Anna Rosa Perris och Berit Printz

Transkript

1 1 av :28 Startsida Styrelse LokalföreningMedlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Anna Rosa Perris och Berit Printz (Sokraten 2-3/07) I denna artikel kommer vi att närmare beskriva hur vi möter, samlar information, planerar och sedan lägger upp en behandlingsplan utifrån de barn/ungdomar/familjer som aktualiseras i den specialistgrupp inom Barn och Ungdomspsykiatrin där vi är verksamma. (Perris, A R & Printz, B. 2004). Det är viktigt att poängtera att behandlingsarbetet påbörjas redan vid första kontakten med familjen i samband med informationsinsamlandet, anamnesen. En viktig terapeutisk faktor i mötet med en familj är en genuint positiv känsla (Hughes, 2006) till de familjemedlemmar vi träffar. För att få en så god förståelse som möjligt för varje familjemedlems egna erfarenheter av tidiga relationer så träffar vi dem i olika konstellationer. Under anamnesen utgår vi alltid ifrån sårbarhetsmodellen (Perris, 1981) för att begripliggöra problematiken. Barnet befinner sig i den kontext där framtida scheman håller på att ta form. Föräldrarnas scheman är oftast redan befästa. Under bedömning och behandling utgår vi bland annat utifrån J.Young s teoretiska referensram som ger oss möjlighet att arbeta med föräldrarna från J.Young s schematerapeutiska modell (Young et.al., 2003). I mötet med barnet/ungdomen använder vi oss av samma teoretiska referensram och där bedömningen sker genom direkt observation av barnet men även via information som inhämtas från viktiga vuxna i barnets kontext. Barnet själv ger konkret och relevant information utifrån sitt sätt att "vara, agera" i relation till andra vilket observeras via samspelsbedömningar, observationer i förskola, skola och vid besöken på vår mottagning. Yngre barn kan oftast inte lämna så mycket egen verbal information med tanke på var de befinner sig i den kognitiva utvecklingen. Anamnesen inhämtas då huvudsakligen via föräldraintervjuer, formulär till förskola, skola samt genom samtal med andra viktiga vuxna som finns i barnets kontext såsom t.ex. socialtjänst. Vad skiljer terapeutiskt arbete med barn från terapeutiskt arbete med vuxna? Barn befinner sig under utveckling vilket gör att varje barn måste mötas utifrån sin specifika utvecklingsnivå. Den centrala utvecklingsfrågan är hur barnet uppfattar och anpassar sig till världen omkring sig, lagrar erfarenheter och utvecklar kunskap och insikter utifrån samspelet i nära relationer och i samverkan med miljön. Exempel på viktiga hållpunkter att ta hänsyn till i barnets kognitiva utveckling är bl.a. minnessystemens utveckling, begreppsutveckling, och förmåga till resonerande. När det gäller minnesfunktionen finns det implicita (icke verbala) minnet tillgängligt redan från födseln. De implicita kunskaper barnet får om sig själv formas i interaktion med vårdgivarna och utgör barnets upplevelse av sig själv och av sig själv i relation till omvärlden, kunskaper utifrån vilka individen sedan agerar. När det implicita minnet reaktiveras i framtiden, är minnet inte kopplat till någon känsla av "själv", tid eller sammanhang. Minnet återkallas som en "kondenserad" erfarenhet som generaliserats i form av mentala modeller, som är fundamentala för det implicita minnet (Siegel, 1999). Crittenden poängterar att det är svårt att bli medveten om och kunna reglera det implicita minnets påverkan på beteendet då dessa minnen inte går att nå verbalt utan gestaltas i samspelet med omvärlden. (Crittenden, 2004). Från ca 2 års ålder utvecklas det episodiska (explicita) minnessystemet liksom tidsuppfattning och

2 y sida 2 2 av :28 språkutveckling. Alla våra livserfarenheter (det vi känner och upplever), filtreras genom det implicita minnets scheman/mentala modeller och lagras i det explicita minnessystemet. Fram till ca 12 års ålder befinner sig barnet på en konkret operationell nivå (Piaget, 1968) vilket innebär att andra terapeutiska interventioner utöver samtal krävs. "Theory of mind", med vilket menas förmågan att tänka om andras tankar, känslor, motiv, önskningar och minnen, är en viktig förutsättning för ett välfungerande socialt samspel. När den förmågan är begränsad är konkreta terapeutiska behandlingsmetoder nödvändiga för att ett förändringsarbete skall bli möjligt. (Sonnby Borgström, 2005) Grundfilosofi Många av de föräldrar vi möter har egna erfarenheter av att inte ha fått sina emotionella kärnbehov tillgodosedda vilket kan ha lett till egen utveckling av EMS, Early Maladaptive Schemas. (Young et.al., 2003). Det gör att föräldrarna ofta inte har någon egen inre funktionell arbetsmodell att utgå ifrån när de ska möta det egna barnets emotionella kärnbehov. Barnet i sin tur befinner sig mitt i den sociokulturella kontext där barnet i relationen till viktiga vuxna kan komma att utveckla egna EMS. Barnets sätt att överleva i en dysfunktionell miljö är att utveckla EMS som i den kontext de formas i till synes är funktionella. Vårt arbete handlar således inte bara om barnet/ungdomen som söker vår hjälp utan även om föräldrar, syskon och deras förmågor/oförmågor och eventuella egna behov. Vi som terapeuter har i vår relation till familjen en "reparenting" funktion (Young et.al., 2003) där vi fungerar som konkreta modeller "i nuet" för hur man kan möta olika emotionella behov när de uppenbarar sig hos barnet. En viktig del i behandlingen av samtliga familjemedlemmar är relationen till oss som behandlare där vår uppgift är att bidra till att ge nya erfarenheter av mellanmänskliga relationer. Genom nya erfarenheter kan en förändring av förälderns och barnets upplevelse av sig själv och av sig själv i relation till andra och omvärlden bli möjlig. I samspelet är vi jämbördiga som "två vetenskapsmän" (Kelly, 1963) som försöker förstå oss på varandra men där huvudansvaret för samspelet alltid ligger på terapeuten, den vuxne. Vi intresserar oss för barnets egen inre värld genom att försöka få den exponerad i samspelet med oss så att vi i samspel kan hjälpa barnet till nya erfarenheter när behovet uppstår och när det är möjligt. ( jmfr. Young; "limited reparenting") Huvudsakligen ligger fokus i samspelet på relationen "i nuet", men barnet kan även ges utrymme att verbalisera tidigare erfarenheter som påverkar samspelet (Hughes, 1997) för att öka känslan av intersubjektivitet. Språket används i form av småprat, konnotativt tal, med tonvikt på rytm och tonfall. Det som sägs skall vara känslomässigt intonat och bekräftande. (Crittenden, Care Index, ). Ram: Sårbarhetsmodellen I mötet med familjen utgår vi från sårbarhetsmodellen när vi samlar in information. Detta för att kunna göra en så bra konceptualisering som möjligt inför planering av kommande behandlingsarbete. Sårbarhetsmodellen åskådliggör psykopatologisk utveckling ur ett multifaktoriellt perspektiv (Perris. C. 1981, 1988, 1989, 1992, 1996; Perris. H. 1982; Perris, C. & Perris, H. 1998). Den integrerar kunskaper från olika områden och omfattar kulturella, biologiska och psykosociala faktorer samt traumatiska livshändelser som sammantaget med tidsdimensionen sammanfattar den individuella sårbarheten vid en viss tidpunkt. Styrkan i sårbarhetsmodellen ligger i att den tar hänsyn till och konkretiserar samspelet mellan de faktorer vilka tillsammans utgör vår individuella sårbarhet, vilket bl.a. gestaltas av våra tidiga scheman (jmfr. Young). Scheman är att betrakta som de inre föreställningarna om oss själva (medvetna och omedvetna) som vi orienterar oss med och agerar efter. Sårbarhetsmodellen indelas i tre olika delar; psykosociala faktorer (individens nätverk, anknytningsrelationen med de primära vårdgivarna, utvecklingspsykologi), biologiska faktorer (genetik, temperament) och slutligen kulturella faktorer (normer, tabun, religion, och värdegrund o.s.v. i såväl samhället som inom den egna familjen). Sammantaget kan man säga att dessa tre sårbarhets faktorer (sociokulturell kontext och biologi) samverkar i ett kontinuerligt dynamiskt samspel vilket bidrar till individens individuella sårbarhet. Den individuella sårbarheten kan i sig "stressas" och formas efter eventuella traumatiska livshändelser. Traumatiska livshändelser skall ses ur ett tidsperspektiv (tidsdimensionen), där händelserna sätts in i ett individspecifikt sammanhang. En specifik händelse kan därför upplevas olika beroende på tidpunkten när den inträffar.

3 y sida 2 3 av :28 I sårbarhetsmodellen använder man tre olika tidsbegrepp enligt följande (Perris, A R. & Perris, P Under publikation); Social tidsdimension; (när i livet något sker sett ur ett socialt sammanhang) att exempelvis vara knubbig som spädbarn kan anses gulligt, men för en tonåring innebära social utfrysning och mobbning. Hos en 55 årig politiker kan däremot kraftig övervikt ge intrycket av auktoritet och pondus. Kronologisk tidsdimension; (när i livet en händelse sker sett till individens psykologiska utveckling) att förlora sin mamma i en olycka vid 3 års ålder är i många fall långt mer allvarligt för individens psykologiska utveckling än om samma individ istället som 50 åring förlorar sin mamma som dör en naturlig död av ålderdom. Historisk tidsdimension; (vilken sociokulturell värdegrund föreligger i individens miljö då händelsen inträffar), det var en väsentligen lägre acceptans i samhället att vara arbetslös och ensamstående trebarns mor under 30 talets Sverige jämfört med hur vi ser på arbetslöshet och ensamansvarig mor idag. Bedömningar som ligger till grund för planering av samspelsbehandling För att ytterligare få klarhet i familjens individuella och sammantagna sårbarhetsfaktorer kompletteras anamnesen med ytterligare utvärderingsinstrument. För att få en fördjupad förståelse avseende de psykosociala faktorerna och då främst när det gäller anknytning och samspel med vårdgivaren/vårdgivarna använder vi oss av videoinspelat material utifrån olika metodologiska referensramar. Videoinspelningen kan dels vara strukturerad med i förväg bestämda uppgifter (MIM, se nedan) eller bestå av ca 3 minuters fri lek mellan respektive förälder/barn och där även behandlaren under lika lång tid samspelar med barnet (Care Index, se nedan). Därutöver videoinspelas specifikt utvalda situationer utifrån beskriven problematik, exempelvis filmas oftast matsituationer vid uttalad uppfödningsproblematik hos små barn. MIM - Marschak Interaction Method MIM är ursprungligen en forskningsmetod som utvecklades av Marianne Marschak på 60 talet och som då benämndes CIS Controlled Interaction Schedule. (Jernberg et.al., 1999). Syftet var att (utifrån psykodynamisk teori) i en strukturerad, kontrollerad miljö observera föräldrar och barn för att undersöka barnets imitation och identifikation med föräldrarna samt föräldrabeteende. Metoden omarbetades sedan och utvecklades till MIM för att kliniskt användas som en metod för att analysera interaktionen mellan barn och respektive förälder i syfte att ge en bild av anknytnings och samspelsmönster. Föräldrar och barn genomför ett antal (9 10) enkla aktiviteter/lekar som videoinspelas och analyseras utifrån samma dimensioner som ligger till grund för behandlingsmetoden Theraplay. De dimensioner analysen grundas på utgår från den fungerande tidiga interaktionen mellan barn och förälder där barnets behov tillgodoses på ett sätt som möjliggör en för barnet optimal utveckling. Dimensionerna är struktur, omsorg, engagemang och utmaning och där även dimensionen lekfullhet ingår som ett grundläggande förhållningssätt (se nedan). I analysen tittar man på samspelet utifrån både barnets och den vuxnes perspektiv. När det gäller dimensionen struktur observeras vem det är som ansvarar för samspelet och vilken roll föräldern intar dvs. om föräldern är; den vuxne som vägleder barnet, fungerar som en jämnårig kamrat, agerar som lärare eller lämnar över till barnet att ansvara för samspelet. Likaså noteras hur barnet i sin tur accepterar struktur och vägledning. Dimensionen engagemang speglar förälderns förmåga att engagera barnet och hur barnet svarar på detta samt huruvida föräldern empatiskt svarar på barnets signaler. Barnet och föräldern harmonierar i bästa fall både när det gäller kroppshållning och affektuttryck och man har roligt tillsammans. Utifrån dimensionen omsorg analyseras på vilket sätt föräldern ger omhändertagande kontakt (omvårdnad, omsorgsberöring) och om/hur barnet accepterar denna kontakt. Det blir tydligt hur föräldern svarar på barnets signaler, men även om barnet agerar mera självförsörjande eller är den som tar hand om föräldern. När det gäller dimensionen utmaning ligger fokus på hur de aktiviteter föräldern väljer är anpassade till barnets utvecklingsnivå samt hur barnet reagerar på uppgifterna både avseende frustration och koncentration. Även hur föräldern kan hjälpa barnet hantera detta observeras.

4 4 av :28 I första hand är denna analys tänkt att ligga till grund för en skräddarsydd behandlingsplan inför en behandling med Theraplay, men kan även leda till förslag om andra åtgärder eller behandlingsinsatser. Vid analys av en MIM inspelning ger den, förutom information om interaktionen mellan barn och föräldrar, även ytterligare information beroende på utifrån vilka perspektiv man väljer att se på interaktionen. Observationen och analysen kan ge upphov till hypoteser avseende barnets kognitiva och emotionella utvecklings /funktionsnivå och ge upphov till frågetecken omkring en eventuell neuropsykiatrisk problematik, men även på samma sätt belysa förälderns funktionsnivå. Care Index Care Index är en metod för bedömning av kvalitén i samspelet mellan barn/förälder som Patricia Crittenden började utveckla på 70 talet för att identifiera "risk dyader" då hon arbetade med mödrar som på olika sätt misskötte sina barn. (Crittenden; Care Index ). Care Index Infants och Care Index Toddlers är också de första skattningsinstrumenten i en serie av skattninginstrument kopplade till utvecklingsnivå från spädbarnstiden till mogen ålder, baserade på Crittenden s "Dynamic Maturational Model of information processing and self protective organization". (Crittenden, 1994, 1995, 1997, 2000). Bedömningen baseras på ca 3 5 minuters videoinspelad lek i en trygg kontext som inte behöver vara klinisk. Metoden är användbar dels för bedömning av kvalitén i samspel, men även som en metod för planering av interventioner i behandling och uppföljning av behandlingsinsatser samt i forskningssammanhang. Care Index skattar den vuxnes sensitivitet i en dyadisk kontext (men visar inte på hans/hennes självskyddande strategier). Crittenden menar att sensitiviteten kas sägas utgöra varje mönster av beteende hos den vuxne som tilltalar barnet och ökar barnets välbefinnande och uppmärksamhet och reducerar barnets oro och brist på engagemang. Barnets medfödda temperament utgör en vikig del av den vuxnes sensitivitet, då föräldern endast kan vara sensitiv upp till den nivå där barnet och förälderns unika särdrag (dvs. sårbarhet) möts. Den vuxnes beteende skattas i relation till barnet, dvs. hur barnet upplever beteendet och vice versa. Skattningen fokuseras mot sju aspekter av den vuxnes och barnets beteende; ansiktsuttryck, vokala uttryck, kroppsposition/kroppskontakt, uttryck av tillgivenhet (affektiva) samt turtagning, kontroll och val av aktivitet (kognitiva). Varje aspekt av beteendet skattas separat för barnet respektive den vuxne utifrån en mycket specificerad kodningsmanual varpå resultaten summeras i sju skalor. Care Index ger inte ett mått på anknytningsmönster, men resultatet av skattningen kan ses som vägledande om vart utvecklingen kan ta vägen och placeras in i aktuell självskyddande strategi i DMM. Care Index tar även hänsyn till att vissa beteenden inte betyder det som de ser ut att betyda, t.ex. ett leende uttrycker nödvändigtvis inte välbefinnande eller tillgivenhet utan kan istället vara ett sätt att uttrycka falsk positiv affekt. Det viktiga är således att förstå det konstrukt som ligger till grund för beteendet i fråga. Crittenden menar att olika modaliteter är olika svåra att falsifiera. Verbala uttryck är lättast att falsifiera, därefter ansiktsuttryck, röst/tonläge och till sist kroppskontakt med stigande svårighetsgrad. Vid skattningen ligger fokus även på att titta efter diskrepanser, där det blir viktigt att noga observera barnets beteende eftersom barn, jämfört med vuxna, har svårare att förställa sig. Övrig videoinspelning För att få en uppfattning omkring samspel mellan familjemedlemmar i en hel familj videofilmas både situationer som är starkt förknippade med presenterad problematik t.ex. matsituationer vid uppfödningsproblematik men även mer fria samspelsaktiviteter då hela eller delar av familjen t.ex. målar eller spelar spel tillsammans. Videoinspelning har generellt visat sig ha stor betydelse då det finns ett konkret material att utgå ifrån, utifrån att föräldrar/barn kan se på sitt beteende "utifrån" och därmed med lite mera distans. Inspelningarna utgör ett bra underlag för en diskussion omkring vad som behöver förändras i familjen och hur detta skall kunna bli möjligt samtidigt som det på samma gång blir tydligt vad som faktiskt fungerar bra. Vid samspelsbedömning sker således skattning/tolkning av barnets beteende i interaktionen främst utifrån Crittenden s sätt att se på och skatta barnets beteende i dyaden enligt Care Index/DMM. I bedömningen utgår vi även från dimensionerna enligt MIM samt kärnbehoven enligt J. Young. Vid skattning/tolkning av förälderns beteende i interaktionen integreras även J Youngs identifierade maladaptiva scheman (EMS) och hur dessa hanteras och uttrycks. Formulär

5 y sida 2 5 av :28 För att fördjupa kunskapen omkring barnets utvecklings och funktionsnivå (och eventuella biologiska faktorer) används ibland olika formulär; Utredning Självskattningsformulär som ger barnen möjligheter att utifrån ålder uttrycka egna tankar/känslor om sig själv och sig själv i relation till andra Föräldraformulär där föräldrarna kan beskriva barnets beteende och funktion i olika sammanhang Skattningsformulär för förskola/skola där berörd personal kan beskriva barnets förmågor/oförmågor samt hur barnet fungerar i samspel med andra barn och vuxna Vid behov görs en utredning av barnet både somatiskt och psykologiskt. Beroende av den information som framkommer i grundutredningen kan den vid behov utvidgas både med avseende på somatiska undersökningar som exempelvis kromosomanalys, EEG och/eller med ytterligare psykologtest. Övrigt Andra utredningsinstrument som vi har till vårt förfogande är möjligheten att göra hembesök. Under ett hembesök är familjen i sin naturliga kontext och förutsättningarna för att förstå familjens samspelsmönster både mellan varandra och i familjen som helhet blir därför avsevärt större. Hembesök sker fortfarande i en begränsad omfattning. På den klinik där vi arbetar har vi tillgång till en utrednings behandlingslägenhet. Familjen kan erbjudas att vistas där under 5 vardagar. Under veckovistelsen arbetar ett team oftast i/med familjen mellan Familjen får ett veckoschema med inplanerade tider. De schemalagda tiderna kan bestå av tider för utredning eller olika behandlingsinterventioner. Övrig tid är fri tid, men ibland får familjen en "hemuppgift" som följs upp nästkommande dag. Under stor del av den schemalagda tiden finns två behandlingsassistenter eller skötare med familjen för att göra observationer, men även för att hjälpa familjen att i sin "vardag" förändra dysfunktionella beteenden. Behandlarna kan aktivt gå in och hjälpa familjemedlemmarna att påverka/ändra negativa dysfunktionella sätt att tänka både om sig själva men även kring övriga familjemedlemmar. Under vistelsen i lägenhet har andra vårdgivare, bland annat socialtjänstens hemterapeuter, möjlighet att delta. Som en del av en barnpsykiatrisk utredning eller vid en uttalad skolproblematik ingår observation av barnet i sin dagliga verksamhet. Klinikens speciallärare kan av föräldrarna få i uppdrag att observera barnet i förskola/skola samt att inhämta information från berörd skolpersonal. Behandlingsmetoder Theraplay I mitten av 60 talet i USA deklarerade dåvarande presidenten Lyndon B Jonsson ett landsomfattande välfärdsprogram "Operation Headstart" som var tänkt att hjälpa främst förskolebarn från ekonomiskt och socialt utsatta familjer. Ann Jernberg, Ph.D, accepterade kort därefter att bli "Chief Director" över den del av programmet som handlade om psykisk hälsa. Första uppdraget var att identifiera vilka av de barn som ingick i "Chicago Head Start Program" som var i behov av psykiatrisk hjälp och sedan slussa dem vidare till befintliga behandlingsenheter. Flera hundra barn identifierades under det första året men resurser för ett adekvat omhändertagande saknades Teamet kring Ann Jernberg förstod snart att de var tvungna att skapa ett eget effektivt behandlingsprogram för att hjälpa dessa barn (Jernberg et al., 1999). Theraplay som behandlingsmetod utformades med utgångspunkt från tanken kring det goda, utvecklande lekmoment som en "vanlig" föräldra barn relation innehåller. Anknytningsteori tillsammans med teorier kring beröring (Des Lauries 1962, 1969) och omvårdande omhändertagande (Brody 1978, 1973) i den terapeutiska relationen kom att ligga till grund för den samspelsbehandlingsform som sedan fick namnet Theraplay. Theraplay som behandlingsmetod utgår huvudsakligen från fyra dimensioner; struktur, utmaning, engagemang och omsorg som vid samspelsbedömning enligt MIM (se ovan). Under senare år har en femte dimension lagts till, lekfullhet. I Theraplay betonas vikten av beröring. Omsorgsfull beröring främjar barnets utveckling av "känslan av

6 6 av :28 själv", förmågan att relatera till andra och reglera affekter, en ökad känsla av att kunna påverka omgivningen samt en tro på att vara värdefull. Schematerapi Jeffrey Young Schematerapi beskrivs som en integrerad terapimodell utformad av Jeffrey Young (Young et al., 2003). Young var ursprungligen beteendeterapeut men kom på slutet av 70 och 80 talet att arbeta tillsammans med Aron Beck, grundaren av Kognitiv Psykoterapi. Denna terapiform utformades främst för att hjälpa patienter med Axel I diagnoser. Genom olika kognitiva tekniker kunde man definiera och förändra negativa/dysfunktionella tankar och beteenden till att bli mer funktionella. Young s schematerapi utvecklades utifrån hans arbete med patienter med Axel II diagnos. Han utvidgade begreppet "grundantagande" och vidareutvecklade och konkretiserade schemabegreppet Early Maladaptive Schemas (EMS). Ett schema innefattar tankar, känslor, minnen (både explicita och implicita) samt kroppsliga sensationer såsom t.ex. hjärtklappning, svettningar osv. Beteendet ser Young däremot som en individspecifik konsekvens vid aktivering av ett schema. Young beskriver fem grundläggande emotionella kärnbehov; trygghet, fritt få uttrycka känslor och behov, realistiska gränser, autonomi/självständighet samt spontanitet och lekfullhet. Inom ramen för den trygga basen (kärnbehovet trygghet) kan individen sedan få de övriga fyra kärnbehoven tillgodosedda. EMS, "Early Maladaptive Schemas", formas enligt Young under tidig barndom och utarbetas fram till vuxen ålder. Hur barnets temperament och emotionella kärnbehov samverkar och uttrycks och sedan bemöts i en kontinuerlig interaktion med omgivningen är avgörande för individens utveckling. EMS utvecklas när dessa behov blivit bristfälligt bemötta och skall ses utifrån sin sociokulturella kontext. Young beskriver sammanlagt 18 scheman, som i sin tur delas in i fem schemadomäner kopplade till de icke ändamålsenligt bemötta eller frustrerade emotionella kärnbehoven. Vid schemaaktivering kan individen kapitulera, undvika eller överkompensera sitt schema. Det sätt som individen hanterar en schemaaktivering kallas "copingstil" och det svar copingstilen ger i form av beteende kallas "copingrespons", det vill säga hela personens tillstånd i den stunden. Samtliga copingstilar leder till en positiv förstärkning av schemat vilket gör att schemat vidmakthålls. Exempelvis om man som vuxen har ett skam värdelöshetsschema så kan detta hanteras antingen med att överkompensera genom att vara grandios eller undvika, genom att inte delta i situationer där man kan bli "avslöjad" eller kapitulera, genom att iscensätta misslyckanden. Schematerapi är en behandlingsmetod vilken initialt och främst var ämnad att hjälpa individer med svårbehandlad depression och borderline personlighetsstörningar vilka kan ha flera scheman aktiverade samtidigt. Schemamodellen kom så att utvidgas med "Mode work". Ett "mode" kan liknas med "jagtillstånd". "Mode" kan förenklat beskrivas som vårt emotionella tillstånd i en given stund tillsammans med våra medvetna och omedvetna sätt att agera i den stunden utifrån en grupp av aktiverade scheman. "Limited reparenting" som begrepp kom till under det terapeutiska arbetet med främst borderline personlighetsstörningar där man lade stor vikt vid den terapeutiska relationen och användandet av den terapeutiska relationen i terapin. "Limited reparenting" innebär att terapeuten eftersträvar att efterlikna en sund förälder, dvs. utgöra den trygga basen som aktivt bemöter samtliga emotionella kärnbehov hos det försummade barnet inom patienten. Terapeuten utgör samtidigt en modell för patienten att internalisera. Samspelsbehandling som terapeutisk intervention Här vill vi beskriva hur vi integrerar tidigare beskrivna teorier och metoder för att kunna arbeta utifrån teorier kring schemautveckling i samspelsbehandling med barn. Ramen för den samspelsbehandling vi kommer att beskriva utgår från liknande tankegångar som vid samspelsbehandlingen Theraplay, där behandlingen utgår från att tillgodose tidiga behov hos barnet. EMS utvecklas vid tidig ålder i ett dysfunktionellt samspel mellan barnet och föräldrarna (viktiga vuxna) (The Theraplay Institute, Workshop 2003, 2006; Young, Workshop 2003, 2004). Relationer till primära vårdgivare tycks ha direkt påverkan på olika basala processer, vilket inkluderar olika minnessystem, livshistoria, emotionell reglering och interpersonellt beteende. Emotioner påverkar alla aspekter av kognition, från perception till rationellt beslutsfattande. Detta innebär att tidig emotionell deprivation innebär risk för skador på strukturell nivå främst i hjärnans högra hemisfär. Risken för skador är som störst under de första tre levnadsåren. Sårbarheten kan förstås utifrån att den högra hemisfärens primära funktion är att förmedla affektiva signaler för att skapa kontakt och kommunikation mellan barnet och vårdgivaren.

7 7 av :28 Siegel (1999), liksom Crittenden, menar att våra anknytningsstrategier kan förändras över tid. Han betonar föräldrars förmåga att lära sig nya sätt att samspela med sina barn, genom att hjälpa dem att fokusera på icke verbal kommunikation (ögonkontakt, ansiktsuttryck, tonfall, gester samt timing och intensitet i svarssignaler). Icke verbala signaler är synnerligen viktiga eftersom de anses utgöra förutsättningen för att vi skall kunna utveckla förmågan till självreglering och en sammanhängande känsla av "själv". Återgivning av samspelsbedömning Samspelsbedömning möjliggör en direkt och konkret inblick i dyadens samspelstrategier. Föräldern har alltid tolkningsföreträde när det gäller det som utspelas mellan föräldern och barnet. Samspelet studeras ur både barnets och den vuxnes perspektiv. Under återgivningen av en samspelsbedömning har vi möjlighet att visa på dysfunktionella och funktionella strategier i samspelet. Det finns även en unik möjlighet att få en inblick i och fördjupad förståelse av bakomliggande faktorer till det som utspelas på filmen. Genom att föräldern kan se på sig själv utifrån, blir det möjligt att flytta fokus från sig själv till barnet och barnets upplevelser av samspelet med föräldern och vise versa. Alla strategier som barnet uppvisar fyller funktionen att reglera relationen till föräldern på ett så optimalt sätt som möjligt. Barnets ofta mångfasetterade sätt att relatera till föräldern går att påvisa och diskutera. I de dyader där barnet har en egen svårighet går det att konkret visa föräldern på strategier som fungerar bättre och sämre. En samspelsbedömning måste tas till vara med ödmjukhet och respekt. Föräldern och barnet delar med sig av sina förmågor och svårigheter vilket gör dem utlämnade och därmed sårbara. Samspelsbehandling utifrån schematerapeutiska interventioner Barnet/ungdomen befinner sig i den kontext där barnets/ungdomens självbild, scheman av vem de är formas och befästs. Frågan man ställer sig är; Vilka scheman (Young et al, 2003) har föräldrarna och hur kan eventuella copingstilar och copingresponser komma att påverka både barnet och relationen till den andre föräldern? I relation till föräldrarna, blir föräldrarnas copingresponser någonting som barnet internaliserar? Copingstil och copingrespons är viktiga faktorer att koppla till föräldrarnas scheman då schemat i sig kan hanteras på olika sätt. Som exempel kan en förälder ha ett schema om att vara "värdelös" och i relation till maken/makan ha en undvikande copingstil som gör att copingresponsen visas i form av ett undfallande beteende, men i relation till barnet kan föräldern istället använda en överkompenserande copingstil som ger en copingrespons där föräldern är hård och bestraffande. Förälderns/föräldrarnas copingresponser gentemot varandra kan av barnet internaliseras som en egen beteendestrategi, förutom att ett dysfunktionellt bemötande av barnets emotionella kärnbehov leder till utveckling av EMS. Behöver föräldrarna därför egen kontakt/terapi för att en förändring ska kunna bli möjlig? När föräldern beskriver situationer eller konkret i stunden uppvisar dysfunktionellt beteende på grund av en schemaaktivering är det terapeutiska bemötandet (i form av "limited reparenting") avgörande för en trygg terapeutisk allians som utgör en förutsättning för en läkning av EMS. Agerandet vid en schemaaktivering leder oftast till att föräldern tappar i föräldraförmåga vilket i sin tur leder till ett bristfälligt bemötande av barnets emotionella behov. Beteendeinterventionen i stunden avgörs av kontexten som oftast utgörs av barnet och föräldrarna. Den primära interventionen sker därför oftast på beteendenivå. Beroende av svårighetsgrad finns därefter möjlighet att erbjuda föräldern egna terapeutiska samtal i form av schematerapi. Genom att konkret möta barnet och dess behov i samspel tillsammans med föräldern blir en förändring möjlig både hos barnet och hos föräldern på beteendenivå (Crittenden; anknytningsstrategier) men även på schemanivå (Young; EMS). Föräldrarna måste ofta mötas på samma sätt som barnet, det vill säga utifrån deras individuella sårbarhet. När den känslomässiga utvecklingen avstannat så att ett ömsesidigt känslomässigt möte med en annan person inte är möjligt (jmfr Stern; intersubjektivitet), går det att i samspel möta barnet/ungdomen där han/hon för tillfället befinner sig känslomässigt. I interaktiv lek skapar terapeuten förutsättningar för att locka/dra med barnet/ungdomen i ett ömsesidigt känslomässigt samspel. När man i den interaktiva leken har tonat in ett känslouttryck, har terapeuten "här och nu" möjlighet att förstärka, vitalisera, intensifiera, förlänga och styra de känslouttryck barnet/ungdomen uppvisar ("affektsmitta", interaffektivitet) (Stern, 1992). Samspelsbehandlingen är i huvudsak icke verbal. De verbala uttrycken kan delvis ske i form av konnotativt tal (Crittenden, Care Index, ) där röst och tonläge används för att väcka olika känslor. Känslotonen är bärare av implicita minnen som kan nås via våra olika sinnen (Stern, 1992).

8 y sida 2 8 av :28 Genom att stimulera och integrera upplevelserna via våra fem sinnesmodaliteter möjliggörs nya känslomässiga erfarenheter kopplade till konkreta situationer, vilket i förlängningen leder till en ny generaliserad erfarenhet av samspel (RIG representationer av interaktioner som generaliserats, Stern, 1992). Syftet är att återuppväcka tidiga känslominnen för att "här och nu" ge en ny verklig erfarenhet av att få emotionella kärnbehov tillgodosedda. De nya erfarenheterna leder till att barnet får en ny upplevelse av sig själv som unik och värdefull. För att samspelsbehandlingen skall bli läkande krävs att terapeuten har en förmåga till intoning, kan visa omsorg, kan ge bekräftelse samt ge barnet/ungdomen utrymme för egna reaktioner. En utvecklingsstödjande dialog (Ovreeide, 2000, 2001) kräver även att terapeuten kan skapa nyfikenhet och ge relevant information och struktur samt att lyckas få med sig barnet/ungdomen i en rytmisk turtagning. (enligt Crittenden: "like a dance", Care Index, Stockholm 2004). När det gäller terapeutrollen är förmågan att fungera som trygg bas en avgörande faktor. Utifrån den trygga basen skall individen ges möjlighet till ett eget utforskande kring sig själv genom att terapeuten är aktivt empatiskt intonad till patientens behov. Samtidigt krävs, att terapeuten själv har en förmåga att i stunden se och förstå sina egna värderingar, reaktioner och samspelsmönster. Terapeutens sätt att hantera sina egna scheman får inte störa samspelet på ett sätt som hindrar denne från att utgöra en trygg bas. Samspelstrategier är komplexa och kan variera beroende på med vem barnet/ungdomen samspelar. Föräldrar är olika och barnet har anammat en bred repertoar av samspelstrategier för att så optimalt som möjligt få sina emotionella behov tillgodosedda. När den trygga basen (utifrån vilken de övriga emotionella kärnbehoven skall ha sitt ursprung) brister, så uppvisar barnet olika symtom. Dessa kan visa sig i form av olika beteendestörningar, psykiska symtom eller via olika somatiska symtom som t.ex. ont i magen eller störd dygnsrytm. Samspelsövningarna skräddarsys utifrån de individuella behov som kommit fram i konceptualiseringen tillsammans med familjen. Samspelsövningarna utformas och individanpassas för att efterlikna det ursprungliga samspelet mellan förälder och barn som det var tänkt i begynnelsen. På grund av detta ter sig ofta samspelsövningarna vara utformade för ett betydligt yngre barn än den biologiska ålder barnet faktiskt har. Övningarna bör möta barnets/ungdomens emotionella ålder vilken oftast inte överensstämmer med den faktiska åldern. Genom att genomgående använda oss av beröring i samspelet med barnet/ungdomen är målsättningen att påverka det limbiska systemet på samma sätt som en förälder i sin ursprungliga kontakt med barnet när barnet som spädbarn berörs, vyssas och smeks (Siegel & Hartzell, 2003). Beröringen måste vara ändamålsenlig, intonad och aldrig gränsöverskridande då många av dem vi möter har erfarenhet av kränkning av den personliga integriteten. Samspelsövningarna spelas alltid in på video, vilket gör att vi kan titta på samspelet med flera olika "glasögon" inför planeringen av kommande sessioner. När vi tittar på inspelade sessioner tittar vi bland annat på diskrepanser. Diskrepanser i känslotillstånd och till exempel vad barnet var på väg att göra och vad barnet istället faktiskt gjorde. Vi försöker förstå bakomliggande erfarenhet bakom till exempel en hämmad, förställd affekt eller rörelse. Med hjälp av de kunskaper vi fått via teorier beskrivna av Patricia Crittenden kring olika samspelsstrategier kan vi tillsammans med föräldrarna diskutera hypoteser kring anledningen till aktuella beteenden hos barnet men även hos föräldern. Mellan sessionerna får familjen hemuppgifter, vilka har som funktion att befästa nya kunskaper och erfarenheter i samspelet mellan föräldrarna och mellan barn/förälder. Träning ger ökad erfarenhet och skapar mening i familjens naturliga kontext. Vi bidrar med embryot till ett fungerande samspel där individerna själva formar och utvecklar samspelet utifrån sina behov och förmågor. Den vuxne, vilken oftast till en början utgörs av barnterapeuten men sedan utbyts till den egna föräldern, bekräftar aktivt barnet/ungdomen i samspelet både verbalt och emotionellt. Den känsla vi önskar förmedla till barnet/ungdomen är känslan av att barnets/ungdomens existens är självklart meningsfull, viktig och att han/hon är älskbar som han/hon är. Samspelet bygger på att vara meningsskapande, det vill säga är till för att hjälpa barnet att finna sin plats i den kontext barnet lever i. Barn som växer upp under olika förhållanden där de tidigt får erfarenhet av att deras emotionella behov inte kan tillgodoses blir tidigt självförsörjande. Detta kan misstolkas som autonomi men är egentligen barnets överlevnadsstrategier i den kontext barnet lever, som i förlängningen oftast blir dysfunktionella för barnets emotionella utveckling.

9 9 av :28 Barnet strävar till sin natur efter att bli självständigt och autonomt. "Duktiga", självförsörjande barn som använder denna "kompetens" i samspel måste mötas med empatisk intoning (Stern, 1992). Successivt får barnet möjlighet till en ökad erfarenhet av att kunna lita på och att lämna över ansvaret för samspelet och relationen på den vuxne, initialt barnterapeuten och sedan föräldern/ arna. Autonomi och självständighet får så en ny innebörd när den sker utifrån att den vuxne ansvarar för, tonar in och vägleder barnet i att utvecklas i sina förmågor. Det i sin tur leder till en känsla av ökad kompetens, autonomi och självkänsla hos barnet som det kan dela med en ansvarstagande intonande vuxen. Möjligheten till intersubjektivitet ger en ökad känsla av ett integrerat själv. Slutord Förutsättningen för optimal emotionell utveckling är tillgången till en "trygg bas". För att kunna utgöra en trygg bas krävs förmågan till empati, lyhördhet och tillgänglighet både emotionellt och över tid. Många av de föräldrar vi träffar har inte själva haft någon trygg bas att utgå ifrån. Vår uppgift som behandlare blir därför att utgöra en trygg bas och vara en modell för föräldrarna att internalisera. Tillgängligheten har vi sett är en viktig faktor i kontakten med föräldrarna. Vägen till att hjälpa barnet, ungdomen att få en optimal emotionell utveckling är att hjälpa föräldrarna att kunna utgöra en trygg bas. Många gånger behöver vi därför i ett övergångsskede möta föräldern i sin sårbarhet. Detta sker bland annat genom terapeutiska samtal med föräldrarna där man har möjlighet att arbeta med EMS som hindrar dem i deras föräldraförmåga. Samspelsbehandlingen blir det konkreta tillvägagångssättet genom vilket de olika emotionella kärnbehoven "i nuet" kan tillgodoses både hos barnet och hos föräldrarna. Vår erfarenhet är att samspelsbehandling utifrån schematerapeutiska tankegångar är en verksam terapiform som ger ökad möjlighet att "läka" och påverka tidigare erfarenheter av dysfunktionella relationer och trauman. Med individanpassad samspelsbehandling kan man även påverka och minska somatiska och psykiatriska symtom men även olika symtom vid neuropsykiatriska funktionshinder. ******************** Maria och sonen David David kommer på remiss utfärdad av socialtjänsten. David är 5 år gammal och bor tillsammans med sin mamma Maria. I förskolan har man uppmärksammat att David har svårigheter att samspela med jämnåriga. Han har även svårt att följa givna regler vilket sammantaget gör att det endast är ett fåtal barn som vill leka med honom. I förskolan har man även reagerat på att David gör allt för att göra vuxna glada och nöjda genom att själv vara till lags. Trots att David är äldst i barngruppen beter han sig ofta som ett betydligt yngre barn. Han kan till exempel vilja bli matad och han kissar på sig, vilket medför att de övriga barnen ger honom negativ uppmärksamhet. Förskolepersonalen beskriver David som ett ensamt och ledset barn. Han upplevs vara normalbegåvad och kompetent när det gäller kognitiva förmågor. Eftersom David fungerar betydligt bättre i "en till en" situationer så försöker personalen ge honom möjlighet till detta, men de önskar råd och stöd i hur de ska kunna förbereda honom inför 6 års verksamheten. Aktuell familjesituation David har börjat närvara i förskolan mer regelbundet sedan en tid tillbaka. Han har tidigare varit hemma med mamma Maria flera dagar i veckan och då endast varit på förskolan korta stunder enstaka dagar. Maria studerade innan graviditeten men har inte återupptagit sina studier. Hon har arbetat inom olika serviceyrken en tid, men är nu sjukskriven på heltid sedan ca 2 år tillbaka i väntan på en operation. Davids föräldrar separerade när David var knappt 4 år gammal och då efter att Maria blivit fysiskt misshandlad av Davids pappa Johan under ett flertal år. David har själv aldrig blivit slagen men han har bevittnat misshandel av sin mamma. Johan bor nu i en annan del av Sverige. David är deras enda gemensamma barn. Johan har studerat på

10 10 av :28 högskola men det är okänt vad han gör idag. Maria och David har ingen kontakt med Johan eller hans släkt sedan separationen. Maria Maria upplever att det varit en jobbig tid efter separationen. Hon är ensam vårdnadshavare och hon har nästan inget eget nätverk. Förutom David uppger Maria att det finns en mormor, med vilken de har nästan ingen kontakt alls, samt en lillasyster som själv mår psykiskt dåligt och bor i en annan stad. Den hon har mest regelbunden kontakt med är en hemterapeut via socialtjänsten som kommer hem till Maria ca två gånger per vecka. Hemterapeuten försöker hjälpa Maria att finna alternativa strategier i vardagen men är ingen som Maria öppnar sig för när det gäller de egna problemen. På inrådan från socialtjänsten har Maria ansökt om en kontaktfamilj för David och själv står hon på väntelista sedan 2 år tillbaka för samtalsterapi via vuxenpsykiatrin. Marias egen bakgrund Maria berättar att hon själv har blivit misshandlad av sin pappa under större delen av sin uppväxt. Familjen levde då tillsammans i ett annat europeiskt land. Hennes pappa var alkoholiserad och misshandlade i perioder både hennes mamma, hennes lillasyster och henne själv. Maria flyttade tillsammans med sin mamma och lillasyster till Sverige när hon var ca 9 år gammal. Pappan hade då redan i hemlandet lämnat familjen sedan några år tillbaka. Vart han sedan tagit vägen visste ingen, men efter att Maria bott med sin mamma och syster i Sverige under några år så dök han upp i familjen igen. Han hade då ett pågående missbruk och misshandeln av familjemedlemmarna fortsatte. Pappan är nu åter försvunnen sedan några år tillbaka och ingen vet var han är eller om han fortfarande lever. När Maria och Johan träffades var Maria i de yngre tonåren. Marias mamma varnade henne för Johan då hon tyckte att han var för lik Marias egen pappa. Kärleken höll dock i sig och när Maria blev myndig flyttade de ihop trots Marias mammas protester. Maria berättar att Johan var mycket svartsjuk vilket gjorde att de endast kunde umgås med hans vänner. Maria fick snart ett mycket inskränkt socialt liv men var nöjd med det fram till dess att hon blev gravid med David. När Maria var i femte månaden misshandlade Johan henne för första gången. Vid ett tillfälle sökte Maria akut för sina smärtor efter misshandeln och hoppades då att man skulle ta av henne kläderna och se alla hennes blåmärken. På akutmottagningen tittade man aldrig under hennes kläder och man uppgav istället att hennes revbenssmärtor kunde vara orsakade av att barnet hon väntade sparkade mot hennes revben. Först några år senare efter en grövre misshandel sökte Maria akut igen, och då tillsammans med sonen David. Misshandeln uppdagades och Maria lyckades med stöd från kvinnojouren lämna Johan. Det som fick Maria att söka hjälp och att ta sig ur relationen var tanken på vad hon utsatte sonen David för. Att hon lyckats lämna Johan är någonting Maria känner sig stolt över idag. Marias mamma har aldrig varit något stöd för Maria trots att de bor i närheten av varandra. Kontakten med mormor måste ske på mormoderns villkor om de ska ha någon kontakt. Maria kan inte ställa några krav på sin mamma som tycker att Maria har sig själv att skylla. Hon hade ju varnat henne för Johan. Lite om Johans bakgrund Enligt Maria har Johan själv haft en trasslig uppväxt. Hans föräldrar var båda invandrare som träffat varandra i Sverige och fått barn men sedan separerat. Han har vuxit upp med sin mamma och inte haft någon kontakt alls med sin pappa. Johan har själv under många år av sin uppväxt varit utsatt för både fysisk misshandel och sexuella övergrepp av en nära anhörig. Aktuellt Maria beskriver att hon och sonen har en nära relation där de båda är beroende av varandra. Maria berättar att David ofta vet precis hur Maria mår vilket gjort att hon nu sedan en tid kommit fram till att det kan vara bra för David att få vistas på förskolan mer regelbundet. Maria förstår att det är viktigt för David att få flera vuxna att relatera till och att det är bra för honom att få möjlighet att leka med jämnåriga. Det har tagit många år för Maria att känna att hon kan lämna David på förskolan. Under lång tid ringde hon förskolan ca 10 gånger per dag för att få veta att han hade det bra och att ingenting hänt honom. Marias tillit till andra är låg och tilliten till personalen på förskolan har nu försämrats efter ett utvecklingssamtal. Personalen har berättat att de upplever att David inte mår riktigt bra och att han har svårigheter i socialt samspel. Det som upprör Maria är att de uppgett att de noterat Davids svårigheter under en längre tid men att de valt att berätta detta först nu.

11 11 av :28 Vid besöket på BUP är Maria hjälpsökande men avvaktande i kontakten. Maria berättar att David är rädd för tillsägelser och att han även på ett lätt förhöjt tonläge kan reagera som om han blivit slagen. David kissar på sig dagtid på förskolan men kissar sällan på sig hemma eftersom Maria påminner honom regelbundet om att gå på toaletten. Maria säger att hon försöker skydda David från alla eventuella faror. Efter att David hämtats från förskolan är de alltid tillsammans. Maria önskar att vi hjälper David med hans sociala svårigheter. Konceptualisering utifrån sårbarhetsmodellen, samspelsbedömning och schemateori. Kontaktorsak Samspelssvårigheter med jämnåriga Sårbarhetsmodellen Utredningar gjorda inför planering av behandlings upplägg Anamnes genom individuellt föräldrasamtal Samspelsbedömning/återgivning av samspelsbedömning Sårbarhetsfaktorer Biologiska/sociala/psykologiska faktorer Maria har problem med värk och är sedan 1,5 år sjukskriven i väntan på en operation. Under graviditeten var Maria utsatt för omfattande misshandel och levde under hög stress. David kissar fortfarande på sig vid 5 års ålder. Maria är ensam vårdnadshavare och har sparsam eller ingen kontakt med sin ursprungsfamilj. Detsamma gäller sonen David. Därutöver har de båda ett mycket litet socialt nätverk. Familjens sociala isolering bidrar till att David har få kamratkontakter, vilket förstärks av att han går i en förskola som ligger utanför hans närområde samt att han utifrån mammans oro vistats där mycket sporadiskt. Maria har sedan barndomen erfarenheter av våld och misshandel vilket gör att hon är överdrivet vaksam och automatiskt försöker skydda sig själv och sonen från allt hon upplever som fara. I förlängningen innebär detta för Davids del att han hindras i sin normalutveckling (motoriskt och psykosocialt) och delvis blir "inlärt hjälplös". Upprepade erfarenheter av våld/trauman har medfört att Maria nu har svårigheter att lita på andra. Då hon har en viss självinsikt avseende egen problematik står hon sedan 2 år i kö för samtalsterapi inom vuxenpsykiatrin. David har i tidig ålder bevittnat våld och har egna erfarenheter av att världen kan vara farlig. Utifrån mammans ängslan och oro, och det faktum att de levt isolerat, har David tidigt tagit ansvar för hennes mående och sätter i nuläget mammans känslomässiga behov före sina egna. Detta har medfört att han tar ett för stort ansvar för sin ålder och att han inte utvecklats emotionellt i nivå med jämnåriga. I samspel med barn i hans egen ålder har David svårt att inordna sig och följa givna regler och går istället in i en "vuxenroll" där han vill ta över, styra och bestämma. Traumatiska livshändelser Upprepad (upplevd eller bevittnad) fysisk och psykisk misshandel, försummelse och social isolering över lång tid. Kulturella faktorer Maria har ingen utbildning och inget arbete. De umgås endast med någon enstaka person från Marias eget hemland. Familjen är inte integrerad i den svenska samhällsstrukturen. Tidsdimension

12 12 av :28 Maria har sedan tidig ålder och under hela sin uppväxt blivit utsatt för upprepad traumatisering i form av fysisk och psykisk misshandel. Ingen vuxen har funnits tillgänglig för att skydda henne. I parrelationen fortsatte traumatiseringen i from av fysisk misshandel och social isolering. Efter separationen har hennes mammas känslomässiga otillgänglighet och kritiserande varit ytterligare en traumatiserande faktor. När det gäller David var han redan intrauterint exponerad för mammans stress. David har i tidig ålder bevittnat upprepat våld. Familjens sociala isolering har fortsatt även efter föräldrarnas separation. David har från födseln varit överbeskyddad mot allt som hans mamma upplevt som hot om fara på ett sätt som blivit dysfunktionellt. Tillsammans med mamman lever han ständigt under hotet om både reell och icke-reell fara. Individuell sårbarhet Marias övertygelse om att världen är alltigenom farlig leder till att hon inte är möjlig att nå vare sig kognitivt eller känslomässigt. Upplevelsen av ständigt hotande fara samt hennes försök att skydda sig och sonen genomsyrar hela hennes förhållningssätt till omvärlden. Tillit till andra finns ej. David utvecklar ingen "egen" identitet utan finns i första hand till för att tillgodose sin mammas behov. Han har inte fått lära sig att reglera sin egen fysiologi genom att utgå från egna känslor och behov. David är otränad i socialt samspel och får utifrån mammans överbeskyddande förhållningssätt inte heller erfarenhet av och strategier för hur man hanterar eventuella motgångar. Psykopatologisk störning Maria Axel I: Posttraumatiskt stressyndrom Axel II: Ej fastställd, information saknas. Axel III: Smärtproblematik Axel IV: Ensamstående invandrare. Sjukskriven. Erfarenhet av mångårig misshandel. Litet socialt nätverk. Ingen utbildning. Beroende av insatser från samhället. Axel V: GAF: 53 David Axel I: Störd utveckling av koordinationsförmåga. Relationsproblem mellan föräldrar och barn. Axel II: Saknas Axel III: Enures Axel IV: Litet socialt nätverk. Uppvuxen under "hot om fara".understimulerad när det gäller sociala kontakter och motoriska färdigheter. Ingen regelbunden förskolevistelse. Mammans "stöd" i livet. Axel V: C-GAS: 45 Sampelsbedömning David och Maria David är en pojke som ger undvikande ögonkontakt. Han är mycket artig och svarar artigt på tilltal. Han upplevs vara mycket lyhörd för mamma Marias eventuella uttalade eller outtalade önskemål och förväntningar på hur han ska uppföra sig. David använder sig av strategin att bete sig som ett betydligt yngre barn när han har en egen önskan som han vill få igenom. Maria i sin tur vädjar till David om att han inte ska göra henne ledsen genom att inte lyda henne, samtidigt som hon snabbt ger vika för sonens eventuella önskemål. Allt eftersom tiden går, tar David mer och mer över strukturen i samspelet. Detta märks tydligt då David är den som både startar och avslutar samspelsövningarna. Regler och struktur i lekar ändras allt eftersom till Davids fördel utan att någon av dem öppet kommenterar detta. Vid återgivning av samspelsbedömningen berättar Maria att hon gör så för att David inte ska behöva bli ledsen.

13 13 av :28 Realistiska gränser Tillräcklig information saknas. Frihet att uttrycka egna känslor och behov Underkuvad/tilllagsinställd: Maria viker sig och ger efter. Trycker tillbaka egna känslor och är tilllagsinställd och följsam under samtal (kapitulerar). Säger ofta ja till tider och erbjudanden hon får av Socialtjänsten eller BUP. Ringer och avbokar via "ofarlig" sekreterare, tar till nödlögner om sjukdom hos sig själv eller hos David (undviker). Självuppoffrande: Om David inte är glad upplever Maria att hon är orsaken till detta, att hon inte är tillräckligt bra som mamma. Maria gör allt för David, hon följer hans minsta lilla vink. Vill David inte gå ut och handla så låter de bli även om det fattas ingredienser hemma till den mat Maria tänkt tillreda (kapitulerar). Sökande av andras godkännande, bekräftelse, uppmärksamhet: Maria gör allt för David. Önskar att han ska se henne som sin prinsessa. Försöker blidka honom genom att vädja och prata med mild babyröst, "coy behavior" (kapitulerar). Triggersituation: Maria vill vara alla till lags och har alltid ett stelt leende på läpparna. Hon förhåller sig positiv till allt som sägs och klarar inte av att hålla fast vid beslut som inte David gillar utan ger då genast vika. Maria söker bekräftelse på att hon duger genom att vara till lags i samtal. I samspel med David är hon den "perfekta" kompisen som alltid accepterar att spelregler ändras, att alltid vara den som förlorar eller får ha de sämsta leksakerna. Om David ändå blir arg vädjar Maria till honom genom att lägga huvudet på sned, tilltala honom med en vädjande röst, och ge honom någonting som kompensation så att han ska tycka om henne igen. Direkt konsekvens: Maria ger inte uttryck för egna känslor och behov och hamnar lätt i relationer där hon själv far illa. Visar att hon inte kan, vill, eller klarar överenskommelser genom att inte infinna sig. Det krävs lång tid för att bygga upp en fungerande relation med Maria. David uppvisar svårigheter med känslomässig reglering och uttrycksförmåga. I relationer tar han över eller är till- lags. Maria har så stora egna behov att hon inte klarar av att se och tillgodose Davids behov. Maria kan istället hamna i situationer där hon omedvetet utnyttjar David för att tillgodose sina egna behov. Spontanitet och lekfullhet Känslomässig inhibering/överkontrollerad: Maria är hämmad i egna spontana uttryck av känslor under samtal och har även kontroll på Davids spontanitet och lekfullhet. Kommer känsloyttringar från hans sida som inkluderar motoriska aktiviteter kan detta leda till att Maria reagerar som om David utsätter sig för fara (kapitulerar). Maria kan tolka Davids uttalanden som negativa om det inte framkommer en klart positiv känsla i det han säger. Maria måste då korrigera sig på något sätt så att hon får positiv bekräftelse. Triggersituation: Allt som är okänt. Det kan handla om att spela fotboll, hoppa från en låg höjd, använda kniv och gaffel eller springa i en korridor. Direkt konsekvens: Maria upplevs överbeskyddande och hämmande. Relationen till sonen upplevs ansträngd och otrygg. Grundstämningen är allvarsam och krävande. David är ett allvarligt barn med hämmad mimik och motorik. Är bevakande i sitt förhållningssätt till sin mamma. Förslag på behandlingsupplägg Avgörande för framtida behandlingsinsatser är vår relation/allians med Maria. Det är önskvärt att den fortsatta kontakten startas upp med 5 dagar i en av våra behandlingslägenheter eller genom hembesök. Mål under en behandlingsvecka skulle vara att hitta sätt att bygga upp relationen till Maria. Socialtjänsten är en viktig samarbetspartner då Maria inte har något naturligt nätverk att bygga på och relatera till. David är beroende av att Maria kan börja våga agera alternativt i relation till honom och att hennes upplevelse är att det blir positivt för dem båda. När Maria inte litar på någon annan än sig själv är det bara hon själv som kan övertyga sig om att agera annorlunda i olika situationer. Det kan bli möjligt genom att vi spelar in olika situationer på video med Maria och David, där Maria innan fått möjlighet att öva på alternativa förhållningssätt genom rollspel.

14 14 av :28 Både David och Maria behöver utöver gemensamma stödinsatser även individuellt stöd. När det gäller Maria i form av egen terapi (schematerapi) för att komma vidare avseende egna erfarenheter av olika upprepade trauman. Hon behöver även en konkret förebild samt vägledning i vardagen angående hur hon kan agera i olika vardagssituationer. Hon behöver hjälp med att finna någon form av sysselsättning och integrering i det svenska samhället. Det är även viktigt att stödja Maria i att upprätthålla en kontinuerlig kontakt med aktuell stödfamilj som kan avlasta Maria vissa helger, och finnas till hands både för henne och sonen i form av förebilder och alternativa vuxna att vända sig till. David behöver få en regelbundenhet i sin förskolevistelse så att han får möjlighet att delta i aktiviteter och socialt samspel anpassat till hans ålder. Han kan initialt behöva extrastöd från BUP i form av samspel samt fin- och grovmotorisk träning. Under samspelsträningen behöver David få möjlighet att utveckla egen autonomi, uttrycka egna känslor och behov i en miljö präglad av tillit och omsorg. Fin- och grovmotoriska färdigheter kan tränas på ett lekfullt sätt där den vuxne ansvarar för en tydlig struktur och turtagning med successivt ökat eget ansvar för David inom trygga och rimliga gränser. Samspelet bör genomgående präglas av omsorg, spontanitet och lekfullhet. ******************** REFERENSER Brody, V:A: "Developmental Play: A Relationship Focused Program For Children. "Journal of Child Welfare, 1978, 57(9), Brody, V.A. The Dialogue of Touch: Developmental Play Therapy. Treasure Island, Fla.: Developmental Play Training Associates, Crittenden, P.M. & Claussen, A.H. (2000). The Organization of Attachment Relationships. Maturation, Culture and Context. New York: Cambridge University Press. Crittenden, P.M. (1994). Peering into the Black Box: An Exploratory Treatise on the Development of Self in Young Children. Rochester Symposium on Developmental Psychology Vol.5. (pp ). Rochester, New York: University of Rochester Press. Crittenden, P.M. (1995). Attachment and psychopathology. In S. Goldberg, R. Muir, J. Kerr (Eds.) Attachment theory (pp ). New York: Analytic Press. Crittenden, P.M. (1997a). Toward an integrative theory of trauma: A Dynamic-maturational Approach. In D. Cicchetti & S. Toth (Eds.), The Rochester Symposium on Developmental Psychopathology, Vol 10. Risk, Trauma and Mental Processes (pp.34 84). Rochester, New York: University of Rochester Press. Crittenden, P.M. (2004). Patterns of Attachment in Adulthood. Opublicerat manuskript. Crittenden, P.M. Workshop; Attachment and psychopathology. Kungälv, 2003.

15 15 av :28 Crittenden, P.M. Utbildning; CARE Index I IV. Stockholm feb. 2004, april 2004, feb. 2005, april Des Lauriers, A. The Experience of Reality of Childhood Schizophrenia. Monograph Series on Schizophrenia, No.6. New York: International Universities Press, Des Lauriers,A., and Carlson,C.F. Your Child is Asleep Early infantile Autism: Etiology, Treatment, and Parental Influence. Homewood, III.: Dorsey, Hughes, D., (1997). Facilitating Developmental Attachment; The Road to Emotional Recovery and Behavioural Change in Foster and Adopted Children. London: J. Aronson Inc. Hughes, D. Seminarium; Trauma and the Road to Recovery. Tampere, Jernberg, A,M., Booth, P,M. (1999). Theraplay, Helping Parents and Children Build Better Relationships Through Attachment-Based Play. San Francisco: Jossey Bass. Kelly, G. A. (1963). A theory of personality. New York: Norton. Ovreeide,H. ( 2000). Samtal med barn. Lund: Studentlitteratur. Ovreeide,H., Hafstad, R. (2001).Föräldrafokuserat arbete med barn. Stockholm: Liber. Perris, C., Recent developments and current issues in the study of depression. Ideogyógyászati Szemle, 1981:34, s Perris, H. (1982). A multifactorial study of life events in depressed patients. Umeå University. Med Diss nr 78. Perris, C. (1988). Kognitiv Psykoterapi vid schizofrena störningar. Stockholm: 1:Pilgrim Press. Perris, C. (1989). Cognitive psychotherapy with schizophrenic patients. Guilford press, New York & Cassell, London Perris, C. An interactionistic integrating view of depressive disorders and their treatment. Acta Psychiat Scand, 1991:84, sid Perris,C. (1996). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur. Perris, C., & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm: Natur och Kultur. Perris, A R. & Perris, P. Psykopatologi. Kap7, Handbok i rättspsykologi. Liber förlag. Under tryckning. Perris, A R & Printz, B. (2004) Integrering av kognitiva principer i arbetet med barn, ungdomar och deras familjer. Examensuppsats.

16 y sida 2 16 av :28 Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Stockholm. Piaget, J. (1968). Barnets själsliga utveckling. Malmö: Gleerup. Siegel, D.J. (1999). The developing mind, How relationships and the brain interact to shape who we are. New York: Guilford Press. Siegel, D.J. & Hartzell, M. (2003). Parenting from the Inside Out. New York: Penguin Putman Inc. Sonnby Borgström, M., (2005). Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster ett bio - psyko - socialt perspektiv, Studentlitteratur. Stern, D.N. (1992). Spädbarnets interpersonella värld. Stockholm: Natur och Kultur. The Theraplay Institute. Introductory workshop; Theraplay & Marschak Interaction Umeå, The Theraplay Institute. Intermediate workshop; Theraplay & Marschak, Umeå, Young, J., Klosko, S.J. & Weishaar, E.M. (2003). Schema Therapy, a practitioner s guide. New York: The Guilford Press. Young, J., Schema Therapy, Workshop, Stockholm, Young, J., Intensive Schema Therapy Mode Work with Personality Disorders, Workshop, Stockholm 2004.

17 17 av :28