Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 27 FEBRUARI 2009 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 Medicinfrågan 20 poäng Vilka prover/undersökningar, som du kan få svar på akutmottagningen, beställer du? Motivera! (3p) B-Hb anemi? (trötthet, svimning, lågt blodtryck) B-LPK, P-CRP eller B-SR, urinsticka avseende leukocyturi och nitrit pga feber och symtom tydande på infektion P-Na, P-K, P-Ca, P-Kreatinin pga tecken till intorkning, svimning och lågt blodtryck P-Glukos pga tecken till intorkning och svimning Syra-basstatus pga tecken till cirkulationspåverkan och dehydrering EKG pga lågt blodtryck och anamnes på svimning Leverprover inkl. P-Albumin, P-Amylas pga buksymtom (D-dimer symtom från luftvägarna i kombination med cirkulatorisk påverkan gör att lungemboli kan övervägas) (Myokardskademarkörer infektionssymtom och cirkulatorisk påverkan) I akutskedet, onödig, resurskrävande och dåligt motiverad utredning är inte poänggivande (1p) Hur handlägger du patienten i väntan på utredningssvar (vårdnivå, övervakning, ev. behandling)? Patienten ter sig onekligen svårt sjuk med cirkulationspåverkan. Inläggning på avdelning (IVA, medicinsk övervakningsenhet eller motsvarande) där man har möjlighet att kontinuerligt monitorera puls, blodtryck, EKG, urinproduktion, medvetandegrad och allmäntillstånd är obligat (0,5p). På akutmottagningen sättes omedelbart venös infart och vätska ges snabbt i form av fysiologisk koksaltlösning, ringeracetat, eller glukoslösning (0,5p) (2p) Vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand? Kombinationen hypotoni, hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi innebär att man måste ange binjurebarkssvikt som en av differentialdiagnoserna (annars 1p avdrag). Sepsis (svår infektion) är en mycket viktig differentialdiagnos. Andra rimliga diagnosförslag kan t ex vara lungemboli, dehydrering/malnutrition där bidragande faktorer kan vara djup depression eller infektion (viros). Svar av typen blodtrycksfall, svimning, ortostatism etc. är inte poänggivande (1p) Vad är det du främst letar efter i status för att stärka din misstanke? Vid primär binjurebarksinsufficiens ser man ofta, pga. av de ökade ACTH-nivåerna, hyperpigmentering i hud och munhåla (1p) (2p) Hur vill du komplettera provtagningen i akutskedet? Vilka avvikelser från det normala förväntar du dig vid korrekt diagnos? S-Kortisol (0,5p) torde vara lågt eller inom (nedre) referensintervallet vilket är inadekvat nivå med tanke på patientens svåra sjukdomsbild (0,5p) P-ACTH (0,5p) torde vara förhöjt (0,5p) med tanke på att patienten uppvisar hyperpigmentering. Poäng ges även för Synachtentest även om detta inte torde genomföras i akutskedet.

3 1.4.2 (1p) Hur vill du komplettera behandlingen i akutskedet med anledning av misstanken om binjurebarksinsufficiens? Hydrokortison i v minst 100 mg (0,5p avdrag om ingen dosering anges eller vid dos <100 mg) (2p) Hur kan man förklara det låga blodtrycket och elektrolytrubbningarna som patienten uppvisade initialt? Från binjurebarken utsöndras förutom kortisol och androgener även mineralkortikoiden aldosteron. Detta hormon är den huvudsakliga regulatorn av kroppens saltbalans och extracellulärvolym (och därmed blodtrycket). Hormonet verkar främst i njurarnas distala tubuli och proximala samlingsrör och stimulerar där absorption av natrium och vatten samt utsöndring av kalium. Även kortisol har en mineralkortikoid verkan. Vid binjurebarksinsufficiens kan den bristande mineralkortikoida aktiviteten resultera i hypotoni, hyponatremi och hyperkalemi, vilket var fallet hos denna patient (2p) Vilka kompletterande blodprover vill du analysera i första hand? Motivera! Anemin är makrocytär och hyperkrom och därför måste man i första hand utesluta kobalamin- (1p) och/eller folatbrist (1p). Dessa prover måste vara med för full poäng (2p) Vilka antikroppar är det i första hand rimligt att kontrollera förekomst av? Vilka sjukdomar, som kan ge upphov till kobalamin- och/eller folatbrist, är dessa antikroppar associerade med? Anti-transglutaminas (eller anti-endomysium) (0,5p) är associerade med celiaki (0,5p) och antikroppar mot parietalceller (0,5p) är associerade med kronisk atrofisk gastrit/perniciös anemi (0,5p) (1p) Vilken undersökning bör Ulrika remitteras till för att verifiera diagnoserna celiaki och perniciös anemi? Esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning från ventrikeln och duodenum (1p). (Atrofisk gastrit kan bekräftas med hjälp av blodprover dvs. högt S-Gastrin och lågt S-Pepsinogen I men diagnosen celiaki måste bekräftas histologiskt) (1p) Redogör för hur du tror att histologin såg ut i de tre olika delarna av gastrointestinalkanalen. Typiska histologiska fynd vid celiaki är villusatrofi och krypthyperplasi (0,5 p). Karakteristiskt för perniciös anemi är kronisk atrofisk gastrit. Hos denna patient är alltså gastriten av autoimmun typ (antikroppar mot parietalceller) och de histologiska förändringarna (kronisk inflammation och atrofi) är således uttalade i fundus/corpus ventriculi där ett kroniskt inflammatoriskt infiltrat samt förlust av huvudceller och parietalceller ses. Histologiska förändringar i antrum är mindre uttalade eller helt frånvarande (0,5 p).

4 (2p) Hur har, mot bakgrund av de histologiska förändringarna, brist på folat resp. kobalamin uppkommit? Folat absorberas i proximala tunntarmen. Villusatrofin, som vid celiaki är mest uttalad i proximala tunntarmen, medför förlust av absorptiva enterocyter, inkl. enterocyternas borstbräm, varvid nedsatt absorption av folat uppkommer. (1p) Parietalceller utsöndrar intrinsic factor (IF), som binds till kobalamin i tunntarmen. Detta komplex absorberas i distala ileum där specifika receptorer finns. Förlust av parietalceller medför nedsatt sekretion av IF och därmed nedsatt absorption av kobalamin eftersom kobalamin som ej binds till IF absorberas dåligt. (1p)

5 Allmänmedicinfrågan 20 poäng Vad vill du fråga mer om? Motivera! (4p) Hur ter sig huvudvärken? Var? Karaktär? (Meningit? Spänningshuvudvärk? Migrän?) Huvudvärk varje dag eller anfall med glesa mellanrum och fritt intervall (Migrän?)? Aura, halvsidighet, illamående, ljud ljuskänslighet (Migrän? Meningit?) Huvudvärk nattetid? (Hjärntumör?) Har huvudvärken ändrat karaktär under senare tid? ( Hjärntumör? Sinuit?) Morgonkräkningar? (Hjärntumör?) Hereditet för migrän? För något annat? (Migrän?) Social situation? Pappa? (Spänningshuvudvärk? Skolfrånvaron) Kamrater? Mobbning? (Spänningshuvudvärk? Skolfrånvaron) Röker man i hemmet? (Spänningshuvudvärk?) Vad i fysikaliskt status är du särskilt mån om att undersöka? Motivera! (3p) AT (kontakt, allmänpåverkan)- (Meningit?) Feber? (Meningit? Sinuit?) Neurologiskt status inkl nackstelhet. Lasegue. Sitta med raka ben? (Meningit?) Öronen - Otit? Med tanke på tidigare öroninflammationer och aktuella symtom. Tecken till ataxi (balans, finger-finger, finger-näs) Romberg, ögonrörelse/ställning. (Hjärntumör?) Ömhet över nackmuskulatur och temporalismuskulatur ( Spänningshuvudvärk?) Ömhet över sinus, ont när huvudet böjs framåt, grön snuva? (Sinuit?) Hud ( blåmärken, blödningar..) - Misshandel Vad innebär meningittecken hos ett barn i denna ålder? (2p) AT: kraftigt allmänpåverkad, slö ger dålig eller ingen kontakt, är oklar och icke orienterad irritabel, smärtkänslig nackstyv kan inte sitta upp på britsen med raka ben Vad är de klassiska symtomen vid bakre skallgropstumör? (2p) ataxi morgonkräkningar nattlig huvudvärk eller huvudvärk på morgonen tillbakagång i motorisk utveckling förändrad huvudvärk ( ny karaktär) Vilka symtom skulle kunna tala för tumör i övre skallgropen? (2p) förändrad, tilltagande, daglig huvudvärk huvudvärk nattetid krampanfall, ssk lokaliserat personlighetsförändring

6 2.3.2 Vilka symtom skulle kunna tala för hypothalamus/hypofystumör? (2p) ökade urinmängder (diabetes insipidus) synfältsbortfall hormonell påverkan som vid för tidig pubertet störd aptit och påverkad tillväxt Simon har en ÖLI, men vad ställer du för diagnos/er på Simon därutöver? Motivera! (1p) Spänningshuvudvärk: daglig huvudvärk, alltid dagtid, ömhet över nackmuskulaturen Migrän: Attacker av huvudvärk, med fritt intervall, ljud- och ljuskänslighet. Just nu migränanfall (under pågående ÖLI) Simon sökte akut. Hur vill du behandla Simon just nu, i akutskedet? (1p) Ingen åtgärd förutom vila eftersom väl detta är ett migränanfall som går över rätt snabbt, och inga tecken till varken meningit eller sinuit Vad föreslår du att man ska göra framöver med tanke på Simons migrän? (1p) Bör räcka med paracetamol eller ibuprofen vid behov och att Simon vid anfall vilar sig. Alldeles för glesa och milda anfall för att motivera profylaktisk behandling Vad föreslår du att man ska göra framöver med tanke på Simons spännings-huvudvärk? Motivera! (2p) Närmare utredning i skolan angående den mobbning som antyds eller som Simon upplever Försöka förbättra kontakten med pappan Undersöka i vad mån man kan hjälpa familjen med tanke på den stökiga lillebrorsan. Kontrollera så att inte Simon håller på att bli närsynt Ev kontakt med sjukgymnast, eller avslappningsövningar som skolsköterskan kan ge råd om och följa upp.

7 Psykiatrifrågan 20 poäng 3:1:1 Vilka åtgärder vidtar Du? (1p) Patienten läggs in för tillnyktring och övervakning av vitala funktioner. 3:2:1 Hur bedömer du det som inträffat och vilka riskfaktorer föreligger hos denne patient? (2p) Patienten bejakar suicidavsikt, han har gjort ett allvarligt suicidförsök, har uppenbarligen ett alkoholmissbruk och han befinner sig i kris, problem på jobbet, därtill har hustrun önskat skilsmässa. 3:3:1 Vilken/vilka preliminära diagnoser ställer Du? Motivera! (2p) Du misstänker att patienten har en depression, (nedstämd, sömnsvårigheter, ångest, konativ hämning och irritabilitet ) samt tänkbar hereditet. Därtill finns en hög konsumtion av alkohol, en tolerans utveckling (kört bil med 2.5 % promille) vilket gör att diagnosen alkoholmissbruk bör övervägas. 3:4:1 Vilken ordination ger Du för första dygnet? (2p) Du ordinerar övervakning med puls och blodtryck. Ger oxazepam 15mgx4 med tanke på ev abstinensdelir. 3:5:1 Hur tolkar Du tillståndet? (1p) Patienten har utvecklat abstinenssymptom, dysfori, tremor, svettningar och rastlöshet. 3:5:2 Patienten önskar bli utskriven, hur bedömer och hanterar Du det? (2p) Patienten kom till sjukhuset efter ett allvarligt suicidförsök, du misstänker att han har en depression, hans omdöme är nu grumlat av abstinens du bör kontakta överläkaren för att ta ställning till om patienten bör konverteras till vård med stöd av LPT. 3:6:1 Hur går en konvertering till LPT till? (2p) En legitimerad läkare utfärdar ett vårdintyg enligt 11. Vårdintyget skall innehålla uppgifter om farlighet risk att skada sig själv eller annan förutom att övriga kriterier skall vara uppfyllda dvs allvarlig psykisk störning, behov av sluten sjukhusvård och att patienten motsätter sig vården eller ej kan ge ett grundat ställningstagande till vården. Specialist i psykiatri prövar intyget och underställer sitt inskrivningsbeslut till länsrätt som skyndsamt fattar beslut i frågan. 3:7:1 Vad bör Du och Din överläkare informera honom om? (1p) Patienten skall ha information om att han har rätt att överklaga beslutet, att han har rätt att få bistånd av advokat och därtill rätt att få en sk stödperson om han önskar. 3:8:1 Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill Du ha innan Du tar ställning till behandling? (2p) Du bör fråga om hereditet, tidigare sjukdomar, om han haft liknande perioder tidigare, om det funnits perioder av upprymdhet. Alkoholbruket bör även penetreras En objektiv anamnes från hustrun bör ingå. 3:9:1 Hur resonerar Du diagnostiskt? (2p) Du misstänker att patienten har en bipolär sjukdom. För detta talar ärftlighet, och förutom nedstämdhet finns kortare perioder av åtminstone hypoman karaktär 3:9:2 Vilken behandling väljer Du och varför? (1p) Du föreslår ECT som förstahandsbehandling och väljer att ge en stämningsstabiliserare parallellt med tanke på bipolaritet.

8 3:10:1 Hur verkar Antabus och beskriv verkningsmekanismen? (1p) Antabus verkar genom att hämma enzymet aldehyddehydrogenas (ALDH), detta leder till en anhopning av acetaldehyd som ger illamående, tachycardi, blodtrycksstegring och hudrodnad. Antabus= aversionsbehandling. 3:10:2 Vilka andra farmaka kan övervägas vid behandling av alkoholmissbruk/beroende och hur verkar de? (1p) Alkoholens farmakologiska effekter är inte helt kända. Sannolikt verkar alkohol på en rad olika transmittorsystem. Dock förefaller alkohol öka den inhibitoriska effekten på GABA-A neuron och samtidigt reducera den excitatoriska effekten via NMDA glutaminerga receptorer. Detta i sin tur påverkar frisättningen av dopamin i det mesolimbiska dopaminsystemet. Därtill tycks alkohol frisätta både opiater och cannabinoider i det mesolimbiska dopamin systemet som utgör hjärnans belöningssystem. (Naltraxon minskar alkoholsuget, påverkar opoidreceptorerna. Alcamprosat interagerar med NMDA receptorer)

9 Kirurgfrågan 20 poäng Hur kompletterar du anamnesen med tanke på differentialdiagnostiska överväganden? Motivera! (3p) Har patienten haft smittsam gulsot? Har han vid tidigare tillfälle haft gulhet i ögonvitorna, mörk urin och avfärgad avföring? Har han nyligen varit utomlands i områden där det är vanligt med gulsot? Har han tagit injektioner av något slag? Hur stor är konsumtionen av alkohol? Har han känd gallsten eller har han haft episoder med smärta under höger revbensbåge? Vad skulle Du vilja undersöka ytterligare i status med tanke på misstanken om ikterus? (3p) Undersökning av buken med inspektion och palpation med frågeställning: utspända vener, hepatomegali, ascites, patologiska resistenser. Inspektion av bålen för förekomst av spider naevi och undersökning av handflator för palmarerytem. Du palperar också per rectum för förekomst av tumörväxt i lilla bäckenet Vilka blodprover bör tagas i akutskedet (2p)? Relevant provtagning är: Blodstatus Leverstatus Vad är nu rimligt att misstänka? Vilken första undersökning bör Jean remitteras till? (2p) Leverstatus talar för obstruktiv ikterus och patienten remitteras i första hand till en ultraljudsundersökning av lever och gallvägar Beskriv fyra sannolika orsaker till obstruktiv ikterus hos denna patient.(2p) Gallsten Gallgångscancer Pankreascancer (även om gallblåsan är bara lätt dilaterad) Metastaser som trycker på gallvägarna Beskriv fortsatt handläggning av denna patient (1p) En ERCP En datortomografi eller en MR med fokus på lever och gallvägar Vad finns det för möjlighet att eliminera patientens ikterus? (2p) att vid ERCP lägga in en stent att vid PTC undersökning lägga in en stent ytterligare ett alternativ är att tidigt operera patienten vilket dock av tillgänglighetsskäl ofta är svårt Beskriv hur denna patient bör behandlas i nästa steg (3p) Patienten bör genomgå en operation med resektion av ductus hepaticus communis, gallblåsa och choledochus. Cytostatica och strålning är ej aktuella som första behandling av denna patient Vad är det för risker med att ha obstruktiv ikterus (2p) försämrad leverfunktion cholangit med feber och allmänpåverkan njurfunktionspåverkan aptitlöshet svår klådautveckling av levercirrhos