Kognitiva symtom

Transkript

1 DEFINITION Begreppet kognition kan härledas ur det latinska ordet cognoscere, som betyder att lära. Det används i betydelsen uppfattningsförmåga, förnimmelse eller i vid bemärkelse förstånd. Kognitiva funktioner innefattar högre hjärnfunktioner som tänkande, perception, uppmärksamhet, minne och språk. Exekutiv kontroll, dvs förmågan att kunna sålla, prioritera och planera effektivt samt hämma inadekvat eller irrelevant beteende, hör också hit Kognitiv dysfunktion är en starkt bidragande orsak till handikapp hos personer med MS. De kognitivt påverkade är inte yrkesarbetande eller socialt aktiva i samma utsträckning som de kognitivt intakta oberoende av fysiskt funktionsstatus (1,2). PREVALENS och FÖRLOPP Förekomst av störningar i kognitiva funktioner vid MS är välkänd, men omfattningen varierar avsevärt mellan olika studier beroende på vilka patientgrupper som undersökts och vilka testmetoder som använts. Bland institutionspatienter uppvisade mer än 50% kognitiva störningar (3) medan frekvensen var endast 13% bland patienter med lindrig fysisk funktionsnedsättning (4). I en ambitiös studie med 100 slumpvis utvalda MS-patienter som genomgick ett omfattande neuropsykologiskt testbatteri var frekvensen 43% (2). Vanlig bedside screening gav en mycket låg frekvens, 13% (5). Eftersom personer med MS har brister i meta-minnet (6), dvs kunskapen om sitt eget minne, är det troligt att frekvensen av självrapporterade problem med minnet, 40%, är för låg (7). Snabbt progredierande demens är ovanlig vid MS (8). Kognitiv dysfunktion kan emellertid uppträda redan i början av sjukdomen och har noterats i fall av clinically isolated syndrome (CIS) (9). Vid akut synnervsinflammation har man beskrivit brister i uppmärksamhet och minne samt retarderad informationsbehandling (10,11). I en italiensk patientgrupp med minimal neurologisk funktionsnedsättning hade cirka 25% kognitiva svårigheter (12)

2 Många undersökningar har visat att sambandet mellan kognitiv dysfunktion, neurologisk funktionsnedsättning mätt med EDSS och sjukdomens duration är svagt, men det finns få longitudinella studier. En 10-års uppföljning visade att de kognitiva symtomen ökade med tiden och med tilltagande neurologisk funktionsförlust (13), men många patienter förblir kognitivt intakta trots långvarig sjukdom. I vår egen studie av 22 personer, som år tidigare hade haft en isolerad opticus neurit, hade 15 (68%) signifikant nedsättning inom minst en kognitiv domän och sju av dem inom flera kognitiva områden, trots avsaknad av symtom enligt sin egen uppfattning (14). Tidig immunmodulerande behandling kan ha en bromsande effekt på utvecklingen av kognitiva symtom (15,16). En nyligen publicerad genomgång av kognitiv rehabilitering vid MS (17) ger visst stöd för gynnsamma effekter av inlärnings- och minnesstrategier, men behovet av undersökningar som uppfyller metodologiska krav kvarstår. SYMTOM Vid MS är lesionerna i huvudsak subkortikala och symtomen skiljer sig från dem som förekommer vid kortikala demenssjukdomar. Personer med MS anses ha IQ inom normalgränserna vid sjukdomens debut, men det har rapporterats att IQ sjunker under sjukdomens förlopp på grund av brister i minnesfunktioner, abstraktionsförmåga och andra kognitiva funktioner. Minnet är den kognitiva funktion som har undersökts mest. En rad studier har visat att minnesfunktionerna (18,19) försämras vid MS. Det har påpekats att det rör sig mera om glömska än om amnesi, mera om recall än om igenkännande (20) samt mera om retarderad inlärning än om inlärningsproblem per se. Nedsatt minne kan påvisas redan tidigt i sjukdomsförloppet, dvs inom ett par år (11,21) och i samband med skov (21). Framför allt korttidsminnet men även fjärrminnet försämras. Som påpekades ovan är också metaminnet påverkat (6). Påverkan på mental snabbhet och informationsbearbetning förefaller vara den centrala, underliggande dysfunktionen vid MS, då flera studier har visat att personer med MS presterar lika väl eller nästan lika väl som friska, om testtiden inte är begränsad (22) och om hänsyn tas till om prestationen utförs korrekt snarare än snabbt. Påverkan på exekutiva funktioner där även förmåga till abstrakt tänkande ingår påverkas i varierande grad och är mer uttalad vid sekundär progressiv MS (SPMS) än vid relapsing MS (RRMS) (23). Brister i uppmärksamhet har påvisats redan hos patienter med CIS (10,24) men i högre grad vid CDMS (25). Försök att korrelera brister i kognitiva funktioner med förlopp och duration av MS har givit motstridiga resultat. Visserligen har man funnit att de är mer uttalade vid SPMS än vid RRMS (23,26) men, som nämnts ovan, man har funnit brister i uppmärksamhet redan hos personer med CIS (10,24). Man har ej heller påvisat någon variabel i sjukdomsförloppet som utgör en prediktor för kognitiv dysfunktion (2,27). Det är möjligt att det bristande sambandet beror på att kognitiv

3 dysfunktion härrör från lesioner i vit substans medan de neurologiska symtomen i första hand beror på skador i ryggmärg, hjärnstam och cerebellum. Euphoria sclerotica, en upprymd bekymmerslöshet beskrevs av Charcot 1877, och under första hälften av 1900-talet ansågs detta vara vanligt bland patienter med MS. Under senare år har undersökningar visat att detta symtom förekommer hos färre än 10% (28) och är ett uttryck för uttalad hjärnatrofi (29). Det beskrivs som bristande insikt, affektlabilitet, avsaknad av social empati. Patienterna tenderar att övervärdera sin kognitiva kapacitet i förhållande till såväl anhörigas skattning som de neuropsykologiska testresultaten (30). TESTER Det har allt mera uppmärksammats att neuropsykologisk testning bör ingå i bedömningen av MSpatienters funktionsstatus. Ett stort antal tester har använts men vanliga kognitiva screening tester som Mini-Mental State (MMS) har visat sig okänsliga vid MS (27). I den tidigare omnämnda studien av Rao (2) använde författarna först ett omfattande batteri om 231 tester, som tog 7 timmar i anspråk. Med detta som utgångspunkt valde man sedan ut de 5 känsligaste testerna, som kunde genomföras på 30 minuter: Buschke Verbal Selective Reminding Test (SRT) 7/24 Spatial Recall Test (7/24) Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) Controlled Oral Word Association Test (COWAT) Symbol Digit Modality Test Dessa tester utvärderar verbalt och spatialt minne, uppmärksamhet och språk och är användbara för screening. The Cognitive Function Study of the National Multiple Sclerosis Society i New York har rekommenderat ett testbatteri som är mycket omfattande men tar mindre än två timmar (3). MRT Det är känt att neurologiskt funktionsstatus korrelerar dåligt med lesion load. Kognitiv funktionsnivå korrelerar emellertid med total lesion area (TLA) (10,25,31,32), antalet lesioner (33,34) och hjärnatrofi (35,36). Särskilt gäller detta korttidsminne, språk och problemlösningsförmåga. Bredden på corpus callosum korrelerar med snabb problemlösning och processing speed (31). Graden atrofi av främre delen av corpus callosum (37) och frontallobslesioner påverkar verbal fluency (35) och abstrakt tänkande (38). En 5-års uppföljning bekräftade associationen mellan lesion load och de neuropsykologiska testresultaten (32). MS, BARN och KOGNITION Ungefär 5% av alla som insjuknar i MS är barn och ungdomar. Nyligen rapporterade Amato et al (39) resultaten av en ambitiös studie omfattande 63 patienter med MS som var yngre än 18 år och 57 friska ålders- och demografiskt matchade kontroller. Nästan en tredjedel (31%) av patienterna uppfyllde kriterier för kognitiv dysfunktion (misslyckades i minst tre av testerna) och mer än hälften (53%) misslyckades i minst två tester. Det var framför allt minne, uppmärksamhet och

4 exekutiva funktioner som påverkades men också språklig förmåga. En tredjedel (34.5%) av patienterna hade IQ<90 jämfört med 3.5% av de friska. Fem patienter hade IQ<70. Dessa förhållanden är viktiga att hålla i minnet, då barn och ungdomar med MS kan behöva särskild hjälp. SAMMANFATTNING Kognitiv dysfunktion är ett vanligt symtom vid MS och kan förekomma tidigt under sjukdomen. Den kognitiva funktionsnivån korrelerar med antalet lesioner, total lesion area och graden av hjärnatrofi detekterade med MRT. Tillståndet bör kartläggas med noggrannhet hos den enskilde patienten eftersom det påverkar familjerelationer, sociala aktiviteter och arbete. Neurorehabilitering bör omfatta också kognitiv träning, då det kan minska bördan av den kognitiva dysfunktionen. REFERENSER 1. Bobholz JA, Rao SM. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: a review of recent developments. Curr Opin Neurol 2003;16, Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency patterns and prediction. Neurology 1991;41, Peyser JM, Rao SM, LaRocca NG, Kaplan E. Guidelines for neuropsychological research in multiple sclerosis. Arch Neurol 1990;47, van den Burg W, van Zomeren AH, Minderhoud JM et al: Cognitive impairment in patients with multiple sclerosis and mild physical disability. Arch Neurol 1987;44, Peyser JM, Edwards KR, Poser CM, Filskov SB. Cognitive function in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 1980;37, Beatty WW, Monson N. Metamemory in multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 1991;13, Jambor KL. Cognitive functioning in multiple sclerosis. Br J Psychiatry 1969;115, Bergin JD. Rapidly progressive dementia in disseminated sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957;20, Francis DA, Compston DAS, Batchelor JR, McDonald WI. A reassessment of the risk of multiple sclerosis developing in patients with optic neuritis after extended follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50, Feinstein A, Youl B, Ron MA. Psychometric, psychiatric and MRI abnormalities in acute optic neuritis. Brain 1992;115, Lyon-Caen O, Jouvent R, Hauser S et al. Cognitive function in recent onset demyelinating disease. Arch Neurol 1986;43, Amato MP, Ponziani G, Pracucci G et al. Cognitive impairment in early-onset multiple sclerosis: pattern, predictors, and impact on everyday life in a 4-year follow-up. Arch Neurol 1995;52,

5 13. Amato MP, Ponziani G, Siracusa G, Sorbi S. Cognitive dysfunction in earlyonset multiple sclerosis: a reappraisal after 10 years. Arch Neurol 2001;58, Nilsson P, Rorsman I, Larsson E-M, Norrving B, Sandberg-Wollheim M. Cognitive dysfunction years after isolated optic neuritis. Multiple Sclerosis 2008 (in press). 15. Fischer JS, Priore RL, Jacobs LD et al. Neuropsychological effects of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Collaborative Research Group. Ann Neurol 2000;48, Barak Y, Achiron A. Effect of interferon-beta-1b on cognitive functions in multiple sclerosis. Eur Neurol 2002;47, Tunami H, Uttner I. Influences on cognition by immunosuppression and immunomodulation in multiple sclerosis. J Neurol 2007;254(Suppl 2):II/69- II/ Beatty WW, Goodkin DE, Monson N et al. Anterograde and retrograde amnesia in patients with chronic progressive multiple sclerosis. Arch Neurol 1988;45, Litvan I, Grafman J, Vendrell P et al. Multiple memory deficits in patients with multiple sclerosis. Exploring the working memory system. Arch Neurol 1988;45, Grafman J, Rao SM, Litvan I. Disorders of memory. In: Neurobehavioural aspects of multiple sclerosis. (Rao SM ed. New York:Oxford University Press, 1990: Grant I, McDonald WI, Trimble M et al. Deficient learning and memory in early and middle phases of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47, De Sonneville LMJ, Boringa JB, Reuling IEW et al. Information processing characteristics in subtypes of multiple sclerosis. Neuropsychologia 2002 ;40, Rao SM, Hammeke TA, Speech TJ. Wisconsin Card Sort Test performance in relapsing-remitting and chronic-progressive multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 1987;55, Callanan MM. Logsdail SJ, Ron MA, Warrington EK. Cognitive impairment in patients with clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis. Brain 1989;112, Ron MA, Callanan MM, Warrington EK. Cognitive abnormalities in multiple sclerosis: a psychometric and MRI study. Psychol Med 1991;21, Heaton RK, Nelson LM, Thompson DS et al. Neuropsychological findings in relapsing-remitting and chronic-progressive multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 1985;53, Beatty WW, Goodkin DE, Hertsgaared D, Monson N. Clinical and demographic predictors of cognitive performance in MS. Do diagnostic type, disease duration and disability matter? Arch Neurol 1990;47, Fishman I, Benedict RH, Bakshi R, Priore R, Weinstock-Guttman B. Construct validity and frequency of euphoria sclerotica in multiple sclerosis. J Neuropsychiatry and Clin Neurosci 2004;16,

6 29. Ron MA, Logsdail SJ. Psychiatric morbidity in multiple sclerosis. A clinical and MRI study. Psychol Med 1989;19, Carone DA, Benedict RHB, Munschauer FE, Fishman I, Weinstock-Guttman B et al. Interpreting patient/informant discrepancies of reported cognitive symptoms in MS. J Internatl Neuropsychol Soc 2005;11, Rao SM, Leo GJ, Haughton VM et al. Correlation of magnetic resonance imaging with neuropsychological testing in multiple sclerosis. Neurology 1989;39, Feinstein A, Kartsounis L, Miller D et al. Clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis followed up: a cognitive, psychiatric and MRI study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55, Meader R, Nelissen E, Appel B et al. Magnetic resonance imaging and cognitive functioning in multiple sclerosis. J Neurol 1987;235, Franklin GM, Heaton RK, Nelson LM et al. Correlation of neuropsychological and MRI findings in chronic-progressive multiple sclerosis. Neurology 1988;38, Swirsky-Sacchetti T, Mitchell DR, Seward JM et al. Neuropsychological and structural brain lesions in multiple sclerosis: a regional analysis. Neurology 1992;42, van Buchem MA, Grossman RI, Armstrong C et al. Correlation of volumetric magnetization transfer imaging with clinical data in MS. Neurology 1998;50, Pozzilli C, Bastianello S, Padovani A et al. Anterior corpus callosum atrophy and verbal fluency in multiple sclerosis. Cortex 1991;27, Arnett PA, Rao SM, Bernardin L et al. Relationship between frontal lobe lesions and Wisconsin Card Sort Test performance in patients with multiple sclerosis. Neurology 1994;44, Amato MP, Goretti B, Ghezzi A et al. Cognitive and psychosocial features of childhood and juvenile MS. Neurology 2008;70,