutsättning för att Region Uppsala ska erbjuda invånarna tjänster med hög kvalitet och gott bemötande. En nyskapande region Levererar vård och innovationer i världsklass genom samarbete mellan sjukvården, Uppsalas två universitet och näringslivet Antalet nystartade kliniska läkemedelsprövningar i form av samarbete med företag* Skapar ett basvärde Motivering: Syftar till att utveckla framtidens läkemedel. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset. Antalet nystartade akademiskt initierade kliniska studier* 6

73 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Motivering: Syftar till att utveckla framtidens behandlingar exempelvis bättre operationsmetoder. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhusets och Lasarettet i Enköpings respektive placering i Sveriges yngre läkarförenings (SYLF) AT-ranking 11 och och 63 Förbättrad placering Motivering: Region Uppsala ska vara ett attraktivt val för AT-tjänstgöring. Är ledande inom E-hälsa Antalet enheter som är anslutna till 1177 vårdguidens e-tjänster* 217 Antalet ska öka Motivering: Fler anslutna enheter ger ökad service och tillgänglighet. *Denna indikator gäller alla hälso- och sjukvårdsförvaltningar. Antalet enheter som använder den införda webbtidboken (steg ett, visa bokad tid)* Antalet ska öka Motivering: Fler anslutna enheter ger ökad service och tillgänglighet. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Antalet länsinvånare som har användarkonton på 1177 vårdguidens e-tjänster Antalet ska öka med 1 % Motivering: Att länets invånare har konton är en förutsättning för att de digitala tjänsterna ska gå att använda. Andel kallelser till undersökningar inom Folktandvården som sker via sms 7 % Motivering: Denna tjänst sparar miljömässiga och personalmässiga resurser samtidigt som Folktandvården använder sig av ett kommunikationssätt som allt fler efterfrågar. Antal vårdcentraler hos Primärvården som erbjuder videomöten mellan patient och vårdgivare Motivering: Ger ökad service och tillgänglighet. 7 Antalet ska öka

74 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Är ledande inom kunskapsstyrd vård Antal påbörjade Health Technology Assesments-samarbeten (HTA) med Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Region Örebro (CAMTÖ)* Motivering: Metoden (HTA) underlättar arbetet med att på ett systematiskt sätt få med olika aspekter och konsekvenser innan ny teknik och utrustning införs. *Denna indikator gäller Akademiska sjukhuset. Antal kliniska processer som införts på Primärvårdens vårdcentraler 6 Motivering: Införandet av kliniska processer säkerställer att verksamheten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Kvalitetsindex inom området kunskapsstyrning 5 % Motivering: Detta index omfattas av 1 indikatorer som speglar viktiga områden för kroniskt sjuka patienter. Bidrar till att skapa förutsättningar för näringslivet att fortsätta växa, med särskilt fokus på life science, energisektorn och gröna näringar Antal företag som har fått stöd att starta eller växa* *Antal företag som har fått stöd från företags- och innovationsstödjande aktörer som Region Uppsala finansierar med verksamhetsstöd. Antal nystartade företag per 1 invånare Utlånade medel från Almi Företagspartner Uppsala 11,6 % 11,8 % 12,2 % Motivering: Aktiviteter till befintliga och nystartade företag bidrar till ökad tillväxt. Bidrar till att utveckla en hållbar besöksnäring 8

75 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 En växande region Fördubblar antalet resor till år 22 och kollektivtrafikens andel av det motoriserade resandet till 23 jämfört med miljoner Öka Antal resor/invånare 113 Öka Kollektivtrafikens marknadsandel av det motoriserade resandet 27 % Öka Resande Totalt antal resor Motivering: Viktigt att skapa en attraktiv kollektivtrafik så att fler väljer buss/tåg istället för egen bil. Har en kollektivtrafik som är det naturliga valet för resor till och från arbete, studier och fritidsaktiviteter Nöjdhet bland allmänheten 54 % Öka Nöjdhet bland resenärer 68 % Öka Nöjdhet med senaste resan 83 % Öka Kundnöjdhet Upplevd trygghet Allmänheten 74 % 76 % 77 % Resenären 81 % 84 % 85 % Motivering: Nöjda resenärer som talar väl om kollektivtrafiken bidrar till att fler väljer Kollektivtrafiken. Har en natur som är en tillgänglig arena och mötesplats för fysisk aktivitet och social gemenskap Av Upplandsstiftelsen långsiktigt förvaltade naturområden med syftet att bevara biologisk mångfald och att främja friluftsliv, antal respektive areal (ha) resp resp resp Motivering: För att långsiktigt vårda och bevara biologisk mångfald för nuvarande och framtida generationer. Uppmärkta leder och naturstigar, km

76 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Besöksmål i naturen som är iordningsställda för att vara tillgängliga för alla, antal Motivering: För att tillgängliggöra naturen behövs uppmärkta leder och stigar samt besöksmål som är iordningsställda. Naturskoleverksamhet i länets kommuner, antal kommuner Motivering: Genom att ge barn upplevelser och fördjupade kunskaper om naturen skapas förståelse för det ekologiska samspelet. Bidrar till en socialt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling Indikator Andel fossilfritt bränsle i busstrafiken 18, % 21,47 % 6 % 3,73 Minska Energiförbrukning Kwh/fordonskilometer (bussar) Energianvändning per kvadratmeter (Regionägda fastigheter) 268,3 249,1 Minska Andel ekologiska livsmedel 44 % 45 % 48 % Användande av ftalatinnehållande* förbrukningsartiklar ska minska i förhållande till % 98,6 % 86 % * Ftalater är en grupp kemiska föreningar som används som mjukgörare i plaster som visat sig innebära hälso- och miljöeffekter i olika utsträckning. Det som mäts är antalet ftalatinnehållande förbrukningsartiklar. Basåret 214 har utgångsvärdet 1 % och antalet ska minska med 2 % till år 218. Förskrivning av substanser med hög miljöpåverkan, Mäts på regionövergripande nivå som definierade dygnsdoser/ tusen invånare och dag = DDD/TIND Diklofenak* 5,11 Kinoloner **,74 Diklofenak 4,35 Kinoloner,68 Minska *Diklofenak tillhör läkemedelsgruppen NSAID-preparat (Non-Steroide Anti-Inflammatoric DRugs) är en grupp milt smärtstillande läkemedel, som också är inflammationsdämpande och febernedsättande. Flera NSAID har kända negativa miljöeffekter. **En grupp bredspektrumsantibiotika som är helt syntetiska och extremt svårnedbrytbara i miljön. Sambandet mellan användning av antibiotika och antibiotikaresistens är väl belagt. 1

77 Indikatorer fastställda i Regionfullmäktige /17 Andel material återvunnet avfall ,1 % 31,9 % 33 % Motivering: För att säkerställa nuvarande och framtida generationers miljömässiga förhållanden. Kollektivtrafik som är tillgänglig för alla Tillgängliga fordon 9 % Öka Tillgängliga hållplatser % Öka Motivering: Hållbar utveckling inom alla områden utgör grunden för att kollektivtrafiken är ett långsiktigt verktyg i samhällsutvecklingen. Utvecklar infrastruktur som skapar förutsättningar för ett ökat bostadsbyggande och en hållbar utveckling av länet Trafikverkets investerade medel* i länets transportinfrastruktur % 15 % 18 % Motivering: Investeringar i infrastruktur är en förutsättning för hållbar utveckling av länet. * Ackumulerad investering i relation till Trafikverkets ram 1 58 MSEK Ett tal över hundra innebär att investeringar i infrastruktur under aktuellt år ligger över den långsiktiga budgetramen. 11

78 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd ekonomi- och hållbar utveckling Björn Larsson Tfn E-post bjorn.larsson@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Fastighetsinvesteringsbehov inom sjukhusstyrelsens verksamhetsområde Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Ställa sig bakom förvaltningarnas behov och prioriteringsordning enligt bilaga. 2. Överlämna prioriteringsordningen för sjukhusstyrelsens förvaltningar till fastighets och servicenämnden med nedanstående utlåtanden 3. Förvaltningsdirektörerna uppdras att återkomma med en konsekvensanalys utifrån ett verksamhetsperspektiv av att tillkommande hyreskostnader finansieras inom ram Ärendebeskrivning I Region Uppsalas process för fastighetsinvesteringar har respektive styrelse/nämnd ett ansvar för att värdera om förvaltningarnas behov ligger i linje med Region Uppsalas mål och strategier samt att prioritera de behov som styrelsen/nämnden anser ska gå vidare till investeringsplanen. Processen ska säkerställa att en dialog kring regionens investeringar äger rum och med utgångspunkt från denna dialog görs nödvändiga prioriteringar inför beredning och beslut i fastighets- och servicenämnden, regionstyrelsen och regionfullmäktige. Sjukhusstyrelsen avger följande utlåtanden gällande prioriterade investeringsbehov Sjukhusstyrelsens arbetsutskott har berett ärendet inför sjukhusstyrelsens sammanträde. I genomgången har representanter från Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Landstingsservice deltagit. Prioriteringar har diskuterats och utifrån genomgången har sjukhusstyrelsens arbetsutskott föreslagit ett utlåtande kring behoven. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

79 2 (4) Akademiska sjukhuset För behov på Akademiska sjukhuset som är prioriterade mellan 1 och 3 finns det till stor del kopplingar till ombyggnationer som redan utförs på sjukhusområdet. Sjukhusstyrelsen har svårt att göra någon annan bedömning än att dessa behöver gå vidare till förstudiefasen. Undantag från detta är nya lokaler för Rättspsykiatri. Investeringskostnaden för nya lokaler är väldigt höga i förhållande till antalet rättspsykiatriplatser. Arbetsutskottets förslag är därför att det ska utredas vidare om all rättspsykiatri kan köpas från andra landsting/regioner och kostnadskonsekvenserna av detta. Lasarettet i Enköping De behov som Lasarettet i Enköping har inkommit med föreslår arbetsutskottet ska gå vidare till förstudie. De kostnadsökningar som planerade fastighetsinvesteringar kommer medföra innebär en stor kostnadspåverkan för Region Uppsala. Intäkterna som Region Uppsala har kommer inte öka i motsvarande takt. Detta innebär att kostnadsökningarna måste rymmas inom verksamheternas kostnadsramar. Detta kan medföra konsekvenser på verksamheten. Dessa konsekvenser måste utredas vidare. Konstnärlig utsmyckning År 1999 antog landstingsfullmäktige nya regler för konstnärlig utsmyckning av Region Uppsalas lokaler. Konstnärlig utsmyckningsnivå motsvarande 1 procent av nybyggnadskostnaden ska eftersträvas i alla Region Uppsalas lokaler. Uteslutande tekniska byggnader och lokaler som uppförts för uthyrning ska dock undantas från utsmyckning. Med tanke på de stora belopp som investeringar i byggnader och utrustning med mera medför föreslår sjukhusstyrelsens arbetsutskott att 1procentsregeln ses över. Kostnader och finansiering Akademiska sjukhuset Akademiska sjukhuset har kommit in med 12 nya behov. Totalt genererar dessa 263 miljoner kronor i investeringsutgifter under planperioden och fram till 227 innebär det 778 miljoner kronor. De största investeringarna är ny lokal för rättspsykiatri och ombyggnation av 3-5 husen. Av de 12 behoven har Akademiska sjukhuset angett att de kan finansiera ett av projekten inom ram. Tio stycken kan inte finansieras inom ram och ett projekt kan delvis finansieras inom ram. Totalt innebär behoven en driftskostnadsökning år 227 på cirka 66 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 54 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Akademiska sjukhuset. Vid slutet av planperioden (22) är driftskostnadsökningen 3,4 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 2,6 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Akademiska sjukhuset.

80 3 (4) Lasarettet i Enköping Lasarettet i Enköping har angett nio nya behov. Totalt genererar dessa 27 miljoner kronor i investeringsutgifter under planperioden och fram till 227 innebär det 88 miljoner kronor. De största investeringarna är byggnation av enpatientrum med toalett på olika vårdavdelningar och ny huvudentré. Av de 9 behoven har Lasarettet i Enköping angett att man kan finansiera fyra av projekteten inom ram (detta är dock mindre projekt). Fyra projekt kan inte finansieras inom befintlig anslagsram och ett projekt kan finansieras delvis inom ram. Totalt innebär behoven en driftskostnadsökning år 227 på cirka 7,4 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 6 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Lasarettet i Enköping. Vid slutet av planperioden (22) är kostnadsökningen 2,7 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 2 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Lasarettet i Enköping. Objekt i förstudie- till genomförandefas I investeringsplanen finns det även objekt som redan är i förstudiefas, programfas eller genomförandefas. Totalt för Akademiska sjukhusområdet och Lasarettet i Enköping så genererar dessa cirka 1,9 miljarder kronor i investeringsutgifter under planperioden och totalt fram till 227 innebär det cirka 6,8 miljarder kronor inklusive redan upparbetade investeringar. Dessa investeringar innebär en kostnadsökning år 227 på cirka 569 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 467 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Akademiska sjukhuset. Vid slutet av planperioden (22) är kostnadsökningen 313 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 232 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för Akademiska sjukhuset. Total investeringsplan för sjukhusstyrelsen Genomförs alla fastighetsinvesteringar i investeringsplanen för sjukhusstyrelsens förvaltningar så innebär det 2,2 miljarder kronor i investeringsutgifter under planperioden och totalt cirka 7,7 miljarder kronor fram till 227 inklusive redan upparbetade investeringar. Genomförs alla fastighetsinvesteringar i investeringsplanen så innebär det totalt en kostnadsökning år 227 på cirka 642 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 527 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för sjukhusen. Vid slutet av planperioden (22) är kostnadsökningen 319 miljoner kronor för Region Uppsala, varav 237 miljoner kronor avser hyreskostnadsökning för sjukhusen. Sjukhusstyrelsen har inte inom sin befintliga ram finansiering för den kostnadsökning som fastighetsinvesteringarna medför. Det innebär att det krävs effektiviseringar/kostnadsminskningar och/eller ökad extern finansiering. Bilagor Utkast investeringsplan AS sjukhusstyrelsen Utkast investeringsplan LE sjukhusstyrelsen

81 4 (4) Anvisningar till förvaltningarna fastighetsinvesteringar Sammanställning nya inv. behov Kopia till Fastighets- och servicenämnden

82 Utkast investeringsplan Akademiska sjukhuset - Sjukhusstyrelsen Projektnamn Omb vårdavd/adm pga av investeringar AS området Projektnummer 1-14 nya operationssalar för evakuering för B9/B12 operation Ombyggnad 3D återställande av vårdavdelningar ny Arytmilab B3 samt flytta PCI- ny + lab från B9 till B Anpassning lokal för Rättspsyk Fastighetsinv i samband med nyinvestering i utrustning Ombyggnation och renovering 3-5 husen (B17, B19) Ambulansstaiton Gränby Ny luftbro förbindelse F-B blocket och J-husen utmed fasad F-blocket samt nytt hisschakt för 2 hissar Påbyggnad adm lokaler ca15 platser Barnspecmottagning flytt fr plan 5 till plan 6 oförutsett KB ombyggnation Ny Cyklotron Dialysavdelning Produktionskök Akademiska Kvinna & Barn ny neonatalavd Projekt beskrivning Kan avse ombyggnationer på hela AS omr kvm a 4 tkr* kvm = 16 tkr. Effekt J-huset?, placering okänd, ej möjligt att prissätta i dagsläget Prio ny lokaler för hudmottag måste tillskapas innan denna omb görs 3 nya lab ombyggnation av D1 för rättspsyk och äldrepsyk. Ligger kvar på Ulleråker tills D1 klart samlingsprojekt för byggåt. som utförs pga av ny utr ex kameror, lab, enl underlag fr AS (MRT, datortomografi, Rtg apparater, Enköping. behov av reinvestering i byggnaden samt verksamhetsåtgärder extern byggherre. Inv avser anpassningsåtg ny ny ny ny förstudie 217, program 218, genomförande förstudie 217, program 218, genomförande lokal dag består av adm lokaler, anpassning av WC, handfat osv ombyggnation av PET-centrum Flytt av Dialys fr 7 huset till ing 65 eller annan plats pga FAS. Är beroende på tidplan B11, utförs i etapp 2. klar Q1 19 beslut ny förstudie 3 mnkr FSN 84712, 169 utförs påbörjat prg förstudien klar under höst 216, program under 217. FI/HI proj Skede Tilldel. medel Upparbet Budget tom Budget 219 Budget 22 Finansiär HI behov X X X ägartillskott 1 HI behov X X X ägartillskott 1 HI behov 1 HI behov 95 1 HI behov X X X ägartillskott HI behov 5 X X X inom ram 3 HI/FI behov 3 HI behov 4 HI behov 2 5 X 4 HI behov 2 4 HI 4 HI behov behov 2 HI förstudie 15 3 X HI förstudie HI förstudie HI förstudie ägartillskott del inom ram, del ägartillskott ägartillskott X ägartillskott X X ägartillskott X X X ägartillskott X X X X X ägartillskott ägartillskott del inom ram, del ägartillskott X X ägartillskott 13 X X ej känt 5 X x ägartillskott

83 Projektnamn Kvinna & Barn utredning Tillnyktringsenhet rörpost/smågods transportör Förrådshiss B11 Förrådshiss J-huset Ny huvudentré AS Anpassningar B9 och B12 till ing 1 Behandlingsbyggnad B9 Centralblocket Behandlingsbyggnad B12 Centralblocket index B9/B12 Vårdbyggnad B11 inklusive Teknik (inkl index) inkl programändring läkarskeppet, IMA BIVA Nybyggnation ingång 1 (J huset) inkl kulvert. Inkl index Summa Akademiska sjukhuset Projektnummer Projekt beskrivning utredning för ombyggnation av Fblocket inkl. Ambulanshall + arbetsmiljöåtg Barnakuten avser tillbyggnad på Psykiatrinshus kvm a 3 tkr/kvm = 1 mnkr ny smågodstransportör med större diameter som kan ta fler typer av gods. Hissar som ska fungera som förråd för verksamheten. B konsekvensanalys pågår Prio FI/HI proj Skede 4 HI förstudie 3 HI förstudie/prog ram HI genom förande HI Tilldel. medel Upparbet Budget tom Budget 219 Budget 22 Finansiär 5 X X X program HI 5 HI program program HI program X 1 HI program X X 1 HI program X X X ägartillskott 248 X X X ägartillskott X X X ägartillskott X AS har efter utredning beslutat att inte sätta in någon förrrådshiss i Jhuset. Förrådshanteringen ska 8499 lösas på annat sätt Koppling till tidplan B11, B12?! korridorer inkl hisshöjning, omklädning, nya förbindelsekorridorer mot luftbroar inkl prg arbet 84552,178. program,+ systemhandl proj 218, bygghandl proj 219, rest. bygghandling 221, anpass, provis 222, prod inkl prg arbete 84552, 178. kupphand 217, program,+ systemhand proj 218, bygghand proj 219, förb. arb provis. höst mån, produktion 2 år 2221 avser anpassningar flr ing i B9/B12 samt omb av B9 och B12 inkl prg arbete Periodisering enl alt 1. dvs byggstart efter sommaren 217. Ny 8455 upphandling 1 HI program HI genom förande inkl prg arbete 84178,552 HI genom förande X X ägartillskott ägartillskott X X 33 % inom ram 67 % ägartillskott inom ram X inom ram ägartillskott ägartillskott ägartillskott ägartillskott

84 Utkast investeringsplan LE - Sjukhusstyrelsen Projektnamn Projektnummer Hus B (5112) renovering Hus A öppna upp mellan med avd 1 o 2 + kök ny Bygga enpatientrum med toalett på vårdavdelningar ny Utökad verksamhet på sterilenheten Förbättra flöden på operation fr preop till postop Utöka kyla till hus A Behov av adm lokaler för kirurgiskt centrum Ny och större huvudentré Lasarettet Större väntrum Radiologi Projekt beskrivning utflytt av Soc. Tjänsten omb/renovering för lasarettets adm lokaler. FI medel 4 mnkr 217 i FI plan Prio FI/HI proj Skede Tilldel. medel Upparbet Budget tom del inom ram, del ägartillskott 2 HI behov 4 HI behov 1 HI behov ny ny 2 HI 2 HI behov behov X X ägartillskott inom ram ny 2 HI behov X inom ram 2 HI behov ägartillskott 2 HI behov inom ram ny ny ny bef väntrum delas med lab, räcker ej till X Finansiär behov 25 mnkr/plan, 2 etapper ev nybyggnation/utbyggnad för att möjliggöra utökad verksamhet på sterilen X Budget 22 1 HI, FI bättre flöden, nytt kök försörjning båda avd X Budget 219 X X inom ram ägartillskott X ägartillskott Summa Lasarettet i Enköping

85 L andstingsservice Fastigheteroch Service SonjaEkströmBoström Tfn E-postsonja.ekstrom.bostrom@lul.se Förvaltningschefer Anvisningar fast ighet sinvesteringsprocessen En fastighetsinvesteringsplan skatasfram och finnas med i Regionplan och budget Planenskavara1-årig. Landstingsservice ansvararför att instruktionergår ut till förvaltningarnaangåendehur processenska gå till och vilka tider som materialskalevererasfrån förvaltningarnatill Landstingsservice alternativtstyrelse/nämnd. Efter att Landstingsservice har fått in behovfrån förvaltningarnasammanställsdessa och kompletterasmed investeringarsomhar kommit längrei processen.sammanställningenskickastill ledningskontoretenligt den tidplan som finns nedan.behov/plan beredsav investeringsrådet, ansvarigstyrelse/nämndoch FSN. Bild 1: Beskrivningfastighetsinvesteringsprocessen och Landstingsplanoch budget Förvaltningarnas ansvar i fastighetsinvesteringsprocessen Förvaltningarnaansvararför att: ta fram investeringsbehov och för att motiveradessa, Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

86 2 (3) tillhandahålla motivering till verksamhetens behov av om-/nybyggnation, inför framskrivning av beslutsunderlag, hantera de kostnadskonsekvenser som investeringen medför, Om det efter utredning visar sig att kostnaderna inte kan hanteras inom beställarens ekonomi måste beställaren gå vidare till styrelse/nämnd för begäran om finansiering av kostnadsökningarna. Detta ska göras redan när behoven anges i investeringsplanen så att de ekonomiska förutsättningarna är klarlagda i RPB. Behov ska tas fram för de kommande tio åren, Behoven ska även rangordnas. Behoven ska beskrivas och motiveras och rangordnas i bifogad lista nya inv behov. Varje investeringsbehov ska rangordnas utifrån en unik siffra (ex 1-1). I samband med att fastighetsinvesteringsplanen tas fram ska förvaltningen även lämna in byggnadspåverkande utrustningsinvesteringar till LSU. I januari ska förvaltningarna presentera fastighetsinvesteringsbehoven på respektive styrelse/nämnds arbetsutskott. Utifrån arbetsutskottets synpunkter omarbetas fastighetsinvesteringsbehoven. I mars ska ytterligare en dragning göras på ansvarig/styrelse nämnds arbetsutskott. (se tidplan nedan) Landstingsservice ansvar Landstingsservice ska utifrån input från förvaltningar tillsammans med egen kännedom om fastighetsutvecklingsbehov bistå förvaltningarna vid sammanställandet av en fastighetsinvesteringsplan. Landstingsservice har en uppgift att utifrån ett helhetsperspektiv bedöma investeringsbehoven från förvaltningarna. Utifrån förvaltningarnas behov ska Landstingsservice sammanställa ett förslag till en fastighetsinvesteringsplan. Landstingsservice ska även sammanställa behoven av fastighetägarinitierade investeringar. Landstingsservice har huvudansvaret för att justera fastighetsinvesteringsplanen utifrån förändringar som uppkommer efter beslut i styrelse/nämnd. En kontinuerlig dialog ska ske med ledningskontoret och fastighetsinvesteringsplanen ska levereras enligt tidplan (se nedan). Investeringsrådets ansvar Investeringsrådets ansvar är att utifrån landstingets ekonomiska utrymme beskriva ekonomiska konsekvenser såsom kostnads- och likviditetpåverkan för landstinget samt att bereda och kvalitetssäkra investeringsplanen innan överlämnande till FSN. Ansvarig styrelse/nämnds ansvar Ansvarig styrelse/nämnd ansvarar för att värdera om förvaltningarnas behov ligger i linje med landstingets långsiktiga mål och strategier,

87 3 (3) prioritera de behov som styrelsen/nämnden anser ska gå vidare till investeringsplanen. Fastighets- och servicenämndens ansvar Efter att behov har beretts, prioriterats och beslutats av ansvarig styrelse/nämnd och investeringsrådet har berett de samlade behoven erhåller FSN investeringsplanen. FSN ansvarar för att prioritera de behov som styrelsen/nämnden anser ska gå vidare till investeringsplanen, göra en sammanfattad bedömning och prioritering av landstingets totala fastighetsinvesteringsbehov, föreslå LS föreslå LF att besluta om investeringsplan Driftskonsekvenser för verksamheten Konsekvenser för drift ska finnas med som ett underlag till investeringsplanen. Det ska anges om investeringen kan finansieras med egna medel eller inte. Tidplan Händelse Byggnadspåverkande utrustningsinvesteringar från förvaltningar till LSU Behov fastighetsinvesteringar från förvaltningar till LSU Dragning 1 av behov från förvaltning till ansvarig styrelse/nämnd Återkoppling från LSU till förvaltningar angående uppskattad hyreskostnad för byggnadspåverkande utrustningsinv. Dialog prioriteringar förvaltning och ansvarig styrelse/nämnd Preliminär investeringsram från LSU till investeringsråd Dragning investeringsplan på investeringsråd Utskick av inv. plan till ansvarig styrelse/nämnd (plus FSN för kännedom) Dragning 2 av resp. del i inv. plan för förvaltningar till ansvarig styrelse/nämnd Eventuella justeringar i inv. plan utifrån synpunkter i AU Beslut av resp. del i inv. plan från förvaltningarna i ansvarig styrelse/nämnd Datum 15/12 13/1 Resp. AU i jan Utskick inv. plan till FSN (efter beslut i ansvarig styrelse/nämnd) Dragning av inv. plan på FSN AU Eventuella justeringar och inlämning av investeringsplan Dragning investeringsplan på investeringsråd Beslut investeringsplan på FSN Beslut investeringsplan i RPB i RS Beslut investeringsplan i RPB i RF 31/3 12/4 17/4 18/4 4/5 3/5 19-2/6 31/1 Jan-mars 13/2 14/2 22/2 Resp. AU i mars Mars inför Resp. styrelse/nämnd i mars Bilaga: Sammanställning investeringsbehov till investeringsplan Bilaga: Sammanställning byggnadspåverkande utrustningsinvesteringar till inv. plan Delges: Förvaltningschefer Landstinget Ekonomichefer Landstinget

88 Sammanställning nya investeringsbehov till investeringsplan Förvaltning: Datum: Sammanställd av: Underskrift Förvaltningsdirektör: Fylls i av beställande förvaltning Förvaltning: Beställare och hyresgäst: Kontaktperson beställare: Kontaktperson LSU: Byggnad: Önskad byggstart: år Önskat färdigställande: år Beskrivning av investeringsbehov Fylls i av Landstingsservice Rangordn. av inv. behov Motiv till investering Motivering till investeringen i Drift konse- Kommentar till drifttext kvenser konsekvens Beräknat investeringsbelopp, tkr Bedömd noggranhet yta omb/nybygg kvm

89 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avdelningen för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Internkontrollplan för sjukhusstyrelsen 217 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsen beslutar 1. Fastställa internkontrollplan för 217 enligt bilaga. 2. Överlämna internkontrollplanen till regionstyrelsen. Ärendebeskrivning I enlighet med Region Uppsalas regler för intern kontroll har en plan för den interna kontrollen för sjukhusstyrelsen upprättats. Internkontrollplanen för styrelsen ska upprättas årligen eller vid behov. Syftet med den interna kontrollen är att skapa mervärde för verksamheten genom att identifiera och åtgärda risker. Varje styrelse/nämnd ska varje år upprätta en internkontrollplan. Sjukhusstyrelsens plan för internkontroll ska överlämnas till regionstyrelsen liksom övriga styrelsers/nämnders internkontrollplaner, i enlighet med beslut i landstingsstyrelsen , 33. Internkontrollplanen för sjukhusstyrelsen, föreligger som bilaga till detta ärende för styrelsen. Bilagor Internkontrollplan för sjukhusstyrelsen 217 KOMPLETTERAS Kopia till Regionstyrelsen Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

90 2 (2)

91 RPB RPB eller nämnd/styrelse och förvaltning Nämnd/styrelse och förvaltning Nämnd/styrelse och förvaltning Nämnd/styrelse och förvaltning Verksamheten Aktivitet för att eliminera/minimera risken Test att kontrollaktiviteten har blivit utförd och att den fungerar, dvs att den eliminerar/minimerar risken Information om utfört test och slutsats om hur väl kontrollaktiviteten fungerar Stategiskt mål Indikator Vad vill vi uppnå? Vad hindrar oss att nå målet? Mål Indikator Målvärdet eller mål Sjukhusstyrelsens beslut verkställs Identifierad risk Uppföljning sker inte av att SHS beslut verkställs SHS Har en vård som planeras och ges utifrån behov, allas lika värde och med individens delaktighet i fokus Delaktighet, involvering, respekt och bemötande (2 indikatorer) Index NPE, ska öka Verksamheten arbetar inte med förbättringsåtgärder baserade på resultat från NPE Kontrollaktivitet Sammanställning och regelbunden uppföljning av balanslistor Åtgärdsplan för identifierade brister och tidplan för genomförande tas fram och dokumenteras Utförd kontroll och slutsats Test av kontrollaktiviteten Stickprovskontroll att uppföljning av balanslistor har genomförts Stickprovskontroll att åtgärdsplan och tidplan för genomförande har upprättats för alla väsentliga identifierade brister. Uppföljning av att genomförandeplanen följs per T2 och årsbokslutet. AS/LE Bedriver vård med hög patientsäkerhet Andelen vårdrelaterade infektioner ska minska Verksamheten arbetar inte med förbättringsåtgärder baserade på resultat från Infektionsverktyget Åtgärdsplan för identifierade brister och tidplan för genomförande tas fram och dokumenteras Stickprovskontroll att åtgärdsplan och tidplan för genomförande har upprättats för alla väsentliga identifierade brister. Uppföljning av att genomförandeplanen följs per T2 och årsbokslutet. Bedriver vård med hög patientsäkerhet Antalet förskrivna och på apotek uthämtade recept på antibiotika Ska minska Läkemedelsrutin utförs inte Läkemedelsgenomgång genomförs enligt föreskrift, vid respektive vårdepisod Stickprovskontroll att läkemedelsgenomgång genomförs enligt föreskrift, vid respektive vårdepisod Bedriver vård med hög patientsäkerhet Antalet förskrivna och på apotek uthämtade recept på antibiotika Ska minska Centrumen lyckas inte implementera rutiner för minskad urinkateter-användning i enlighet med Stramas 1-pkts-program Åtgärdsplan för genomförande tas fram och dokumenteras Uppföljning att genomförandeplanen följs per T2 och årsbokslut Har en aktiv arbetsgivarpolitik och ett tydligt och lyhört chefskap som skapar förutsättningar för nytänkande och säkerställer en långsiktigt god kompetensförsörjning samt en god arbetsmiljö Tillräcklig och ändamålsenlig kompetensförsörjning Systematiskt och strategiskt arbete med kompetensförsörjning Otillräckliga personella resurser eller bristande kompetens Plan tas fram för genomförande av uppdraget Driva, utveckla och samordna kompetensförsörjningen Uppföljning att genomförandeplanen följs per T2 och årsbokslut Levererar vård och innovationer i världsklass genom samarbete mellan Verkställighet av ALF-plan sjukvården, Uppsalas två universitet och näringslivet Verkställighet av ALF-plan Beslut i universitetssjukvårdsnämnden verkställs inte (ALF) Stickprovskontroll att uppföljning av beslut tagna har genomförts Hög patientsäkerhet Minskad förekomst av VRI Verksamheten arbetar inte med förbättringsåtgärder baserade på resultat från utvärdering av patientsäkerhetsarbetet privata vårdgivare Sammanställning och regelbunden uppföljning av att universitetssjukvårdsnämndens beslut verkställs Åtgärdsplan och tidplan för genomförande tas fram och dokumenteras Lön/arvode utbetalas inte efter avslutad anställning Lön/avode utbetalas felaktigt till personer som har avslutat sin anställning i Region Uppsala Stickprovskontroll att Nettolönelistan har attesterats av chef Alla anställningsärenden är korrekta när de kommer till löneadministratör Felaktiga anställningsuppgifter kommer till Primula Varje chef kontrollerar och godkänner "Nettolönelistan" innan löneutbetalning sker Respektive chef/bemanningsassistent upprättar anställningsuppgifter. Anställningsuppgifterna granskas av HR ansvarig vid respektive verksamhet,innan det skickas in till löneadministratören, via Bemanningärende i Primula, för registrering. AS/LE AS LE AS/LE AS Andelen vårdrelaterade infektioner (VRI) Stickprovskontroll att åtgärdsplan och tidplan för genomförande har upprättats för alla väsentliga identifierade brister. Uppföljning av att genomförandeplanen följs per T2 och årsbokslutet. HSA LÖN LÖN Stickprovskontroll på de anställningsärenden som kommit in under året. Ad-hoc aktivitet, vilket medför att 3 stickprov, eller det antal som kontrollen utförs, tas jämnt fördelat över året. Kontrollen genomförs vid T2 och T3. Stickprovskontrollen utförs av löneavdelningen. Styrelse/nämnd Riskbedömning Riskbedömning - presentera i matris Sannolikhet att Effekt av att det inträffar att det inträffar 4 Ansvarig för test av kontrollaktiviteten Nämndsekreterare VS 3 Effekt RPB Sannolikhet 3 4

92 TJÄNSTEUTLÅTANDE HR och kommunikationsavdelningen Eva Wikström Tfn E-post eva.wikstrom@lul.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Inför Akademisk specialisttjänstgöring (AST) eller liknande i form av utbildningsanställning som pilotprojekt Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Initiativet anses besvarat med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Lina Nordquist (L), Stefan Olsson (M), Sara Sjödal (C) och Helena Busch Christensen (KD) inkom med ett initiativ angående att införa Akademisk specialisttjänstgöring (AST) eller liknande form av utbildningsanställning som pilotprojekt inom psykiatri och operation och inom intensivvård och narkosvård, för att få en bättre tillgång till psykiatrisjuksköterskor. I andra hand föreslås att införa AST eller liknande form av utbildningsanställning som pilotprojekt inom ett av ovanstående områden. Tillgången på specialistutbildade sjuksköterskor är viktig för framtidens vård inom Region Uppsala. Under ett antal år har arbetsgivaren bekostat vidareutbildning för vissa specialistinriktningar utifrån kompetensförsörjningsbehov i verksamheterna. Region Uppsala arbetar kontinuerligt med att utveckla kompetensförsörjningsåtgärderna inklusive frågan om studielön eller utbildningsanställning. Arbetet med utvecklingen av dessa frågor är i linje med och stödjer de centrala parternas samsynsdokument utifrån centrala protokollsanteckningar i tecknat kollektivavtal i december 216.* Studielön för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor, inom av förvaltningarna preciserade bristkompetenser, finansieras centralt 216 och 217 med 5,8 miljoner kronor. Utöver detta har Akademiska sjukhuset budgeterat ca 12 miljoner 216 och 217 för ytterligare studieplatser med studielön. Lasarettet i Enköping har inte någon förvaltningsbudget för ytterligare studieplatser. Frågan om möjligheten att bereda medarbetare vidareutbildning till specialistsjuksköterska inom bristkompetenser i kombination med arbete är högst Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

93 2 (2) aktuell och under beredning vid Regionkontoret i nära samarbete med förvaltningarna. Kontakter är etablerade med Uppsala universitet avseende möjligheten att möjliggöra vidareutbildning på halvfart. Vissa specialistutbildningar kommer att ges på halvfart hösten 217, dessa är ambulanssjukvård, kirurgisk vård och diabetesvård. Hösten 218 planeras utökning av utbildningar på halvfart med onkologisk vård och vård av äldre. Detta är en grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda anställningar som kombinerar arbete och vidareutbildningsstudier med full lön. Akademiska sjukhuset arbetar för närvarande med att skapa möjligheter för en form av utbildningsanställning för sjuksköterskor inom intensiv- och intermediärvård av för tidigt födda och sjuka nyfödda barn. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping kommer att erbjuda full lön under vidareutbildning för vissa prioriterade specialistinriktningar i höst. Utöver detta görs en omvärldsanalys avseende de olika varianter av ekonomiskt stöd vid vidareutbildning som bekostas av arbetsgivare och framgångsfaktorer vid dessa. Parallellt pågår utredning om studielön inom Region Uppsala bl.a. avseende nivå, urval samt avtalsfrågor. *Centrala parter, det vill säga Sveriges Kommuner och Landsting och Pacta har tillsammans med Vårdförbundet och Fysioterapeuterna kommit överens om följande skrivning: Centrala parters gemensamma arbete 8. Centrala parter är överens om att tillgången på specialistutbildade sjuk-sköterskor är viktig för framtidens vård. Parterna ska därför gemensamt stödja det lokala arbetet med utbildningsanställningar i enlighet med parternas samsynsdokument. Parterna ska vidare följa upp och utvärdera formen för och utvecklingen av utbildningsanställningar samt antal, fördelning och inriktning. Fokus ska även läggas på hur utbildningsanställningar kan bidra till att stärka specialistsjuksköterskans roll i vården. Uppföljning ska göras samt inför , då arbetet ska vara slutfört. Bilagor Beslut sjukhusstyrelsen , 18 Kopia till Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset

94

95

96 TJÄNSTEUTLÅTANDE HR och kommunikationsavdelningen Eva Wikström Tfn E-post eva.wikstrom@lul.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Redovisning av den totala omfattningen på kompetensbristen på Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Initiativet anses som bevarat och informationen läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Lina Nordquist (L), Stefan Olsson (M), Sara Sjödal (C) och Helena Busch Christensen (C) inkom med ett initiativ angående att ge sjukhusstyrelsen en redovisning av den totala omfattningen på kompetensbristen hos styrelsens förvaltningar. Under 216 har det inom ramen för det Region Uppsala övergripande komptensförsörjningsprocessen gjorts ett omfattande arbete vid förvaltningarna för att kartlägga kompetensbehov inom samtliga yrkeskategorier och skatta kompetensläget. Utöver den övergripande analysen avseende kompetensförsörjningsläge för 132 yrkeskategorier som presenteras vid sjukhusstyrelsen den 31 januari 217 redovisas nedan en ögonblicksbild avseende skattat kompetensbehov, rekryteringar pågår: Lasarettet i Enköping (6 mars 217) Läkare Antal ST (internmedicin, kardiologi samt akutmedicin Specialistläkare (kardiolog,stroke, internmedicin) Sjuksköterskor och specialistsköterskor Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

97 2 (3) Specialist ssk (intensivvård) 3 Akademiska sjukhuset (6 mars 217) Läkare ST ST-forskning Specialistläkare Underläkare Sjuksköterskor och specialistsköterskor Röntgen ssk Grundutbildade ssk Specialistutbildade ssk anestesi psykiatri barn IVA geriatriken operation barnmorskor Övr. direktproduktion vård BMA USK chefer vård Lasarettet i Enköping presenterade de kompetensförsörjningsåtgärder som man arbetar med vid sjukhusstyrelsen den 31 januari 217. Det lasarettet arbetar särskilt med avseende specialistsjuksköterskor inom intensivvård är en utlandsrekrytering samt tre studielönsplatser samt deltagande i AN/IVA-mässan. Vad gäller specialistläkare har lasarettet gjort tre utlandsrekryteringar samt deltagit i mässor för att marknadsföra sig. Arbetsgivarvarumärket Stor omtanke i litet format arbetar lasarettet aktivt med för att attrahera medarbetare. Såväl komptensförsörjningsprocessen som avgångsintervjuer och nyckeltalsgenomgångar ger underlag för det fortsatt arbetet med att säkra kompetensförsörjningen. I övrig deltar lasarettet i Region Uppsala övergripande aktiviteter så som KUÅ, KIT, KISA, studielön, utlandsutbildade, sommarjobb. Gällande ST arbetar lasarettet för att det ska ske en samordning av STanställningarna och deras placeringar även vid lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset arbetar med flera åtgärder utifrån verksamheternas kompetensförsörjningsbehov. Dessa presenterades vid Sjukhusstyrelsen den 31 januari 217, bland dessa kan särskilt uppmärksammas: Arbetsgivarvarumärke och fortsatt närvaro på våra sociala medier

98 3 (3) Kompetensbaserad rekryteringsprocess, Sjukhus samordning vid rekrytering av sjuksköterskor, Implementera introduktionsprocessen, Utvecklingsvägar på sjukhuset Studielönesatsningar- justerat erbjudande I pågående specialistutbildningar kommer 29 sjuksköterskor att utexamineras till sommaren 217 Utbildningsanställningar diskuteras Rollprojektet och arbetsuppgiftsfördelning mellan olika professioner Framtagande av bemanningsnormer Avslutsenkät Minska beroendet av bemanningsföretag Hälsofrämjande arbetsplatser Sjukfrånvaro Arbetsmiljökartläggning utifrån chefens behov Kartlägga chefernas arbetsmiljö och förutsättningar att utföra sitt uppdrag Förfina kompetenskartläggningen av ST- läkare och specialistläkare Semicentralisering av ST Öronmärkta ST-block för bristspecialiteter Medinet införande Kopia till Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Sjukhuschefen, Lasarettet i Enköping

99

100

101 TJÄNSTEUTLÅTANDE HR och Kommunikationsavdelningen Eva Wikström Tfn E-post eva.wikstrom@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Kriskommission mot personalkatastrof och svar på hur arbetet med lagda förslag fortgår svar på initiativärende Förslag till beslut Sjukhusstyrelsen anser initiativet besvarad med nedanstående redovisning. Ärendebeskrivning Lina Nordquist (L), Stefan Olsson (M), Sara Sjödal (C) och Helena Busch Christensen (C) inkom den 28 februari 217 med initiativärende rörande kriskommission mot personalkatastrof och svar på hur arbetet med lagda förslag fortgår. Svar på initiativärende rörande utbildningsanställningar samt sjukhusspecialister i primärvården kommer att hanteras i separat ärende vid sjukhusstyrelsens möte i mars. Redovisning av kompetensbehoven vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping gjordes muntligen vid styrelsemöte den 31 januari 217 samt kommer att hanteras i skriftligt svar vid kommande styrelsemöte. Nedan redovisas pågående arbeten inom de i initiativärendet efterfrågade områdena, på förvaltningsnivå samt regionövergripande. Administrativa stödet i sjukvården För att säkerställa att Region Uppsala har hög andel medicinska sekreterare har Region Uppsala ställt sig bakom två yrkeshögskoleutbildningar inom området. Dessa utbildningsanordnare har nu 6 elever under utbildning. Många av dessa elever gör sin praktik/lia (Lärande i arbetslivet) i Region Uppsalas verksamheter och utgör därmed en rekryteringspotential efter avslutade studier. Rollfördelning i sjukvården Vid Akademiska sjukhuset har sjukhusledningen beslutat att införa fem nya arbetssätt i slutenvården samt mätbara sjukhusgemensamma mål för att driva utvecklingen av det patientnära arbetet framåt. Syftet med att förnya arbetssätten i slutenvården är att förbättra omvårdnaden och arbeta på ett mer strukturerat sätt. Detta arbete är kopplat till sjukhusets årliga punktprevalensmätningar. Att mäta är en grundsten i allt förbättringsarbete och fokus ligger på att minska trycksår, malnutrition, fall samt förbättra smärtlindring. I enlighet med den nya patientlagen ska patienternas behov av Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

102 2 (4) integritet, information och ökad delaktighet tillgodoses i högre grad. Det handlar om arbetsfördelning sjuksköterska/undersköterska, daglig styrning, personcentrerad rond, personcentrerad överlämning och timsrunda (bilaga 1 Enheter vid Akademiska Sjukhuset med de nya arbetssättet). Lasarettet i Enköping har infört nya arbetssätt genom satsningen på Lasarettsanknuten hemsjukvård (LAH). LAH bedriver specialiserad hemsjukvård med två inriktningar, ett medicinskt team och ett palliativt team. I teamet arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor och de har även tillgång till fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och dietist. Det är cirka 35 medarbetare som arbetar i patientens hem dygnet runt och på palliativa enheten. Uppdraget är att erbjuda vård på rätt vårdnivå, att utföra insatser i patientens hem innan behov av slutenvård uppstår och vid behov samarbeta med kommunernas hemsjukvård. Hälsofrämjande arbetsplatser Region Uppsala arbetar utifrån ett brett helhetsperspektiv genom att bedriva ett aktivt systematiskt arbetsmiljöarbete och fortsätter att arbeta för hälsofrämjande arbetsplatser. Hälsofrämjande arbetsplatser fokuserar på god hälsa, förebygger ohälsa och stödjer rehabilitering; på individ-, grupp- och organisationsnivå. Detta innebär att verktyg och åtgärder ska finnas för de olika perspektiven frisk, risk och sjuk. Utifrån frågan på organisatorisk nivå arbetar Akademiska sjukhuset med resursfrågan och bland annat se över grundbemanningen för sjuksköterskor. En fördjupad inventering av diagnosorsaker avseende den långa sjukfrånvaron har gjorts och används i det fortsatta och kontinuerliga rehabiliteringsarbetet vid förvaltningarna med att minska sjukfrånvaro i de fall det är möjligt att medverka till att medarbetare återinträder i tjänst. Ledarskapet Ledarskapet har stor betydelse för kompetensförsörjningen och Region Uppsala arbetar för att ha kommunikativa chefer som utövar ett coachande ledarskap som skapar förutsättningar för större delaktighet och medinflytande för medarbetarna vilket bidrar till hälsofrämjande arbetsplatser. Arbetet med ledarskapsutveckling bedrivs såväl i förvaltningarna som övergripande i Region Uppsala. Avgångsorsaker Förvaltningarna arbetar med avslutssamtal. Region Uppsala kommer under 217 att starta med webb-enkäter för avslutssamtal som ett komplement till de avslutssamtal som genomförs. Detta har hög prioritet och förvaltningarna har redan idag olika typer av webb-enkäter, men en gemensam enkät kommer att ge en samlad bild av avgångsorsaker. Kompetensförsörjningsprocessen Den Region Uppsala övergripande kompetensförsörjningsprocessen presenterades vid sjukhusstyrelsens möte 31 januari 217. Syftet är att utifrån verksamhetens mål och behov säkerhetsställa kompetensförsörjningsarbetet på kort och lång sikt. Planen inbegriper de samlade åtgärder som påverkar Region Uppsalas förmåga att attrahera, rekrytera, utveckla, behålla samt avveckla medarbetare för att driva verksamheten i enlighet med de fastställda målen.

103 3 (4) För att uppnå målet med påbörjade regionövergripande aktiviteter som exempelvis kliniskt utvecklingsår för nya sjuksköterskor, studielönssatsningar för grundutbildade sjuksköterskor men även olika aktiviteter för personer med utländsk utbildning, krävs samsyn och samarbete inom och mellan regionens förvaltningar samt kontinuitet och långsiktighet. Det är av stor vikt att ekonomiska resurser finns för genomförande av de aktiviteter som framgår av kompetensförsörjningsplanen. Akademiska sjukhusets HR-arbete utgår från fyra grundpelare som är avgörande för ett gott arbetsgivarerbjudande. Dessa är uppdraget, utveckling, löner och arbetsvillkor samt ledarskap. Samarbete med de fackliga organisationerna sker inom samtliga områden på såväl övergripande nivå som på förvaltningsnivå och är av stor betydelse för arbetet med kompetensförsörjningen. Revisionens granskning av Personal- och kompetensförsörjning I revisonens granskning 216 avseende Personal- och kompetensförsörjning (Dnr SHS ) konstateras att frågan är uppmärksammad och hanteras på alla nivåer i organisationen. De rekommendationer som revisionen lämnat avseende bland annat styrning och uppföljning av kompetensförsörjning kommer att hanteras i respektive styrelse. Arbetsgivarpolitiskt program Arbete pågår med framtagande av ett arbetsgivarpolitiskt program för att nå målet att vara en god och attraktiv arbetsgivare och tydliggöra förväntningarna på medarbetare och chefer samt redovisar deras möjligheter att utvecklas som individer och i sin yrkesroll. Det långsiktiga och strukturerade arbetet med kompetensförsörjningsfrågor fortsätter och Region Uppsalas arbete med den nya komptensförsörjningsprocessen har uppmärksammats inom sjukvårdsregionen och flera landsting/regioner kommer att starta upp ett motsvarande arbete utifrån processen som benämns Uppsala modellen. Bilagor 1. Enheter vid Akademiska Sjukhuset med de nya arbetssätten 2. Initiativärendet Kopia till Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset

104 Bilaga 1

105

106 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Jan Andersson jan.g.andersson@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Begäran om en redogörelse hur sjukhusspecialister i primärvården kan stärka sjukvården svar på initiativärende Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Sjukhusstyrelsen beslutar att beakta frågan i arbetet med att ta fram en målbild för framtidens primärvård inom Region Uppsala. 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören ges uppdraget att återkomma med en lägesrapport i samband med redovisningen av arbetet med målbilden för primärvården på sjukhusstyrelsens möte i oktober Härmed betraktas initiativet som besvarat. Ärendebeskrivning Ett initiativ inkom den 31 augusti 216 till sjukvårdsstyrelsen om begäran av en redogörelse för hur sjukhusspecialister i primärvården kan stärka sjukvården. Hälso- och sjukvården i Uppsala län står inför stora utmaningar. Den demografiska utvecklingen med fler äldre där allt fler kommer att leva länge med kroniska sjukdomar ställer nya krav på hälso- och sjukvårdssystemet. I den svenska hälso- och sjukvården bedrivs en större andel vård på sjukhus jämfört med många andra länder. Samtidigt har primärvården svårt att klara uppdraget som första linjens vård. Många patienter söker sig till sjukhusakuterna i stället för primärvården med följden att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. För de patienter som inte behöver sjukhusets resurser ska omhändertagandet främst ske inom primärvården. Primärvården har ett långsiktigt ansvar för listade patienter genom en fortlöpande kontakt och rådgivning. För att primärvården ska kunna ta ett större och mer långsiktigt ansvar för patienter som behöver bedömning av andra specialister kan nätverk byggas upp mellan vårdcentraler och olika specialistmottagningar. Genom dessa kontakter och ökade konsultationer kan allt fler hälsoproblem skötas på den primära vårdnivån, samtidigt som förutsättningar ges till primärvården att vara patientens lots i vårdsystemet. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

107 2 (3) Arbetssätt och aktiviteter som bidrar till att överbrygga gränser mellan olika förvaltningar inom hälso- och sjukvården är därför viktiga. Framförallt för att tillförsäkra att administrativa gränser inte leder till att patienter vårdas på fel nivå men även för att nyttja resurserna effektivt. En modell för samverkan där sjukhusspecialister engageras som konsulter i primärvården har provats inom vissa specialiteter som exempelvis ortopedi, neurologi, hud, öron-näsa-hals och psykiatri. I de flesta fall har samarbetet utformats så att sjukhusbaserade specialister nyttjas som konsulter inom primärvården på deltid. Insatserna har framförallt skett via fysiska möten på vårdcentraler. Genom att sjukhusspecialister handlägger patienter tillsammans med kollegor i allmänmedicin uppnås en återkommande kompetensöverföring, vilket leder till förbättrad vård. Det tydliggör också vilka patienter som bör remitteras till nästa vårdnivå. Av olika skäl har det varit svårt att upprätthålla en hållbar samverkan där sjukhusspecialister medverkar i primärvården. Inte minst administrativa och ekonomiska gränser mellan olika förvaltningar och utförare lyfts ofta fram som begränsande faktorer. Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. För att öka möjligheterna att erbjuda somatisk specialiserad vård vid vårdcentralerna har försök med telemedicin inom specialiteten hud påbörjats för att testa arbetssättet och tekniken via Skype. Hudmottagningens medverkan avbröts vid omorganisation på sjukhuset, men projektet slutfördes med en allmänspecialist på vårdcentral och distriktssköterska och patient på utlokaliserad mottagning. I vår genomförs även en pilot för digitala vårdmöten mellan patient och vårdpersonal via Skypeintegration i Cosmic. En utbyggnad av mobila sjukvårdsteam, framförallt för patienter som är 65 år och äldre, har påbörjats i länet och ska på sikt även omfatta mobila sjukvårdsteam på specialistvårdsnivå. Den fortsatta utvecklingen av den mobila hemsjukvården är en viktig del i att flytta vården närmare patienterna och är ett viktigt stöd för primärvården. I Enköping infördes lasarettansluten hemsjukvård (LAH) under 215/216. LAH erbjuder både specialiserad palliativ hemsjukvård och medicinsk hemsjukvård för patienter med svåra kroniska sjukdomar (framförallt hjärtsvikt och KOL). Som ett stöd för den fortsatta utvecklingen kommer en utvärdering av LAH att genomföras under hösten 217. För att möta framtidens utmaningar är det angeläget att stärka primärvården så att den kan bli patientens kontinuerliga kontakt med vården för de vårdbehov som inte kräver vård på sjukhus. Primärvården bör ges ökade möjligheter att koordinera och tillse patienternas samlade förutsättningar och behov. Inom Region Uppsala pågår flera aktiviteter som kommer att ha betydelse för primärvårdens framtida utveckling. Vårdstyrelsen fattade den 13 juni 216 beslut om fortsatt arbete kring revideringar av förfrågningsunderlag för vårdval i Uppsala län. Det gäller till exempel uppdragets omfattning, nya framtida arbetsformer och olika e-hälsotjänster liksom former för ersättning för exempelvis videomöten och behandlingar via nätet.

108 3 (3) Vårdstyrelsen beslutade dessutom i februari 217 om att utreda och ta fram förslag på en målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård inom Region Uppsala. Detta arbete har nu påbörjats. Uppdraget baseras på inriktningen i Regionplan och budget som innebär att Region Uppsala ska arbeta för en långsiktig förändring där primärvårdens uppdrag och resurser stärks för att få en större roll som första linjens vård. Tidiga vårdinsatser och förebyggande hälso- och sjukvård möjliggör en omställning och resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård. Inriktningen innebär även satsning på utvecklad e-hälsa och att säkra kompetensförsörjningen. Vårdstyrelsens uppdrag baseras på Region Uppsalas yttrande över förslagen i regeringens utredning Effektiv vård (SOU 216:2), som innebär att Region Uppsala till stora delar ställer sig positiv till problembild och förslag. Sjukhusens möjligheter att stödja primärvården är ett väsentligt perspektiv i arbetet. Som ett resultat av Effektiv vård har regeringen tillsatt en utvecklare med uppdrag att leda arbetet för en strukturförändring av sjukvården med fokus på primärvården. En ny samverkansstruktur mellan Region Uppsala och länets kommuner genomförs under 217. Ett av uppdragen från Regionalt forum till samrådet för hälsa, stöd, vård och omsorg är att ta fram en strategi för nära vård. Som ett led i det arbetet tas en gemensam målbild och strategier för den nära vården fram. Strategin kommer att gälla fr.o.m Beredning Synpunkter har inhämtats från förvaltningarna vid Akademiska sjukhuset och Primärvården. Kopia till Akademiska sjukhuset Primärvården

109

110

111 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Sjukhusstyrelsen Anmälan av delegationsbeslut mars 217 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Redovisningen av delegationsbeslut godkänns enligt bilaga. Ärendebeskrivning I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom sjukhusstyrelsens ansvarsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Bilagor Anmälan av beslut Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS217-3

112 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 217 Förvaltning Akademiska sjukhuset År/Månad 217/feb Befattning Organisatorisk enhet Anställningsd Beslutsfattare (namn och befattning) atum Sjuksköterska,annan specialistinriktning Ssk, allmän Sjuksköterska,allmänn Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Arbetsterapeut Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska,allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Administratör, information LUL/UAS/BARNSJH/PED/AKUT/AVD LUL/UAS/PSYK/BERNP/LARO LUL/UAS/BARNSJH/PED/AKUT/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIM LUL/UAS/PARAMED/PARAMED4 LUL/UAS/ONKOLOGI/HOSPICE LUL/UAS/BARNSJH/PED/BOT/ONKAVD LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/ONKAVD LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/ONKAVD LUL/UAS/PLASTIK Undersköterska, mottagning Handläggare, IT BMA LUL/UAS/HAND/MOTT LUL/UAS/MSI/IT/INFRA Sjuksköterska, specialfunktion Undersköterska, vård-/specialavdelning Arbetsterapeut Sjuksköterska,specialfunktion Ambulanssjuksköterska LUL/UAS/BFC/PROD/NM LUL/UAS/KLINNEU/NEUROLOG/MOTT LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIMA LUL/UAS/PARAMED/PARAMED2 LUL/UAS/BARNSJH/VARDHALS/BHV LUL/UAS/AMB/UP Katarina Grzechnik,Ledning, hälso- och sjukvård Karin Lindersson, Ledning hälso- och sjukvård Katarina Grzechnik,Ledning, hälso- och sjukvård Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Anna Nyman, Sjuksköterska chef B Malin Sjöberg, Chef B Åsa Liljenäs, ledning, annan Gunilla Högman, Ledning Karin Johansson,Ledning,hälso- och sjukvård Ann-Christine Gedeborg, Ledning hälso o sjukvård Eva Ljungman, Ledning hälso och sjukvård Eva Ljungman, Ledning hälso och sjukvård Gunilla Nygård, verksamhetschef Barbro Odhner, Ledning hälso o sjukvård Mikael Eriksson, Ledning IT Anna Eriksson, ledning hälso- o sjukvård Charlotta Bergman, ledning hälso o sjukvård Malin Sjöberg, Chef B Elisabeth Belin, ledning annan Monica Mäki Karlstrand,Ledning,hälso- och sjukvård Lars Westman, ledning hälso o sjukvård

113 Psykolog Sjuksköterska, allmän Kurator Läkare Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Läkare legitimerad specialiseringstjänst Skötare, vårdavdelning Bma Kurator Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Skötare, vårdavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Kurator Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Läkare legitimerad specialiseringstjänstgöring Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Ledning hälso o sjukvård Psykolog Arbetsterapeut Kurator Psykolog Tandsköterska Tandsköterska Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska,allmän Sjuksköterska,allmän Sjuksköterska,allmän Skötare, vårdavdelning Sjuksköterska, allmän Undersköterska, mottagning Undersköterska-vård/specialavdelning Fysioterapeut Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning LUL/UAS/PSYK/AFFS/ENKMOTT LUL/UAS/INFEKT/AVD LUL/UAS/PSYK/BUP/NEUROMOT LUL/UAS/SPECMED/HUD/LAKARE LUL/UAS/AKUTINT/ITMED/AVA LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/HOSPICE LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/AVD LUL/UAS/GERIATRI/ORTAVD LUL/UAS/GERIATRI/LAKARE LUL/UAS/PSYK/AKUTOKONSULT/AKUTAVD LUL/UAS/AL/KITM/IMMUN LUL/UAS/PSYK/AFFS/UNGAVUXNA LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/AVD111 LUL/UAS/PSYK/AFFS/AKUTMOTT LUL/UAS/PSYK/AFFS/AVD 3 LUL/UAS/THORAX/OP LUL/UAS/PARAMED/PARAMED LUL/UAS/BOT/PC/HOSPICE LUL/UAS/GERIATRI/MEDAVD LULS/UAS/HLFYS/FYSIOL/LAKARE LUL/UAS/KIRURGI/KAVA LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/AVD LUL/UAS KIRURG/KOLAVD LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/RATTSMOT LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/RATTSMOT LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/RATTSMOT LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/RATTSMOT LUL/UAS/PLASTIK/KKIR LUL/UAS/PLASTIK/KKIR LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/UROLOGI/UROAVD LUL/BARNSJH/PED/AKUT/AVD LUL/BARNSJH/KIRURGI/AVD LUL/UAS/PSYK/AFFS/AVD 3 LUL/UAS/GERIATRI/MEDAVD LUL/UAS/PLASTIK/MOTT LUL/UAS/GERIATRI/MEDAVD LUL/UAS/PARAMED LUL/UAS/GERIATRI/ORTAVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD Carola Sjöberg, ledning hälso o sjukvård Åsa Olsson, chef viss tid Helena Eriksson, ledning hälso och sjukvård Anna Berström, ledning hälso och sjukvård Magdalena Lind Hammar, ledning- hälso och sjukvård Andreas Mattsson, Chef visstid Maria e Pettersson, ledning hälso och sjukvård Johan Knutsson, ledning hälso o sjukvård Elina Alvarez Alvarez, Chef visstid Maria Hallenberg, ledning hälso o sjukvård PG Bengtsson ledning hälso o sjukvård Anna Servin Cervin, ledning hälso o sjukvård Maria Bruhn Lundblad, ledning hälso o sjukvård Susanne Ruckman Forsblom, ledn hälso o sjukvård Eva Ljungberg Månflod, ledning hälso o sjukvård Anna Engström, chef visstid begränsat ledningsansvar Emir Zuna, Ledning annan Gunilla Högman, Ledning hälso och sjukvård Ulrica Varg Etemadi, leding hälso o sjukvård Elisabet Lindström Sofia Sundbom, ledning hälso o sjukvård Maria e Pettersson, ledning hälso och sjukvård Claes Juhlin,ledning hälso och sjukvård Erika Gustafsson Bergvall, ledning hälso o sjukvård Erika Gustafsson Bergvall, ledning hälso o sjukvård Erika Gustafsson Bergvall, ledning hälso o sjukvård Erika Gustafsson Bergvall, ledning hälso o sjukvård Elisabeth Jansson, ledning hälso o sjukvård Elisabeth Jansson, ledning hälso o sjukvård Johan Darén, Chef visstid David Back,Ledning hälso- och sjukvård Katarina Grzechnik,Ledning, hälso- och sjukvård Monica Axelsson,Ledning,hälso- och sjukvård Eva Ljungberg Månflod, ledning hälso o sjukvård Ulrica Varg Etemadi, leding hälso o sjukvård Heléne Nordavall, ledning hälso o sjukvård Ulrica Varg Etemadi, leding hälso o sjukvård Marianne Christensen, ledning hälso o sjukvård Johan Knutsson, ledning hälso o sjukvård Anna Nyman, Sjuksköterska chef B

114 Undersköterska, vård-/specialavdelning Specialistfysioterapeut Handläggare, IT Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmäm Sjuksköterska,allmän Anestesi ssk Sjuksköterska, allmän Arbetsterapibiträde Sjuksköterska, annan spec Skötare, vårdavdelning LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIMA LUL/UAS/PARAMED/PARAMED 3 LUL/UAS/ADM/IT LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/AKUTINT/AKUTSJV/IMA LUL/UAS/AKUTINT/AKUTSJV/AKM LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/PSYK/BUP/SOCPSYK LUL/UAS/PARAMED/PARAMED5 LUL/UAS/PSYK/AKUTOKONSULT/AKUTMOTT LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/AVD 1 LUL/UAS/AMB/TIERP LUL/UAS/AMB/TIERP Undersköterska, vård-/specialavdelning LUL/UAS/ORTOPED/TRAUMA LUL/UAS/KVSJV/LAKARE LUL/UAS/KVSJV/LAKARE LUL/UAS/KVSJV/FORLAVD LUL/UAS/KVSJV/FORLAVD LUL/UAS/BARNSJH/KIRURGI/AVD Specialistläkare Specialistläkare Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska,allmän Administratör, vård Specialisttjänstgöring Specialistläkare Specialistläkare Sjuksköterska allmän Arbetsterapeut LUL/UAS/ADM/VAS/VAS3 LUL/UAS/INFEKT/LAKARE LUL/UAS/PSYK/AFFS/LÄKARE LUL/UAS/PSYK/AFFS/LÄKARE LUL/UAS/PSYK/AFFS/AVD 3 LUL/UAS/PARAMED/PARAMED 4 LUL/UAS/INFEKT/AVD LUL/UAS/HLFYS/LUNG/AVD LUL/UAS/INFEKT/AVD LUL/UAS/AMB/ENK Lul/UAS/ENT/AVD Malin Sjöberg, ledning hälso o sjukvåd Marianne Christensen, ledning hälso o sjukvård Joachim Hedin, Ledning IT Viktor Ekström, ledning hälso o sjukvård Fredrik Arenstig, ledning hälso o sjukvård Viktor Ekström, ledning hälso o sjukvård Annika Raiend Ekfeldt, ledning hälso- och sjukvård Tony Bengtsson, ledning hälso o sjukvård Siri Jareborg, ledning hälso o sjukvård Maria Hallenberg, ledning hälso o sjukvård Anne-Sofie Stadell, ledning hälso o sjukvård Niklas Rosengren, ledning hälso o sjukvård Niklas Rosengren, ledning hälso o sjukvård Anette Wennerholm, ledning hälso o sjukvård Masoumeh Rezapour, ledning hälso o sjukvård Masoumeh Rezapour, ledning hälso o sjukvård Ann Båth, ledning hälso o sjukvård Ann Båth, ledning hälso o sjukvård Monica Axelsson,Ledning,hälso- och sjukvård Marita Johansson, ledning hälso och sjukvård Fredrik Sund, ledning hälso och sjukvård Maria Holstad Högberg, ledning hälso och sjukvård Maria Holstad Högberg, ledning hälso och sjukvård Eva Ljungberg Månflod, ledning hälso o sjukvård Åsa Liljenäs, ledning, hälso o sjukvård Jens Eriksen, ledning hälso o sjukvård Katarina Göthberg, ledning hälso o sjukvård Jens Eriksen, ledning hälso o sjukvård Christina Persson, ledning hälso o sjukvård Karin Andersson, ledning hälso o sjukvård

115 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 217 Förvaltning Lasarettet i Enköping Månad Febr Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Beslutsfattare (namn och befattning) Sjuksköterska, allmän Röntgensjuksköterska Operationssjuksköterska Arbetsterapeut Sjuksköterska, allmän Specialistläkare LUL/LE/MC/AVD1 LUL/LE/RTG/RTGAVD LUL/LE/KC/OPAVD/OP LUL/LE/MC/REHAB LUL/LE/MC/AVD1 LUL/LE/MC/LÄKARE Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Caroline Nyberg, ledning hälso o sjukvård Christina Gunnarsson, ledning hälso o sjukvård Mari Gammelgård, ledning hälso o sjukvård Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Marika Lindarck, ledning hälso o sjukvård

116 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post cecilia.liden@regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Anmälan av inkomna skrivelser Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Redovisning av inkomna skrivelser godkänns. Ärendebeskrivning Följande skrivelser redovisas vid styrelsens sammanträde: LänsBO Nyhetsbrev mars 217 Barnens rättigheter i Region Uppsala, Protokoll från regionstyrelsen /17, Nivåstrukturering av vården med bilaga, Protokoll från regionstyrelsen /17, Regional samverkansstruktur inom område hälsa, stöd, vård och omsorg centrumbildningar, Protokoll från vårdstyrelsen /17, Primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård med bilaga, Protokoll från regionstyrelsen /17, Utredning med anledning av Cosmicavbrottet med bilaga, Klinisk farmaci, verksamhetsberättelse 216, Protokoll SAMLA övriga , Protokoll från regionfullmäktige 217 1/17, Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala ( ). Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

117 2 (2) Bilagor Skrivelser

118 Martin Price Region Uppsalas barnombud Nyhetsbrev mars 217 Barnets rättigheter i Region Uppsala Aktuellt Under 217 görs ny handlingsplan för barnets rätt. Vad borde ingå i nästa? Barn och unga lyftes fram särskilt i Patientlagen. Men enligt Vårdanalys har inte lagen haft någon effekt. Många utredare och andra på regionens lednings-kontor har nu gått en utbildning om barnkonsekvensanalyser. Vill ni också ha det? Barnkonventionen kommer som lagförslag (prop) till riksdagen i sommar 217. Myndigheten Barnombudsmannen har fått i uppdrag att göra ett kunskapslyft om barnrätt. Hälsa och habilitering bygger om sin entré. Barn och unga ska vara med och tycka till. Patienter kommer till tals i flera grupper på Barnsjukhuset. akademiska.se/ungaexperter Journal via Nätet även för och med barn och unga. Berätta gärna för mig om dina erfarenheter som unga eller förälder. 2 pers sett barnrätts-filmen! En kvart tar den att se. Du svarar sen på tre frågor. Gör som nästan 1 pers gjort en kurs på Pingpong Eller som ytterligare 1 pers på Youtube. Göra längre webb-utbildning? SKL och VG-regionen har gjort en webbutbildning med flera kortare filmer. Folktandvården Fortsatt intresse för utbildning på kliniker. Har förberedelsematerial. Ledningsgrupp utbildas i april. Aktivitetsplan för hela förvaltningen. Primärvården Besökspolicy för barn. Vårdcentraler bjuder in BO för utbildning. Förberedelsematerial för provtagning. Aktivitetsplan för förvaltningen. Akademiska Central information om barnrätt, bra spridning på verksamheter med planer. BUP och kvinnosjukvård senast med på tåget. Aktivitetsplan för förvaltningen. Kultur bildning Alla medarbetare utbildade vid möte och på Pingpong. Förslag på ny aktivitetsplan för hela förvaltningen. Hälsa & habilitering Enskilda aktiviteter finns främst inom dialog och information. Förslag finns på ny aktivitetsplan. Ledningskontoret Utbildning barnkonsekvensanalys för utredare HSA. Landstingsservice Nämnden (F&S) utbildas i mars. Förslag finns på aktivitetsplan. Inga nyheter angående: UL Privata vårdgivare (enstaka undantag finns) Lasarettet i Enköping Boka besök av regionens BO Ni berättar vad ni gör och vi tar fram en plan tillsammans.

119 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: /17 Dnr LS Nivåstrukturering av vården Beslut Regionstyrelsens beslut Initiativet anses besvarat och redovisningen läggs till handlingarna. Bilaga 38/17 Ärendebeskrivning Regionstyrelsen beslutade , 236, mot bakgrund av initiativ från Nina Lagh (M), att ge regiondirektören i uppdrag att utreda framtidens vård i länet. I bilaga redovisas pågående arbete i linje med initiativets inriktning. Frågan kommer framöver hanteras i det ordinarie arbetet i vårdstyrelsen, sjukhusstyrelsen och hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottet. I inriktningen av länets hälso- och sjukvård som anges i Regionplan och budget berörs strukturerna för framtidens hälso- och sjukvård. Arbetet omfattar områdena primärvård, sjukhusvård och närvård utifrån den inriktning och avgränsning som redovisas för respektive område. Sjukhusstyrelsen, vårdstyrelsen och hälso-, sjukvårds och FoUU-utskottet, som i huvudsak är berörda organ, kommer fortsätta arbete utifrån beslut om konkreta åtgärder kopplat till nivåstrukturering av hälso- och sjukvården. Yrkanden Regionstyrelsens ordförande Börje Wennberg (S) yrkar bifall till föreliggande förslag. Regionstyrelsens ordförande finner att regionstyrelsen beslutar enligt föreliggande förslag. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 19 (47)

120 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Kopia till Vårdstyrelsen Sjukhusstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektören T.f. primärvårdsdirektören Förvaltningsdirektör, Hälsa och habilitering Sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset Förvaltningsdirektör, Lasarettet i Enköping Registrator, Akademiska sjukhuset Exp. 217Sign. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 2 (47)

121 Bilaga 38/17 Svar på initiativärende kring nivåstrukturering av hälso- och sjukvården Landstingsstyrelsen beslutade den 6 september 216, med anledning av initiativärende från Nina Lagh, att utreda framtidens vård i länet, genomföra utredningsarbetet i samråd med berörda styrelser och återkomma med en första rapport till landstingsstyrelsens sammanträde i januari 217 Underlaget utgår från initiativärendet och är en redovisning av pågående arbete i linje med initiativets inriktning. Frågan kommer framöver hanteras i det ordinarie arbetet i VS, SHS och HSFoUU-utskottet. I inriktningen av länets hälso-och sjukvård som anges i Regionplan och budget berörs strukturerna för framtidens hälso- och sjukvård. Arbetet omfattar områdena primärvård, sjukhusvård och närvård utifrån den inriktning och avgränsning som redovisas nedan för respektive område. Sjukhusstyrelsen, vårdstyrelsen och HSFoUUutskottet som i huvudsak är berörda organ kommer fortsätta arbetet utifrån beslut om konkreta åtgärder kopplat till nivåstrukturering av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens inriktning enligt RPB Vården ska ges efter behov, vara jämlik och jämställd och kännetecknas av god kvalitet och hög tillgänglighet oberoende av socioekonomiska eller andra faktorer Invånarna i Uppsala län ska erbjudas en hälso- och sjukvård i världsklass. Vården ska ges efter behov och vara jämlik och jämställd. Patienterna ska erbjudas god tillgänglighet både vad gäller väntetider till besök och behandling samt även geografiskt, genom till exempel närvård i hela länet. Hälso- och sjukvård ska ges på effektivaste nivå sett till kompetens och vårdnivå. Primärvårdens uppdrag och resurser behöver stärkas för att få en större roll som första linjens vård. Samverkan och samordning mellan vårdgivare, kommuner och andra aktörer behöver stärkas för att skapa trygghet i vården. Vi har förstärkt hemsjukvården med mobila team som kan genomföra behandlingar i hemmet. Genom ökad tillgång till geriatrisk kompetens på alla vårdnivåer och möjlighet till direktinläggningar på sjukhus undviks väntetider på akuten, vilket skapar en trygg och säker vård för patienten. Digitalisering och e-hälsa ska utvecklas som viktiga verktyg för snabbare och enklare kontakt i vården, både för patienter och personal. Med bra utbud av funktionella ehälsotjänster kan hälso- och sjukvården bli mer tillgänglig, behovsanpassad och effektiv samtidigt som patienten blir mer delaktig. Individens vårdresa ska kännetecknas av en god hälso- och sjukvård som är så kort som möjligt. Vårdresan kommer att vara olika lång, från första vårdkontakten via Vårdguiden 1177 till rådgivning och behandling på vårdcentral till sjukvård på sjukhuset. För många kan vårdresan stanna redan i Vårdguiden med bra rådgivning och stöd, för andra finns behov av ytterligare undersökning och vård på vårdcentral medan det för några finns 1 (4)

122 Bilaga 38/17 behov av specialistsjukvård på sjukhus. Målsättningen med nivåstrukturering är att med olika åtgärder säkerställa att vårdresan för alla individer blir så kort och oproblematisk som möjlig. Med teknikens framsteg och god samverkan med kommuner och vårdgivare finns stora möjligheter att uppnå detta. God tillgänglighet är en förutsättning för att upprätthålla förtroendet för vården. För att regionen ska leva upp till vårdgarantins krav under planperioden krävs ett systematiskt och förstärkt utvecklingsarbete med att korta väntetiderna. Tidiga vårdinsatser och förebyggande hälso- och sjukvård ökar förutsättningarna för en omställning och resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård. Regionen ska arbeta för en långsiktig förändring där primärvården får en större roll vad gäller första linjens vård. Hög patientsäkerhet är grundläggande för en hälso- och sjukvård av god kvalitet. Region Uppsala har en beslutad nollvision för undvikbara vårdskador och målet är att regionen ska vara bland de bästa i Sverige när det gäller patientsäkerhet. Tillsammans med kommunerna i länet vill regionen arbeta med att stärka närvården med fokus på äldre, barn och unga och personer med psykisk ohälsa. Närvård är ett samarbetskoncept som syftar till att mer av vården ska kunna utföras nära patienten. Regionen ska driva närvårdsfrågor utifrån en helhetsbild med strävan att uppnå en jämlik vård och en vård på rätt nivå. Detta kräver en god samverkan mellan regionen och länets kommuner. Arbetet med att införa ett evidensbaserat kunskapsmaterial i regionens verksamheter ska utvecklas. För att säkerställa implementering av en hälsoinriktad hälso- och sjukvård inom länet har ett regionövergripande programråd för hälsoinriktad hälso- och sjukvård bildats. I uppdraget ligger att samverka med övriga programråd för ett systematiskt arbetssätt. Begreppet ehälsa innefattar verksamhetsutveckling av vård, hälsa och omsorg för en ökad effektivitet, nytta och kvalitet för invånare, patienter, brukare och vård- och omsorgspersonal. E-hälsa är ett strategiskt och viktigt verktyg för att möta framtidens utmaningar inom hälso- och sjukvården. Regionfullmäktige beslutade den 15 februari att anta strategi för digital utveckling och e-hälsa. Under 217 vidtar arbete med att konkretisera och implementera strategin. Primärvård Vårdcentralerna styrs huvudsakligen av regelboken varför det är viktigt att den fortlöpande ses över och anpassas till den utveckling som sker av vårdformer och vårdinnehåll. En översyn av regelboken för vårdcentralerna bör därför göras utifrån vårdstyrelsens beslut den 13 juni 216 om fortsatt arbete kring revideringar av förfrågningsunderlag/ regelbok för vårdval i Uppsala län. Det gäller till exempel uppdragets omfattning, nya framtida arbetsformer som olika e-hälsotjänster liksom former för ersättning för till exempel videomöten och behandlingar via nätet. 2 (4)

123 Bilaga 38/17 Primärvården i egen regi svarar för över hälften av den samlade primärvårdsverksamheten i länet. Den har därför en avgörande roll för hur den öppna vården fungerar i länet och hur den kan bidra till möjligheterna att uppnå en mer jämlik hälsa. En översyn av strukturen för Primärvårdens egna vårdcentraler och mottagningar bör ske med syfte att uppnå en ökad effektivisering med en organisation anpassad till patienternas behov och ett ökat ansvar för vård som idag bedrivs vid sjukhus. Primärvårdens struktur behöver också anpassas till nya arbetsformer inte minst i samverkan med länets kommuner För att stärka verksamhetsutveckling, utbildning och forskning inom primärvården bör arbetet med att inrätta en eller flera akademiska vårdcentraler i länet återupptas. Frågan om att överföra vård från sjukhus till primärvård behöver analyseras vidare. För de patienter som inte behöver sjukhusets resurser ska omhändertagandet främst ske inom primärvården. Sjukhusvård En översyn av lokalbehoven för Akademiska sjukhuset pågår utifrån ett landstingsdirektörsbeslut om Strategisk lokalförsörjningsplan för Akademiska sjukhuset. Planarbetet ska ske med beaktande av utvecklingen i hela vårdsystemet inom och utom länet, till exempel nivåstrukturering inom sjukvårdsregionen och inriktning mot att mer specialistvård bedrivs utanför sjukhus. En förstärkning av vården utanför sjukhusen ger patienten möjlighet att få ett bättre omhändertagande på rätt vårdnivå, vilket innebär ett mer effektivt resursutnyttjande. Planen ska vara klar i juni 217. I uppdraget ingår också att analysera samordningsvinster vad gäller lokalbehov och samlokalisering av verksamheter kopplade till Primärvården och Lasarettet i Enköping. En översyn av arbetsfördelning mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping behöver analyseras. Närvård - sammanhållen vård och socialtjänst Närvårdens inriktning och organisation För att hantera frågor som rör både landsting och kommuner har en närvårdsorganisation etablerats i länet. Syftet har varit att utveckla vårdsystemet i samverkan mellan berörda huvudmän, med fokus på lokala insatser och behoven hos patientgrupper som behöver insatser från flera aktörer. Regionfullmäktige fattar beslut om inriktning och strategi för närvården. Med det som utgångspunkt förs dialoger med kommunerna om gemensamma verksamhetsplaner för närvården på lokal nivå. 3 (4)

124 Bilaga 38/17 Integrera närvårdssamverkan i den nya regionorganisationen och ta fram en regional strategi Genom närvårdsorganisationen finns en etablerad struktur där horisontellt verkande styrprinciper kan integreras. Regionen tar fram en regional strategi för närvården. Arbetet behöver ske i nära samarbete mellan regionen och kommunerna genom regionens samråd för Hälsa, vård och omsorg. Beredningen sker med stöd av en gemensam tjänstemannaledning med representanter för hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola/elevhälsa. Utveckla mobil närvård Grunden för mobil närvård är kommunernas basverksamhet och samarbetet med hemsjukvårdsläkare och specialistteam. Vården ges i hemmet och ska utgå från individens behov. Syftet är att skapa en ökad trygghet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser samt att minska undvikbar slutenvård. Arbetet kräver ett samlat grepp och en tydlighet i verksamheternas styrning och utformning. Utvecklingen av den mobila närvården förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Fortsatt arbete och uppdrag Initiativärendet ligger i linje med det arbete som redan bedrivs med utgångspunkt från regionplan och budget. Behov av ytterligare analyser och utredningar finns inom vissa områden. Arbetet kommer i huvudsak att bedrivas inom ramen för respektive nämnd och styrelsers ansvarsområden, i enlighet med intentionerna i Nina Laghs initiativ. 4 (4)

125 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: /17 Dnr LS Regional samverkansstruktur inom område hälsa, stöd, vård och omsorg - centrumbildningar Beslut Regionstyrelsens beslut 1. Centrum för äldrevård avvecklas. 2. Centrum för funktionshinder och Centrum för hälsa och integration ska ses över vad avser uppdrag, representation, arbetsformer med mera, tillsammans med berörda parter. En rapport ska redovisas till regionstyrelsen senast i september 217. Ärendebeskrivning I samband med arbetet att bilda Region Uppsala har ett arbete bedrivits för att se över tjänstemannastrukturen för samverkan mellan länets kommuner och Region Uppsala. Detta arbete har skett inom ramen för den Regionala ledningsgruppen (RLG), i vilken ingår länets kommunchefer och regiondirektören och som också har fastställt den nya samverkanstrukturen. Strukturen för samverkan på tjänstemannanivå inom området hälsa, stöd, vård och omsorg ska stödja politikens intentioner och den politiska samverkansorganisationen som infördes 217 i samband med regionbildningen. Det är respektive huvudman och verksamhet som ansvarar för verkställande av den samverkan som beslutas. Strukturen är också det samverkansforum förvaltningen Hälsa och habilitering har till sitt förfogande i sitt nya uppdrag mot nämnden för kunskapsstyrning inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Samverkansstrukturen illustreras i bilaga. Information om samverkansstrukturen redovisades till landstingsstyrelsen i december 216, varvid styrelsen beslutade att lägga informationen till handlingarna och att frågan om de tre centrumbildningarna, hälsa och integration, funktionshinder och äldrevård, ska behandlas i särskild ordning av styrelsen. Ett arbete kring centrumbildningarna har genomförts i samverkan mellan regionkontoret och berörda förvaltningar, samt avstämts med regional ledningsgrupp. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 19 (47)

126 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Berörda verksamheter och uppdrag Regionens förvaltning Hälsa och habilitering har i uppdrag att samordna till tre olika centrumbildningar; Centrum för funktionshinder, för hälsa och integration samt för äldrevård. De olika centrumledningsgrupperna består av representation från landstingets olika förvaltningar på förvaltningsledningsnivå och har en nära koppling till politiken. Det finns en stark intention att samverka med olika samarbetsparter. I centrum för funktionshinder har kommunerna adjungerad representation. I centrum för hälsa och integration är arbetsförmedling, försäkringskassa, migrationsverk, länsstyrelsen och ett par kommuner representerade i en rådsfunktion. I Centrum för äldrevård ingår enbart företrädare för regionens berörda förvaltningar. Utgångspunkter och förslag Centrumbildningar är en organisationsform som ska underlätta samarbete mellan företrädare för olika verksamheter och som arbetar med frågor som rör gemensamma målgrupper. Centrum för funktionshinder har funnits i många år och har haft en viktig funktion för att underlätta samarbete kring funktionshindrade, både mellan regionens förvaltningar och med länets kommuner. Mycket talar därför för att frågorna som rör målgruppen även fortsättningsvis bör hanteras i ett samverkansforum. En översyn av representation, uppdrag med mera bör dock genomföras för att effektivisera och utveckla centrumet. Centrum för hälsa och integration har funnits en kort tid och har ännu inte helt funnit formerna för att hantera sitt uppdrag. Centrumet bör därför nu inte ersättas av den nya samverkansstrukturen utan i stället bör dess sammansättning, arbetsformer, rapportering och uppdrag ses över i nära samverkan med berörda parter. Denna översyn ska utgå från uppdrag i Regionplan och budget där det anges att Centrum för hälsa och integration under 217 ska utveckla och fördjupa samarbetet med Migrationsverket, Arbetsförmedlingen kommunerna och frivilligorganisationerna. Centrum för äldrevård har ett stort och viktigt uppdrag. Här är samarbetet med företrädare för den kommunala äldrevården avgörande. Denna samverkan kommer främst att ske i den gemensamma samverkansgruppen för äldre som nu inrättas som en del av den nya samverkansstrukturen. Centrumet kan därför avvecklas. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 2 (47)

127 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Yrkanden Regionstyrelsens ordförande Börje Wennberg (S) yrkar bifall till föreliggande förslag. Regionstyrelsens ordförande finner att regionstyrelsen beslutar enligt föreliggande förslag. Kopia till Länets kommuner Länsstyrelsen Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Migrationsverket Vårdstyrelsen Sjukhusstyrelsen Förvaltningsdirektören, Hälsa och habilitering T.f. primärvårdsdirektören Registrator, Akademiska sjukhuset Exp. 217Sign. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 21 (47)

128 Vårdstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: /17 Dnr VS Primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård Beslut Vårdstyrelsens beslut 1. Uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda och ta fram förslag på målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård inom Region Uppsala. 2. Återkomma till vårdstyrelsen med delrapport i maj 217 och slutrapport i oktober Utse vårdstyrelsens arbetsutskott till politisk referensgrupp med återkommande avrapportering till utskottet. Bilaga 22 Ärendebeskrivning Uppdraget baseras på inriktningen i Regionplan och budget som innebär att Region Uppsala ska arbeta för en långsiktig förändring där primärvårdens uppdrag och resurser stärks för att få en större roll som första linjens vård. Tidiga vårdinsatser och förebyggande hälso- och sjukvård möjliggör en omställning och resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård. Då kan primärvården ta ett större ansvar för första linjens vård. Inriktningen innebär även satsning på utvecklad e-hälsa och att säkra kompetensförsörjningen. Uppdraget baseras även på yttrandet från Region Uppsala på förslag i SOU 216:2, Effektiv vård, som innebär att Region Uppsala i stora delar ställer sig positiv till problembild och förslag. Genomförande Arbetet ska genomföras i nära samverkan med patient- och professionsföreträdare, berörda förvaltningar, privata vårdgivare och fackliga företrädare. Arbetet ska samordnas med andra utvecklingsarbeten som sker parallellt. Arbetet kommer att ligga till grund för kommande revideringar av förfrågningsunderlag för vårdval samt inför Regionplan och budget 218. En delrapport lämnas i maj 217 och en slutrapport i oktober 217. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 19 (19)

129 Vårdstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Kostnader och finansiering Eventuella behov av förstärkningar och förslag på insatser som påverkar vårdstyrelsens budget kommer att hanteras i arbetet med Regionplan och budget Kopia till Regionstyrelsen Sjukhusstyrelsen Förvaltningsdirektör Primärvård Förvaltningsdirektör Hälsa och habilitering Exp. 217Sign. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 2 (19)

130 BILAGA VS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Åsa Himmelsköld Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård Det blir allt fler äldre och allt fler kommer att leva länge med kroniska sjukdomar. Antalet personer äldre än 85 år att öka med mer än 9 procent till 235 (Hälso- och sjukvården 235). Om kostnadsökningarna fortsätter i samma takt som de senaste decennierna kommer skattesatsen för kommuner och landsting att behöva öka med i genomsnitt cirka 13 kronor fram till 235 enligt rapporten. Eftersom sådana skattehöjningar inte är möjliga i praktiken, innebär det att hälso- och sjukvården behöver effektivisera resursutnyttjandet. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan 8-85 procent av sjukvårdens kostnader knytas till vård av personer med kroniska sjukdomar. I stort sett varannan vuxen har minst en kronisk sjukdom och var femte av dem under 2 år. Av dem som dör av en kronisk sjukdom har 9 procent en sjukdom som är möjlig att förebygga. Vården måste alltså anpassas till ett sjukdomspanorama som allt mer domineras av kroniska sjukdomar. Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i patientens hem och med patienten som medskapare. Om vården ska bedrivas effektivt måste hälso- och sjukvårdssystemet utvecklas organisatoriskt, kompetensmässigt och kulturellt. I den svenska hälso- och sjukvården bedrivs en större andel vård på sjukhus jämfört med många andra länder. Samtidigt har primärvården svårt att klara uppdraget som första linjens vård. Många patienter söker sig till sjukhusakuterna i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. För de patienter som inte behöver sjukhusets resurser ska omhändertagandet främst ske inom primärvården. Primärvården har ett långsiktigt ansvar för listade patienter genom en fortlöpande kontakt och rådgivning. För att primärvården ska kunna ta ett större och mer långsiktigt ansvar för patienter som behöver bedömning av andra specialister kan nätverk byggas upp mellan vårdcentraler och olika specialistmottagningar. Genom dessa kontakter och ökade konsultationer kan allt fler hälsoproblem skötas på den primära vårdnivån, samtidigt som förutsättningar ges till primärvården att vara patientens lots i vårdsystemet. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

131 2 (4) Värdet av hälso- och sjukvården uppstår i interaktionen mellan patienten och vården. En viktig förutsättning är därför att vården arbetar mer personcentrerat och hälsoinriktat jämfört med idag samt att såväl patient som medarbetare har lättillgängligt och anpassat kunskapsstöd med hjälp av digitala verktyg. Digitaliseringen är enskilt den starkaste förändringsfaktorn i hela samhället och e-hälsa är en del av den. Att utgå från hur patientvärde skapas har en avgörande betydelse för utveckling och prioriteringar. För att möta framtidens utmaningar och ta tillvara möjligheter är det angeläget att stärka primärvården så att den kan bli patientens kontinuerliga kontakt med vården för de allra flesta vårdbehov som inte kräver vård på sjukhus samt kunna koordinera och integrera tillsammans med patienten, och se patientens samlade förutsättningar och behov. Nationellt pågår flera utvecklingsprojekt för att ge bättre förutsättningar för ledare och medarbetare i primärvården exempelvis nationella behandlingsrekommendationer, nationella programråd för de stora sjukdomsgrupperna, primärvård och levnadsvanor, uppföljningsstöd genom Primärvårdskvalitet och utvecklad uppföljning av tillgänglighet. Inom regionen pågår också flera utvecklingsinsatser som rör primärvården. Tidiga vårdinsatser och förebyggande hälso- och sjukvård ökar förutsättningarna för en omställning och resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård. Primärvården styrs huvudsakligen av förfrågningsunderlag varför det är viktigt att dessa fortlöpande ses över och anpassas till den utveckling som sker av vårdformer och vårdinnehåll. Vårdstyrelsens fattade den 13 juni 216 beslut om fortsatt arbete kring revideringar av förfrågningsunderlag för vårdval i Uppsala län. Det gäller till exempel uppdragets omfattning, nya framtida arbetsformer som och olika e-hälsotjänster liksom former för ersättning för till exempel videomöten och behandlingar via nätet. För att möta utmaningarna och ta tillvara de möjligheter som ligger i att utveckla en primärvård som kan utgöra basen i vården på riktigt behövs en långsiktig målbild för primärvårdens roll i regionens framtida hälso- och sjukvård tas fram. Uppdraget ska landa i konkreta förslag som kan hanteras i Regionplan och budget 218. Målbilden ska baseras på inriktningen i Regionplan och budget om bland annat resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård, e-hälsosatsningar och att säkra kompetensförsörjningen av allmäntjänstgörande läkare, samt utifrån förslag i SOU 216:2, Effektiv vård, om riktad och allmän primärvård. Genom digitaliseringen av vården kan tillgängligheten förbättras och vårdarbetet effektiviseras. En säker kompetensförsörjning är en förutsättning för att bedriva primärvård, varför det är särskilt viktigt att satsningar görs för att säkerställa tillgång till alla personalkategorier. Exempel på frågeställningar: Hur kan ett mer patientcentrerat och hälsofrämjande arbetssätt utvecklas med fokus på personer med kroniska sjukdomar och äldre? Hur kan arbetet med omhändertagande av psykisk ohälsa utvecklas? Hur kan användning av e-hälsa och digitala verktyg utvecklas? Hur kan primärvården attrahera och behålla kompetens? Vilka kunskaps- uppföljnings- och utvecklingsstöd behövs inom primärvården?

132 3 (4) Hur kan Region Uppsalas sistahandsansvar tydliggöras och finansieras? Genomförande Arbetet ska genomföras i nära samverkan med patient- och professionsföreträdare, berörda förvaltningar, privata vårdgivare och fackliga företrädare. Arbetet ska samordnas med andra utvecklingsarbeten som sker parallellt. Arbetet kommer att ligga till grund för kommande revideringar av förfrågningsunderlag för vårdval samt inför Regionplan och budget 218. En delrapport lämnas i maj 217 och en slutrapport i oktober 217. Kostnader och finansiering Eventuella behov av förstärkningar och förslag på insatser som påverkar Vårdstyrelsens budget kommer att hanteras i arbetet med Regionplan och budget Barnkonsekvensanalys? Bilagor Kopia till Regionstyrelsen Sjukhusstyrelsen Förvaltningsdirektör Primärvård Förvaltningsdirektör Hälsa och habilitering

133 4 (4)

134 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: /17 Dnr LS Utredning med anledning av Cosmic-avbrottet Beslut Regionstyrelsens beslut Redovisningen godkänns och läggs till handlingarna. Bilaga 37/17 Ärendebeskrivning Onsdagen den 31 augusti till söndagen den 4 september 216 låg Region Uppsalas journalsystem Cosmic nere. Journalstoppet som pågick under fem dagar, är det största sedan Cosmic infördes 24 och innebar en besvärlig situation för hälso- och sjukvården. Regionstyrelsen beslutade , 237, att ge regiondirektören i uppdrag att utreda och analysera händelseförloppet, inkluderat vilka åtgärder som vidtagits med anledning av avbrottet samt behov av eventuella förändringar inför framtiden. Utredningen fick även ett övergripande ansvar att samordna frågor som har att göra med avbrottet, till exempel eventuella anspråk på ekonomisk ersättning. Utredningens slutsats är att verksamheten fungerade tillfredställande med hjälp av befintliga avbrottsrutiner. Inga patientavvikelser relaterade till avbrottet finns rapporterade. Det kan konstateras att Region Uppsalas krisledningsorganisation fungerade i hela kedjan och arbetet bedrevs enligt Kris och katastrofmedicinska beredskapsplanen. Uppkomna kostnader för hantering av driftavbrottet har hanterats utifrån en kompetensprincip där berörd part har tagit sina kostnader. Yrkanden Regionstyrelsens ordförande Börje Wennberg (S) yrkar bifall till föreliggande förslag. Regionstyrelsens ordförande finner att regionstyrelsen beslutar enligt föreliggande förslag. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 19 (47)

135 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Kopia till Vårdstyrelsen Sjukhusstyrelsen T.f. säkerhetschefen, Regionkontoret Samtliga chefsläkare, Region Uppsala Jan Andersson, beredskapssamordnare, Akademiska sjukhuset Maria Lindkvist, beredskapssamordnare, Lasarettet i Enköping Stefan Lindh, regional beredskapssamordnare, Regionkontoret Andreas Henriksson, chefscontroller, Akademiska sjukhuset Annemieke Ålenius, Chef EPJ-förvaltningen, Landstingets resurscentrum Erik Sköldenberg, Objektägare EPJ, Akademiska sjukhuset Mikael Eriksson, Akademiska sjukhuset MSI Peter Larsson, Akademiska sjukhuset MSI Joachim Persson, Akademiska sjukhuset MSI Exp. 217Sign. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 2 (47)

136 Bilaga 37/ LS Regionkontoret Johan Lindqvist (tf IT-direktör) Annika Brehmer (Chefläkare) Inga-Britt Andersson (tf Säkerhetschef) Driftavbrott i landstingets elektroniska patientjournalsystem Cosmic 31/8 4/9 216 Bakgrund Under perioden 31/8 till 4/9 drabbades Region Uppsala av en allvarlig händelse rörande tillgängligheten till det elektroniska patientjournalsystem Cosmic. För stora delar av personalen framstod det som att Cosmic inte längre fungerade. Under denna tidsperiod var användarna hänvisade till att använda reservrutinen läskopia av Cosmic, vilket är en kopia där all information kunde läsas men ingen information kunde matas in. Under senare delen av avbrottet togs nya läskopior för att kunna hämta in nya provsvar samt även diktat. Reservrutiner för att bedriva patientverksamheten fanns tillgängliga på landstingets intranät och användes. Landstingets krisorganisation aktiverades enligt plan. Teknikperspektiv Problemet för användarna var initialt att de inte kunde logga in i Cosmic, inloggning tog lång tid. När problemens omfattning ökade och många användare påverkades togs beslut om att stoppa driften av Cosmic för att övergå till reservrutiner och läskopia. Under felsökningen eliminerades ett antal potentiella felkällor och problemet kunde ringas in, vilket enkelt kan beskrivas som problem i kommunikationen mellan applikationsserver och datorn under vissa omständigheter. Den utlösande faktorn till problemen var en säkerhetsuppdatering från Microsoft som gradvis installerats på landstingets datorer, vilket förklarar att problemen ökade dag för dag. Microsofts säkerhetsuppdatering täpper till en säkerhetslucka avseende nätverkskommunikation. För att återställa tillgängligheten av Cosmic inaktiverades NetBIOS över TCP/IP i Windows. Ingen förändring i Cosmic krävdes. Sammanfattningsvis kan konstateras att ett antal samverkande tekniska komponenter/lösningar i infrastrukturen runt Cosmic orsakade incidenten. Vid felsökningen och åtgärder för återställa funktionaliteten var samtliga berörda leverantörer aktivt delaktiga. Efter att funktionaliteten återställts har en handlingsplan tagits fram av MSI för att förbättra rutiner vid uppdateringar och driftavbrott. Bilaga 1 Incidentrapport LUL journalsystem v35 216, Peter Larsson Bilaga 2 Cosmicincident v35, Genomgång av MSI/IT arbetssätt, Peter Larsson Bilaga 3 Incident Summary Report, Microsoft Bilaga 4 Handlingsplan MSI, efter driftavbrott Cosmic (4)

137 Bilaga 37/17 Patientsäkerhet Det omfattande driftstoppet innebar en risk för patientsäkerheten och därmed en risk för att avvikelser skulle uppstå. I avvikelsehanteringssystemet MedControl finns i samband med utredningen inte någon rapporterad avvikelse som skulle ha uppstått med anledning av avbrottet. Inom vårdverksamheten var det varierande hur väl avbrottsrutinerna fungerade. På vissa håll var dessa rutiner inte tillräckligt väl kända av alla medarbetare. De som tidigare inte hade arbetat med manuella rutiner hade svårare att veta hur man skulle dokumentera t.ex. på papper. Den övergripande bedömningen är ändå att rutinerna fungerade tillfredställande. Flera verksamheter rapporterade att de manuella rutinerna med receptblanketter kunde bli ett problem, framför allt om avbrottet blivit längre. Tillgången på receptblanketter var bristfällig. Återgången till Cosmic från de manuella rutinerna fungerade väl. Det arbetet beskrivs från någon verksamhet som resurskrävande och att det därmed fanns en risk för att annan verksamhet kunde påverkas. Det finns det ingen rapporterad avvikelse om att så skett. Samtliga verksamheter angav att de avbrottsrutiner som fanns följdes. Avbrottsrutiner för Cosmic finns på intranätet under Vid avbrott i Cosmic. När driftstoppet hävts inhämtade EPJ-förvaltningen (Enheten för förvaltning av vårdsystem) synpunkter och förbättringsförslag från både slutanvändare och de egna medarbetarna. Bland de inkomna svaren finns många förbättringsförslag som redovisas i den framtagna Förslag handlingsplan (förslag från EPJ-förvaltningen), se bilaga 5 och bilaga 6. Bilaga 5 Erfarenheter och synpunkter från EPJ angående driftavbrott Cosmic 31 augusti4 september 216 Bilaga 6 Förslag handlingsplan Krisledningsorganisation I utredningen gällande hur landstingets kris och katastrofmedicinska organisation och beredskapsplan fungerade under driftavbrottet har inga avvikelser framkommit som är relaterade till att planen inte skulle ha fungerat tillfredställande. Vid avbrottet aktiverades beredskapsplanen via tjänsteman i beredskap (TIB) och chefsläkarjouren informerades. TIB och chefsläkare beslutade i samråd att gå upp i regional ledning. De funktioner som bedömdes berörda av händelsen ur perspektivet expert/sakkunniga kallades in tillsammans med övriga stabsfunktioner. Arbetet i staben bedrevs enligt de åtta stabsfunktioner (S1-S8) som finns i beredskapsplanen vilket fungerade. Då händelsen genererade ett förstärkningsläge på regional nivå så upprättades även lokal ledning vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Arbetet vid de respektive ledningsstaberna bedrevs under händelsen i enlighet med Landstingets kris och katastrofmedicinska beredskapsplan. Landstingets kris och katastrofmedicinska beredskapsplan är idag utformad utifrån perspektivet olycka. Det finns dock utredningsbehov i planen för att genomlysa om den på ett generellt sätt kan tydliggöra att leda arbetet även vid avbrott i infrastrukturen samt över ett längre tidsperspektiv. 2 (4)

138 Bilaga 37/17 Genom intervjuer med involverade från regional ledning och lokala ledningar, ordförande för krisledningsnämnden samt logg- och uppföljningsrapporter har det framkommit behov av att vidare revidera och förtydliga detaljer i planer och åtgärdskort. Utifrån uppföljningsmaterial har arbete redan startat med flera punkter av förbättringsförslag såsom: Bemanningsschema bemanning på längre sikt Utbildning fler stabschefer, fler kommunikatörer till stabsfunktion Tjänsteman i beredskap - utöka antal Kommunikation internt Vilket delvis ingår i Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan som är under revidering. Bilaga 7 Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan, Landstinget i Uppsala län Ekonomiska konsekvenser Följande uppgifter har inkommit om extra kostnader vid själva avbrottet och efterarbete: Akademiska sjukhuset: - MSI: tkr, timmar jobb motsvarande 98 tkr, Citrix-licenser 181 tkr - VAS: 216 tkr, övertid och ökad bemanning av medicinska kandidater - Övriga: ca 5 tkr, bl. a. AL p.g.a. fr a ökad övertid (detaljerade uppgifter ej ännu inkomna) - LRC EPJ 213 tkr, övertid och ökad bemanning Totalt ca 2,1 mnkr Övriga förvaltningar har inte flaggat för några merkostnader Ett ersättningskrav har inkommit från en privat vårdgivare. Slutsats Den övergripande slutsatsen är att trots avbrottet fungerade verksamheten tillfredställande med hjälp av befintliga avbrottsrutiner. Inga patientavvikelser relaterade till avbrottet finns rapporterade. Det kan konstateras att landstingets krisledningsorganisation fungerade i hela kedjan och arbetet bedrevs enligt den befintliga Kris och katastrofmedicinska beredskapsplanen. Uppkomna kostnader för hantering av driftavbrottet har hanterats utifrån en kompetensprincip där berörd part har tagit sina kostnader. Förslag till åtgärder: - Chefen för EPJ-förvaltningen får i uppdrag att, utifrån sin handlingsplan, vidare utreda, ta fram förslag till åtgärder och förbättringar och genomföra dessa. - Samtliga berörda förvaltningschefer får i uppdrag att se till att avbrottsrutiner är kända och väl förberedda i respektive verksamhet. - Chefen för Säkerhets och beredskapsenheten vid Regionkontoret får i uppdrag att vidare utreda och revidera landstingets Kris och katastrofmedicinska beredskapsplan. - Chefen för MSI får i uppdrag, att utifrån framtagna förslag, genomföra förbättrade rutiner vid uppdateringar och driftavbrott. 3 (4)

139 Bilaga 37/17 Personer som rapporten bygger sina uppgifter på: Teknikperspektiv: Mikael Eriksson, Avdelningschef IT, Akademiska sjukhuset MSI Peter Larsson, Gruppchef IT-infrastruktur, Akademiska sjukhuset MSI Joachim Persson, Förvaltningsledare-IT EPJ, Akademiska sjukhuset MSI Patientsäkerhet: Göran Gunther, Chefläkare Akademiska sjukhuset Eva-Lena Sjöö, Chefläkare Primärvården Robert Sarkadi Kristiansson, Chefläkare Hälsa och habilitering Rasmus Havmöller, Chefläkare Lasarettet i Enköping Annemieke Ålenius, Chef EPJ-förvaltningen, LRC Erik Sköldenberg, Objektägare EPJ, Akademiska sjukhuset Krisledningsorganisation: Börje Wennberg, Ordförande i Regionstyrelsen och krisledningsnämnden Staffan Isling, Regiondirektör, Regionkontoret Margareta Öhrvall, Chefsläkare Akademiska sjukhuset Bengt Sandén, Chefsläkare Akademiska sjukhuset Göran Gunther, Chefsläkare Akademiska sjukhuset Fredrik Tedenlind, Säkerhetschef/Tjänsteman i beredskap Akademiska sjukhuset Jan Andersson, Beredskapssamordnare/Tjänsteman i beredskap Akademiska sjukhuset Maria Lindkvist, Beredskapssamordnare/Tf avd, chef Akutmottagningen Lasarettet i Enköping Jessica Elgenstierna, Presschef Regionkontoret Stefan Lindh, Regional beredskapssamordnare/tjänsteman i beredskap Regionkontoret Ekonomiska konsekvenser: Andreas Henriksson, chefscontroller, Akademiska sjukhuset 4 (4)

140 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 1 of 3 Titel Incidentrapport LUL journalsystem v Utfärdare Peter Larsson, IT/MSI Versionsdatum Incidentrapport LUL journalsystem v35 216

141 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 2 of 3 Titel Incidentrapport LUL journalsystem v Utfärdare Peter Larsson, IT/MSI Versionsdatum Bakgrund Under perioden 31/8 till 4/9 drabbades Landstinget i Uppsala Län (LUL) av en incident rörande tillgängligheten av Cambio COSMIC (COSMIC) för verksamheten. Under denna tidsperiod var användarna hänvisade till att använda reservrutinen COSMIC läskopia vilket är en kopia av COSMIC där all information kan läsas på vanligt sätt med klienten men ingen information kan matas in. Utöver det så användes olika lokala reservrutiner. Felsökning och framtagande av lösningsåtgärder skedde genom ett tätt samarbete mellan LUL, Cambio och Microsoft. Syfte Syftet med detta dokument är att beskriva incidenten, orsaken och de åtgärder som vidtogs för att återställa full tillgänglighet. Symptom Användarna kan inte logga in i COSMIC, inloggning i COSMIC tar lång tid, användarna rapporterar felmeddelanden och några funktioner i COSMIC fungerar inte. Problembeskrivning och händelseförlopp Problem för flera användare med inloggning och även kassamodulen i COSMIC börjar rapporteras till LULs lokala COSMIC-förvaltning (EPJ) och Cambio onsdag den 31/8. När problemens omfattning ökar och många användare påverkas tar landstinget beslut att stoppa driften av COSMIC för att övergå till reservrutiner, COSMIC läskopia. Cambio COSMIC är en trelagersapplikation och består av klient, applikationsserver och databas. Under felsökningen elimineras ett antal potentiella felkällor steg för steg och till slut ringas problemet in till kommunikation mellan applikationsserver och klient under vissa omständigheter. Den utlösande faktorn till problemen var en säkerhetsuppdatering från Microsoft som gradvis rullats ut på landstingets klientdatorer, vilket förklarar att problemen ökade dag för dag. Microsoft säkerhetsuppdatering KB täpper till en säkerhetslucka avseende nätverkskommunikation via NetBIOS mellan klienter (PC) och servrar som ligger på olika subnät i ett datanätverk. Vid inloggning av användare i COSMIC försöker COSMIC göra namnuppslagning mellan applikationsserver och klient, vilket hanteras av Windows. Windows namnuppslagning sker normalt med hjälp av DNS. Landstingets DNS är inte konfigurerad för uppslag av klientnamn, uppslagningen av klientnamn har då skett via NetBios. När säkerhetsuppdateringen,kb , installeras introduceras en fördröjning på ca 4,5 sekunder vid namnuppslagning via NetBIOS. Detta fick till följd att inloggning i COSMIC tog lång tid, vilket i sin tur gjorde att antalet inloggningar som kunde hanteras samtidigt minskade drastiskt och i många fall avbröts då de tog för lång tid.

142 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 3 of 3 Titel Incidentrapport LUL journalsystem v Utfärdare Peter Larsson, IT/MSI Versionsdatum Åtgärd för att avhjälpa problemen För att återställa tillgängligheten av COSMIC inaktiverades NetBIOS över TCP/IP i Windows på de applikationsservrar som gör namnuppslagning av klientnamnet. Ingen förändring i COSMIC krävdes. Sammanfattningsvis är slutsatsen att ett antal samverkande tekniska komponenter/lösningar i infrastrukturen runt COSMIC orsakade denna incident och inloggningsproblemen i COSMIC. Långsiktiga åtgärder Det finns många lärdomar att dra efter en stor incident som denna och nedanstående lista utgör endast en kort sammanställning av områden som kan förbättras ytterligare Viktigt att förstärka förarbetet och analysen av systemförändringar som exempelvis Windows säkerhetsuppdateringar och deras effekter innan de produktionssätts. Det finns redan idag bra processer runt detta i LUL och på Cambio men det finns anledning att ytterligare förbättra och ge detta mer tid. Ytterligare utöka testarbetet innan produktionssättningar av ny COSMIC funktionalitet, vid installation av patchar eller förändring i teknisk infrastruktur. Bättre testmiljöer. Utöka tillgängligheten till testmiljöer som kan behöva användas vid denna typ av Incidenter. Förbättra rutiner och dokumentation för att få igång testmiljöer snabbt. Samarbetet mellan alla inblandade parter fungerade mycket bra under denna Incident. En lärdom är att vi i våra gemensamma rutiner behöver lägga till ett gemensamt Eskaleringsoch beslutsforum på managementnivå för att stödja de grupper som jobbar med den tekniska felsökningen och också tydliggöra vem som ansvarar för att etablera detta och vilka som deltar.

143 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 1 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Cosmicincident v35 Genomgång av MSI/IT arbetssätt Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

144 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 2 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Syfte Att ta tillvara medarbetarnas erfarenheter medan de finns i minnet. Resultatet lämnas till processledare för Incident- och problemhantering. Frågor som ska belysas: Problem Vad gjorde vi bra Vad kunde vi gjort bättre Vi skulle inte diskutera vad som var orsaken till incidenten. Sammanfattning Denna workshop genomfördes med utgångspunkten att man alltid kan lära sig något, det finns alltid någon detalj som går att förbättra. Arbetet med incidenten speglades av bra samarbete mellan grupper, kompetensområden och andra inblandade parter, det var högt i tak och inga idéer var fel. Alla tog ansvar. Detta engagemang återspeglades väl i denna workshop. För att förenkla det inledande arbetet vid en incident bör det finnas färdiga kriterier för hur eskalering ska gå till. Utifrån hur incidentledare (IM) utses, krav på erfarenhets och mandat. Vem som är IM behöver kommuniceras ut till berörda. Att IM behöver vara på plats med de som arbetar visade sig under helgen då IM även representerade på regional ledning. I den här incidenten hade vi hög attention redan från början, men för framtiden bör det finnas eskaleringsplaner för hur länge en medarbetare ska få arbeta med en incident innan ärendet lyfts en nivå. Under större delen av incidenten hade vi en tekniker som ansvarade för att dokumentera. Detta var något som fungerade mycket bra och var till hjälp både under arbetes gång och under efterarbetet. Ett arbetssätt som bör tas tillvara och vidareutvecklas. Redan från början hade vi regelbundna avstämningsmöten, innan vi lämnade ett möte bestämde vi alltid när nästa avstämningsmöte var. Svårigheten är att ha lagom långt mellan mötena för att få flyt i arbetet, några gånger kände vi att vi inte hunnit komma tillräckligt långt med arbetet innan det var dags för möte. Någon typ av elektronisk informationstavla för att hålla alla informerade om när nästa avstämning är och informera om status för de som inte kunnat närvara vid aktuell tidpunkt, se nedan om verktyg. Utöver avstämningsmöten är det viktigt att sprida information till övriga intressenter, här har vi t.ex. frågor som vilka intressenter har vi och vilken information behöver de. Hur informerar sig en medarbetare som ska lösa av någon om status. Det finns de som tyckte att de fick bra och rätt information och andra som ville ha mer. Ett problem kan vara att få till lokaler för arbetsgrupper och möten. Här kan man förbereda verksamheten att vissa lokaler är avsatta för incidenthantering, normalt är det t.ex. ett mötesrum men sker en incident får mötet flytta då incident har förtur. Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

145 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 3 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Bra verktyg behövs, ärendehanteringssystem och samarbetsplattser. Dessa ska vara incidentfärdiga och alla ska veta hur de används. T.ex. en samarbetsplats för att dela information. För system som Cosmic kommer man alltid att ha flera testmiljöer, dock bör det finnas en plan vid varje tid om vilken miljö man kan ställa om för att vara relevant i det man för en incident behöver testa. En fara är att eskalera en incident för sent. Redan tidig bör planering av personalförsörjning, resurser, vila, mat påbörjas. Då denna incident drevs dygnet runt borde bemmaningsscheman spikats tidigare, detta sänder ett lugnt till organisationen och gör det möjligt för medarbetare att t.ex. bättre planera transporter. Vi drev tidigt flera alternativa spår, arbetade brett, för att hela tiden ha en plan vad vi gör sedan om vi inte kommer framåt där vi gräver just nu. Kallade Kallelsen gick ut till hela MSI/IT. Men vi ville ha med de som arbetade aktivt. Arbetssätt Vi hade bokat två timmar för att gå igenom hur vi på MSI utförde vårt arbete, vi ville belysa vad som var problem med arbetssättet, vad som var bra och vilka förbättringar som kunde identifieras. Arbetet bedrevs i workshopformat. Arbetet var indelat i en övergripande orientering för att belysa vad som ska göras under workshopen och en kort beskrivning av problemet. Nästa punkt var att börja belysa våra tre frågor, problem, bra och förbättringar på en övergripande nivå för att fånga in sådant som var generellt och berörde hela incidenten. Därefter gick vi igenom dag för dag med vad som övergripande skedde den dagen och utifrån det svara på våra tre frågor. Avslutningsvis gjordes en kort sammanfattning. Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

146 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 4 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Resultatet Detta dokument är en sammanställning av resultatet från workshopen. Resultatet delges MSI s verksamhetsledning och processledare för incident och problemhanteringsprocesserna på MSI/IT för vidare hantering. Återkoppling av arbetet till medarbetare på MSI/IT sker på avdelningsmöte. Tidslinje Incidenten anmäldes till MSI/IT på morgonen den 31 augusti 216, den 4 september 216 kl. 18. släpptes användarna på och kl stängdes läskopian ned. Den 6 september 216 på förmiddagen lämnade landstinget stabsläge. Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

147 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 5 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Sammanställning av resultat OBS! tidslinjerna nedan är endast översiktliga och utan all information. Övergripande för hela perioden 31 augusti till 6 september-16 Cosmic i drift under natten Omstart av Spider Driftstopp igen Cosmic i drift Läskopia förbereds och överbelastas snart Läskopian stängs Föreläsningssalen bokas som incidentrum Nattbemanning spikad Område Problem Kommentarer I början var det problem med var man ska sitta, vi bör ha ett rum med konferens- och sammarbetsutrustning klar. Undermåligt samarbetsverktyg. Ex. Skype for Bussniss fungerade inte bra. En kommunikationskanal fungerar över tid. När man kom tillbaks fanns ingen info att hämta och man visste inte det senaste. Vad var bra Att vi tidigt gick in på alternativspår. Snabb tydlighet i vem som ska arbeta när Att det fungerade bra med mat. Avstämningarna var bra, ibland lite för tight tidsmässigt. Tydlig och saklig ledning, IM var insatt i tekniken Alla hjälpte till, bra samarbete mellan grupperna, högt i tak och inga idéer var fel. man tog ansvar. Medarbetar ifrån flera kompetensområden samlades tillsammans MSI behöll lugnet Det gavs feedback Vad kan förbättras Att kunna få upp en testmiljö snabbt. Skicka ut info till övriga MSI och andra berörda kontinuerligt. Någon behöver rollen som informatör. Informera tidigare om när man ska arbeta natt. Avstämningarna kunde ta tid, kan behöv skicka iväg folk Informera ut var info finns till berörda Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

148 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 6 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum Kommunikation mellan olika arbetsgrupper, och de som arbetar dag/natt. Ett rum där man kan arbeta/grupprum. Det skulle vara bra med ett rum som är förberett för Skype/Videokonferens för att samarbetet ska bli bättre mellan MSI och externa parter Planeringen av mattider. Tydliggöra vem som är IM Samordning av mötena mellan Regional Ledning och MSI. Övergripande informationssystem. Samordna informationen som går ut Lånekort borde finnas som fungerar på helgerna Tog tid innan Cambio var på plats Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

149 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 7 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum augusti 216, onsdag, dag 1 31 augusti -16 Läskopia förbereds och överbelastas snart 12: Omstart av Spider MSI avstämmning 8: 9: 1: 11: 12: 13: Cosmic i drift under natten 14: 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 22: 23: 7: 23:59 Multicast utreds TID? Nattbemanning spikad ipv6 inaktiverat. ligger problemet mellan ix2 (spider) och ix3? Reverse lookup. Backslagning. dns problem innan omstart av servrar Startar om samtliga Cosmic servrar. Område Problem Kommentarer Vem ska ta IM-rollen. Erfarenhet tillför, planering av resurser. Mycket internt jobb i Cosmicgruppen Trodde problemet var löst efter de åtgärder som vidtogs. Vad var bra Kommunikationen till EPJ, rak och bra. (Sjukhuset gick upp i stabsläge från 1) Att köra Cosmic med låg belastningen under natten gav andrum till verksamheten Lunch till Cosmicpersonal. Det gick snabbt att sammankalla till möte Vad kan förbättras När ska man slå på stora trumman Sen lunch, hur få ut lunch i tid Hur länge ska man få grotta innan man går vidare/tar hjälp. Förlitade vi oss för mycket på leverantören Samordning mellan inblandade parter. Informera och kalla in tjänsteledare tidigare. Fördefinierade katastrofplaner Mötelokalen. Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

150 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 8 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum september 216, torsdag, dag 2 17:3 Appserver ändrat från 16 till 6 är det orsaken till det snabba stoppet? Jonathan meddelar att win patchen nu fungerar på två testade datorer. Beslut tas att starta Cosmic i user restricted läge d.v.s. utan access för användare. Är igång ca 18:. Denna gång med samtliga app servrar. Beslut tas att man ska köra efter en prioriteringsordning gällande win patchen. 1 sepember -16 imorgon bitti kommer att påbörja bytet av hårdvara för Cosmic läskopia så att den klarar mer belastning. 12:3 Logganalys av Mats Vestman pågår fortfarande. minska antal ix3 servrar är nu klart. Kör nu på 6 st Cambio har tillgång till alla loggar som de behöver och analyserar dessa. Cosmic jobb: Tobias Janne och Gert-Ove kollar detta. Klientfix förbereds: Eva, Wiberg och Fransisco multicast: Mats Arbman kollar om detta fungerar. Flytta ix3 servrar till samma subnät? Pontus, Mats Arbman Cambio tror att det finns en snedbelastning i systemet vilket leder till problem att hantera inkommande anrop. Flera klienter får dubbla kopplingar. Klientfix är i stort sett klar för test och implementering. Begäran till cambio om att få någon på plats Loggar ska skickas till MS o HP för analys 17: Cosmic driftstopp igen. Driftstopp igen 8: 7:46 9: 1: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 22: 23: 23:59 Vid uppstart igen ikväll kl 17: ska inte Nova köras. CCP igång. Flexlab, Sympathy (patologen) startar kl 18: Läskopia igång hpe på plats Mats Vestman går igenom vad han kan se i loggar. Remote connection failed startar redan den 29/8. Normalt är 2 Remote connection failed. Mellan kl 9:-1: är det 3. Samma sak mellan kl denna dag. Föreläsningssalen bokas som incidentrum Bemanning för kväll, natt görs upp så att det finns personal på plats under dygnet. 9: Åtgärdsplan: De framkommer att Cosmic haft problem redan i Måndags med kassor. DBO: Peter N: Bola profilering på Cosmic db. Inga problem funna. Info ej framkommit till MSI. Tobias S: kollar ny mall i Cosmic. Ej ett problem. Mats Vestman: felsöker loggar m.m Cosmic patch klar för distrubution. Mats Arbman: Installerar wireshark på cos ap-14 Eva frid, Fernando: Ordnar en dator på test som kör wireshark för loggning.det finns även en microsoft kb patch (en fix för en tidigare win patch) som är klar för distrubution. Denna kräver en omstart. Jonathan. Peter Larsson: skickar ut mejl och efterfrågar info om gjorda förändringar på övriga system. Denna ska lösa utskriftproblem ris. Cambio: Kolla loggar. Görs det? e-learning ej problem. CI ej problem. Pontus: Hyper V miljön inget problem. Vilken ska köras först? Cosmic patch går fortare att distribuera än windows patch. Joachim meddelar att det är viktigt att hitta orsaken om möjligt. Mats Arbman meddelar att multicast med största sannolikhet inte är problemet. Cosmic patch går på kl 17. Beslut om windows patch tas kl 2: Område Problem Kommentarer Vad var bra Började felsöka bredare Att det fanns ett go i organisationen. Teknisk dokumentatör (Sekreterare) skrev på mötena. Någon som dokumenterade vad som skedde barianstormade Vad kan förbättras Metod för light felanmälan, en snabb ping av att en användare har problem. Processhanteringen bör kommuniceras Delar som är personberoende Tidigare schemaläggning Felsökningsrutiner kan förbättras Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

151 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 9 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum september 216, fredag, dag 3 2 september-16 16:5 starta Cosmic servrar och portalen för drift. 11:4 Citrix ProgramPortal utökning. Startar med att förbereda hårdvara nu. Användare ha regna genvägar 7:44 Uppdelning i två spår 13:1 Ny läskopia klar Avstämning Programportalen klar 8: 9: 1: 11: 12: 13: 14: 15:3 Avstämning 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 7: 22: 23: 23:59 14:3 14:3 släpptes användare på via feta klienten och omedelbart efter började de åter bli problem i Cosmic. Cambio samt microsoft plockade dumpar. När det var klart drogs läskopian igång. Körs nu på 4 vilket klarar samma last som Cosmic drift. Område Problem Kommentarer Väntade på svar vilket gör att vi tappade tid. Vad var bra Handfasta uppdrag, fanns att göra. Info Arbete på bred front. Planering av personal avseende vila. Vad kan förbättras Alla som har med kringsystem att göra bör vara med. Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

152 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 1 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum september 216, lördag, dag 4 3 september-16 16:43 Möte på MSI Netbios och namnupplösning? TS miljö för 5 Tester imorgon 12: Avstämning Lasttestmiljön, går den att använda för tester, Cambio återkommer 8:32 Diskussion om Citrix Lösnings sized för 15 användare Värmlandsspåret 7: 6:46 8: 9: 15:3 Avstämning TS-miljön snart klar. Netstat diskussioner Test med två klienter mot prod? 1: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 22: 23: 23:59 1: Regional ledning, audionoteproblem 16: RL - Informerar om läskopians uppdateringsintervall - Test med last prel. imorgon kl Beslut tas imorgon kl. 1. Stäm av med CS och AÅ. - önskar kontakt ed MSB. Område Problem Kommentarer Ostrukturerat tolvmöte Avsaknaden av en miljö att reproducera felet i första dagarna Vad var bra Behov av testmiljö, Lyckades skapa en testmiljö som vi kunde reproducera felet i Vad kan förbättras Hur kommuniceras det från. Ska FLIT vara på plats, hur organiseras det? Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

153 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 11 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum september 216, söndag, dag 5 4 september-16 8:6 Mats V har körschema klart 8: 7:46 1: Tester startar 9: 1: Cosmic i drift 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 22: 23:29 Läskopian stängs 9:8 Parallella spår Område Problem Kommentarer Osynkat med leverantören om informationen som ska dras för testarna på morgonen, sänder fel signaler. Vad var bra Micke Sundén var bra med samordning av testgruppen. Särade på MSI/EPJ/ÖVRIGA under testerna. Bra att EPJ var involverade i testerna. Vad kan förbättras Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

154 Bilaga 37/17 Dokumenttyp Rapport Version 1. Page 12 of 12 Titel Cosmicincident v35 MSI arbetssätt Utfärdare Peter Larsson Versionsdatum september 216, måndag och tisdag Område Problem Kommentarer Står på Navet att staben har felsökt och löst problemet. Vad var bra Vad kan förbättras Cosmicincident v35 MSI arbetssätt.docx

155 Bilaga 37/17 Microsoft Services Premier Support Incident Summary Report Incident Summary Report CRIT Executive Summary Report Prepared for: Landstinget I Uppsala län Prepared by: Niklas Fredengren Date: Microsoft Proprietary and Confidential Information

156 Bilaga 37/17 Header Corp Name MS (External Corporation Name) Header Name MS (Title of Document) The information contained in this document represents the current view of Microsoft Corporation on the issues discussed as of the date of publication. Because Microsoft must respond to changing market conditions, it should not be interpreted to be a commitment on the part of Microsoft, and Microsoft cannot guarantee the accuracy of any information presented after the date of publication. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS DOCUMENT. Complying with all applicable copyright laws is the responsibility of the user. Without limiting the rights under copyright, no part of this document may be reproduced, stored in or introduced into a retrieval system, or transmitted in any form or by any means (electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise), or for any purpose, without the express written permission of Microsoft Corporation. Microsoft may have patents, patent applications, trademarks, copyrights, or other intellectual property rights covering subject matter in this document. Except as expressly provided in any written license agreement from Microsoft, the furnishing of this document does not give you any license to these patents, trademarks, copyrights, or other intellectual property. The descriptions of other companies products in this document, if any, are provided only as a convenience to you. Any such references should not be considered an endorsement or support by Microsoft. Microsoft cannot guarantee their accuracy, and the products may change over time. Also, the descriptions are intended as brief highlights to aid understanding, rather than as thorough coverage. For authoritative descriptions of these products, please consult their respective manufacturers. 211 Microsoft Corporation. All rights reserved. Any use or distribution of these materials without express authorization of Microsoft Corp. is strictly prohibited. Microsoft and Windows are either registered trademarks of Microsoft Corporation in the United States and/or other countries. The names of actual companies and products mentioned herein may be the trademarks of their respective owners. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page ii

157 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Table of Contents Contents Table of Contents... iii Figures... iv Tables... iv Critsit Cosmic solution... 5 Background... 5 Purpose... 5 Core Issue... 6 Contributing factors... 6 Recommendations Microsoft Proprietary and Confidential Information Page iii

158 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Figures Hittar inga figurförteckningsposter. Tables Hittar inga figurförteckningsposter. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page iv

159 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Critsit Cosmic solution Background During the beginning week of 29 August - 4 September 6, 216, Landstinget I Uppsala Län (LUL) is getting indications from users that there is a delay with logins and using the Cosmic System. On the Morning Wednesday 31 of August the solution turns unusable and users are reporting that they can t login with an error message on their client. LUL starts troubleshooting of the issue. The issue is not immediately resolved and LUL therefore initiate a support case with the vendor Cambio. Cambio initiate troubleshooting. During Thursday LUL initiated a support case with Microsoft. The following document is a description of how Microsoft and the engineers are interpreting the issue. Purpose The purpose of this document is to describe the background for the Critsit issue and the contributing factors. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 5

160 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Core Issue Based on the troubleshooting (with the information provided to Microsoft) done in collaboration with personnel from Landstinget I Uppsala län and Cambio, we have come to the conclusion: The issue arose due to a lack of name resolution resources, based on the system load, with the configuration used. There are at this point several contributing factors, that made the system behave this way. This will be discussed under Contributing factors section. Contributing factors The Cosmic application is based on several different components. It consists of a Database layer, where the actual Patient records are kept (This layer have been online and accessible during the complete incident). Application layer, handling the coordination and presentation of the patient records and the Client layer, that the hospital personnel is altering and reading patient records. All of these components are running on Windows operating system. The component being affected at this point is at the Application layer. The Application layer is based on JBoss 7.2., with an addition of the code provided by Cosmic. The JBoss applicationserver is running on a Java VM and will use the framework presented by the Java. The Java (Java(TM) SE Runtime Environment (build 1.7._51-b13) engine will do API calls for the underlying operative system, which is in this case Windows Server 212. During the troubleshooting of the issue, Cambio were able to find an exception showing which API that were used. "Remoting "COS AP 48.lul net.ad.lul.se:4447" read 1" prio=6 tid=x1d4bb nid=x984 runnable [x223e] java.lang.thread.state: RUNNABLE at java.net.inet4addressimpl.gethostbyaddr(native Method) at java.net.inetaddress$1.gethostbyaddr(inetaddress.java:95) at java.net.inetaddress.gethostfromnameservice(inetaddress.java:59) Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 6

161 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT at java.net.inetaddress.gethostname(inetaddress.java:532) at java.net.inetaddress.gethostname(inetaddress.java:54) at java.net.inetsocketaddress$inetsocketaddressholder.gethostname(inetsocketaddress.java:82) at java.net.inetsocketaddress$inetsocketaddressholder.access$6(inetsocketaddress.java:56) at java.net.inetsocketaddress.gethostname(inetsocketaddress.java:345) at org.xnio.ssl.jsseacceptingsslstreamchannel.accept(jsseacceptingsslstreamchannel.java:134) at org.xnio.ssl.jsseacceptingsslstreamchannel.accept(jsseacceptingsslstreamchannel.java:54) at org.jboss.remoting3.remote.remoteconnectionprovider$acceptlistener.handleevent(remoteconne ctionprovider.java:293) at org.jboss.remoting3.remote.remoteconnectionprovider$acceptlistener.handleevent(remoteconne ctionprovider.java:278) at org.xnio.channellisteners$delegatingchannellistener.handleevent(channellisteners.java:267) at org.xnio.channellisteners.invokechannellistener(channellisteners.java:72) at org.xnio.nio.niohandle.run(niohandle.java:9) at org.xnio.nio.workerthread.run(workerthread.java:187) The native counterpart of Inet4AddressImpl in the Oracle JDK looks like: ddressimpl.c#l271 This call is a part of the Java version being used and is handled by JBoss framework code and not Cosmic code This shows that we are using an API call, named gethostbyaddr() function towards the OS. The function The gethostbyaddr function retrieves the host information corresponding to a network address. us/library/windows/desktop/ms738521(v=vs.85).aspx In our case it will do a resolution of the Cosmic clients IP address to a computer name. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 7

162 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT The recommendation from Microsoft side is to not uses this when Windows Sockets 2 API calls and the getnameinfo function should be used, gethostbyaddr is capable of returning a NetBIOS name; getnameinfo is not. Developers requiring NetBIOS name resolution may need to use gethostbyaddr until their applications are completely independent of NetBIOS names. In our case the gethostbyaddr call is coming from Java and not the actual Cosmic code. By using this call we will have a communication that follows this pattern: The gethostbyaddr() or getnameinfo() functions will use the following (default) address look-up sequence: 1. Check the Hosts file for a matching address entry. 2. If a DNS server is configured, query it. 3. Send a NetBIOS Adapter Status Request to the IP address being queried. If it responds with a list of NetBIOS names registered for the adapter, parse it for the computer name. A network trace shows the NBNS request: NBNS 92 Name query NBSTAT *<><><><><><><><><><><><><><><> This is a contributing factor that we are using a version of Java that is using this call as this will affect how the network communication will work on the Cosmic servers. We can see in the network traces taken during the troubleshooting 24 9:49: COSDK-APX-2 TCP TCP:Flags=...S., SrcPort=5439, DstPort=4447, PayloadLen=, Seq= , Ack=, Win=8192 ( Negotiating scale factor x8 ) = :49: COSDK-APX TCP TCP: [Bad CheckSum]Flags=...A..S., SrcPort=4447, DstPort=5439, PayloadLen=, Seq= , Ack= , Win=8192 ( Negotiated scale factor x8 ) = :49: COSDK-APX-2 TCP TCP:Flags=...A..., SrcPort=5439, DstPort=4447, PayloadLen=, Seq= , Ack= , Win= :49: A1:58:2:FC9:6546:619D:FEFF:44 2A1:58:2:2468::::15 DNS DNS:QueryId = xe653, QUERY (Standard query), Query for in-addr.arpa of type PTR on class Internet Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 8

163 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT DNS 9:49: A1:58:2:2468::::15 2A1:58:2:FC9:6546:619D:FEFF:44 DNS:QueryId = xe653, QUERY (Standard query), Response - Name Error :49: COSDK-APX NbtNs NbtNs:Query Request for *<><><><><><><><><><><><><><><> <x> Workstation Service :49: COSDK-APX NbtNs NbtNs:Query Request for *<><><><><><><><><><><><><><><> <x> Workstation Service :49: COSDK-APX NbtNs NbtNs:Query Request for *<><><><><><><><><><><><><><><> <x> Workstation Service :5: COSDK-APX TCP TCP: [Bad CheckSum]Flags=...AP..., SrcPort=4447, DstPort=5439, PayloadLen=37, Seq= , Ack= , Win=513 (scale factor x) = 513 We can see in green part of the name resolution, the DNS Request to get the IP address being translated to a hostname is being queried. The server will respond with either the actual name, being found in the in-addr.arpa DNS zone. Microsoft recommends to have this setup, in the DNS if there is application configured for using it. Microsoft also recommends to enable dynamic updates, to ensure that DNS has the latest name to IP (and vice versa) LUL has an implementation of BIND DNS that is not configured to used dynamic update If it responds with a list of hostnames for the client that is communicating with the Cosmic server. In our case the DNS server is replying back that it has no information about the client. The API will therefor continue with the next resolution method available, which is in our case NetBIOS over TCPIP (NBT). If it would have gotten a IP to name resolution at this point, no further communication would occur. This is a contributing factor that we are not having an in-addr.arpa (PTR Record) information about the client as this will force the API to request information from NBT We can see in red the last part of the name resolution, the NetBIOS Adapter Status Request to the IP address being queried. If it responds with a list of NetBIOS names registered for the adapter, parse it for the computer name and give back the correct server name. The API call will send 3 network packets to try to find the client. This is send over a connection less protocol (UDP), which has no collision handling in the network. Hence it will add a delay of approximately 1,5 seconds between every network packets, to avoid collisions. This will add a delay of approximately of 4,5 seconds to the communication Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 9

164 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT In our case the server is not allowed to do this Netbios over TCPIP (NBT) look up over the network, because of a setting in some of the network components in LULs network (this is although a common practice in many networks, due to the fact that this is a Legacy Protocol) This network component is not in-place between the Citrix servers and the Cosmic server and the resolution is working and the API get a reply over NBT. Looking at network trace, we see that there s substantial amount of delay (~4.5 seconds) introduced by NetBIOS reverse name resolution (marked red) attempt: This is a contributing factor that we have network components that are hindering the name resolution from the Cosmic servers, adding 4,5 seconds delay in the setup of authentication between the Cosmic Client and server If we disable the NBT component on the network cards on the Cosmic servers, this means that the API will not even try to use the NBT to resolve the name of the client trying to connect to the server, but will continue to authenticate the client. We can see this behavior based on the network trace on a server that has NBT disabled. We don t see the NetBIOS reverse name query and the time spent on reverse name resolution via DNS is minimal (~1 ms) as before: :5: TCP TCP:Flags=...S., SrcPort=5484, DstPort=4447, PayloadLen=, Seq= , Ack=, Win=8192 ( Negotiating scale factor x8 ) = :5: TCP TCP: [Bad CheckSum]Flags=...A..S., SrcPort=4447, DstPort=5484, PayloadLen=, Seq= , Ack= , Win=8192 ( Negotiated scale factor x8 ) = :5: TCP TCP:Flags=...A..., SrcPort=5484, DstPort=4447, PayloadLen=, Seq= , Ack= , Win= :5: A1:58:2:FC9:6546:619D:FEFF:44 2A1:58:2:2468::::15 DNS DNS:QueryId = x2729, QUERY (Standard query), Query for in-addr.arpa of type PTR on class Internet 458 DNS 1:5: A1:58:2:2468::::15 2A1:58:2:FC9:6546:619D:FEFF:44 DNS:QueryId = x2729, QUERY (Standard query), Response - Name Error 452 1:5: TCP TCP: [Bad CheckSum]Flags=...AP..., SrcPort=4447, DstPort=5484, PayloadLen=37, Seq= , Ack= , Win=513 (scale factor x) = 513 This is a contributing factor that we don t have the NBT component disabled on the Cosmic servers and then giving an error back to the API being used allowing the authentication to continue Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 1

165 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT We can see that in the first network trace above that we are in this case able to setup a session between the Cosmic Client and server, based on that we have communication on the TCP port US/JBoss_Enterprise_Application_Platform/6/html/Installation_Guide/Network_Ports_Used_By_JBo ss_enterprise_application_platform_62.html This also shows that the solution is not completely down due to these configurations. This points to that there are other contributing factors included in the issue. Before the summer a timeout value was introduced to the clients. The clients had a timeout value of 3 seconds before they would try another server in the Cosmic Cluster. When the timeout is reached the client will do a reconnection for the cluster and will wait another 3 seconds for getting access to the Cosmic cluster. This value was changed based on feedback from the users, to a value of 5 seconds before trying another server. Based on this information we can conclude that with the time spent on doing the NBT name resolution stand for a major part of the time setting up the session with the server. This gives the server approximately,5 seconds to complete the session setup with the client. If something else is disturbing the setup of the session on either the server or the client, the client will reach its timeout value and choose another server for authentication. And start the same session setup again with the same 4,5 second delay for name resolution. This is a contributing factor that the client session time-out was lowered to 5 seconds, as in the worst case scenario, it would take 4,5 seconds to do name resolution between server and client. This makes the solution less resilient for delays. The number of servers will affect how many single threads, per JBoss application that can be used for authentications from the clients. We can scale out the load coming from the clients by installing more servers handling the authentication. The servers do more than just handling authentication calls from the Cosmic clients. Another Municipality had a similar issue and they installed servers and resolved their issue. In our issue, there was a delay in the communication, that overloaded this single thread and create a queue of authentications waiting for getting access to the single thread. This issue occurred with a seasonal change in the workforce at LUL as many of the users returned at the same time from the summer holidays and started their clients. This extra load might have had impact on the issue. This is a contributing factor that we have enough servers for handling normal operation, based on the number of simultaneous logins, but not having enough when there are delays in parts of the communication. There was also an increase of users during a short time span, due to seasonal fluctuation in workforce. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 11

166 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Conclusion Core issue The issue arose due to a lack of name resolution resources, based on the system load, with the configuration used. Contributing factors It is a contributing factor that we are using a version of Java that is using this call as this will affect how the network communication will work on the Cosmic servers. It is a contributing factor that we are not having an in-addr.arpa (PTR Record) information about the client as this will force the API to request information from NBT It is a contributing factor that we have network components that are hindering the name resolution from the Cosmic servers, adding 4,5 seconds delay in the setup of authentication between the Cosmic Client and server It is a contributing factor that we don t have the NBT component disabled on the Cosmic servers and then giving an error back to the API being used allowing the authentication to continue It is a contributing factor that the client session time-out was lowered to 5 seconds, as in the worst case scenario, it would take 4,5 seconds to do name resolution between server and client. This makes the solution less resilient for delays. It is a contributing factor that we have enough servers for handling normal operation, based on the number of simultaneous logins, but not having enough when there are delays in parts of the communication. Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 12

167 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Recommendations Microsoft recommends based on the analysis and troubleshooting to: -Disable the NBT component on all Cosmic servers to avoid the gethostbyaddr() function to be used by Java -Consider to upgrade java/jboss version in collaboration with Cambio, to avoid using the gethostbyaddr() function -Ensure that proper name resolution exist for the solution -Set up in-addr arpa zones that are containing the client information -Extend the client timeout to a higher value than 5 seconds -Do capacity analysis together with Cambio, based on the requirements needed for LUL, with the specific condition that is valid for LUL, with the network limitations that exist for LUL For further questions regarding these findings please contact Elin Andersson SDM for Landstinget I Uppsala län Elin.Andersson@microsoft.com +46 (8) Niklas Fredengren Premier Field Engineer Niklas.Fredengren@Microsoft.com +46 (8) Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 13

168 Bilaga 37/17 Landstinget I Uppsala Län Incident Summary report CRIT Johan Berglin Account Technology Strategist +46 (8) johans@microsoft.com Microsoft Proprietary and Confidential Information Page 14

169 Bilaga 37/17 Handlingsplan MSI, förbättringar av rutiner efter driftavbrott Costmic 216 Punkt Prio Klart till den Ansvarig Beskrivning Externa beroenden Uppdatera aktuell konfiguration, versionshanterad Cambio måste meddela vilka externa beroeden Cosmic har till tredjepartsapplikationer som ej följer med Cosmic och beroenden till den tekniska infrastrukturen Joachim Gå igenom så att all intern teknisk konfiguration är dokumenterad enligt MSI riktlinjer, gäller alla ingående komponenter. Konfigurationsdokumentationen ska vara versionshanterad med datum för förändring. OBS dokumentationen ska ske i MSI dokumentsationssystem Lovisa Lovisa Joachim 2 jun 17 Joachim Lovisa Lovisa Se över eskalering och samarbete. Se rapport. 3 maj 17 Joachim Se över behovet av samordning av server och klientpatchning. Görs utifrån punkten externa beroenden Lovisa Joachim Lovisa Ta fram en uppdaterad rutin samt implementera denna för Patchhantering ska ske enligt standard, där så inte går ska beslutade undantag patchhanetering av med rutiner och instruktioner finnas. Patchhantering ska stämmas av med Pontus Cosmicmiljön P som håller på att uppdatera instruktionerna för serverpatchning. Leveransdokumentation Gå igenom med Cambio så vi får en korrekt och aktuell, fullständig teknisk dokumentation för aktuell leverans. Utökat testarbete vid förändringar Bättre planering av tester med rätt resurser. Införa logganalys, både av MSI och Tillgängliga testmiljöer Leveranskvalitet analys av Cambio. Alla fel ska åtgärdas, det ska inte finnas några "ok fel". Förutbestämda planer för vilka miljöer man har för att testa vid incidenter, ex. DK. Aanvändnng för andra tester är ok men kan alltid tas till test vid incidenthantering. Kvaliten på Cambios leveranser behöver bli bättre. Rutin för genomgång av leverans. Samarbete vid incidenter Samordning av server och klientpatch Beställa systemgenomgång av Cambio Genomgång för att se att alla Cosmicparametrar sitter rätt Logganalys Gå igenom logghantering. Införa löpande logganalys även i produktion.

170 Bilaga 37/ Erfarenheter och synpunkter från EPJ angående driftavbrott COSMIC 31 augusti - 4 september 216 Maria Storbjörk Elektronisk patientjournal Elektronisk patientjournal Ing. 13/15, Akademiska sjukhuset Landstingets resurscentrum Uppsala tfn vx

171 Bilaga 37/17 2 (4) Inledning Landstingsstyrelsen har gett landstingsdirektören i uppdrag att utreda och analysera händelseförloppet avseende Cosmic-avbrottet 31/8-4/9 samt föreslå åtgärder. Landstingsdirektören har gett ett uppdrag till tre personer att genomföra utredningen. Johan Lindqvist är sammankallande och ansvarar för IT-delen. Inga-Britt Andersson handlägger säkerhetsfrågor och Annika Brehmers uppdrag är patientsäkerheten. Detta dokument beskriver erfarenheter samt synpunkter från EPJ, Förvaltningen för den elektroniska patientjournalen. Frågeställningar: 1. Har ni kännedom om någon/några patientavvikelser med anledning av avbrottet? 2. Fungerade de manuella rutinerna? 3. Finns det inrapporterade avvikelser när verksamheten skulle återgå från de manuella rutinerna till Cosmic? 4. Har ni förslag på förbättringar avseende de rutiner som finns. 5. Kan ni bekräfta att de rutiner som vi har följdes? När driftstoppet hade hävts tillgängliggjordes ett formulär på Navet. Formuläret var ett sätt för slutanvändarna att komma med synpunkter och åsikter på avbrottsrutinerna. Frågorna i formuläret var förutom enhet och förvaltning: Hur fungerade avbrottsrutinen? Synpunkter och förbättringar på avbrottsrutinen samt om Informationen angående driftstoppet varit tillräckligt, lätt att hitta, lätt att förstå? Det tydliggjordes i den information som fanns på Navet att formuläret inte skulle användas för avvikelserapportering utan att det skulle ske på sedvanligt sätt. Antal svarande på enkäten var 146 st. från samtliga förvaltningar. Bland de inkomna svaren finns många bra förbättringsförslag som har tagits om hand i den framtagna handlingsplanen. Internt på EPJ gavs alla medarbetare möjlighet att direkt efter stoppet skriva ner, på utställda White boards vad som gjordes bra och vad som kunnat göras bättre. Intresset och engagemanget var stort att komma med konstruktiv feedback.

172 Bilaga 37/17 3 (4) Resultat 1. Har ni kännedom om någon/några patientavvikelser med anledning av avbrottet? Nej vi har inte fått någon rapport eller annan information som tyder på patientavvikelser. 2. Fungerade de manuella rutinerna? Inom vårdverksamheten var det väldigt olika hur väl avbrottsrutinerna fungerade. Något man kunde utläsa från svaren i formuläret var att det var väldigt varierande om man kände till och om följde de framtagna avbrottsrutinerna. Det var också väldigt personberoende dvs. de som tidigare arbetat med pappersrutiner kom efter ett tag in i den rutinen igen medan användare som aldrig arbetat med manuella rutiner hade svårt att veta hur man t ex. ska dokumentera på papper. Många svårtolkade handskrivna ordinationsunderlag gjorde arbetet osäkert. Receptblock för narkotiska recept tog slut på Akademiska sjukhuset. Avbrottsrutinen för digital diktering fungerade inte optimalt eftersom läskopian blev överbelastad vilket medförde att det inte gick att komma åt funktionen. En del kände inte till att den reservrutinen fanns överhuvudtaget. Det fanns för få bandspelare, hörlurar, hand- och fotreglage som fungerade. Banden var gamla och slitna vilket gjorde att det är svårt att höra diktaten. Särskilt omtag kring reservrutin för digital diktering pågår, EPJ ansvarar. Aktiviteter som t ex förbättrat stöd för verksamheten att hitta blanketter gjordes under stoppet och arbetet med att förbättra tillgängligheten har även fortsatt efter stoppet. I det formulär som slutanvändarna svarade på var det 146 st. som svarade enligt nedan på frågan: Hur fungerade avbrottsrutinen: EPJ har interna arbetsrutiner som beskriver förfarandet vid akut driftstopp/störning och allvarligt fel i COSMIC under beredskapstid respektive kontorstid. På morgonen den 31 augusti fick EPJ samtal från användare att man kastades ut ur COSMIC. EPJ kontaktade MSI för felsökning enligt rutin. Trots

173 Bilaga 37/17 4 (4) upprepade försök att starta om servrarna lyckades man inte få ordning på driften. Förvaltningsledare kontaktades och beslutade att stänga ner COSMIC helt och gå över till läskopia. Tjänsteman i beredskap (TiB) meddelades om läget, likaså objektägare. Eftersom det inte fanns någon prognos över när felet kunde tänkas vara åtgärdat, tillsattes en grupp på EPJ för att lättare kunna hantera situationen. Organisationen på EPJ i händelse av driftstopp/störning som befaras pågå under flera dagar har förtydligats i arbetsrutinen. Medarbetarna på EPJ följde de framtagna rutinerna som fungerade väl. 3. Finns det inrapporterade avvikelser när verksamheten skulle återgå från de manuella rutinerna till Cosmic? Vårdverksamheten efterfrågar tydligare instruktioner och regler för när man återgår till de normala rutinerna i Cosmic. Det är viktigt att ha samma rutiner på båda sjukhusen eftersom patienter på vissa enheter byter avdelning flera gånger. Arbete pågår att förtydliga och komplettera avbrottsrutiner med hur man går till väga med efterregistrering när ett längre avbrott inträffat. 4. Har ni förslag på förbättringar avseende de rutiner som finns. Se bifogad handlingsplan. Handlingsplanen har lett till en rad åtgärder som redan vidtagits medan andra aktiviteter kräver möten mellan olika förvaltningar. Möte mellan EPJ och vårdsystemsamordnare är inbokat i december för att diskutera och ta fram ramar för det fortsatta arbetet kring gemensamma åtgärder i handlingsplanen. Möte tillsammans med representanter från kommunikationsavdelningar behövs för att förbättra och ta fram en gemensam strategi för hur vi agerar tillsammans vid större avbrott. Avbrottsrutiner ska ingå i introduktion till nyanställda samt repeteras regelbundet. 5. Kan ni bekräfta att de rutiner som vi har följdes? På EPJ: Ja I vårdverksamheten: Nej. Bilagor Som bilaga till dokumentet finns en handlingsplan med förbättringar som behöver göras. Handlingsplanen baserar sig på svar från den enkät som fanns tillgänglig för alla Cosmic användare efter stoppet samt på EPJ:s interna reflektioner efter stoppet. EPJ har ansvarat för att ta fram handlingsplanen men flera förvaltningar kommer att behöva involveras i de åtgärder som föreslagits. Därför är alla aktiviteter ännu inte tidsatta.

174 Bilaga 37/17 Synpunkter på avbrottsrutiner Föreslås förbättringar Område EPJs förslag till åtgärder Åtgärdas senast datum EPJs förslag till ansvarig för Upföljning åtgärd Bristfällig instruktion för reservrutin digital diktering. Förbättrad manual Digital diktering Uppdatera rutiner EPJ Användare saknade behörighet i NoteList/AudioNote Manuella diktafoner måste finnas. Digital diktering Ny reservrutin tas fram* EPJ Uppgradering av MaxManus programvara Digital diktering Digital diktering Digital diktering Ny reservrutin tas fram* Ny reservrutin tas fram* EPJ EPJ Verksamheten Automatisk veckovis överföring av använ Automatisk veckovis överföring av enhete Fältet Enhet/avdelning ska vara tvingand Digital diktering Ny reservrutin tas fram* EPJ Möjlighet till inloggning i NoteList/AudioN Digital diktering Digital diktering Digital diktering Digital diktering Utbildning, information Skall vara installerat på samtliga klienter Ny reservrutin tas fram* Utbildning, information Verksamheten MSI/VSS EPJ Verksamheten Möjliggöra åtkomst till NoteList/AudioNo Översyn av NoteList/AudioNotes hårdvar Digital diktering Skapa rutiner för att ta hand om alla diktat. Verksamheten Uppgradera plattformen för läskopian MSI Plusmetoden måste användas när man skriver ordinationer på papperslista Uppdatera avbrottsdokumentet. EPJ Läkemedel Rutinen följdes eftersom läskopia upprättades = ingen lista skickas ut. Problemet uppstod när det visade sig att läskopian inte var tillräckligt "bra". Mycket segheter! Detta scenario (som inte finns i avbrottsplanen) gjorde att listor likväl skickades ut men ganska sent i förloppet. Åtgärd: Uppdatera avbrottsdokumentet med att man inte ska använda export underlaget som delningsunderlag utan det ska skrivas över på papperslista. Förtydligande text på rutin ska även finnas på det försättsblad som skickas med till avd. EPJ A) Patienter blandade från olika avd. Läkemedel B) En patientrisk att leverera icke funktionella listor C) Flera läkemedelslistor på patienter som byter avdelning D) Oerhört dåligt och icke patientsäkert med papperslistor som inte var uppdaterade. E) Bättre sätt att kunna dokumentera / alt skriva ut signeringsbara läkemedelslistor. Den bunt med läkemedelslistor som kom upp på avdelningarna var ej användbara F) Läkemedelslistorna som skickades ut med taxi var en F) Förbättringsarbete av hur läkemedelshanteringen ska bråkdel av de patienten som var inneliggande hos oss se ut inför nya avbrott är mycket viktig att starta nu och G) Man borde på en gång ha fått tillgång till utskrift OLE kräver en viss hantering av vårdverksamheten. Om man inte känner till dessa så blir det problem. Svaret på synpunkterna finns i avbrottsrutinen under punkt EPJ/Vårdverksamhet DIGITAL DIKTERING NoteList måste kommas åt från Programportalen NoteList fungerar dåligt, segt, svårt att söka i. Diktafoner och kasettband fungerade inte, fanns inte i Köpa in fler, översyn tillräckligt antal. AudioNote/AudioNote var ej uppdaterad med nya Organisationsförändringar måste ske även i enheter/avdelningar reservrutiner. Okunskap om reservrutinen Utbildning, information NoteList fanns inte installerat på alla datorer Läkarna fyllde inte i Enhet/avdelning Många läkare visste inte ens om att man kunde diktera Utbildning, information i AudioNote Vi konstaterade att det låg kvar diktat från 215 i Central kontroll att notelist blir tom inom en viss tid notelist. Det tyder på att någon kontrollfunktion saknas. efter avbrott. Om man försökte använda hjälpfunktionen i notelist/audionote kraschade programmet. ("klicka på frågetecknet") LÄSKOPIA Läskopian hade alldelses för dålig kapacitet Läskopian måste vara i drift så att journal kan läsas och Läskopia diktat skrivas. LÄKEMEDEL A) Läkemedel ordinerades på papperslista med varierande möjlighet att se vad som stod. Hur ordinationerna skrevs varierade och varje ordinatör skrev på olika sätt. Svårt att se hur tanken med vissa ordinationer var och lätt att missa utdelningar. B) Att ordinera läkemedel och tyda ordinationer på Läkemedel papperslistor är något som den yngre generationens läkare och SSK inte är vana vid. För de av oss som arbetade när "allt" var på papper så minns man att det även då fanns många ofullständiga och svårläsa ordinationer. Risken för att ordinationer B) Svårigheter med läkemedelsordinationer på papper. tolkas fel och inte utförs på tänkt sätt är stor. Ännu större nu när man inte är van att arbeta med C) Varken läkare eller sköterskor kunde skriva eller papperslistor. förstå läkemedelistorna Jag efterlyser en enkel skriftlig instruktion med bildexempel på hur man fyller i papperslistorna korrekt. Vi på ortopeden har haft turen att hitta en gammal "hemsnickrad" variant på papper som kopierades upp till läkarna i tjänst fre 2/9. Denna tydliga instruktion borde finnas i alla avbrottslådor! Instruktionen finns i pappersform hon ortoped Anders Westermark. C) Mall skall finnas så alla vet hur en lista skall fyllas i och hur man tolkar den... A) Snabbare tillgång till att skriva ut ordinationslistor för läkemedel vid avbrott behövs. Det fungerade inte att få ut dem första avbrottsdagen (31/8). Som tur var kom Cosmic igång vid 17 tiden (behövde därmed inte skriva papperslista för hand så sent på arbetsdagen)och fungerade över natten. Den 1/9 gick det bra att skriva ut ordinationslistorna med utdelningstillfällen. B) Det dröjde 5 tim innan läkemedelslistan kom Åtgärd: Informera vårdverksamheten om rutinen. Exporten förändras iom R8.1 och kommer då att koppla patient mot aktuellt vårdtillfälle. *Ny reservrutin innebär bl a:

175 Bilaga 37/17 a (NoteListe/AudioNote) till senaste version. dare och behörigheter till NoteList. er/avdelningar till NoteList. e vid diktering. Note mha SITHS kort utanför Läskopian för att undvika ett beroende. ote via Programportalen. a för att säkra tillräcklig prestanda.

176 Bilaga 37/17 Diarienr. CK version 5 Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan Landstinget i Uppsala län

177 Bilaga 37/17 Förord Hälso- och sjukvården ska vara väl förberedd för händelser där människor skadats eller riskerar att skadas. Denna landstingsövergripande kris- och katastrofmedicinska beredskapsplan beskriver förutsättningar för planeringsarbetet, samt syftar till att ge medarbetare information om vad som krävs för att kunna möta allvarlig händelse och extraordinär händelse. Planen fastställs av landstingsstyrelsen och utgör ett styrdokument för förvaltningen. Varje sjukhus/lasarett har en katastrofmedicinsk beredskapsplan (Katastrofplan), där den lokala planeringen inklusive åtgärdskalendrar återfinns. Frågor kring landstingets beredskapsplanering ställs till regional beredskapssamordnare. Innehållsförteckning Inledning/Bakgrund... 3 Utgångspunkt för landstingets beredskap... 3 Landstingets organisation och system för planering och handhavande av kris- och katastrofmedicinska händelser... 4 Ansvarsfördelning... 4 Landstingsdirektören (LD)... 4 Regional beredskapssamordnare... 4 Verksamhetschefer... 4 Privata vårdgivare... 4 Landstingets Regionala Katastrofkommitté... 4 Ledamöter:... 4 Mål för landstingets kris- och katastrofmedicinska beredskap... 5 Kris- och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Uppsala län... 5 Utförare av planeringsarbetet... 6 Lokala katastrofplaner... 6 Ledning vid allvarlig händelse och vid extraordinära händelser... 7 Allvarlig händelse... 7 Extraordinär händelse... 7 Ledningsmodell... 7 Särskild sjukvårdsledning på regional nivå... 1 Särskild sjukvårdsledning på lokal nivå... 1 Särskild sjukvårdsledning i skadeområde Sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig i Särskild sjukvårdsledning på regional nivå/regional ledning Initiala åtgärder Stab Ledamöter särskild sjukvårdsledning på regional nivå /Regional ledning Övrig stabsinformation Landstingsledningen vid allvarlig händelse Beredskapslägen regional och lokal nivå inom Landstinget i Uppsala län Regional nivå Lokal nivå Organisation vid epidemiberedskap Organisation vid CBRN händelser Personal Krisstöd Information/Kommunikation Landstingets krisledningsnämnd Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå Samverkan

178 Bilaga 37/17 Inledning/Bakgrund Det här dokumentet är landstingets beredskapsplan för kriser och katastrofmedicinska händelser. Kraven på att landstinget ska ha en sådan plan och vad planen ska innehålla beskrivs i föreskrift SOSFS 213:22 En operativ plan för dig som ska vara del i arbetet med att hantera en kris eller katastrof Den här planen är tänkt att vara operativ. Det betyder att den ska ge snabb och konkret vägledning om hur olika funktioner inom landstinget ska agera vid en kris eller katastrof. Planen ska enligt Socialstyrelsens föreskrift beskriva: hur nödvändiga funktioner inom hälso- och sjukvården ska larmas och aktiveras vid allvarlig händelse vem som ska leda och samordna hälso- och sjukvården vid allvarlig händelse vilka andra aktörer som hälso- och sjukvården vid behov ska samverka med Beredskapsorganisationen ska enligt 3 kunna: larma och aktivera nödvändiga funktioner leda och genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeområde, utföra sjuktransporter och omhänderta drabbade på vårdenhet samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå Landstinget ska också på Socialstyrelsens begäran kunna rapportera till myndigheten om: vidtagna åtgärder förväntad utveckling behovet av samverkan planerade åtgärder Utgångspunkt för landstingets beredskap Utgångspunkten för den katastrofmedicinska beredskapen ska enligt 9 vara de risk- och sårbarhetsanalyser som landstinget ska göra enligt Lag 26:544 om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Risk- och sårbarhetsanalyserna ska identifiera: risker i vår omvärld som vi bör kunna hantera risk för tekniska avbrott och störningar som kan leda till att landstingets verksamhet inte fungerar i vardag eller i kris Baserat på riskbilden ska landstinget bygga upp en väl avvägd beredskap för att hantera olika typer av krissituationer och katastrofmedicinska händelser. Särskilt ska följande faktorer beaktas: befolkningstäthet, infrastruktur och geografiska förhållanden omständigheter som allvarligt kan påverka hälso- och sjukvårdens tillgång till personal, lokaler och utrustning 3

179 Bilaga 37/17 Landstingets organisation och system för planering och handhavande av kris och katastrofmedicinska händelser I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:376), föreskrivs att landstingen skall planera sin hälso- och sjukvård så att en kris- och katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls (7 ) Detta kapitel beskriver hur denna är organiserad och hur planeringen genomförs inom Landstinget i Uppsala län. Ansvarsfördelning Krisledningsnämnden Aktiverad krisledningsnämnd svarar för landstingets normativa ledning och tolkar landstingets roll i den aktuella händelsen. Krisledningsnämndens sammansättning och uppgifter beskrivs på sidan 16. Landstingsdirektören (LD) Har det yttersta tjänstemannaansvaret för landstingets verksamhet. Regional beredskapssamordnare Ansvarar för framtagandet av regional kris- och katastrofmedicinsk beredskapsplan. Detta görs i samverkan med lokala beredskapsplanerare och processledare för Risk- och sårbarhetsanalyser. Verksamhetschefer Har samma ansvar för den sjukvårdande verksamheten vid kris- och katastrofmedicinska händelser som vid normal sjukvårdsdrift. Det betyder att dessa chefer ansvarar för att genomföra de delar av landstingets kris och katastrofmedicinska beredskapsplan och de lokala katastrofplanerna som berör respektive verksamhetsdel. Respektive chef ansvarar också för att medarbetarna har kunskap om verksamheternas beredskapsuppdrag och att egna medarbetare erhåller erforderlig utbildning och övning. Slutligen ansvarar divisions- och verksamhetschefer för att efter direktiv från särskild sjukvårdsledning på lokal nivå bemanna enligt lokal kris- och katastrofmedicinsk plan och för att direktiv från regional sjukvårdsledning följs. Privata vårdgivare Ingår, genom avtal med landstinget, som all annan verksamhet inom LUL i landstingets beredskap vid allvarlig händelse och extraordinära händelser och dess chefer har planeringsansvar i enlighet med landstingets divisions- och verksamhetschefer. Landstingets Regionala Katastrofkommitté RKK (Regional Katastrof Kommitté) utgör landstingsövergripande råd för kris och katastrofmedicinska beredskapsfrågor. I kommittén ingår representanter för regional och lokal kris- och katastrofmedicinsk beredskap. Ledamöter: Landstingsdirektören Regional beredskapssamordnare Chefsläkare, Akademiska sjukhuset Primärvårdsdirektören Verksamhetschefen, Ambulanssjukvården Uppsala län Ordföranden i lokala katastrofkommittén, Lasarettet i Enköping Ordföranden i lokala katastrofkommittén, Akademiska sjukhuset Utbildningsledaren, Säkerhet, katastrof och beredskapsenheten Smittskyddsläkaren 4

180 Bilaga 37/17 LKO/krisstöds-chefen Säkerhetschefen, Landstinget i Uppsala län Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Kommunikationsdirektören, Landstinget i Uppsala län Risk och sårbarhetshandläggaren, Säkerhet, katastrof och beredskapsenheten Vid behov adjungeras olika experter Kommitténs uppgifter är att: Samordna beredskapsplanering för allvarlig och extraordinär händelse där huvudprocessen sjukvård påverkas eller riskerar att påverkas. Det är den Regionala Katastrofkommittén som är beslutande organ i katastrofmedicinska frågor. Kommittén anger målen och kompetenskraven för den katastrofmedicinska beredskapen i Landstinget i Uppsala län. I samordningsansvaret ingår att: o fortlöpande hålla Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Uppsala län aktuell. Revidering ska ske vart 4:e år eller vid behov o samordna beredskapsplaneringen mellan sjukhusvård, primärvård, ambulanssjukvård, smittskydd och mot angränsande kommuner samt andra myndigheter/aktörer o tillhandahålla utbildning i kris- och katastrofmedicin i enlighet med aktuell forskning och utveckling o tillse och möjliggöra samordnad informations-, utbildnings- och övningsinsats inom det kris- och katastrofmedicinska området i landstinget o initiera planering, genomförande och utvärdering av samverkansövningar inom länet och att lokala övningar anordnas o följa upp och analysera kris- och katastrofmedicinska insatser samt initiera åtgärder o utifrån risk- och sårbarhetsanalyser initiera eller föreslå åtgärder som minskar konsekvenser vid allvarlig och extraordinär händelse i länet o verka för att Landstinget i Uppsala läns kris- och katastrofmedicinska beredskap följer aktuella forsknings och utvecklingsresultat inom det kris- och katastrofmedicinska området o verka för att Landstinget i Uppsala läns kris- och katastrofmedicinska beredskap följer myndighetskrav Mål för landstingets kris- och katastrofmedicinska beredskap Landstinget i Uppsala län ska vid allvarlig händelse kunna mobilisera och omfördela resurser så att normala medicinska kvalitetskrav kan upprätthållas för det stora flertalet patienter. Landstingets beredskapssamordnare ansvarar för att utvärdering sker efter bekräftad allvarlig händelse. Återkoppling sker till berörda medarbetare och redovisning sker i regionala katastrofkommittén. Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Uppsala län Den landstingsövergripande planen innehåller allmänna riktlinjer och uppgifter för kris- och katastrofmedicinsk beredskap inom Landstinget i Uppsala län, med tonvikt på lednings- och samordningsfrågor. Planens fokus är medicinsk katastrofberedskap, men innehåller även riktlinjer för andra typer av allvarliga händelser och kriser. Planen kommer också att användas vid utbildning av egen personal. 5

181 Bilaga 37/17 Utförare av planeringsarbetet Landstingets beredskapssamordnare ansvarar för att funktionella förutsättningar finns gällande kris- och katastrofmedicinsk beredskap samt bevakande av myndighetskrav avseende kris- och katastrofmedicinsk beredskap. Lokala Katastrofkommittéer skall finnas vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. I kommittéerna ska ingå företrädare med kompetens att planera för de viktigaste funktionerna för krisoch katastrofmedicinsk beredskapsplanering, och samordning av verksamheten vid allvarlig händelse. Kommittéernas uppgifter är att: följa de direktiv och ålägganden som beslutats i Regional Katastrof Kommitté samordna verksamhetens beredskap för allvarlig händelse inom den egna länsdelen samt med berörda samverkansaktörer på lokal nivå Samordning avser att: upprätta samt fortlöpande hålla Lokala katastrofplaner aktuella samt tillse att planerna följer riktlinjerna i kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Uppsala län. Revidering ska ske minst vart 4:e år eller vid behov. samordna informations- och utbildningsinsatser inom sjukhuset/lasarettet och i vissa fall även länsdelen ansvara för att berörd sjukvårdspersonal erbjuds utbildning i kris- och katastrofmedicin, samt att utrustning finns och underhålls sätta upp mål för verksamheten i samband med allvarlig händelse samt med dessa som utgångspunkt ansvara för att insatser dokumenteras, följs upp och sammanställs säkerställa att det finns en särskild sjukvårdsledning på sjukhuset för samordning av sjukhusets insatser vid allvarlig händelse, samt att utrustning finns och underhålls samverka med kommunernas krisledningsnämnder Lokala katastrofplaner De lokala katastrofplanerna ska vara inriktade på hur arbetet på sjukhuset/lasarettet ska struktureras och ledas. Planerna ska utgå från den regionala planen (kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Uppsala län) och vara anpassad till lokala förutsättningar och aktuellt åtagande. Planen ska innehålla: larmplan (med minimal belastning på televäxeln) beredskapslägen och innebörd åtgärdskalendrar för varje befattningshavare och funktion som är eller kan bli involverade gränssättande resurser plan för att mobilisera ytterligare resurser på kort och på lång sikt; personal, vårdplatser, utrustning och läkemedel etc. plan för att eventuellt skicka ut sjukvårdsgrupper inklusive materiella resurser plan för mottagande av patienter vid varje typ av händelse eller enligt specificerat åtagande/uppdrag se nedan registreringsrutiner särskild sjukvårdsledning på sjukhuset (lokal nivå) organisation av krisstöd på sjukhuset och i vissa fall för länsdelen organisation av anhörigupplysning plan för kommunikation internt och externt 6

182 Bilaga 37/17 Ledning vid allvarlig händelse och vid extraordinära händelser Generell beskrivning av ledning samt detaljerad beskrivning av särskild sjukvårdsledning på regional nivå Händelser med obalans mellan behov och resurser kräver en särskild ledning för att optimera verksamheten och på bästa sätt lösa uppgiften. Socialstyrelsen definierar ledning som en aktivitet som syftar till att definiera en verksamhets uppgift och se till att tillgängliga resurser samordnas och nyttjas på bästa sätt för att denna uppgift ska kunna lösas. De sjukvårdsinsatser som utförs i samband med en allvarlig händelse kräver ofta resurser som används i den dagliga sjukvården. Vardagens målsättning är grund för det medicinska inriktningsbeslutet. Vid en allvarlig händelse där resurserna trots en omfördelning inte räcker till måste målsättningen förändras och därmed också det medicinska inriktningsbeslutet. Ledningen vid allvarlig händelse måste ta hänsyn till behoven i det normala sjukvårdsarbetet, vilket i praktiken innebär en omfördelning av resurser mellan det vardagliga arbetet och den allvarliga händelsen, efter medicinskt inriktningsbeslut. Det förutsätter en ledning som utifrån särskild kompetens effektivt kan prioritera mellan den allvarliga händelsen, normal verksamhet och kraven på beredskap. Allvarlig händelse Allvarlig händelse innebär inom hälso- och sjukvården en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Detta inkluderar också risk för eller hot om sådan händelse. Exempel på allvarliga händelser är transportolyckor, explosioner, bränder, utbrott av allvarlig smitta, spridning av farliga ämnen, infrastrukturstörning, samt psykosocial påverkan av samhället som en följd av traumatiska händelser. Vardagliga insatser inom akutsjukvården kännetecknas ofta av att de: - har begränsad omfattning - pågår under kortare tid - är möjliga att överblicka Sjukvården är i huvudsak organiserad för sådana normala händelser där det råder balans mellan behov och resurser. Extraordinär händelse I lagen (26:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap definierar extraordinär händelse som en sådan händelse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller ett landsting. Allvarlig händelse kan i vissa fall få konsekvenser som innebär att denna lag kan behöva tillämpas. Ledningsmodell Landstinget i Uppsala län använder en ledningsmodell vid allvarlig händelse som utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om råd om katastrofmedicins beredskap (SOSFS 25:13)". Landstinget utvecklar rutiner, åtgärdskalendrar, mm samt utbildar och övar personal och använder sig av det tekniska stödsystem som finns. Ledningsmodellen vilar på fyra grundstenar: A. ledningsnivåer B. ledningskomponenter C. beredskapslägen D. ledningsroller 7

183 Bilaga 37/17 A. Ledningsnivåer Ledningsmodellen består av tre nivåer: Lokal nivå omfattar ledning av verksamheten i skadeområde, sjuktransporter och sjukvårdsinrättningar (mottagande enheter). Regional nivå (landstingsövergripande) omfattar en ledning för samordning av landstingets resurser, aktiviteter och för kontakten med andra landsting samt andra myndigheter. Resurssamordningen mellan landsting utgår från det landsting där händelsen har inträffat. Nationell nivå omfattar ledningsfunktion som etableras för frågor där det finns ett nationellt samordningsbehov, samt vid behov samordna kontakten med andra myndigheter och med den nationella politiska ledningen. B. Ledningskomponenter En ledningsorganisation som ska kunna fungera och upprätthålla sin funktion i en föränderlig omgivning måste ha en förmåga att samtidigt kunna utöva en normativ, strategisk och operativ ledning. För ledning av sjukvård vid allvarlig händelse innebär det följande: Operativ ledning innebär ledning av insats inom ramen för tilldelade resurser utifrån avsikt och inriktning för sjukvårdsinsatsen. Den tilldelar de enskilda enheterna uppgifter samt meddelar obalans mellan behov och resurser till strategisk ledning. Strategisk ledning innebär att efter en bedömning av omedelbara och kommande behovet av sjukvårdsresurser, besluta om inriktning för och omfattningen av en sjukvårdsinsats. Det ingår även att prioritera sjukvårdsresurser mellan olika pågående sjukvårdsinsatser och att samtidigt upprätthålla en normal beredskap för övriga sjukvårdsinsatser. Den strategiska ledningen ska om möjligt tillskapa ytterligare sjukvårdsresurser och fördela dessa på ett optimalt sätt. Normativ ledning innebär att tolka och besluta om sjukvårdsorganisationens roll och uppgift utifrån gällande lagstiftning. C. Beredskapslägen Sjukvården måste ha en organisation som kan anpassas till uppgiften. För att detta ska vara möjligt bör sjukvården gradvis kunna anpassa sin förmåga/kapacitet utifrån ett normalläge. Följande beredskapslägen finns på alla nivåer inom sjukvården: Stabsläge innebär att ledningen etableras, identifierar situationen, vidtar nödvändiga åtgärder och följer händelseutvecklingen. Förstärkningsläge innebär att ledningen etableras, vidtar åtgärder för punktförstärkning av viktiga funktioner. Katastrofläge innebär att ledningen etableras och att den tar alla sjukvårdsresurser i anspråk. D. Ledningsroller Ledning av sjukvård vid allvarlig händelse förutsätter att ett antal roller, ansvar och befogenheter är väl kända. Innehavet av dessa roller kan växla mellan individer under utvecklingen av den allvarliga händelsen. Sjukvårdsledare leder sjukvårdens arbete och har det övergripande ansvaret för sjukvårdsinsatsen inom sitt definierade område, d v s är chef för sjukvårdsinsatsen. Rollen som sjukvårdsledare återfinns på alla nivåer. Medicinskt ansvarig ansvarar för de medicinska besluten. Rollen som medicinskt ansvarig återfinns på alla nivåer. Stab är ett ledningsstöd som sjukvårdsledaren och den medicinskt ansvariga kan behöva. En stab kan återfinnas på alla nivåer. När ledningen bara består av en person, innehar denne person både rollen som sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig. 8

184 Bilaga 37/17 Särskild sjukvårdsledning inom Landstinget i Uppsala län Inom Landstinget i Uppsala län finns det möjlighet att omedelbart etablera en särskild sjukvårdsledning på regional nivå (landstingsövergripande) och på lokal nivå, dvs. i ett skadeområde och på vardera av de två akut sjukhusen i länet. Dessa sjukvårdsledningar ska ha förmåga till anpassning mot alla typer av händelser och ska utifrån uppkomna/bedömda behov kunna prioritera mellan verksamheter, omdisponera tillgängliga resurser och mobilisera nya resurser. En särskild sjukvårdsledning på lokal nivå ansvarar för verksamheten i skadeområdet eller på något av de två akut sjukhusen och innebär verksamhetsledning av den pågående insatsen inom ramen för respektive verksamhets tilldelade resurser. Avsikt och inriktning för insatsen anges samt en fördelning av 9

185 Bilaga 37/17 uppgifter och resurser görs. I särskild sjukvårdsledning i skadeområde och på sjukhusen ingår rollerna sjukvårdsledare, medicinskt ansvarig och stab. Särskild sjukvårdsledning på regional nivå Särskild sjukvårdsledning på regional nivå aktiveras vid allvarlig händelse, dvs. där resurserna blir/riskerar att bli otillräckliga i förhållande till behoven eller där en eller flera stödprocesser påverkar huvudprocessen sjukvård så att samordning behövs inom Landstinget i Uppsala län. Denna aktiveras av TIB (tjänsteman i beredskap) - en funktion som alltid är bemannad. Uppgiften för ledningen på regional nivå är att: samordna resurserna mellan sjukvårdens olika verksamheter analysera påverkan på sjukvårdsprocessen och vidta åtgärder samordna intern och extern information samverka med polis, räddningstjänst, Länsstyrelsen och övriga aktörer samverka med andra landstings TIB/regionala sjukvårdsledningar samordna (tillsammans med Landstinget i Östergötland) befintliga brännskadeplatser, vid händelse med många brännskadade patienter där nationell lösning krävs Särskild sjukvårdsledning på lokal nivå Särskild sjukvårdsledning på sjukhus ska etableras när beredskapsläget höjs. Utsedd beslutsfattare ska besluta om att höja/förändra beredskapsläge utifrån en bedömning av hur sjukhuset/lasarettet kommer att påverkas av den allvarliga händelsen. Dessa beslut kan också fattas i samråd med särskild sjukvårdsledning ledning på regional nivå. Inom Landstinget i Uppsala län finns på nedanstående sjukhus en förberedd ledningsplats för lokal sjukvårdsledning: Akademiska sjukhuset, Lindeberthrummet, vid Akuten, ingång 35 Lasarettet i Enköping, Parrowrummet, på entréplan Primärvårdens jourmottagning, Östhammar Primärvårdens jourmottagning, Tierp Varje sjukhus svarar för sin beredskapsplanering. Sammansättning av och åtgärdskalendrar för de lokala sjukvårdsledningarna ska finnas i respektive sjukhus katastrofplaner liksom en förberedd organisation som är nåbar dygnet runt med en utsedd funktion som alltid ska vara beredd att ta ställning till och vid behov aktivera en beredskapshöjning av det egna sjukhuset. 1

186 Bilaga 37/17 Särskild sjukvårdsledning i skadeområde Sjukvårsledaren leder sjukvårdsarbetet i skadeområdet. Första ambulans på plats är ledningsambulans och har därmed medicinskt- och sjukvårdsledaransvar. Sjukvårdsledaren har ansvar för sjukvårdens organisatoriska ledning bl.a. för sjukvårdsresurser, säkerhet, samverkan och all sjukvårdskommunikation. Rollen som sjukvårdsledare kan i Landstinget i Uppsala län endast innehas av sjukvårdspersonal från Landstinget i Uppsala län. Medicinskt ansvarig Medicinskt ansvarig har det övergripande medicinska ledningsansvaret under sjukvårdsinsatsen i skadeområdet. Medicinskt ansvarig ska bära väst märkt medicinskt ansvarig. För att kunna vara medicinskt ansvarig i skadeområdet måste man genomgått PS-utbildning med godkänt resultat i Uppsala län samt vara larmad till olycksplatsen. Medicinskt ansvarig på skadeplats är läkare eller sjuksköterska från första sjukvårdsenhet. Det medicinska ansvaret kan lämnas över till annan läkare eller sköterska med ovanstående kompetens om situationen så kräver. Att vara medicinskt ansvarig på stor skadeplats är svårt och det kan ibland vara nödvändigt att lämna över ansvaret till mer erfaren kollega eller att knyta till sig en stabsperson (annan läkare eller sköterska). När helikopterläkare eller förstärkningsläkare från Akademiska sjukhuset med PS-utbildning i Uppsala län anländer till skadeplats ska denne kontakta sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig för att besluta vem som ska fortsätta att vara medicinskt ansvarig. Läkare kan om situationen så kräver ta över det medicinska ansvaret på skadeplats. Detta beslut måste dokumenteras. Läkaren kan också gå in som stab till medicinskt ansvarig och stödja den prehospitala ledningen i medicinska ledningsbeslut. Stab är de personer som stödjer sjukvårdsledaren och den medicinskt ansvarige i att utföra sina ledningsfunktioner. Utöver sjukvårdsledning är övrig sjukvårdspersonal i skadeområdet engagerad i omhändertagandet av de drabbade och benämns vårdutförare. Sjukvårdsledning i ett skadeområde vid en allvarlig händelse måste etableras så snart det finns hälso- och sjukvårdspersonal på plats. Ambulanssjukvården ska säkerställa att det alltid finns utbildad personal tillgänglig som kan ta rollerna som sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig. Detta ansvar gäller från att första sjukvårdsenhet anländer till ett skadeområde eller tilldelas ett skadeområde, dvs. redan i larmfasen. Prehospital sjukvård Prehospital sjukvårdsförstärkningspersonal Beslutsfattare regional ledning (TiB och/eller chefsläkare), larmcentral, sjukvårdsledare och ACIB kan begära att sjukvårdens förstärkningspersonal skickas till skadeplatsen. Förstärkningspersonalen består i första hand av helikopterteamet som är i tjänst dygnet runt och larmas via Sjukvårdens larmcentral(svlc), anspänningstiden är 5 minuter dagtid, nattetid med jour i hemmet 3 minuter. Utöver tjänstgörande helikopterteam kan ytterligare förstärkningsläkare- och förstärkningspersonal från ambulansen larmas ut till skadeplats. Transport till skadeplats av ambulanspersonal ordnas av ACIB. Larmcentral ansvarar för förstärkningsläkarnas transport. Transport till skadeplats samordnas mellan larmcentral, ACIB och TiB. Transport sker med ambulans, taxi eller annat tillgängligt fordon. Förstärkningsläkare hämtas vid ambulanshall, akutmottagningen. Gruppernas sammansättning bestäms av chef för regional ledning. Vid ankomst till skadeplats är dessa team underställda medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare på plats Sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig i Särskild sjukvårdsledning på regional nivå/regional ledning Tjänsteman i Beredskap, (TIB), utgörs av särskilt utbildade sjuksköterskor och läkare. 11

187 Bilaga 37/17 Chef regional sjukvårdsledning utgörs av medlemmar i chefsläkarjouren vid Akademiska sjukhuset. Initiala åtgärder TIB kontaktas, i regel via sjukvårdens larmcentral på telefonnummer , vid en misstänkt allvarlig händelse. TIB ska avvisa eller bekräfta om en allvarlig händelse föreligger och ta beslut om beredskapsläge. TIB ska söka kompletterande information i syfte att fastställa om den misstänkta allvarliga händelsen ska avvisas eller bekräftas. Så länge en misstänkt allvarlig händelse inte är bekräftad finns ingen sjukvårdsledning på regional nivå. Sjukvården utför då sitt arbete enligt ordinarie rutiner. Om TIB avvisar en misstänkt allvarlig händelse fortsätter allt enligt ordinarie rutiner. Om TIB bekräftar en allvarlig händelse etableras en särskild sjukvårdsledning på regional nivå. Rollen som sjukvårdsledare och mediciniskt ansvarig på regional nivå bemannas initialt av den person som samtidigt innehar TIB-funktionen till dess kontakt etablerats med chefsläkare, Akademiska sjukhuset, som då övertar rollen som medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare. Chefsläkarens funktion benämns då chef regional sjukvårdsledning, beslutsfattare. Särskild sjukvårdsledning regional nivå har övergripande ansvar och befogenheter för sjukvårdsresurserna i hela länet. De kan vända sig till krisledningsnämnden för vissa beslut, till exempel om budgetöverskridanden. TIB-funktionen finns alltid parallellt med den regionala sjukvårdsledningen och kan kontaktas vid misstanke om ytterligare allvarlig händelse. TIB har även möjlighet att ringa in en extra TIB för att ta övriga händelser parallellt med den inträffade. Stab Vid en allvarlig händelse kan sjukvårdsledaren och medicinskt ansvarig behöva ett ledningsstöd - en stab. Det kan vara funktionellt att staben har en stabschef framför allt vid långdragna eller komplicerade förlopp. I Landstinget Uppsala län finns en förutbestämd larm lista på ledamöter (se nedan) från olika verksamheter som kan inneha en funktion i Regional lednings stab. Till staben knyts vid behov också representanter från aktuella stödprocesser (t ex Landstingsservice) och/eller experter inom specialområden (t ex CBRN experter) mm. efter typ av händelse. Ledamöter särskild sjukvårdsledning på regional nivå/regional ledning Chefsläkare (chef) Akademiska sjukhuset (AS) Bitr. Sjukhusdirektörer AS enligt ringlista Representant från Kommunikation LKO/Krisstödschef Landstingets beredskapssamordnare Chefsläkare Lasarettet i Enköping Representant från Primärvården Sekreterare från sjukhusstaben Samverkanspolis (larmas in via sjukvårdens larmcentral SVLC) Tjänsteman i beredskap TIB Ambulanschef i beredskap ACIB/ representant ambulanssjukvård Säkerhetschef Landstinget Sambandsansvarig ambulanssjukvården Expert beroende på händelse När dessa särskilt utvalda befattningar larmas till särskild sjukvårdsledning på regional nivå har dessa arbetsuppgifter företräde framför ordinarie arbetsuppgifter. De funktioner (ledningsstöd) som kan behövas är: 12

188 särskilt utbildad stabschef personal underrättelse insatsledning logistik/samband samverkan insatsanalys information experter/sakkunniga Bilaga 37/17 I Särskild sjukvårdsledning, regional nivå, regional ledning i Landstinget i Uppsala län arbetar staben i funktioner. Varje funktionsansvarig har i uppgift att: leda och samordna arbetet inom sin funktion hålla stabschefen orienterad om händelser, verksamhet och beslut inom sitt funktionsområde ansvara för att verksamheten inom sitt ansvarsområde bedrivs i enlighet med stabschefens beslut besluta själv i frågor som delegerats delta, och vara påläst vid stabsorienteringar kontrollera att beslutade åtgärder blir utförda inom sin funktion ansvara för att informations- och kommunikationshanteringen inom sitt funktionsområde är korrekt och aktuellt svara för personalens uthållighet, stresshantering och en klar och tydlig rollfördelning ansvara tillsammans med övriga i staben för en god arbetsmiljö i stabsrummet, bl.a. intas måltider utanför stabsrummet Chef/beslutsfattare samt stabschef Regional sjukvårdsledning/regional ledning har specifika funktionsbeskrivningar: Chef Regional Sjukvårdsledning/Beslutsfattaren Beslutsfattaren får i det initiala skedet information om händelsen av TIB. Efter detta startas arbetet. När beslutsfattaren fått en första rapport skall beslutsfattaren: formulera ett inriktningsbeslut som berör: o ledningsstöd o resurstilldelning o tidsplan Beslutsfattaren får under arbetet kontinuerlig rapport från stabschefen. Beslutsfattaren är den som, efter att ha fått stabens alternativ och beslutsunderlag, och vägt fördelar och nackdelar mot varandra, fattar beslut. Beslutsfattaren fokuserar på besluten och lämnar ifrån sig ärenden och frågor av rutinkaraktär. Stabschef Utgör länken mellan staben och beslutsfattaren, föregår med gott exempel och är noga med att lyfta fram goda initiativ och prestationer från stabsmedlemmarna. startar stabens arbete och sätter in stabens personal i läget 13

189 Bilaga 37/17 planerar verksamheten och fastställer rutinerna för stabsarbetet utser stabsfunktionerna (S1- S8) omsätter beslutsfattarens beslut i order och direktiv till stabsmedlemmarna utvärderar andras och eget arbete planerar, leder, följer upp och samordnar stabens verksamhet utifrån fattade beslut säkerställer beslutsunderlag Följande tabell visar varje funktions specifika arbetsuppgifter 14

190 Bilaga 37/17 S1 Personal Inventera personalresurser/behov av stöd på skadeplats och på egna sjukhus/sjukvårdsinrättningar Uppmärksamma avdelningar plus den egna staben på uthållighet/förstärkning/avlösning Samordna verksamhet prehospitalt i samverkan med ACIB (ambulanschef i beredskap) Psykosociala åtgärder för egen personal Arbetsmiljöfrågor, villkor, förmånsfrågor och arbetsschema Kontaktperson för anhöriga till personal engagerade i händelsen S2 Underrättelse Omvärldsbevakning, inhämtar och söker aktivt information av värde för händelsen. Beskrivning Att tidigt uppmärksamma personalfrågorna skapar uthållighet på lång sikt. En god personalplanering innebär att anställda inte tröttas ut genom onödigt långa arbetspass eller genom att viloperioder begränsas. Den omständigheten att personalen ibland har extremt hög motivation för uppgiften fråntar inte ledningen ansvaret att se till att arbetsförhåll och arbetsmiljö är rimlig. S 3 Insatsledning Kontakt med särskild sjukvårdsledning på lokal nivå (skadeplatsen)/ via ACIB Kontakt med särskild sjukvårdsledning på lokal nivå (Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Tierp, Östhammar) Upprätta, uppdatera och sammanställa lägesbilder Insatsplanering Mobilisera/inventera vårdplatser internt, samt vid behov kontakta annat landstings TIB för externa vårdplatser, vid behov tag hjälp av TIB ifrån Uppsala läns landsting. S 4 Logistik och samband S 5 Samverkan Identifiera och upprätthålla samverkan med inblandade aktörer, t.ex. andra landsting, C-sam Samverkan med andra myndigheter Juridiska frågor Krisstöd i samverkan med LKO chef S 6 Insatsanalys S 7 Information Sammanställa underlag för rapporter, presentationer, presskonferens etc. Bevaka medias rapportering av insatsen Stöd och rådgivning i samband med intervjuer, pressträffar/konferenser Leda informationshanteringsprocessen (planering, inhämtning, bearbetning, delgivning) Tillse att informationsöverföringen fungerar Sekretessregler Språkregler Information internt: Navet,Popup mm Intern information till insatsorganisationen samt egna Information externt via egna kanaler( egna Facebook sidor, Twitter konto mm) Organisationen i övrigt Duka lokalen Kommunikationsutrustning Registrera in- och utkommande meddelande Föra mötesanteckningar t.ex. vid Stabsorienteringar Föra loggbok Ansvara för intern administration/plottning Etablera och underhålla kommunikationssystem Kost och logi för egen personal Teknisk support it Transporter Ta fram omfallsscenarion (agera djävulens advokat) handlingsalternativ och eventuella konsekvenser av tänkta åtgärder Identifiera och definiera kunskap, brister i den egna organisationen och utifrån detta inventera behovet av externa experter Analysera egen verksamhet och mål, samt föreslå ev. förändringar Aktivt verka för att kunskap förs in i staben Skapa överblick Förhindra revirtänkande S 8 Experter/sakkunniga Experter/sakkunniga t.ex. smittskydd, sjukhus fysik, Landstingsservice, MSI, säkerhet mm 15

191 Övrig stabsinformation Bilaga 37/17 Särskild sjukvårdsledning på regional nivå har ett förberett ledningsrum på ambulansstationen vid Akademiska sjukhuset, reservlokal är de lokala ledningsrummen vid Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping, När lokal eller regional sjukvårdsledning upprättas har dessa alltid företräde till lokalerna. När särskild sjukvårdsledning på regional nivå, kallad regional ledning, är aktiverad kontaktas sjukvårdsledaren i skadeområdet som regel av ACIB, TIB eller annan utsedd funktion i staben. TIB ska alltid informeras när särskild sjukvårdsledning på lokal nivå aktiveras. Primärvården har vid allvarlig händelse lokal ledning i Tierp och Östhammar. Vid allvarlig händelse sorterar primärvården i regel under särskild sjukvårdsledning på regional nivå. Vid en allvarlig händelse sker kontakt med andra landsting/länder via landstingens TIB funktioner och eventuellt upprättad särskild sjukvårdsledning på regional nivå. Sjukvårdens larmcentral vidarebefordrar denna kontakt i ett initialt skede. Om en särskild sjukvårdsledning på nationell nivå etableras, t ex vid en händelse i ett annat land, upprätthålls kontakten med andra länder av nationella myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen eller MSB. 16

192 Bilaga 37/17 Landstingsledningen vid allvarlig händelse Landstingsdirektören, (LD) har det yttersta tjänstemannaansvaret för landstingets verksamhet även vid en allvarlig händelse. Ledningen av en allvarlig händelse är delegerad till chefen för särskild sjukvårdsledning på regional nivå (chefsläkaren) beslutsmandat är alltid underställt LD. Den särskilda sjukvårdsledningen på regional nivå rapporterar till LD som ansvarar för rapportering till politisk ledning samt underställda chefer och tjänstemän. Beslut som i avgörande grad långsiktigt påverkar ordinarie verksamhet skall förankras med LD och berörda förvaltningar. Vid allvarlig händelse som kräver utdragen samordnad ledning ska LD informeras regelbundet. Beredskapslägen regional och lokal nivå inom Landstinget i Uppsala län Vid allvarlig händelse avgör respektive sjukvårdsledare vilket beredskapsläge som ska aktiveras för att möta händelsen. Varje beredskapsläge aktiverar handlingsplaner enligt uppgjorda katastrofplaner. Regional nivå Stabsläge TIB träder initialt i funktion som sjukvårdsledare och medicinsk ansvarig i särskild sjukvårdsledning på regional nivå. Chefsläkare informeras och ingår därefter i sjukvårdsledningen och är medicinskt ansvarig. Chefsläkare övertar också rollen som sjukvårdsledare vid ankomst till ledningsrummet. Övriga stabsmedlemmar förstärker efter behov. Vid ett stabsläge väljer TIB och chefsläkare ledningsplats efter behov och möjlighet. Samtliga akutsjukhus informeras om händelsen via larmmottagande sjuksköterska på dygnetruntöppna akutmottagningar. Särskild sjukvårdsledning på regional nivå kan vända sig till enskilt akutsjukhus med önskan/begäran om etablerande av en särskild sjukvårdsledning på lokal nivå. Förstärkningsläge TIB träder i funktion som initial sjukvårdsledare i särskild sjukvårdsledning på regional nivå och beger sig till Regionalt ledningsrum. Chefsläkare larmas in och är medicinskt ansvarig. Chefsläkare övertar också rollen som sjukvårdsledare vid ankomst till ledningsrummet. Chefsläkare och TIB kallar in övriga stabsmedlemmar utifrån händelsens behov. Händelse som kräver förstärkningsläge på regionalnivå är en så omfattande händelse att det på båda två akutsjukhusen ska upprättas en särskild sjukvårdsledning, kallad lokal ledning. Samtliga akutsjukhus ska höja beredskapsläget till lägst stabsläge. Katastrofläge TIB träder i funktion som initial sjukvårdsledare i särskild sjukvårdsledning på regional nivå och beger sig till rummet för regional sjukvårdsledning, kallad regional ledning. Chefsläkare kallas in och är medicinskt ansvarig. Chefsläkare övertar också rollen som sjukvårdsledare vid ankomst till ledningsrummet. Staben kallas in enligt funktionerna S1-S8, samt stabschef. Händelse som kräver katastrofläge på regional nivå inom landstinget i Uppsala län är en så omfattande händelse att det på båda akutsjukhusen ska upprättas en särskild sjukvårdsledning, kallad lokal ledning. Samtliga akutsjukhus ska höja beredskapsläget till lägst förstärkningsläge. Lokal nivå För beskrivning av beredskapslägen på sjukhusen hänvisas till lokala katastrofplaner. 17

193 Bilaga 37/17 Organisation vid epidemiberedskap Landstingets smittskyddsläkarfunktion har ett samlat ansvar för länets smittskydd och är verkställande organ för planering, samordning och likformighet i landstingsområdet. Se smittskyddslagen (24:168) och landstingets epidemiberedskapsplan. Smittskyddsläkaren beslutar om epidemiska utbrott inom landstingsområdet ska karakteriseras som stabs-, förstärknings- eller katastrofläge. Smittskyddsenheten är smittskyddsläkarens stab. Vid omfattande epidemiologiska katastrofer (såsom vid influensapandemi eller stora bioterroristattacker) tar regional ledning, i samarbete med smittskyddsläkaren, över ansvaret för ledning av bekämpningen och de sjukvårdsmässiga konsekvenserna av utbrottet. Som myndighet har smittskyddsläkaren befogenhet att ingripa med tvingande åtgärder mot enskilda för att hindra smittspridning. Smittskyddsläkarens myndighetsansvar gäller även sjukhus. Patienten kan anföra besvär hos länsrätten över de beslut som smittskyddsläkaren fattar som myndighet. Organisation vid CBRN händelser I Landstinget i Uppsala län finns det en fast saneringsenhet på Akademiska sjukhuset. Vid en större CBRN händelse skall personal från övriga länets akutmottagningar vara beredd att på begäran bege sig till Akademiska sjukhuset för att hjälpa till med saneringsarbetet. En sådan begäran kommer från Särskild sjukvårdsledning/regional ledning. Ingen saneringsenhet behöver finnas på övriga akutmottagningar. I anslutning till akutintagen skall man dock kunna omhänderta och med enkla medel sanera enstaka (gående) drabbade som utsatts för farliga ämnen. Det ska finnas en plan på akutmottagningarna för drabbade som varit exponerade för farligt ämne. Dessa måste genomgå fullständig personsanering innan de tas in på akutmottagningar eller liknande. Akutmottagningarnas plan för kontaminerade ska beskriva: rutin för snabb låsning av sjukhuset organisation av uppsamlingsplats i väntan på sanering prioritering av väntande drabbade organisation av arbete i saneringsenheten med möjlighet till avancerad sjukvård under sanering För vidare information och kunskap kring handhavande av olyckor inom CBRN området hänvisas till dokumenten: Omhändertagande vid joniserande strålning samt Personsanering på skadeplats vid händelser med farliga ämnen. Personal Landstinget i Uppsala län har regelbunden utbildning, träning och övning av personal i syfte att upprätthålla och utveckla den katastrofmedicinska beredskapen. I Landstinget i Uppsala läns planering av utbildningar ingår en kravspecifikation för vilka utbildningar som krävs för de olika medarbetarna som kan komma att involveras vid en allvarlig händelse. Krisstöd I Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd SOSF 213:22, framgår att Målet för de medicinska åtgärderna vid stor olycka är att minimera konsekvenserna för såväl somatiska som psykiska följdverkningar. Skriften Krisstöd vid allvarlig händelse (28) kan användas som ett stöd i arbetet. I Landstinget i Uppsala län ska det finnas krisstödsamordnare på regional och lokal nivå. Det ska också vid behov kunna skapas LKO-grupp(Landstingets krisstödsorganisation) på lokal och regional nivå. För krisstödsarbetet hänvisas till LKO/ krisstödsplan. 18

194 Information/Kommunikation Bilaga 37/17 Landstinget i Uppsala län ska vid allvarlig händelse kunna lämna information till drabbade, allmänheten och företrädare för massmedia. Informationsinsatserna ska samordnas i den egna organisationen samt vid behov med myndigheter och organisationer på lokal, regional och nationell nivå. För detta arbete har en kriskommunikationsplan utarbetats. Landstingets krisledningsnämnd Vid extraordinära händelser aktiveras vid behov landstingets krisledningsnämnd. De särskilda sjukvårdsledningarna har alltid det operativa ledningsansvaret. Krisledningsnämnden utgörs av landstingsrådsberedningen och ledningsplatsen för landstingets krisledningsnämnd finns i Konferenscentrum på Slottsgränd 1A. Krisledningsnämndens uppdrag finns angivet i Lag (26:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. För Landstinget i Uppsala läns Krisledningsnämnd finns ett reglemente. Aktiverad krisledningsnämnd är normativ ledningsnivå och skall vid behov ha samverkansfunktion mellan särskild sjukvårdsledningen på regional nivå, kallad regional ledning, och andra politiska beslutsnivåer samt tar beslut som rör stora avvikelser från landstingets normala åtaganden. Motsvarande krisledningsnämnder upprättas i sådant läge bl.a. inom varje berörd kommun. Kommunikation mellan Krisledningsnämnden och särskild sjukvårdsledning på regional nivå, kallad regional ledning, sker via Krisledningsnämndens ordförande. Ordföranden i krisledningsnämnden eller, om denne har förhinder, vice ordföranden beslutar vid en extraordinär händelse om nämnden ska träda i funktion. Ordföranden eller, om denne har förhinder, vice ordföranden får besluta på nämndens vägnar i ärenden som är så brådskande att nämndens avgörande inte kan vänta. Krisledningsnämnden övertar enligt beredskapsplanen beslutsmandat för hela eller delar av verksamhetsområdet för hälso- och sjukvårdsstyrelsen i den utsträckning som bedöms nödvändigt. Krisledningsnämnden kan dock inte överta operativ sjukvårdsledning. Landstingsstyrelsen avgör inom lagens ram vilka övriga befogenheter (undantaget operativ sjukvårdsledning) som kan överlämnas till krisledningsnämnden, vilket måste övervägas vid varje enskild händelse. Landstingsfullmäktige kan besluta att krisledningsnämndens verksamhet ska upphöra. Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå Normalt påtar sig det landsting där en allvarlig händelse inträffat också ett samordningsansvar gentemot andra engagerade landsting. TIB på Socialstyrelsen kan aktivera nationell ledning för att stödja de särskilda sjukvårdsledningarna på regional nivå. Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå kan etableras vid CBRN händelse, eller då det annars finns ett nationellt intresse, samt vid behov av kontakter med andra myndigheter och med den nationella politiska ledningen. Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå etableras alltid vid behov av sjukvårdsinsatser i utlandet. Socialstyrelsen ansvarar för att det finns bemannat en tjänsteman i beredskap på nationell nivå - SoS TIB. SoS TIB går att nå via SOS Alarm. Samverkan Samverkan definieras som en dialog mellan olika självständiga och sidoordnade samhällsaktörer som syftar till att uppnå gemensamma mål. I Sverige finns ingen enskild organisation som övergripande ansvarar för alla insatser vid en allvarlig händelse. Insatserna vid allvarlig händelse leds av olika myndigheter som styrs av olika lagrum. Därför 19

195 Bilaga 37/17 är samverkan nödvändigt för effektiv ledning och samordning av sjukvårds-, räddnings- och polisinsatser, vilket innebär Ledning i samverkan. Länsstyrelsen har regionalt samverkansansvar vid en händelse, Länsstyrelsen lämnar stöd för samverkan till alla aktörer inom C-sam, detta görs genom kontakt med TIB/VB (vakthavande beslutsfattare) på Länsstyrelsen, som söks via SOS Alarm. Enligt Förvaltningslagen 6 skall varje myndighet lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. Detta har Uppsala läns landsting formaliserat genom att ingå i ett forum: C-Sam, Samordning i C län. Syftet med C-Sam är att ge stöd till operativa insatser som kräver bred samordning samt att säkerställa att korrekt och samstämmig information förmedlas till allmänheten. Aktörer inom C-Sam är räddningstjänsterna i länet, landstinget, polisen, kustbevakningen, SR P4 Uppland och Försvarsmakten. C-Sam är ett forum för samverkan som sammankallas vid en händelse av kriskaraktär eller vid behov av tidig koordinering och larmas via SOS alarm. Gruppen kan sammankallas av särskild sjukvårdsledning på regional nivå eller av den myndighet/organisation som har behov av samverkan. 2

196 Rapportdatum Klinisk farmaci, Landstinget i Uppsala Län Verksamhetsberättelse 216

197 Inledning Sedan starten 212 har Landstinget i Uppsala län haft kliniskt verksamma apotekare anställda och verksamheten har fortlöpande utvecklats. De 7,5 tjänster som ledningskontoret finansierar har kompletterats med att verksamhetsområden på Akademiska sjukhuset själva bekostat klinikapotekare. De utökade tjänster som Äldresatsningen resulterade i 215 har i stor mån kunnat bibehållas då fler verksamheter valt att själva finansiera klinikapotekartjänster. Samtliga klinikapotekare (med undantag för en som är anställd direkt av verksamhetsområde ortopedi och en anställd av psykiatri höst 216) hör till en gemensam grupp med Akademiska sjukhusets läkemedelschef som närmsta chef, detta för att skapa bra förutsättningar för samarbete, kompetensutveckling och strategiska satsningar. Det upplevs också som gynnsamt att apotekarna har möjlighet att dela sin tid mellan öppen- och slutenvård. Detta ökar flexibiliteten och förståelsen för hur olika verksamheter fungerar. Fördelningen av de 7,5 centralt finansierade tjänsterna bestäms av en styrgrupp som består av företrädare från ledningskontoret och för de olika förvaltningarna; primärvården, lasarettet i Enköping, Akademiska sjukhuset och Hälsa och habilitering. I september 212 kom en författning från Socialstyrelsen som innebar att läkemedelsgenomgångar ska genomföras för samtliga patienter som är 75 år eller äldre med minst fem läkemedel samt för patienter med läkemedelsrelaterade problem. Denna patientgrupp, de över 75 år, har varit och är i fokus för apotekarnas arbete med läkemedelsgenomgångar men ett studentprojekt som utfördes under 214 på Akademiska sjukhuset visade att gruppen patienter år hade lika många läkemedelsrelaterade problem som den äldre gruppen (75+). Antal diagnoser och antal läkemedel utgör alltså bättre prioriteringsparametrar än ålder och de senaste åren har det snarare varit patientens behov av en läkemedelsgenomgång som legat till grund för prioriteringsordning. I apotekarnas uppdrag ingår att förebygga och rätta till läkemedelsfel, framför allt när patienten byter vårdform (vårdnivå) samt att tillsammans med läkare och patient försöka optimera läkemedelsanvändningen. I detta ingår att minska användningen av läkemedel som klassas som mindre lämpliga för äldre, verka för individuell dosanpassning, öka patienters följsamhet och förståelse för behandlingen samt verka för en kostnadseffektiv användning av läkemedel. Apotekarnas medverkan i vårdteamet är mycket uppskattad och det som brukar upplevas som positivt är ökad kvalitet och säkerhet i läkemedelsförskrivning, tidsbesparing och förenkling av arbetet för övrig vårdpersonal samt ökade kunskaper om läkemedel hos vårdpersonal och patienter. Beskrivning av arbetet Inom slutenvården, på Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett, bemannar klinikapotekare totalt 15 avdelningar samt akutmottagningen på UAS. Övriga avdelningar kan vid behov kontakta apotekare för att få hjälp, tillexempel vid utskrivning av patient med problemfylld läkemedelsbehandling. Apotekarna fungerar som ett stöd för läkare (förslag till optimerad, individanpassad läkemedelsförskrivning samt hjälp att hantera ordinationsverktygen Cosmic och Pascal), sjuksköterskor (läkemedelshantering och frågor om administrering) och inte minst för patienter (information och problemlösning). Patienterna får så snart som möjligt efter inskrivning en enkel läkemedelsgenomgång (LMG) genomförd av apotekare där den aktuella läkemedelslistan kontrollerats och vid behov

198 korrigerats av ansvarig läkare. För patienter där läkemedelsrelaterade problem identifierats görs en fördjupad LMG. Resursen räcker oftast inte för att täcka alla inneliggande patienter så de som verkar ha störst behov utifrån en bedömning av apotekaren, läkare och vårdpersonal prioriteras. Inom primärvården har det liksom tidigare år genomförts LMG via Äldrevårdsenheten, LMG på distans (på uppdrag av och efter önskemål från patientansvarig läkare i primärvården) samt LMG för patienter på särskilda boenden (SÄBO) enligt modellen för team-ronder. Dessutom har två vårdcentraler bemannats med 4 respektive 5 % apotekarresurs. NÄVA, som liksom Äldrevårdsenheten tillhör Hälsa och Habilitering Enkel läkemedelsgenomgång (LMG) - slutenvård Enkla läkemedelsgenomgångar, även kallade läkemedelsavstämningar, är grunden för klinikapotekarnas arbete i slutenvård och målet är att samtliga patienter ska erhålla en sådan så snart som möjligt efter att de ankommit till vårdavdelningen Läkemedelslistan i Cosmic verifieras, med avseende på att den ska vara aktuell, korrekt och komplett, utifrån tillgängliga informationskällor. Informationskällorna utgörs av patientjournalen, Dosrecept (Pascal), samtal med patient och/eller anhörig/personal på särskilt boende samt andra relevanta källor. I de fall ordinationslistan inte stämmer överens med patientens faktiska läkemedelsanvändning meddelas ansvarig läkare snarast och listan rättas till. Vid en enkel läkemedelsgenomgång görs även en grov värdering av läkemedelsbehandlingen med avseende på säkerhet och ändamålsenlighet. Identifierade läkemedelsrelaterade problem (LRP) åtgärdas direkt då detta är möjligt. Fördjupad läkemedelsgenomgång (LMG) - slutenvård En fördjupad läkemedelsgenomgång inleds alltid med en enkel läkemedelsgenomgång så att utgångspunkten, dvs. den faktiska läkemedelsanvändningen, är klarlagd. Varje läkemedel som patienten tar utvärderas med avseende på en mängd faktorer såsom; effekt, dos i förhållande till organfunktion, förekomst av interaktioner eller kontraindikationer, praktisk hantering, aktuell indikation, kostnad, förekomst av biverkning mm. Patientens förståelse för och följsamhet till behandlingen undersöks och stärks. Identifierade LRP och konkreta åtgärdsförslag framförs till och diskuteras med ansvarig läkare. Vissa LRP kan apotekaren själv åtgärda tillsammans med patienten. De genomförda förändringarna följs under vårdtiden. Kvarstående problem av icke akut karaktär, där åtgärden hellre bör utföras när patienten är i sitt normaltillstånd, samt uppföljningsbehov kommuniceras till patientansvarig läkare i primärvården genom remiss från avdelningsläkare eller sedan i april 216 klinisk apotekare (se nedan Remisser). Utskrivningshjälpen Utskrivningshjälpen har varit en tjänst som riktat sig till patienter som skrivs ut från hela Akademiska sjukhuset till något av Uppsala läns korttidsboenden samt skrivs in i hemsjukvården i Uppsala kommun. Anledningen till att dessa patienter har valts ut är att personal på korttidsboenden och i hemsjukvården inte känner patienterna sedan tidigare vilket gör att de inte har någon kännedom om vilka läkemedel eller insatser som är aktuella, något som gör utskrivningssituationen mer problematisk än om patienten skrivs ut till samma boende som innan. De aktuella patienterna är till allra största del multisjuka med en omfattande läkemedelsbehandling, något som gör det svårt att klargöra exakt vad som kommer att behövas den närmsta tiden. Apotekaren som är ansvarig för tjänsten har fått meddelande från kommunens boendesamordnare om att en patient ska till ett visst boende en viss dag och kontrollerar då att dosordination har uppdaterats/recept skickats samt tar kontakt med anhöriga om möjlighet att ta med patientens aktuella läkemedel till boendet och hämta ut nya läkemedel

199 på recept. Apotekaren har även sett till att det som inte längre är aktuellt försvinner från läkemedelslistan i Cosmic och kontrollerar, så långt det är möjligt, att medföljande information är korrekt och komplett. Under första halvåret 216 fortsatte utskrivningshjälpen såsom under 215, men pga. svårigheter att finansiera tjänsten valde man i okt 216 att göra ett uppehåll med servicen tills att det åter finns möjlighet att anställa en person som har kontinuerligt ansvar för detta. På de avdelningar som bemannas av kliniska apotekare utför de uppgifterna vid utskrivning och övriga avdelningar har möjlighet att avropa hjälp av den gemensamma apotekargruppen. Äldrevårdsenheten (ÄVE) Apotekarna gör en fördjupad läkemedelsgenomgång för alla patienter som blir inskrivna vid enheten. Dessutom genomförs en läkemedelsgenomgång inför årliga återbesök samt då det efterfrågas särskilt av läkare på enheten. Varje läkemedelsgenomgång genererar ett skriftligt dokument som bifogas patientens journal. I dokumentet, som riktar sig till patientansvarig läkare inför ett hembesök hos patienten, finns kommentarer på läkemedelsbehandlingen och konkreta förslag på förändring eller uppföljning. Läkare och apotekare har på Äldrevårdsenheten tät kontakt som kompletterar den skriftliga kommunikationen. Särskilda boenden (SÄBO) Läkemedelsgenomgångar på SÄBO genomförs oftast enligt den väletablerade teammodellen. Modellen innebär att aktuell patients läkemedelsbehandling diskuteras på rond med läkare, sjuksköterska, apotekare samt patient eller närmaste vårdande personal närvarande. Inför ronden har apotekaren förberett en läkemedelsgenomgång baserad på patientens läkemedelslista, tillgänglig information från patientjournal samt information från ifylld symptomskattningsskala (PHASE-2). Läkemedelsändringar följs upp och ny symptomskattning kan göras för att utvärdera resultatet. Distansgenomgångar Distriktsläkare från vårdcentraler i hela Uppsala län har länge haft möjlighet att skicka förfrågan om läkemedelsgenomgång för patienter i både särskilt och ordinärt boende. Från och med april 216 har det varit möjligt att skicka elektroniska remisser till apotekare. Apotekarna svarar precis som tidigare skriftligt med kommentarer kring läkemedelsbehandlingen samt konkreta förslag på förändringar och uppföljning. Journalanteckningen länkas i remissvaret. Även sjuksköterskor kan skicka förfrågningar om läkemedelsgenomgång till primärvårdsapotekarna men då behöver det finnas en läkare som kan vara mottagare av de framtagna förslagen och rekommendationerna. Detta görs framför allt av sköterskor på särskilda boenden, där läkaren beslutat att man ex inför medicinsk vårdplanering vill ha en läkemedelsgenomgång. Eftersom sköterskorna i kommunala boenden inte använder Cosmic kommer de att fortsätta såsom tidigare med att faxa in önskemål om läkemedelsgenomgångar. Vårdcentral (VC) Apotekarens uppdrag på vårdcentral är främst att göra fördjupade läkemedelsgenomgångar för patienter i ordinärt boende. Läkemedelsgenomgången tjänar som ett underlag för den patientansvarige läkaren i dennes kontakt med patienter som kommer på inbokade besök. Apotekaren samtalar med patienten per telefon om dennes läkemedelsanvändning så att läkemedelslistan är helt klarlagd vid läkarbesöket. Därtill lämnas förslag till optimering av läkemedelsterapin och lösning på problem som patienten upplevt med sina läkemedel. Dessa problem kan t ex vara svårigheter med att komma ihåg många doseringstillfällen, upplevd utebliven effekt eller biverkningar. Modellen har delvis tagits fram som ett sätt att underlätta för läkare i primärvården att kunna genomföra de årliga läkemedelsgenomgångar som de enligt

200 den nya författningen är ålagda att göra, effektivt och med hög kvalitet. På Gottsunda VC har även ett samarbetsprojekt startats mellan apotekare och astma/kol sjuksköterska. Närvårdsavdelningen (NÄVA) Närvårdsavdelningens patienter är äldre och är ofta multisjuka med omfattande läkemedelsbehandling. Det är patienter som akut är i behov av inneliggande vård, för att tillexempel få behandling medsyrgas, intravenös antibiotika eller vätska, men utan de omfattande resurser som finns på länets sjukhus. Apotekaren har genomfört enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar på enligt slutenvårdsmodellen. Dokumentation Apotekarna dokumenterar i Cosmic det som framkommit under läkemedelsgenomgången och framförallt det som framkommit under patientsamtalet. Apotekarnas anteckningar finns samlade under enheten Apotekare LUL. För verksamheter som inte är vana vid att söka apotekaranteckningar i Cosmic brukar apotekaren i avdelningens/enhetens flöde lägga en hänvisning till att en läkemedelsgenomgång gjorts under Apotekare LUL, detta för att minska risken för att anteckningen missas av t ex utskrivande läkare. Utökad behörighet Verksamhetschefer för enheter med kliniskt verksamma apotekare på Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping har möjlighet att tilldela behörighet till apotekare att uppdatera patienters läkemedelslistor direkt i Cosmic i samband med läkemedelsgenomgång. Syftet med denna delegering är att förenkla arbetet på vårdavdelningen och avlasta läkarna. I behörigheten ingår att ta bort inaktuella eller dubbelordinerade läkemedel, eller ändra tidpunkt för administration av läkemedel. Apotekare med denna behörighet kan även skriva in läkemedel som saknas i ordinationslistan. Dessa behöver dock signeras av ansvarig läkare. Denna behörighet är begränsad till mer erfarna apotekare som har arbetat länge och i nära samarbete med den aktuella vårdavdelningen. Apotekaren dokumenterar genomförda ändringar i journalen. Remisser Från och med april i år har de kliniska apotekarna inom Landstinget i Uppsala län möjlighet att skicka och ta emot remisser i Cosmics remissystem. Remisser till apotekare Bakgrunden till detta är främst ett behov av att förenkla och standardisera hanteringen av förfrågningar och önskemål om läkemedelsgenomgångar på distans från läkare till kliniska apotekare. Antalet förfrågningar har gradvis ökat de senaste åren och omfattningen är idag ca 5 1 per vecka. Hittills har dessa skickats via mail eller telefon men även via Messenger och fax. Detta har gjort förfrågningarna oöverskådliga och försvårat apotekarnas planering av arbetet. Dessutom har det inte varit tydligt för remitterande läkare att förfrågningen har kommit fram. Remisser från apotekare Idag gör apotekare enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar på ca 15 enheter/avd. i slutenvården i Uppsala läns landsting. Läkemedelsproblem som identifieras under patientens sjukhusvistelse blir ofta, av olika anledningar, inte åtgärdade. Det gäller särskilt om läkemedelsproblemen rör behandling inom ett terapiområde som man på aktuell avdelning inte har rätt kompetens för och om läkemedelsproblemen inte har med inläggningsorsaken att göra.

201 Apotekaren kan då skicka en remiss till patientens husläkare (eller annan specialist i öppenvården, astma/kol sköterska el diabetessköterska) där det identifierade problemet samt förslag till hantering/uppföljning presenteras. Remisser från apotekare i slutenvården skickas alltid efter överenskommelse med patientansvarig läkare på vårdavdelningen för att undvika dubbla remisser och otydlighet. Avsändare är namngiven apotekare med den avdelning där patienten vårdas/vårdats som vårdkontakt. Bemanning Akademiska sjukhuset De nya avdelningar/enheter som bemannats med klinikapotekare under året är neurologavdelningen, neurokirurgavdelningen samt strokeavdelningen, inom verksamhetsområde neurologi. Se tabell 1 för detaljerad beskrivning av bemanningen. Tabell 1. Bemanning Akademiska sjukhuset 216 Avdelningar Genomsnittlig bemanning 216 Finansiering Kommentar 3E 1, ht Centrala medel 3A 5E2 (lunga) 3F 1, ht,5 ht 1, ht VO betalar VO betalar VO betalar + Centrala medel 5E1 (AVA),5 ht Centrala medel 7B1 och B2 1, ht 7C2 85B 85D 85E Akutmottagn.,5 ht,4 ht VO betalar + Centrala medel Centrala medel VO betalar 1, ht VO betalar Utskrivningshjälpen,8 ht Centrala medel 7D Barnsjukhuset Totalt 1, ht,4 ht 9,1 ht VO betalar VO betalar VO Akut- och internmedicin VO Geriatrik VO Hjärt-lungmedicin VO Infektion betalar för,5 och fick,5 VO Akut- och internmedicin. Ingenting innan maj därefter,5-1, VO Kirurgi betalar för,5 och fick,5 VO Geriatrik VO Neurologi Ingenting innan september därefter 1, VO Akut- och internmedicin. Sjukhusövergripande 1, t.o.m. september därefter ingenting VO Ortopedi VO barnsjukhuset

202 Enköping Till största delen har läkemedelsgenomgångar utförts på medicinskt centrum. Kirurgiskt centrum har möjlighet att söka apotekare vid behov men detta har knappt utnyttjats. Arbetet har fördelats så jämt som möjligt jämt mellan medicinavdelning 1 och 2 och målet har varit att, minst, alla patienter som är 65 år eller äldre med minst fem förskrivna läkemedel ska genomgå en läkemedelsgenomgång. Se tabell 2. Tabell 2. Bemanning Enköping Avdelningar/VO Genomsnittlig bemanning under 215 Finansiering Kommentar Medicinavd. 1 o 2 samt Palliativa enheten,9 ht Centrala medel Skulle ha varit 1, men blev snarare,8-,9 pga. ändringar i bemanning (resor på arbetstid) Totalt,9 ht Primärvården och NÄVA Bemanningen med apotekare i primärvården och på NÄVA har under 216 varit i genomsnitt 3,2 tjänster. Bemanningsgraden är lägre än vad som planerats, beroende på tidsfördröjning vid rekrytering av vikarier och sommaruppehåll. En halvtidstjänst är sedan tidigare år vikt för Äldrevårdsenhetens patienter. Resterande tjänster har fördelats mellan läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden (SÄBO), distansgenomgångar och bemanning på vårdcentraler. Gottsunda VC har haft bemanning med,4 ht under hela 216, den andra halvtiden har varit förlagd på Svartbäckens VC. Bemanning med apotekare på NÄVA avslutades innan sommaren, om arbetet ska återupptas är i dagsläget oklart. Se tabell 3 för detaljerad beskrivning. Tabell 3. Bemanning Primärvården + Närvårdsavdelningen (NÄVA) Verksamhetsområden Genomsnittlig bemanning under 215 Finansiering Äldrevårdsenheten Svartbäckens VC Gottsunda VC SÄBO + Distansgenomgångar NÄVA,5 ht,5 ht,4 ht 1,6 ht Centrala medel Centrala medel Centrala medel Centrala medel,2 ht Centrala medel Totalt 3,2 ht Kommentar,5ht t.o.m. maj därefter ingenting *För alla verksamheter var det uppehåll under åtminstone juli månad.

203 Resultat Akademiska sjukhuset Antal läkemedelsgenomgångar Under 216 har totalt 7583 läkemedelsgenomgångar genomförts av apotekare på Akademiska sjukhuset (siffror från Utdataenheten) Av dessa var 1187 fördjupade läkemedelsgenomgångar och resterande enkla (se tabell 4) Motsvarande siffror för 215 var 7372 läkemedelsgenomgångar totalt varav 752 fördjupade. De genomförda läkemedelsgenomgångarna fördelar sig enligt följande: Tabell 4. Läkemedelsgenomgångar utförda på Akademiska sjukhuset 216 Avdelningar Enkla LMG Fördj. LMG Totalt 3E 3A 5E2 3F 3C (nu B2) 7B1 och B2 7A1 och A2 7C2 85B Akutmottagningen Utskrivningshjälpen och utlokaliserade 7 E2 7D AVA 85D 85E 7E1 Totalt Effekter av läkemedelsgenomgångar För 3 slumpvis utvalda patienter gjordes en noggrannare analys. Patienterna utgjordes av 15 från internmedicin och 15 från infektionsavdelning 3F. Det som specialgranskades var kvaliteten på läkemedelsanvändningen före och efter en läkemedelsgenomgång mätt med MAI. Dessutom mättes antalet läkemedel, förekomst av läkemedel utan indikation och överföringsfel. Antal läkemedel Antalet läkemedel per patient minskade med,8 (3E) respektive 1,7 (3F) efter läkemedelsgenomgång (se tabell 5). Den aktuella inläggningsorsaken föranleder ofta initiering av ny läkemedelsbehandling. Tidigare mätningar har visat att utan läkemedelsgenomgång där patientens samtliga läkemedel utvärderas - har patienterna i genomsnitt fler läkemedel vid utskrivning jämfört med vid inskrivning på sjukhus.

204 Kvalitet på läkemedelsanvändningen (MAI) Som ett mått på förskrivningskvalitet används som tidigare Medication Appropriateness Index (MAI). Detta är en standardiserad metod för att mäta kvalitet av läkemedelsförskrivning. Metoden består av tio kriterier som är formulerade som frågor. Dessa frågor fångar in olika aspekter av förskrivningskvalitet; exempelvis om läkemedlet har en aktuell indikation, om det är effektivt, om läkemedelsinteraktioner eller kontraindikationer föreligger osv, och dessa frågor ställs om varje läkemedel. I de fall svaret på någon av frågorna signalerar olämplighet, ges en poäng. Poängen för patientens samtliga läkemedel adderas så att man får en totalsumma för hela läkemedelsterapin. Denna summa bör alltså vara så låg som möjligt. Liksom föregående år förbättrades kvaliteten på läkemedelsanvändningen avsevärt efter en läkemedelsgenomgång. Den största bidragande faktorn var att en stor mängd läkemedel utan aktuell indikation eller där effekt uteblivit satts ut. I genomsnitt förbättrades patienternas MAI poäng från 7,9 poäng till 1,1 på 3E och från 14, till 2,7 på 3F. Dessa siffror är jämförbara med förra årets och kan ses som ett tecken på att apotekarnas förslag i hög grad får genomslag i kombination med att läkarna är uppmärksamma på läkemedel som anses olämpliga för äldre och själva ofta initierar byte till lämpligare preparat. Läkemedel utan indikation Resultatet av en av MAI frågorna, Har läkemedlet indikation?, redovisas även separat och är ett mått på hur ofta apotekarna identifierat läkemedel med oklar indikation och föreslår utsättning. Vanliga exempel på läkemedel utan aktuell indikation är smärtläkemedel, vitamintillskott och magsårsläkemedel. Indikationen fanns tidigare men bristande uppföljning har medfört att behandling ibland kvarstår längre än nödvändigt. En annan anledning till läkemedelsanvändning där indikationen är tveksam kan vara att patienten uppnått en så hög ålder att viss förebyggande medicinering har tveksamma behandlingsvinster och kan avslutas För de 3 patienterna bedömde apotekarna att 16 läkemedel (3E) respektive 26 (3F) saknade aktuell och korrekt indikation. (se tabell 5). Tabell 5. Förändring i kvalitet, mätt med MAI, och antal LM för ett stickprov av 3 slumpmässigt utvalda patienter på 3E och 3F 3E Antal LM Antal LM/patient Antal MAI-poäng Medelantal MAI-poäng/patient Antal LM utan indikation 3F Antal LM Antal LM/patient Antal MAI-poäng Medelantal MAI-poäng/patient Antal LM utan indikation Före LMG 161 1, ,9 16 Före LMG , Efter LMG 148 9,9 17 1,1 2 Efter LMG ,2 4 2,7 6

205 Överföringsfel Felaktiga och icke kompletta läkemedelslistor och läkemedelsordinationer har i ett flertal studier visats öka risken för återbesök till sjukhus och är ett patientsäkerhetsproblem. Apotekarna jobbar specifikt med att identifiera och rätta till läkemedelsfel. Som ett mått på ökad patientsäkerhet för patienter inlagda på vårdavdelningar på sjukhuset, används därför antalet identifierade (relevanta) avvikelser i patienters läkemedelslistor. Avvikelserna var framförallt att läkemedel stod kvar på listan trots att de inte längre var aktuella eller motsatsen; att något saknades som patienten tog regelbundet. I vissa fall var felen av mindre betydelse men alltför ofta var de av hög klinisk relevans. Mycket av apotekarnas tid läggs på att kontakta anhöriga eller särskilda boenden, i det fall patienten själv inte vet säkert vilka läkemedel som han eller hon använder och i vilka doser. Den tiden finns sällan för annan sjukvårdspersonal och vetskapen om att apotekarna har denna uppgift upplevs som en trygghet. Tabell 6 visar förekomsten av identifierade och åtgärdade överföringsfel på de olika avdelningarna för de 3 specialgranskade patienterna. Tabell 6. Identifierade avvikelser i patienters läkemedelslistor för ett stickprov av 3 slumpmässigt utvalda patienter på 3E och 3F 3E Typ av avvikelse Läkemedel saknas på ordinationslista Fel dos/styrka/tidpunkt Läkemedel felaktigt med på ordinationslista Totalt antal avvikelser Medelantal avvikelser per patient Patienter med minst en avvikelse 3F Typ av avvikelse Läkemedel saknas på ordinationslista Fel dos/styrka/tidpunkt Läkemedel felaktigt med på ordinationslista Totalt antal avvikelser Medelantal avvikelser per patient Andel patienter med minst en avvikelse Antal ,7 7 av 15 (47 %) Antal ,7 7 av 15 (47 %) Hur förslagen från apotekarna togs emot På den internmedicinska vårdavdelningen (3E) gav apotekaren 34 förslag på läkemedelsförändringar till den ansvarige läkaren för de 15 patienterna och dessa förslag genomfördes till 91 %. Motsvarande siffror för infektionsavdelning (3F) var 54 förslag varav 81 % genomfördes. Kommentar På avdelning 3E pågick ett pilotprojekt för en planerad forskningsstudie under den tid de 15 specialgranskade patienterna vårdades. Under piloten utförde apotekarna läkemedelsgenomgångar på samtliga patienter, dvs. även de med väldigt få läkemedel som i vanliga fall endast fått en snabb översyn.

206 Detta avspeglar sig i MAI poängen och medel antal läkemedel som är lägre än förväntade vid inskrivning jämfört med om apotekarna, som i vanliga fall, prioriterat patienter med mest omfattande eller riskfylld läkemedelsterapi. Det totala antalet läkemedelsavvikelser är lägre 216 (51 avvikelser) jämfört med 215 (77). Detta är delvis en effekt av att fler patienter 216 har fått en enkel läkemedelsgenomgång/avstämning av apotekare på akutmottagningen. För dessa patienter (1 av 3) var läkemedelslistorna i stort korrekta vid inskrivning på vårdavdelning. Enköping Antal läkemedelsgenomgångar Under 216 har totalt 98 läkemedelsgenomgångar genomförts av apotekare som utgått från Enköpings lasarett (siffror från Utdataenheten) Av dessa var 274 fördjupade läkemedelsgenomgångar och resterande enkla (se tabell 7). Motsvarande siffror för 215 var 1398 läkemedelsgenomgångar varav 14 fördjupade. De genomförda läkemedelsgenomgångarna fördelar sig enligt följande: Tabell 7. Läkemedelsgenomgångar utförda i Enköping 216 Avdelning/verksamhet Enkla LMG Fördj. LMG Totalt Medicinavdelning 1 Medicinavdelning 2 Akutmottagningen Westerlunds rehab Palliativa enheten Intensivvårdsavdelningen Kirurgi Övriga enheter Totalt Effekter av läkemedelsgenomgångar För 15 slumpvis utvalda patienter på Medicinavdelning 1 och 2 gjordes en noggrannare analys. Det som mättes var, liksom för patienterna på Akademiska sjukhuset, kvaliteten på läkemedelsanvändningen före och efter en läkemedelsgenomgång mätt med MAI, antalet läkemedel, förekomst av läkemedel utan indikation och överföringsfel. Antal läkemedel Antalet läkemedel per patient minskade med 1,9 på de två avdelningarna (se tabell 8). Totalt hade de 15 patienterna 29 färre läkemedel vid utskrivning jämfört med inskrivning. Kvalitet på läkemedelsanvändningen (MAI) I genomsnitt förbättrades patienternas MAI poäng från 15,8 poäng till 1,7 eller från totalt 237 till 26 poäng efter läkemedelsgenomgången (se tabell 8).

207 Läkemedel utan indikation För de 15 patienterna bedömde apotekarna att 35 läkemedel saknade aktuell och korrekt indikation. Totalt sattes 32 av dessa läkemedel ut under vårdtiden (se tabell 8). Tabell 8. Djupare analys av 15 konsekutiva patienter från Medicinavdelning 1 och 2 Medicinavd. 1 och 2 Före LMG Antal LM Antal LM/patient Antal MAI-poäng Medelantal MAI-poäng/patient Antal LM utan indikation , ,8 35 Efter LMG ,6 26 1,7 3 Överföringsfel Tabell 9 visar förekomsten av identifierade och åtgärdade överföringsfel för de 15 specialgranskade patienterna. Totalt saknades 6 läkemedelsordinationer, 9 fanns med fast preparatet inte längre användes och för 4 läkemedel stämde inte dosen eller doseringen. Tabell 9. Medicinavd. 1 och 2 Typ av avvikelse Läkemedel saknas på ordinationslista Fel dos/styrka/tidpunkt Läkemedel felaktigt med på ordinationslista Totalt antal avvikelser Medelantal avvikelser per patient Andel patienter med minst en avvikelse Antal ,3 6 av 15 (45 %) Hur förslagen från apotekarna togs emot Apotekaren lämnade 51 ändringsförslag till ansvarig läkare varav 48 (94 %) följdes. Kommentar Det gjordes färre läkemedelsgenomgångar totalt under 216 jämfört med 215, något som var väntat då det under 215 fanns en extra resurs förlagd på akutmottagningen under en del av året som finansierades av Äldresatsningen. De genomsnittliga bemanningen 215 var 1,4 heltidsekvivalenter jämfört med, Andelen fördjupade läkemedelsgenomgångar (som av naturliga skäl tar mer tid att genomföra) har dock ökat stort under 216. I tabell 7 står att totalt 42 läkemedelsgenomgångar utförts på övriga enheter. Troligtvis utgörs dock dessa till stor del av genomgångar på medicincentrum där journalanteckningen av misstag hamnat på fel enhet.

208 Ett observandum: Det genomsnittliga antalet läkemedel och MAI poäng per patient som redovisas för de 15 slumpvis utvalda patienterna som genomgick noggrannare analys representerar inte genomsnittet för avdelningen. Apotekarna, som inte hinner titta på alla patienter, väljer med avsikt ut de med omfattande, komplex läkemedelsanvändning. Primärvården Antal läkemedelsgenomgångar Under 216 genomfördes 112 läkemedelsgenomgångar av primärvårdsapotekarna att jämföra med 1137 år 215. (se tabell 1). Tabell 1. Läkemedelsgenomgångar utförda i primärvården + NÄVA 216 Avdelningar Enkla LMG Fördj. LMG Totalt Äldrevårdsenheten Särskilda boenden Distansgenomgångar Gottsunda VC Svartbäckens VC NÄVA Totalt Remisser Att kunna skicka remisser för läkemedelsgenomgång till apotekare har varit en uppskattad tjänst och under 216 har det inkommit 55 remisser. Remittenter har framför allt varit husläkare på vårdcentraler (46 remisser), men i några fall även läkare på Akademiska sjukhuset (9 remisser). Även innan apotekarna hade en remissenhet i Cosmic fanns det möjlighet att önska hjälp med läkemedelsgenomgång, och detta gjordes oftast via fax el telefon. Sedan det blev möjligt att skicka elektroniska remisser har dock flödet ökat väsentligt. Det har kommit remisser från 17 olika vårdcentraler, och 1 vårdcentraler har skickat fler än en remiss. Från Akademiska sjukhuset har det inkommit remisser från psykiatrin, kardiologen, NÄVA och medicinmottagningen. De önskemål om läkemedelsgenomgångar som inkommer via remiss är generellt läkarnas svårare fall, med polyfarmaci och multisjuka patienter. Således tar arbetet med remisserna mycket tid i anspråk, men svaren som läkarna får bedöms, utifrån den respons läkarna gett, vara uppskattade och tidsbesparande för remittenten. Utöver remisserna som kommer via Cosmic, fortsätter särskilda boenden (ca 1 st) såsom tidigare att löpande skicka önskemål om läkemedelsgenomgångar på distans, ofta inför medicinska vårdplaneringar. Eftersom det i dessa fall är sköterskor i kommunal vård som faxar in Phase-2 har de inte kunnat gå via remissflödet i Cosmic. Särskilda boenden Arbetet med särskilda boenden har under 216 precis som 215 präglats av den pressade situationen ute i primärvården, med läkarbrist och sköterskebrist vilket resulterat i en del inställda ronder.

209 Vårdcentraler Under 216 har man valt att ha en mer långvarig position på respektive vårdcentral, jämfört med 215. Långvariga positioner har tidigare visat sig ge bättre förutsättningar för patientflöde och kommunikation. Gottsunda VC har haft apotekare under hela 215, och samarbetet med Gottsunda VC har fortsatt under hela 216. Svartbäckens VC fick apotekarresurs under hela 216. I vårdcentralsarbetet har man förutom läkemedelsgenomgångar exempelvis deltagit i årliga Waranbedömningar och deltagit i en del teamronder. Övrigt Deltagande i expertgrupper: Läkemedelskommittén terapigrupp Äldre Genomförda utbildningar: Utbildningar har hållits bland annat inom områdena patientsäkerhet, intensivvårdsfarmaci, kommunikation, Evidence Based Medicine, blandbarhet och läkemedel i sond, farmakokinetik hos äldre, äldre och läkemedel för läkare (AT och ST), sjuksköterskestudenter, apotekarstudenter samt apotekare på specialistutbildning i klinisk farmaci, tandläkare och pensionärsföreningar. Apotekare har också varit del av en patientskola för hjärtsvikt. Dessutom har regelbundet kortare utbildningsinsatser genomförts för läkare om ordination i Pascal och Cosmic. Handledning: Handledning av 2 studenter på magisterprogrammet i klinisk farmaci på deras kliniska praktik. Dessa apotekare är legitimerade och har under handledning även deltagit i avdelningsarbetet. Apotekargruppen har även handlett följande forskningsprojekt, utförda av apotekarstudenter/apotekare under specialistutbildning: Vårterminen 216: Anna Salaneck: Assessment of Inhaler Handling in Elderly Hospitalized Patients with Asthma or COPD Amanda Johansson och Hanna Olsson: Development and testing of a method to assess hospital admissions related to drugs Höstterminen 216: Redur Bilici: A pilot study of a cluster-randomised crossover trial to study the effects of pharmacist-led medication reviews in hospitalised elderly patients Sara Ottosson: Optimisation and validation of ATHARD - A tool to identify drug-related admissions För mer information om ovanstående projekt, kontakta: ulrika.gillespie@akademiska.se

210 Anna Sandström Protokoll från SAMLA SHS, FSN, RUN och VS den 15 mars 217 Närvarande För arbetsgivaren Christina Dahlmann, ordförande Sven-Arne Åsman, nämndsekreterare, 21 Åsa Himmelsköld, hälso- och sjukvårdsdirektör, 22 och 23 Anna Sandström, sekreterare För arbetstagaren SACO Knut Bodin Gert- Ove Stångberg Vision Fia Karlsson Ann-Louise Strömbom Kommunal Pia Söderman Bo Rautio Vårdförbundet Kristina Eriksson 2 Justering Att jämte ordförandena justera dagens protokoll utses, Knut Bodin, Fia Karlsson, Bo Rautio och Kristina Eriksson. Justeringsdatum är fredagen den 17 mars kl Ärenden till fastighets- och servicenämnden Vid mötet samverkas ärenden till fastighets- och servicenämndens sammanträde den 29 mars. Sven-Arne Åsman, nämndsekreterare, informerar om ärendena på dagordningen. När det gäller ärendet, Ombyggnad ingång D1 för rättspsykiatri säkerhetsklass 3, utgår detta ärende från nämndens sammanträde i mars för vidare beredning. Ärendet behandlas istället vid majsammanträdet. 22 Ärenden till vårdstyrelsen Åsa Himmelsköld, hälso- och sjukvårdsdirektör, informerar om de ärenden som är på väg fram för ställningstagande vid vårdstyrelsens sammanträde den 3 mars. Lokal- och verksamhetsförändringar i Primärvården När det gäller ärendet om, Lokal- och verksamhetsförändringar för Primärvården, föreslås vårdstyrelsen besluta att godkänna förslag till lokal- och 1 (5)

211 verksamhetsförändringar inom Primärvården utifrån Primärvårdsdirektörens förslag, t.ex. förändrade öppettider för jourmottagningarna i Tierp och Östhammar fr.o.m. den 1 september 217. Förslaget innebär ett öppethållande under vardagar mellan kl och helger mellan kl Vidare föreslås bl.a. att distriktsjuksköterskemottagningen i Morgongåva överförs till Heby vårdcentral fr.o.m. sommaren 217 samt att vårdcentralsfilialen i Rasbo upphör och patienterna hänvisas till Gränbystadens vårdcentral fr.o.m. hösten 217. Åsa Himmelsköld redogör för bakgrunden till ärendets tillkomst och argumenten bakom de lagda förslagen. Vidare informerar hälso- och sjukvårdsdirektören om de kontakter som har tagits med övriga berörda aktörer, t.ex. ambulansverksamheten, 1177 Vårdguiden m.fl. Pia Söderman (Kommunal) framför, som en brist i den utredning som genomförts, att övriga aktörer inte i tillräcklig omfattning har hörts under utredningsarbetet. Övriga fackliga organisationer instämmer i detta påpekande. Hälso- och sjukvårdsdirektören informerar om att analysarbetet fortsätter, liksom dialogen med berörda kommuner. För närvarande pågår exempelvis en risk- och konsekvensbedömning inom Primärvården utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Knut Bodin (SACO) ställer sig frågande kring sifforna i beslutsunderlaget, t.ex. att det skulle vara möjligt att tjäna in 1 läkartjänster. Det torde snarare handla om 2-3 tjänster, eftersom en del av de som går jour är utifrån kommande läkare. Vidare framför SACO att närvårdsavdelningarna behöver en jourläkare eftersom de patienter som är inlagda och svårt sjuka kan behöva tillsyn av läkare på jourmottagningen. Det är vidare, enligt SACO, mycket oklart vad gäller beredskapsjouren, d v s vad den skulle få för uppdrag då det endast är två jourer idag som delar på hela länet. Vidare ställer sig SACO frågande till möjligheten omfördela medel till annan verksamhet inom primärvården, eftersom den finns en risk för att förslaget om förändrade jourtider i Tierp och Östhammar medför ökade kostnader för bl.a. beredskapsjour, ambulansverksamhet m.m. Kostnaderna riskerar enligt SACO att överföras till andra vårdorganisationer. De 2-25 miljoner kronor som anges i underlaget befaras inte komma primärvården tillgodo. Enligt SACO kan sjukvården behöva stå i standby läge för att ta emot patienter när behov uppstår. Även tillstånd som luftvägsinfektioner och ont i magen kan vara mycket allvarliga tillstånd som behöver omedelbar tillsyn och behandling. Vidare är SACO oenig med arbetsgivarens förslag utifrån närhetsprincipen, d v s att befolkning ska ha nära till hälso- och sjukvård. Knut Bodin (SACO) lyfter vidare behovet av att arbetsgivaren specificerar kostnaderna i underlaget, utifrån ovanstående resonemang. 2 (5)

212 Hälso- och sjukvårdsdirektören betonar att förslaget inte är att se som ett besparingsförslag. Hälso- och sjukvårdsdirektören föreslås få ett uppdrag från vårdstyrelsen att ta fram ett förslag på hur frigjorde resurser kan stärka primärvården, t.ex. genom att utveckla arbetet med nära vård, mobila verksamheter och ehälsolösningar. Arbetsgivaren avser konkretisera de ekonomiska beräkningarna i underlaget. Kristina Eriksson (Vårdförbundet) framför önskemål om ytterligare underlag och att en risk- och konsekvensanalys genomförs innan beslutsfattande. Kristina Eriksson informerar om att nedläggningarna av distriktssköterskemottagningen i Morgongåva och Rasbo vårdcentral ska samverkas lokalt inom Primärvården. Knut Bodin (SACO) framför, när det gäller Rasbo vårdcentral, att arbetsgivaren borde bygga ut Rasbo och att den låga listningen av patienter idag till stor del beror på en dränering av patienter till Alunda och Gimo. Arbetsgivaren borde istället kunna locka till sig personal med hjälp av olika incitament, t.ex. pendling under arbetstid. Knut Bodin (SACO) påtalar att de fackliga organisationerna blev tagna på sängen då SAMLA fick handlingarna mindre än 7 dagar (utskick 6 dagar innan). Det är viktigt att de fackliga organisationerna får tid till att bereda ärenden. SACO, Kommunal, Vårdförbundet och Vision förklarar sig oeniga med arbetsgivarens beslutsförslag. Redovisning av regionstyrelsens utredning av driftavbrottet i landstingets patientjournalsystem Cosmic Redovisningen rörande driftavbrottet i landstingets journalsystem Cosmic är ett informationsärende till vårdstyrelsen i mars. Knut Bodin (SACO) påtalar bl.a. att de ekonomiska konsekvenser som redovisas i utredningen är lågt räknade då exempelvis kostnader till följd av efterregistrering inte inkluderats i beräkningarna, dessutom att utredningsrapporten ger en alltför positiv bild av driftavbrottets konsekvenser för vårdpersonalen. SACO framför att ett en fungerande handlingsplan efterfrågan. 23 Ärenden till sjukhusstyrelsen Åsa Himmelsköld informerar om de ärenden som är på väg fram för ställningstagande vid sjukhusstyrelsens sammanträde den 28 mars. Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport och sjukhusdirektörens rapport Vid mötet kommer de fackliga organisationerna och arbetsgivaren överens om att direktörsrapporterna, d v s både hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport samt 3 (5)

213 sjukhusdirektörens rapport, ska kompletteras SAMLA när dessa är klara. Detta gäller även den skriftliga rapport som hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar till vårdstyrelsen. Därutöver ska hälso- och sjukvårdsdirektören vid samverkansmötena ge muntlig information utifrån den rapport som presenterats för sjukhusstyrelsen respektive vårdstyrelsen föregående månad. Akademiska sjukhusets utträde ur upphandling enligt Lag (28:962) om valfrihetssystem (LOV) inom kataraktoperationer När det gäller förslaget till beslut i detta ärende lyfter Knut Bodin (SACO) farhågan att Akademiska sjukhusets produktion, vid ett utträde ur vårdvalet, inte kommer att räcka och att tillgängligheten därmed försämras. Hälso- och sjukvårdsdirektören framför att Akademiska sjukhuset uppfattning är att deltagandet i vårdvalet har försvårat sjukhusets möjlighet till medicinsk prioritering och planering av verksamheten. Arbetsgivarens samlade bedömning är tillgängligheten inte kommer att försämras om sjukhuset lämnar vårdvalet. Bl.a. tillkommer en ny privat aktör inom vårdvalet under 217. Reviderade indikatorer för sjukhusstyrelsens verksamhetsuppdrag Sjukhusstyrelsen föreslås besluta om reviderade indikatorer i styrelsens verksamhetsuppdrag Detta utifrån Regionfullmäktige har fattat beslut om reviderade indikatorer. När det gäller vårdområdet, Synliggör och stärker psykiatrin, i indikatorsbilagan är bedömningen från Knut Bodin (SACO) att tillgänglighetsiffrorna (andel väntande som får sitt första besök inom 9 dagar) i realiteten är lägre än vad som redovisas. Detta beroende på att många remisser avvisas efter remissbedömning inom specialistpsykiatrin, innan patienten sätts upp på väntelista till en första bedömning. 45 Första linjen för barn och ungas psykiska hälsa utgår och tas upp vid kommande sammanträde i maj. Detsamma gäller 46, Fungerande BUP i hela länet svar på initiativärende. 24 Ärenden till regionala utvecklingsnämnden Vid sammanträdet samverkas ett tillkommande ärende till regionala utvecklingsnämnden som inte samverkades i samband med regionstyrelsens SAMLA-möte. Detta är interkontrollplan 217 för nämnden. 25 Förslag till beslut De fackliga organisationerna förklarar sig oeniga med arbetsgivarens förslag till beslut i ärendet till vårdstyrelsen den 3 mars, Lokal- och verksamhetsförändringar i Primärvården. 4 (5)

214 Arbetsgivaren avser påkalla förhandling enligt 11 MBL, enligt överenskommen tidpunkt med arbetstagarorganisationerna. De fackliga organisationerna har i övrigt inget att erinra mot arbetsgivarens förslag till beslut. 26 Avslutning Sammanträdet avslutas den 17 mars då protokoll föreligger för justering. Anna Sandström Sekreterare Justeras: Christina Dahlmann Arbetsgivaren Knut Bodin SACO Fia Karlsson Vision Kristina Eriksson Vårdförbundet Pia Söderman Kommunal 5 (5)

215

216 Bilaga 1/17 Dnr LS Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala ( ) Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

217 Bilaga 1/17 Reglemente för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala ANTAGET AV REGIONFULLMÄKTIGE (21)