Flyktingbarnteamet Göteborg Trauma diagnostik, behandling och förhållningssätt i vardagen Caroline Nilsson, leg. psykolog

Transkript

1 UNHCR/M.Maguire Ett samarbete mellan: Barn- och ungdomspsykiatri, Gamlestaden Flyktingbarnteamet Göteborg Trauma diagnostik, behandling och förhållningssätt i vardagen Caroline Nilsson, leg. psykolog UNHCR UNHCR / B. Szandelszky UNHCR / F. Noy UNHCR UNHCR UNHCR / D. Lom UNHCR / B. Szandelszky

2 Disposition Kris och trauma - vad är skillnaden? Vad är en kris? Vad är ett psykiskt trauma? Reaktioner efter en potentiellt traumatiserande händelse på kort och lång sikt. Vad är PTSD? Andra reaktioner på trauma? Risk och friskfaktorer. Vad hjälper och vem ska göra vad? Stabiliserande insatser i barns vardagsmiljöer. Behandling

3 Vad är en kris? Kriser är svåra händelser där våra vanliga strategier inte räcker till: utvecklings/övergångskriser, som skolstart, flytta hemifrån få barn etc. smärtsamma händelser i livet, dödsfall, skilsmässa, svår sjukdom etc.

4 Krisens olika faser CHOCK REAKTION BEARBETNING NYORIENTERING

5 Hur hanterar man en människa som befinner sig i kris? Värme Vila Vätska Håll om häll i håll ut. Fråga intresserat och hjälp personen att berätta vad som hänt.

6 Vad är en potentiellt traumatiserande händelse? En händelse som innebär död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet. Att en person reagerar med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Grundtryggheten slås sönder, världen rämnar och man blir intensivt skräckslagen. För barn räcker det att hotet riktas mot viktig närstående.

7 Typ I trauma Enstaka händelser som exempelvis: Bilolycka Olyckshändelse Våld i en för övrigt trygg situation

8 Typ II trauma Kumulativa trauman/organiserat våld: Krig, tortyr Flertaliga sexuella övergrepp Psykisk och fysisk misshandel Bevittna våld Grav omsorgssvikt under längre tid Mobbing

9 Normala kroppsliga reaktioner - fight/flight-reaktioner Puls och blodtryck ökar. Ökad blodtillförsel till musklerna Blodtillförseln till huden stryps Större pupiller så att vi kan se vår fiende Smärtlindring, blockering. Minskad blodtillförsel till pannloben

10 Vad händer i hjärnan? Stresshormoner slår ut hippocampus som är den del av hjärnan som ger tidslinje åt upplevelser Minnesinlagringen förändras Långvarig posttraumatisk stress kan ge permanenta förändringar i hjärnstrukturen

11 Normala reaktioner efter en potentiellt traumatiserande händelse Sårbarhet, rädsla och ångest. Starka minnesbilder. Sömnstörningar, mardrömmar. Skuldkänslor, självförebråelser. Undvikande beteende. Koncentrationssvårigheter. Irritabilitet ilska. Nedstämdhet Psykosomatiska besvär Regression Missuppfattningar feltolkningar Svårigheter med sociala kontakter Dissociation

12 PTSD Post Traumatic Stress Disorder Förutsätter en eller flera skrämmande händelse: Som innebär hot fara eller död Personen reagerar med rädsla, hjälplöshet eller skräck Återupplevande: Flashbacks, mardrömmar Påträngande tankar och starka känslor Undvikande: Apati Undviker det som associeras med traumat, triggers, platser och tankar Överspändhet: Ilska Vredesutbrott Koncentrationssvårigheter Kroppslig överspändhet som kan ge värk Överreaktion på överraskande stimuli alltifrån ljudet av helikoptrar till smällen av en ballong på ett barnkalas.

13 PTSD-diagnoskriterier Störningen har varat >1 månad Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden Akut PTSD; symtom <3 månader Kronisk PTSD; symtom >3 månader

14 Det är inte som om de vore tillbaka mentalt är de tillbaka

15 Några symtom på PTSD hos barn Klängig på vuxna Utbrott, ilska och irration Matproblem Sömnproblem mardrömmar Humörväxlingar Koncentrationssvårigheter Somatiska symptom Regression Talsvårigheter Orealistisk rädsla, panikattacker m m Upprepad lek som är relaterad till traumat

16 Reaktioner på svår stress Utagerande symtom: Trots, aggressivitet, asocialitet, svårighet att reglera känslor och svårigheter med inlärning (kan te sig som ADHD). Viktigt att komma ihåg att barn med traumasymtom också kan ha neuropsykiatriska svårigheter. Inåtvända symtom: Nedstämdhet, depression, ångest, självskadebeteende och somatiska besvär.

17 Komplex posttraumatisk stress Svårigheter med affektreglering Nedsatt impulskontroll Självdestruktivt beteende Dissociation Medicinsk problematik Grundtryggheten förstörs Stark rädsla Världen uppfattas som fientlig Lättriggad aggressivitet Negativa kognitioner skam och skuld Negativ självbild känsla av att vara skadad, dålig och utsatt Uppgivenhet och hopplöshetskänslor Problem med minnesinlagring

18 Dissociation Freeze/spela död. Emotionell avstängdhet. Aktiviteten i kroppen går ner. Emotioner spjälkas av från erfarenheter. En form av undvikande. Vanligt vid sexuella övergrepp och omsorgsvikt.

19 MILD Dissociation Känna sig avstängd Känsla av att zooma ut MÅTTLIG Overklighetskänslor Minnesluckor Inte känna igen sig själv ALLVARLIG Dissociativ identitetsstörning

20 Hur vanligt är det med potentiellt traumatiserande händelser? ACE-studien största studien i världen som kartlägger förekomst och samband mellan traumatiska händelser i barndomen och psykisk och fysisk ohälsa i vuxen ålder Fysisk misshandel 28% Psykisk misshandel 11% Sexuella övergrepp 21% Bevittna våld mot modern 13% Emotionell omsorgssvikt 15% Växa upp med alkohol- eller drogmissbrukande vuxen 27%

21 Samband trauma och ohälsa Ju fler kategorier av trauma upplevda i barndomen desto större sannolikhet att drabbas av: Alkohol- och drogmissbruk Depression Missfall Hjärt-kärlsjukdom Fetma Suicidalitet KOL

22 Trauma och ADHD En analys av 2011 National Survey of Health i USA visade: Barn med ADHD har högre prevalens av traumatiska barndomserfarenheter (42,6 %) än barn utan ADHD (19,6%). Ju fler typer av traumatiska erfarenheter, desto allvarligare bedömdes ADHD-symtomen och desto högre chans att barnen medicinerades. Föräldrar till barn med två eller fler ACE:s skattade sitt barns ADHD som mer allvarlig. (Brown et. al 2013)

23 Hur vanligt är PTSD hos barn och ungdomar som upplevt minst en traumatisk händelse? Flickor, 3 15% (av dem som upplevt trauma). Pojkar 1 6% Barn som bevittnat mord eller våldtäkt upp till 100% Barn utsatta för sexuella övergrepp 90% Exponerade för school-shooting 77% Stadsungdom exponerade för våld i samhället 35% Hämtat från National Center for Post-Traumatic Stress Disorder 2006 PTSD in Children and Adolescents av Jessica Hamblen, Ph.D

24 Alla får inte PTSD vad skyddar? Goda sociala relationer fungerande nätverk. God omsorgsförmåga hos föräldrar, trygg anknytning. Tidigare gynnsamma livsvillkor, socialt och materiellt. Individuella faktorer: begåvad, härdig, lätt att tycka om. Att ha hög grad av kontroll eller aktivitet under händelsen. Det är bättre att kämpa emot

25 Riskfaktorer Belastande faktorer i nätverket: Missbruk Kriminalitet Fattigdom Migration Upprepade separationer Otrygg anknytning Upprepade trauman: Trauman pågående över tid Faktorer hos barnet: Skörhet Låg intellektuell begåvning Låg social begåvning

26 Stabilisering och behandling

27 Stabiliserande insatser Ökad omsorg - anpassad kravnivå Normalisering - psykoedukation Tydlighet, förutsägbarhet och struktur Lågemotionellt bemötande Leka och lära Fysisk aktivitet och andra positiva aktiviteter

28 Bästa omhändertagandet är hög omsorg med låg emotionell intensitet Säg aldrig: Stackars dig Jag vet hur det känns Du ska vara glad som lever Tiden läker alla sår

29 Traumafokuserad KBT TF- KBT Utformad i USA av Judith Cohen, Antony Mannarino och Esther Deblinger. Utvecklad för behandling av barn som utsatts för sexuella övergrepp. Använd i behandling vid mängder av andra trauma. Utprövad på barn från 4 år. Behandlingen är lämplig för små barn och upp till tonåringar.

30 Traumafokuserad KBT - Forskningsstöd Sex randomiserade kontrollerade studier. Systematiska sammanställningar av amerikanska institutioner rekommenderar TF-KBT. Forskningsstöd för komplext traumatiserade barn och ungdomar.

31 TF-KBT Korttidsbehandling, tillfällen. Traumarelaterade interventioner, successiv exponering. KBT principer. Anknytningsteori, barn/ungdom och omvårdnadsperson. Även delar av familjeterapi, humanistisk psykologi och empowerment- metoder. Tydlig struktur med fokus på individens utvecklingsnivå, utrymme för kreativitet och anpassning.

32 Hela behandlingsprocessen = Gradvis exponering Samtal 1-4 Samtal 5-8 Samtal 9-12 STABILISERING BEARBETNING INTEGRERING Psykoedukation Traumanarrativ Gemensamma Avslappning Kognitiv bearbetning samtal Känslor In vivo-exponering Framtidsplanering Kognitiva interventioner Öka trygghet Föräldrafärdigheter

33 EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing Frances Shapiro, S Rogers, RH Tinker

34 EMDR Evidensbaserad psykoterapeutisk metod för behandling av traumatiska minnen och PTSD Manualbaserad korttidsinsats, för mer komplexa trauman kan den användas i kombination med annan mer klassisk individualterapi Ickeverbal Ej klarlagt varför metoden fungerar

35 EMDR MÅL: minskning av stressrelaterade symtom och störande känslor, patienten får redskap för att själv skapa ångest- och spänningsreduktion HUR: stabiliserande insatser, bilateral stimulering

36 ABFT Attached Based Family Therapy Guy Diamond Ph.D Childrens hospital of Philadelphia University of Pensylvania

37 ABFT Korttidsterapi, ca 12 veckor Evidensbaserad (depresson och suicidalitet) Manualbaserad Bygger på familjeterapiteori samt anknytningsteori

38 ABFT MÅL: reparerar relationen mellan ungdomen och föräldrarna HUR: skapa förutsättningar för samtal runt familjetrauman från det förflutna och interpersonella relationer som skadat tilliten Hjälpa ungdomen att formulera och ge uttryck för negativa känslor och hjälpa föräldrarna att ta emot dessa

39 Forskningsstudie på BUP Gamlestaden Två tredjedelar av alla barn som kommer till mottagningen har upplevt våld i någon form! 305 informanter % N Inte utsatt för våld 33% 100 Endast våld utanför familjen 19 % 59 Endast våld i familjen 21% 63 Våld både i och utanför familjen 27% 83

40 Fråga barnet om det har varit med om skrämmande händelser!