Amyloid Beta 42/40-kvoten och dess relevans vid Alzheimers sjukdom, Late Life Major Depression och Frontotemporal demens

Transkript

1 Amyloid Beta 42/40-kvoten och dess relevans vid Alzheimers sjukdom, Late Life Major Depression och Frontotemporal demens Läkarprogrammet, självständigt arbete (30 hp) Av: Lydia Gröning, läkarstudent termin 10. Handledare: Malin Degerman Gunnarsson, specialistläkare geriatrik, PhD. Datum:

2 Titel: Amyloid Beta 42/40 kvotens relevans vid diagnostik av Alzheimers sjukdom och som Av: Lydia Gröning markör för Late Life Major Depression 1. Innehållsförteckning Populärvetenskaplig sammanfattning 3 3. Abstract Introduktion Bakgrund Diagnostik Amyloid Beta Tau Behandling Late Life Major Depression Alkohol Frontotemporal demens Studiens syfte Metod Resultat Demografi Chi Mann Whitney U-test Spearman s Rangkorrelation Diskussion Huvudfynd Tolkning av resultaten Studiens styrkor och svagheter Slutsats Referenser 24 2

3 2. Populärvetenskaplig sammanfattning Alzheimers sjukdom (AD) är en demenssjukdom som uppkommer då områden i hjärnan som bland annat sköter minnesfunktion, rumsorientering och språkförmåga angrips. Det som händer är att ett protein som heter Amyloid Beta 42 (Aβ42) klumpar ihop sig i plack som lägger sig vid nervcellerna, samt att ett protein som heter Tau ändrar form och klumpar ihop sig i nystan inuti nervcellerna. Både Amyloid Beta (Aβ) och Tau finns naturligt hos alla männsikor, men det är när de klumpar ihop sig som de blir skadliga i hjärnan. Aβ finns även i helt ofarliga former som inte kan klumpa ihop sig. Den vanligast förekommande heter Amyloid Beta 40. Vid diagnostik av AD mäter man hos de under 75 år nivå av Tau och Aβ42 i ryggmärgsvätska. Vid AD är båda proteinerna sänkta. Vissa patienter har av andra orsaker än AD låga nivåer av amyloid beta. Mäter man deras Aβ42 kommer det därmed vara lågt, vilket kan göra att de felaktigt kan misstänkas ha AD. Mäter man istället kvoten mellan Aβ42 och Aβ40 försvinner den felkällan. Kvoten ingår inte i rutinerna vid diagnostik idag, men forskning har hittills visat att den kan vara ett bra komplement för att diagnosticera AD. Frontotemporal demens (FTD) är en annan demenssjukdom. Den drabbar pannloben, och symtomen är personlighetsförändring, sänkt initiativförmåga, omdömeslöshet m.m. Diagnostiken består av anamnes och hjärnröntgen, men det forskas på hur diagnostiken kan utvecklas. Exempelvis likvormarkörer skulle i framtiden kunna bidra till säkrare diagnostik. Late Life Major Depression (LLMD) innebär att man får debut av depression efter man fyllt 60 år. Tidigare studier har visat att det finns hög samsjuklighet mellan LLMD och AD, samt att en grupp av LLMD-patienterna har patologisk Aβ-kvot. Syftet med denna studie var att bättre utreda vad Aβ42/40-kvoten hänger ihop med för faktorer hos AD-patienter, se hur kvoten låg hos patienterna med LLMD samt se hur kvoten låg hos patienter med FTD. Studiens resultat kunde inte bekräfta det tidigare studier visat kring sambandet mellan kvot och LLMD. Däremot överensstämde resultaten med de få tidigare studier som visat att kvoten är en säkrare diagnostisk markör än enbart Aβ42. Delvis nya fynd som framkommit i denna studie är hur kombinationen kvoten och Aβ42 skulle kunna vara en diagnostisk markör för FTD. 3

4 3. Abstract Background: Amyloid Beta42 (Aβ42) is a routine biomarker for Alzheimer s disease (AD), with a diagnostic sensitivity of 80-90%. To standardize levels of Aβ42, a ratio between Aβ42 and Aβ40 (the most prevalent amyloid isoform) can be used. The ratio is likely less sensitive for factors that affect the Aβ42 levels. Studies have shown that the ratio has higher diagnostic accuracy compared to measuring Aβ42 alone. For Late Life Major Depression (LLMD) previous studies have shown a potential association between LLMD and decreased levels of Aβ. LLMD is believed to be either an early symptom or a risk factor for AD. Aim: To further investigate the Aβ42/40 ratios role in AD, and to study if there is any correlation between the ratio and demographic data or CSF markers. Moreover to study the role of the ratio in LLMD, and whether Aβ42/40 could be a possible biomarker for LLMD. Methods: Retrospective study of medical records from 206 patients investigated at the Memory clinic in Uppsala Information on cerebrospinal fluid (CSF) biomarkers including Aβ42/40, Aβ42, tau, clinical data - were extracted from records. Statistical analyses were performed. Results: Significant relationships were found between low ratio, low Aβ42, elevated tau and low score on memory testing. It was more common to have decreased ratio, than decreased Aβ42. No significance was found between ratio and LLMD (p=0.71). Conclusion: The Aβ42/Aβ40 ratio is superior to Aβ42 alone as diagnostic CSF biomarker for AD. 4

5 4. Introduktion 4.1 Bakgrund Alzheimers sjukdom (AD) är en neurodegenerativ demenssjukdom där extracellulära plack bestående av amyloid beta (Aβ), och intracellulära neurofibriller bestående av proteinaggregat av fosforylerat tau bildas ibland annat hjärnans kortex och hippocampus. Flera olika neuronsystem är drabbade, varav ett är acetylkolinsystemet. Inblandningen av detta system ger påverkan på minne och högre funktioner. Alzheimers sjukdom är en långsamt progredierande sjukdom. Man tror att sjukdomens patofysiologiska processer startar mer än ett decennium innan symtomen debuterar kliniskt (1). Debutåldern vid Alzheimers sjukdom är vanligtvis hög; 70% av alla fall debuterar efter 75 års ålder. Det är ovanligt att insjukna före 60 års ålder. Efter 60 års ålder har man sett att förekomsten av sjukdomen fördubblas var femte år. Det betyder att i åldersgruppen år är cirka 1,5% drabbade, medan incidensen bland 90-åringar är cirka 40% drabbade. (2) Alzheimers sjukdom finns i två olika former; sporadisk och ärftlig. För de med ärftlig sjukdom är det vanligare med tidig sjukdomsdebut (vanligen innan 65 års ålder), att nedärvningsmönstret är dominant och därmed drabbar män och kvinnor lika ofta, samt att det finns sjuka släktingar i minst tre generationer. Den ärftliga formen av tidigt debuterande Alzheimers sjukdom utgör cirka 1% av alla sjukdomsfall (3). Man känner idag till tre olika gener i vilka mutationer orsakar ärftlig Alzheimers sjukdom: 1) Mutation i genen för amyloid prekursor proteinet (APP) på kromosom 21, som uppskattas förklara drygt 10% av nedärvd AD. Man känner idag till över 30 olika mutationer på APP-genen som ger upphov till Alzheimers sjukdom. 2) Mutation i PSEN-1 på kromosom 14, som står för cirka 80% av all nedärvd AD. Man har identifierat mer än 184 olika mutationer inom PSEN1 som alla ger upphov till AD. 3) Mutation på PSENS-2 på kromosom 1. Man har hittills påvisat 13 mutationer inom PSEN2, som alla leder till nedärvd AD. PSEN2 står för cirka 5% av alla fall av nedärvd AD. PSEN1 och PSEN2 kodar för proteiner som utgör komponenter i ett enzymkomplex som klyver ut Aβ42 från APP (4). Det finns familjer med dominanta nedärvningsmönster, men det är bara i cirka hälften av dessa som man påvisat någon av de tre ovan nämnda mutationerna. Därför misstänker man att det finns fler genmutationer som orsakar Alzheimers sjukdom som idag inte är kända. En genetisk riskfaktor för Alzheimers sjukdom, som framför allt leder till sjukdom med sen debut (efter 65 års ålder), utgörs av Apolipoprotein E ε4 (ApoE ε4)-genen, en variant av Apo- E genen på kromosom 19. ApoE-proteinernas funktion i hjärnan är att reglera 5

6 lipidhomeostasen genom att mediera lipidtransport, samt tror forskare att de har en roll i att reparera skador i hjärnan. ApoE-produktionen sker främst i astrocyter, och därifrån transporteras kolesterol till neuron via ApoE-receptorer (5). De tre vanligast förekommande isoformer av ApoE i hjärnan är ApoE ε2, ApoE ε3 och ApoE ε4. ApoE ε2-allelen är associerad med en sänkt risk för AD. Patofysiologin kring hur ApoE ε4 bidrar till ökad risk för AD tros vara att ε4-isoformen ökar Aβ-aggregation och minskar Aβ-clearance, samt att den leder till en ökning av tau-fosforylering, bidrar till neurotoxicitet och ökad neuroinflammation (6). Den totala förekomsten av ApoE ε4 hos AD-patienter är osäker då förekomsten skiljer sig mycket mellan olika etniciteter, men säkert är att ApoE ε4+ bärare har högre förekomst av AD än ApoE ε4- bärare (3). Sporadisk Alzheimers sjukdom förmodas vara multifaktoriellt orsakad av bland annat genetik, livsstil och miljö (7). Ett syndrom som har hög samsjuklighet med Alzheimers sjukdom är Downs syndrom. Detta kan förklaras av att genen för APP är belägen på kromosom 21, som individer med Downs syndrom har en extra kopia av. Den associerade överproduktionen av APP leder till förhöjda nivåer och ökad aggregering av Aβ (8). 4.2 Diagnostik Basal demensutredning består av anamnes, kognitiva tester och radiologisk avbildning av hjärnan. Därutöver tas också blodprover och somatiskt status för att utesluta andra, och eventuellt behandlingsbara, åkommor. Vid diagnostik av patienter yngre än 75 år kan utredningen utvidgas med lumbalpunktion. Följande likvoranalyser utförs: - Albuminkvot och intrathekal immunoglobulinproduktion för att bestämma blod-hjärnbarriärens funktion. - Totalt tau som ett mått på neuronal/axonal degeneration. - Fosfo-tau för halten av hyperfosforylerat protein. - Amyloid beta (Aβ) 42, som ett indirekt mått på graden av amyloid-inlagring i hjärnan. 4.3 Amyloid beta Amyloid beta (Aβ) är ett protein som klyvs ut från dess moderprotein APP, och utsöndras till likvor. Proteinet finns i olika långa isoformer, då moderproteinet kan klyvas på olika ställen som resulterar i olika längder. Det vanligaste är att man har högst koncentration av formen amyloid beta 40 (cirka 90% av all Aβ hos en frisk individ består av Aβ40). Man mäter hur mycket som finns av de olika Aβ-isoformerna i likvor genom att använda sig av monoklonala antikroppar i en ELISA. 6

7 Vid Alzheimers sjukdom är det Aβ som utgör de extracellulära placken. Placken består främst av isoformen Aβ42 (vilken är den näst vanligaste isoformen av amyloid beta) som har en större benägenhet att aggregera än Aβ40 (9). Nivån av fritt Aβ42 är 50% lägre vid AD än hos friska kontrollindivider, detta eftersom Aβ42 är uppbundna i plack. Olika studier har påvisat en sensitivitet på 80-90% för Aβ42 som biomarkör för tidig upptäckt av Alzheimers sjukdom. Nivån av Aβ kan påverkas av olika faktorer i likvor, och man har sett att kvoten mellan Aβ42 och Aβ40 (Aβ42/Aβ40) har en högre stabilitet och inte påverkas lika mycket av dessa faktorer. Vidare finns en viss interindividuell variation av Aβ-produktionen. Därför kan exempelvis personer som har sänkt amyloid produktion få falskt låga Aβ42-värden, men kvoten Aβ42/Aβ40 blir mer rättvisande för dessa eftersom de då även har en lägre halt av Aβ40 (10). Studier har visat att en hög kvot har samband med högt Aβ42 (9), samt att kvoten är mer specifik för Alzheimers sjukdom än att enbart mäta Aβ42. Dessutom kan kvoten bidra till att säkrare differentiera Alzheimers sjukdom från andra demenssjukdomar som Lewy body demens och vaskulär demens (10). Vid Alzheimers sjukdom är kvoten vanligen sänkt. I en studie från 2016 undersökte man överrensstämmelsen mellan Aβ42 och amyloid-positron emissions tomografi (PET). Amyloid-PET är en avbildningsmetod som idag nästan endast används vid forskning, och endast sällan kliniskt vid diagnostik av Alzheimers sjukdom. Man såg i studien att Aβ42 inte alltid stämde överens med resultatet på amyloid-pet. En möjlig felkälla till detta är att amyloid-pet enbart mäter Aβ-plack och inte diffusa plack, vilket är en typ av plack som man misstänker att en mindre del av alla Alzheimerspatienter har. Studien visade dock att kvoten Aβ42/Aβ40 i CSF stämde bättre överens med Amyloid-PET. Det innebär att Aβ42/Aβ40 eventuellt kan bidra till säkrare diagnostik av Alzheimers sjukdom än att enbart använda sig av Aβ42 (11). Det förekommer att patienter kan ha lågt Aβ42, men normal Aβ42/Aβ40, samt att patienter kan ha normalt Aβ42, men lågt Aβ42/ Aβ40. Detta kommer i denna rapport benämnas mis-match, eftersom det betyder att endast Aβ42 eller kvoten Aβ42/40, är patologisk. 4.4 Tau Tau är ett protein som finns i axoner i hjärnans nervceller. Funktionen för tau är att stabilisera mikrotubuli genom att sammanbinda mikrotubuli med axonerna. Detta gör att cytoskelettet blir stabilt. En fosfatgrupp kan kopplas till ett antal aminosyror i tau och därmed kan tau vara fosforylerat i olika grader. Vid Alzheimers sjukdom ackumuleras hyperfosforylerat tau i neuron. Då förlorar tau en del av sin förmåga att binda ihop med mikrotubuli, vilket ger 7

8 nedsatt stabilitet för axoner och cellskelett samt neurodegeneration (12). Fosforylerat tau kan aggregera och bildar då filaments, som i sin tur bygger upp neurofibriller (13). För att mäta nivåerna av tau gör man lumbalpunktion och tappar på likvor. Vid Alzheimers sjukdom mäter man dels totalt tau (T-tau), samt fosforylerat tau (P-tau) i likvor. Man använder sig av två olika antikroppar; en som reagerar med samtliga isoformer av tau för mätning av T-tau, och en som reagerar med de tauformer som har en fosforylering på aminosyra 181 för mätning av P-tau. Nivån av T-tau avspeglar graden neuronal/axonal degeneration och skada. Vid Alzheimers sjukdom är T-tau vanligtvis högt. Studier har visat att tau-nivåerna är förhöjda jämfört med friska individer (13). Sensitiviteten hos T-tau för att detektera Alzheimers sjukdom är 85%. 4.5 Behandling Det finns idag ingen botande behandling mot Alzheimers sjukdom, enbart symtomlindrande läkemedel. Dessa läkemedel är kolinesterashämmare och memantin. Kolinesterashämmare fungerar genom att förhindra nedbrytningen av acetylkolin i nervceller. Detta är effektivt eftersom det i Alzheimerhjärnan råder brist på acetylkolin. En hämning av nedbrytningen leder därför till att acetylkolinhalten blir högre (14). Memantin är en partiell NMDA-receptorantagonist. Den används vid medelsvår till svår Alzheimers sjukdom, ensamt eller i kombination med kolinesterashämmare. Effekten av denna kombination blir förbättrad ADL, mildare beteendestörningar samt förbättrad global funktion (15). Dagens forskning är till stor del inriktad på hur man ska kunna behandla sjukdomen mer framgångsrikt än man kan idag. En nyckel för framgångsrik behandling är att kunna upptäcka sjukdomen tidigt, helst innan symtomdebuten, vilket kräver tillförlitliga diagnostiska metoder. Ett spännande exempel på något som det idag forskas på, som det dock är väldigt lång tid kvar innan det eventuellt skulle kunna bli en realitet, är immunoterapi med monoklonala antikroppar. Dessa antikroppar är selektivt riktade mot aggregerade Aβ-former, inklusive lösliga oligomerer och olösliga amyloida fibriller (17). Ett annat exempel på behandling som det idag forskas på är att man undersöker stamcellsterapi som behandling mot AD, en metod för framtiden som om den fungerar skulle kunna bota Alzheimers sjukdom (16). 8

9 4.6 Late life major depression Det engelska begreppet late life major depression (LLMD) innebär att man får en första depressiv episod efter att man fyllt 60 år. Man har i tidigare studier sett att det eventuellt kan finnas ett samband mellan LLMD, Aβ (framför allt Aβ42) och Alzheimers sjukdom. Dessa studier har dock varit i små skalor (18). De teorier som finns är att LLMD antingen är ett tidigt debutsymtom för Alzheimers sjukdom, alternativt att LLMD är en riskfaktor för att insjukna. Om man skulle hitta ett samband mellan LLMD och Aβ-nivåer i CSF, skulle det öka kunskaperna kring den samsjuklighet som verkar finnas mellan LLMD och Alzheimers sjukdom (19). I en artikel från 2008 såg man att äldre personer med depression kan delas upp i två grupper: amyloid grupp och icke-amyloid grupp. Den amyloida LLMD-gruppen hade lågt Aβ42 och högt Aβ40 i CSF, och således låg Aβ42/Aβ40, medan den icke-amyloida LLMD-gruppen inte hade någon påverkan på Aβ. Studien visade också att patienter med depression med sänkt kvot i större utsträckning utvecklade prodromal AD, jämfört med patienter med sänkt kvot utan depression. Dessa fynd stärker hypotesen att LLMD kan vara ett förstadium alternativt en riskfaktor för att utveckla Alzheimers sjukdom (20). 4.7 Alkohol Man har sett att olika matvanor kan påverka risken att drabbas av Alzheimers sjukdom. Exempel är högt kaloriintag, högt intag av mättade fettsyror samt alkoholöverkonsumtion. För alkohol gäller att ju högre alkoholkonsumtion man har, desto högre är risken att insjukna i Alzheimers sjukdom. Dock har ett visst lågt alkoholintag visats skydda mot demens (21)(22). Studier har visat att hög etanolexponering främjar APP-processing och förvärrar Alzheimerassocierade fenotyper. Det betyder att hög alkoholkonsumtion förmodligen har negativ inverkan på Alzheimers sjukdom och ökar risken att utveckla sjukdomen (23). Studier har visat att kronisk hög alkoholkonsumtion leder till förhöjt Aβ42 samt förhöjt Aβ40 i CSF. I en studie från 2016 var CSF Aβ42 13% högre hos de med hög alkoholkonsumtion jämfört med kontrollpersoner, och CSF Aβ40 blir cirka 38% högre hos de med hög alkoholkonsumtion jämfört med kontrollpersoner (24). Detta betyder att Aβ42/Aβ40-kvoten var lägre, och att Aβ42 var högre, hos de med kronisk alkoholöverkonsumtion jämfört med kontrollpersoner. 4.8 Frontotemporal demens För andra demensformer än Alzheimers sjukdom finns idag inte några CSF-biomarkörer som 9

10 används vid diagnostik. Lumbalpunktion tas ibland ändå, då ofta i syfte att utesluta Alzheimers sjukdom (25). Vid frontotemporal demens (FTD) är T-tau ofta förhöjt och Aβ42 ofta sänkt jämfört med friska kontrollpatienter. Jämfört med Alzheimers sjukdom är dock T- tau inte lika förhöjt, och Aβ42 inte lika mycket sänkt hos patienter med FTD (26). I en studie från 2008 fann man en tendens till sänkta CSF Aβ40 nivåer hos FTD-patienter. Nivåerna av CSF Aβ42 var signifikant lägre hos FTD-patienter jämfört med friska kontroller. Dessutom förelåg en låg Aβ42/Aβ40 kvot (27). Frontotemporal demens är en sjukdom som kommer smygande under lång tid, och diagnostiken bygger idag på anamnes (framförallt anhöriganamnes), neuropsykiatrisk undersökning, neurologstatus och MR, DT eller PET FDG av hjärnan. Lumbalpunktion tas ibland för att utesluta Alzheimers sjukdom. Även för denna sjukdom syftar forskningen till att vidareutveckla och förbättra diagnostiken och differentialdiagnostiken för demenssjukdomar, då detta ger säkrare diagnostik (28). Säkrare diagnostik ger bättre förutsättningar för att kunna ge patienterna rätt behandling, rätt information och rätt prognos. 4.9 Studiens syfte Forskning kring Alzheimers sjukdom är idag ett högaktuellt ämne, och det är angeläget att öka kunskaperna kring sjukdomens patofysiologi samt att utveckla nya behandlingsprinciper och metoder för att kunna upptäcka sjukdomen i ett tidigt stadium. Detta arbete syftar till att undersöka vilka samband som finns mellan kvoten CSF Aβ42/Aβ40 och patienters demografiska data, LLMD, likvormarkörer, poäng på minnestester, samt alkoholkonsumtion. Detta då bättre kartläggning av Aβ42/Aβ40-kvotens roll vid ADdiagnostik behövs. Vidare undersöks eventuella skillnader mellan de AD-patienter med och utan mis-match med avseende på demografiska data, resultat på kognitiva tester och nivåer av P-tau och T-tau, eftersom man idag inte vet exakt vad som särskiljer de patienter som har mis-match från de som har normalt förhållande mellan kvot och Aβ42. Även fördelningen av diagnoser för patienter med mis-match mellan Aβ42 och Aβ42/40-kvoten undersöks. 10

11 Slutligen kommer även Aβ42/Aβ40-kvoten, Aβ42 samt förekomst av mis-match mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ42 hos FTD-patienter undersökas för att se om dessa likvormarkörer eventuellt kan bidra vid FTD-diagnostik. 11

12 5. Metod Studien är retrospektiv, där journalgenomgångar av patienter som lumbalpunkterats på minnesmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala mellan och utförts. Samtliga patienter lumbalpunkterades med indikationen misstänkt Alzheimers sjukdom, och samtliga patienter inkluderades i studien. Studiepopulationen bestod av 206 patienter. De data som inhämtades ur journalerna var följande: Datum för lumbalpunktion Antidepressiv behandling Ålder vid lumbalpunktion Poäng på MMT Födelseår Poäng på klocktest Kön Poäng på 7-min.testets minnes- & ordflödesdel Utbildningslängd Aβ42/ Aβ40 Diagnos Aβ 42 Symtomduration vid datum för LP T-tau LLMD P-tau Alkoholvanor Dessa data utgjorde material för statistiska analyser. Följande statistiska analyser genomfördes: Spearmans rangkorrelation - för att undersöka korrelation mellan Aβ42/Aβ40 och följande parametrar: Aβ42, T-tau, P-tau, ålder vid LP, utbildningslängd, MMT, symtomduration, poäng på klocktest, poäng på 7-minuterstestets minnesdel respektive ordflödesdel. Analyserna gjordes dels på hela studiepopulationen, samt på endast de med diagnosticerad Alzheimers sjukdom (AD) och Lindrig kognitiv störning (MCI, från engelskans Mild Cognitive Impairment). Chi2 - för att undersöka förhållande mellan Aβ42/Aβ40-kvoten och alkoholkonsumtion, mellan kvoten och LLMD, mellan kvoten och FTD, mellan Aβ42 och FTD samt förhållande mellan FTD och mismatch mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ42. Mann-Whitney U-test - för att undersöka skillnader mellan Aβ42/Aβ40 och följande parametrar: kön, utbildning, LLMD, Aβ42, T-tau, P-tau. Analyserna gjordes dels på hela studiepopulationen, samt specifikt på de med diagnosticerad AD eller lindrig kognitiv störning (MCI). 12

13 Deskriptiv statistik användes för: o Demografiska data (kön, utbildningslängd, ålder vid LP, diagnoser, MMT, antal med LLMD, andel med patologiska likvormarkörer). o Fördelning av olika diagnoser hos de med normal kvot Aβ42/Aβ40. o Andel av dels de med Alzheimerdiagnos och dels hela studiepopulationen med mis-match mellan Aβ42 och Aβ42/40. o Fördelning av diagnoser hos de som har patologisk Aβ42/Aβ40-kvot men annan demensdiagnos än Alzheimers sjukdom. Gränsen för signifikans sattes till p < 0,05. Etiktillstånd för studien finns. 13

14 6. Resultat 6.1 Deskriptiv statistik Totalt förekom bland studiens 206 patienterna 13 olika diagnoser (Tabell 1). I Tabell 1 redovisas även fördelningen av diagnoser hos de med mis-match mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ42, samt fördelning av diagnoser hos patienterna som hade normal kvot. Tabell 1: Fördelning av diagnoser. DIAGNOS HELA STUDIE- POPULATIONEN N= 206 PATIENTER MED MIS-MATCH N=29 PATIENTER MED NORMAL KVOT N = 45 N (%) N (%) N (%) AD, sen debut 59 (28,6) 8 (27,6) 0 Lindrig kognitiv 76 (36,9) 8 (27,6) 19 (42,2) störning Demens vid AD, 1 (0,5) 0 0 atypisk/blandad typ Demens UNS 12 (5,8) 3 (10,3) 3 (6,7) AD, ospecificerad 1 (0,5) 0 0 Frontotemporal demens 10 (4,9) 5 (17,2) 6 (13,3) AD, tidig debut 19 (9,2) 1 (3,4) 1 (2,2) Parkinson med demens 6 (2,9) 2 (6,8) 4 (8,9) Vaskulär demens 3 (1,5) 1 (3,4) 3 (6,7) Observation misstänkt 10 (4,9) 0 8 (17,8) sjukdom i nervsystemet AD + Vaskulär demens 6 (2,9) 0 0 Multipel Skleros 1 (0,5) 1 (3,4) 0 Lewy Body Demens 1 (0,5) 0 0 Uppgift saknas 1 (0,5) 0 1 (2,2) De 13 diagnoserna som förekom i populationen är tagna från journalernas diagnoskoder. Diagnoserna demens vid Alzheimers sjukdom atypisk eller blandad typ samt Alzheimers sjukdom ospecificerad är koder som vanligtvis inte används i Region Uppsala, dessa diagnoser skulle troligen kunna kodas om till diagnosen Alzheimers sjukdom sen debut, alternativt Alzheimers sjukdom tidig debut. Diagnos observation misstänkt sjukdom i nervsystemet sätts ofta som diagnoskod när ingen demensdiagnos misstänks. I Tabell 2 redovisas demografiska data för hela studiepopulationen, patienter diagnostiserade med Alzheimers sjukdom som har mis-match mellan kvot och Aβ42, samt för patienter diagnostiserade med Alzheimers sjukdom med normalt förhållande mellan Aβ42 och kvot. 14

15 Tabell 2: Redovisar demografiska data, provsvar från likvoranalyser samt förekomst av LLMD för hela studiepopulationen, patienterna som har en Aβ42/40-kvot och ett Aβ42 som mis-matchar samt patienter med en verifierad alzheimersdiagnos. (Utbildningslängd: 1 = kort = grundskola eller motsvarande, 2 = medel = genomgått gymnasie/studentexamen, 3 = lång =universitet/högskola). Kön Hela studiepopulationen AD-patienter med mis-match kvot: Aβ42 AD-patienter med normalt förhållande kvot: Aβ42 N = 206 patienter N = 9 patienter N = 77 patienter N (%) N (%) N (%) Man 104 (50,5) 1 (11,1) 31 (40,3) Kvinna 102 (49,5) 8 (88,9) 46 (59,7) Utbildningslängd Kort 76 (36,9) 2 (22,2) 27 (35) Medel 49 (23,8) 2 (22,2) 21 (27,3) Lång 75 (36,4) 5 (55,6) 29 (37,7) na 6 (2,9) 0 X Patologiskt T-tau Normalt 97 (47,1) 0 22 (28,6) Förhöjt 109 (52,9) 9 (100) 55 (71,4) Patologiskt P-tau Normalt 166 (80,6) 4 (44,4) 53 (68,8) Förhöjt 40 (19,4) 5 (55,6) 24 (31,2) Patologiskt Aβ 42 Normalt 58 9 (100) 2 (2,6) Sänkt (97,4) Patologisk Aβ 42/40-kvot Normal 45 (22) 0 1 (1,3) Sänkt 161 (78) 9 76 (98,7) Förekomst LLMD Ingen förekomst 158 (76,7) 6 (66,7) 57 (74) Förekomst 46 (22,3) 3 (33,3) 20 (26) na 2 (1) 0 0 Tabell 2 visar att 9 AD-patienterna hade mis-match mellan kvot och Aβ42. Av dessa var att 8 (dvs 89%) kvinnor (bland AD-patienterna med normal kvot var 60% kvinnor). Vidare hade samtliga patologiskt t-tau (dvs 100%, jämfört med AD-patienterna med normal kvot där 71% hade patologiskt T-tau) och 5 av 9 hade patologiskt P-tau (dvs 56% med patologiskt P-tau, 15

16 jämfört med AD-patienterna med normal kvot där 31% hade patologiskt P-tau). Förekomst av LLMD och utbildningslängd var ungefär lika mellan gruppen AD-patienter med mis-match mellan kvot och Aβ42 och gruppen AD-patienter med normalt förhållande mellan kvot och Aβ42. Tabell 3: Visar andelen av patienter med ADdiagnos med patologiskt resp normalt Aβ 42, samt normal resp patologisk Aβ42/ Aβ40 PATIENTER MED AD- DIAGNOS N = 86 N (%) Aβ42 Patologiskt 76 (88,5) Normalt 10 (11,5) Aβ42/Aβ40 patologisk 84 (97,6) normal 1 (1,2) na 1 (1,2) I Tabell 3 redovisas fördelningen av patologiskt och normalt Aβ42 samt Aβ42/Aβ40-kvot hos patienterna med Alzheimersdiagnos. 10 stycken (11,5%) av Alzheimerspatienterna hade normalt Aβ42, och endast en av patienterna hade normal Aβ42/Aβ40-kvot. En patient hade båda normalt Aβ42 och normal Aβ42/Aβ40-kvot. Nio patienter hade mismatch mellan Aβ42 och Aβ42/Aβ40-kvot (Tabell 4). I hela studiepopulationen var det 29 patienter som hade mis-match mellan kvot och Aβ42, även här med övervikt för patologisk kvot/normalt Aβ 42. Tabell 4: Visar fördelningen av dels hela studiepopulationen med mis-match, dels ADpatienter med mismatch HELA PATIENTER MED AD STUDIEPOPULATIONEN N = 206 N = 86 N (%) N (%) Patologisk kvot/normalt Aβ42 Normal kvot/patologiskt Aβ42 21 (10,2) 9 (10,5) 8 (3,9) 0 I Tabell 5 redovisas fördelningen av de med andra demensdiagnoser än Alzheimers sjukdom som hade patologisk Aβ42/Aβ40-kvot. 16

17 Tabell 5: Antal och procent av de med andra demensdiagnoser än Alzheimers sjukdom som har patologisk kvot Aβ42/ Aβ40 ANTAL MED PATOLOGISK KVOT PROCENT AV DE MED RESPEKTIVE DIAGNOS SOM HAR PATOLOGISK KVOT Frontotemporal 4 40 demens Parkinsson sjukdom 2 33,3 med demens Lewy body demens Chi2 Chi2-test utfördes för att undersöka om det fanns något förhållande mellan alkoholkonsumtion och Aβ42/Aβ40, samt om det fanns något förhållande mellan LLMD och Aβ42/Aβ40. Inget signifikant förhållande hittades mellan alkoholkonsumtion och Aβ42/Aβ40, X 2 (1, N = 171) = 0.86, p=0,35. Inget signifikant förhållande hittades heller mellan LLMD och Aβ42/Aβ40, X 2 (1, N = 201) = 0.14, p=0,71. Chi2-test utfördes också för att undersöka om det fanns något förhållande mellan frontotemporal demens och patologisk Aβ42/Aβ40-kvot, mellan FTD och Aβ42 samt mellan FTD och mis-match mellan kvot och Aβ42. Signifikant förhållande hittades mellan FTD och patologisk Aβ42/Aβ40-kvot, X 2 (1, N = 206) = 6,67, p<0,01. Förhållandet mellan FTD och Aβ42 var också signifikant, X 2 (1, N = 206) = 4,5, p = 0,03. Förhållandet mellan FTD och mis-match mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ42 var också signifikant, X 2 (1, N = 206) = 11,2, p < 0, Mann-Whitney U-test I Tabell 6a, 6b samt i Tabell 7 presenteras resultatet av Mann-Whitney U-test. Då p < 0,05 var den förutbestämda signifikansgränsen, visar resultaten i tabell 6a och 6b att: 1. I gruppen ALLA var förhållandena kvot-minne, kvot-aβ42, kvot-t-tau och kvot-ptau signifikanta med p<0,05. Det vill säga att det fanns en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade minnespoäng över median jämfört med gruppen som hade minnespoäng under median, en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade Aβ42 över median jämfört med gruppen som hade Aβ 42 under median, en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade T-tau över median jämfört med gruppen som hade T-tau 17

18 under median, samt skillnad i gruppen som hade P-tau över median jämfört med gruppen som hade P-tau under median. 2. I gruppen AD var förhållandet mellan Aβ42/40 kvot och Aβ42 signifikant. Detta betyder att kvoten mellan gruppen som hade Aβ42 över median skiljde sig från med gruppen som hade Aβ42 under median. 3. I gruppen MCI var förhållandena kvot-minne, kvot-aβ42, kvot-t-tau och kvot-ptau signifikanta. Således fanns en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade minnespoäng över median jämfört med gruppen som hade minnespoäng under median. Vidare sågs en skillnad i CSF Aβ42/40 kvoten mellan gruppen som hade Aβ42 över median jämfört med gruppen som hade Aβ42 under median, skillnad i kvoten mellan gruppen som hade T-tau över median jämfört med gruppen som hade T-tau under median samt att gruppen som hade P-tau över median skiljde sig mot med gruppen som hade P-tau under median. 4. I gruppen AD + MCI var förhållandena kvot-minne, kvot- Aβ42, kvot-t-tau och kvot-p-tau signifikanta. Det betyder att det fanns en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade minnespoäng över median jämfört med gruppen som hade minnespoäng under median, en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade Aβ 42 över median jämfört med gruppen som hade Aβ42 under median, en skillnad i kvoten mellan gruppen som hade T-tau över median jämfört med gruppen som hade T-tau under median samt att gruppen som hade P-tau över median skiljde sig mot gruppen som hade P-tau under median. Övriga hade p-värde > 0,05, och kan därmed inte räknas som signifikanta. Dessa presenteras också i Tabell 6a och 6b. Tabell 6a ALLA AD p z U p z U kvot-kön 0,06-1, ,26-1, kvot-utbildning 0,99-0, ,50-0, kvot-llmd 0,41-0, ,33-0, kvot-etyl 0,19-1, ,22-1, kvot-mmt 0,19-1, ,64-0, kvot-minne -0,01-3, ,51-0, kvot-klocktest 0,64-0, ,80-0, kvot-ordflöde 0,482-0, ,32-1, kvot- Aβ 42 <0,01 9, <0,01-3, kvot-t-tau <0,01-5, ,16-1, kvot-p.tau <0,01-0, ,96-0,

19 Tabell 6b MCI AD+MCI p z U p z U kvot-kön 0,93-0, ,97-0, kvot-utbildning 0,71-0, ,33-0, kvot-llmd 0,14-1, ,24-1, kvot-etyl 0,74-0, ,30-1, kvot-mmt 0,67-0, ,54-0, kvot-minne <0,01-3, <0,01-3, kvot-klocktest 0,78-0, , kvot-ordflöde 0,55-0, ,86-0, kvot- Aβ 42 <0,01-6,19 45 <0,01-7, kvot-t-tau <0,01-3, <0,01-4, kvot-p.tau <0,01-3, <0,01 2, I Tabell 7 visas jämförelsen mellan grupperna med och utan patologiskt Aβ42 med avseende på minnestester. Vidare redovisas också resultatet för beräkningarna om det föreligger någon skillnad i poäng på minnestest mellan de som tillhör den lägsta kvartilen för Aβ42/Aβ40-kvot jämför med de som tillhör kvartil 2-4 för Aβ42/Aβ40-kvot. Tabell 7. Patologiskt vs normalt Aβ42-minne alla AD MCI AD + MCI p 0,52 0,71 0,02 0,02 z -1,94-0,38-2,4-2,44 u Lägsta kvartilens kvot vs kvartil 2-4 kvot- minnestest alla AD MCI AD + MCI p 0,08 0,15 0,01 0,11 z -1,78-1,44-3,46-1,6 u

20 6.4 Spearman rangkorrelation I Tabell 8 presenteras resultatet av Spearman-analyserna. Då p < 0,05 var den förutbestämda signifikansgränsen, visar resultaten att: 1. Ju högre Aβ42/Aβ40, desto högre Aβ42. R är relativt högt för både hela studiepopulationen och för patienterna med AD/MCI, vilket betyder att de har hög monoton funktion av varandra. 2. Ju högre Aβ42/Aβ40, desto högre poäng på 7-minuterstestets minnesdel, R = 0,024 för hela populationen, och R = 0,278 för de med AD/MCI. Man ser också att ju högre Aβ42, desto högre poäng på minne. R-värdena något högre (0,23 respektive 0,28) än då man kollar på kvoten-minne, p-värdena något lägre med fortfarande signifikanta (p=0,02 respektive p=0,01). 3. Ju högre Aβ42/Aβ40, desto lägre T-tau och P-tau. R visar måttligt stark korrelation för båda likvoranalyserna, både i hela studiepopulationen och enbart hos patienterna med AD/MCI. Övriga rangkorrelationer hade p-värde > 0,05, och kan därmed inte räknas som signifikanta. Även dessa presenteras i Tabell 8. 20

21 Tabell 8: Redovisar korrelationer mellan Aβ42/40 och respektive data för hela studiepopulationen samt patienter med Alzheimers sjukdom eller MCI. Resultaten är framräknat med Spearmans rangkorrelation. Hela studiepopulationen Patienter med AD/MCI Aβ42/Aβ40-Aβ42 R 0,75 0,67 p-värde < 0,01 < 0,01 Aβ42/Aβ40- T-TAU R -0,46-0,37 p < 0,01 < 0,01 Aβ42/Aβ40- P-TAU R -0,46-0,35 p < 0,01 < 0,01 Aβ42/Aβ40- minne R 0,22 0,28 p <0,01 <0,01 Aβ-42 - minne R 0,23 0,28 p 0,02 0,01 Aβ42/Aβ40- ålder vid LP R 0,01 0,13 p 0,89 0,1 Aβ42/Aβ40- utbildningslängd R <0,01 0,09 p 0,98 0,26 Aβ42/Aβ40- MMT R 0,11 0,1 p 0,12 0,25 Aβ42/Aβ40- symtomduration R -0,06-0,05 p 0,42 0,52 Aβ42/Aβ40- Klocktest R 0,05 0,05 p 0,53 0,54 Aβ42/Aβ40- ordflöde R -0,02 0,15 P 0,85 0,11 21

22 7. Diskussion 7.1 Huvudfynd Som huvudfynd i denna studie kan vi se att Aβ42/40-kvoten har en positiv korrelation med minnestest och Aβ42, medan det föreligger en negativ korrelation med T-tau och P-tau. Ingen koppling hittades mellan kvoten och alkohol respektive kvoten och LLMD. 84 av 86 AD-patienter hade patologisk kvot, medan 77 av 86 hade patologiskt Aβ42. Det var nio stycken i AD-populationen som hade mis-match mellan Aβ42 och kvot. Gemensamt för dessa 9 var att alla hade patologisk kvot med normalt Aβ42. Det var enbart en AD-patient med normal kvot, medan nio patienter diagnosticerats med AD som hade normalt Aβ42. Dessa observationer talar för att kvoten har en betydelsefull roll vid diagnostik av AD hos patienterna i denna selekterade population. Vi hittade också att det finns ett samband mellan FTD och patologisk Aβ42/40-kvot, FTD och sänkt Aβ42 samt mellan FTD och mis-match mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ Tolkning av resultaten Vi fann att studiepopulationens demografiska data var relativt normalfördelad när det gäller kön och utbildningslängd, vilket stödjer att populationen utgjorde ett bra tvärsnitt från mottagningens patienter. Majoriteten hade diagnostiserats med Alzheimers sjukdom eller MCI, medan en mindre del hade diagnostiserats med andra demensdiagnoser. Denna fördelning var förväntad, eftersom huvuddelen av de som lumbalpunkterats misstänktes ha Alzheimers sjukdom. 84 av totalt 86 patienter diagnostiserade med Alzheimers sjukdom hade patologisk Aβ42/Aβ40, och 77 hade patologisk Aβ42. Det betyder (i denna population) att Aβ42/Aβ40 är mer specifik än Aβ42 som diagnostisk markör för Alzheimers sjukdom. Även tidigare studier har indikerat att kvoten utgör en bättre markör för Alzheimers sjukdom, jämfört med att enbart mäta Aβ42 (10)(11). Även hos de med andra demensdiagnoser än AD förekom patologisk Aβ42/Aβ40. 4 av 10 FTD-patienter hade patologisk kvot, 2 av 6 Parkinson med demens-patienter hade patologisk kvot, och 1 av 1 LBD-patient hade patologisk kvot. För Parkinson- och LBD-populationerna var grupperna för små för att kunna dra några vidare slutsatser kring resultaten. Tidigare 22

23 studier har visat att patienter med Lewy body demens ofta har en likvorprofil liknande den vid Alzheimers sjukdom, med lågt Aβ42, högt T-tau och högt P-tau, medan man hos patienter med Parkinssondemens inte sett någon koppling till en likvorprofil som vid Alzheimers sjukdom (29). För FTD-patienterna stöder resultatet av Chi2-beräkningen att patologisk kvot är ett tecken på FTD, då förhållandet hade signifikans med p-värde på 0,01. Förhållandet mellan FTD och låg Aβ42/Aβ40 har tidigare också påvisats i en studie från 2008 (30). Förhållandet mellan FTD och Aβ42 var också signifikant. Fem av FTD-patienterna (dvs hälften) hade ett mis-match förhållande mellan Aβ42 och Aβ42/40 kvot. Både Aβ42/40- kvoten och Aβ42 skulle potentiellt kunna vara något som kan bidra vid diagnostiken av FTD; dock är det något man behöver forska mer på och ha större studiepopulationer för att minska risken för statistiska fel. Resultaten i denna studie visade att det varken fanns något signifikant förhållande mellan Aβ42/Aβ40 och alkoholöverkonsumtion eller Aβ42/Aβ40 och LLMD. Tidigare studier har visat att LLMD har samband med låg kvot (20). Den här studien kan alltså inte bekräfta detta samband. Skillnaden mellan dessa två studier är att den tidigare hade en större studiepopulation. Hade denna studie haft fler patienter hade resultatet kanske blivit annorlunda då de statistiska beräkningarna hade blivit mer exakta. Tidigare studier kring sambandet Aβ42/Aβ40 och alkohol har visat att kvoten vid kronisk alkoholöverkonsumtion är låg (24), något som denna studie alltså inte heller kunde bekräfta. Våra resultat visar vidare att det fanns statistiskt signifikanta skillnader i kvot mellan de som låg över median i Aβ42, P-tau, T-tau och poäng på minnestest, och de som låg under median dessa parametrar i grupperna alla, MCI och AD + MCI. Detta stöds även av fynden från spearmans rangkorrelation som visade att en positiv korrelation förelåg mellan Aβ42/Aβ40 och Aβ42, samt mellan Aβ42/Aβ40 och prestation på minnestest, och att en negativ korrelation förelåg mellan kvoten och T-tau respektive P-tau. Korrelationerna och sambanden mellan kvot och de andra CSF-biomarkörerna är det förväntade. Sambandet med minne ligger också i linje med vad som är rimligt. Detta då episodminnesstörning klassiskt sett är ett tidigt tecken på AD. För gruppen AD var det signifikant skillnad i kvot mellan de som låg över median i Aβ42- värde och de som låg under i median. Att inget annat resultat blev signifikant i AD-gruppen skulle kunna bero på att de flesta har låg kvot och Aβ42 redan tidigt i sjukdomen, och de 23

24 håller sig på konstant låg nivå genom hela sjukdomen trots att resultat på minnestest försämras. 7.3 Studiens styrkor och svagheter Studiens styrka är att populationen är stor, vilket gör att resultaten är pålitliga. En svaghet är att studien är retrospektiv. Det hade varit bättre om samtliga patienter hade hanterats på ett mer strukturerat sätt vid mottagningsbesöken. Ett förslag om man istället gjort en prospektiv studie skulle vara att ha en utformad mall eller checklista om vad som ska tas upp på varje mottagningsbesök. Det fanns flera patienter där det saknades uppgifter om LLMD och alkoholkonsumtion i journalerna. Det hade även varit bra att använda någon vedertagen skala för LLMD, som exempelvis Geriatric Depression Scale, för att få en så korrekt och objektiv skattning som möjligt kring eventuell förekomst av geriatrisk depression. Om studien skulle göras om hade en prospektiv studie med systematisk efterfrågan och dokumentation av LLMD och alkoholkonsumtion varit ett bra alternativ för att få resultat som bekräftar fynd från tidigare studier. Att eventuellt ha längre uppföljningstid hade även kunnat påverka resultaten, då de patienter som diagnosticerats med MCI troligen utvecklat annan demensdiagnos, främst Alzheimers sjukdom. För att kunna säkrare bekräfta resultaten kring FTD och sänkt Aβ42/40-kvot hade det varit önskvärt att även ha inkluderat en större population med FTD-patienter. 7.4 Slutsats Diagnostiken för Alzheimers sjukdom behöver idag utvecklas, dels för att snabbare kunna diagnostisera Alzheimers sjukdom i ett tidigt skede, men även för att i framtiden kunna utveckla läkemedel som tidigt i sjukdomens förlopp kan bromsa och stoppa sjukdomen. Resultaten i denna studie visar att användandet av Aβ42/Aβ40-kvoten som biomarkör var bättre vid diagnostik av Alzheimers sjukdom, än enbart användande av Aβ42, i denna selekterade grupp. Även vid frontotemporal demens kan det finnas en vinning av att börja använda kvoten vid diagnostik, då resultaten i denna studie visar att FTD är korrelerat med patologiskt sänkt Aβ42/Aβ40-kvot samt mis-match mellan kvot och Aβ42. Detta fynd skulle dock behöva replikeras i fler studier, på ett större antal patienter. 24

25 Referenser 1. al SR et. The evolution of preclinical Alzheimer s disease: implications for prevention trials. - PubMed - NCBI [Internet]. [citerad 05 september 2017]. Tillgänglig vid: 2. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, Andersen K, Di Carlo A, Breteler MM, m.fl. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology. 2000;54(11 Suppl 5):S Bekris LM, Yu C-E, Bird TD, Tsuang DW. Genetics of Alzheimer Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. december 2010;23(4): Karch CM, Cruchaga C, Goate AM. Alzheimer s Disease Genetics: From the Bench to the Clinic. Neuron. juli 2014;83(1): Liu C-C, Kanekiyo T, Xu H, Bu G. Apolipoprotein E and Alzheimer disease: risk, mechanisms, and therapy. Nat Rev Neurol. februari 2013;9(2): Kim J, Basak JM, Holtzman DM. The Role of Apolipoprotein E in Alzheimer s Disease. Neuron. augusti 2009;63(3): pdf [Internet]. [citerad 15 november 2017]. Tillgänglig vid: 8. Caraci F, Iulita MF, Pentz R, Flores Aguilar L, Orciani C, Barone C, m.fl. Searching for new pharmacological targets for the treatment of Alzheimer s disease in Down syndrome. Eur J Pharmacol [Internet]. oktober 2017 [citerad 08 november 2017]; Tillgänglig vid: 9. Gu L, Guo Z. Alzheimer s Aβ42 and Aβ40 peptides form interlaced amyloid fibrils. J Neurochem. augusti 2013;126(3): Janelidze S, Zetterberg H, Mattsson N, Palmqvist S, Vanderstichele H, Lindberg O, m.fl. CSF Aβ42/Aβ40 and Aβ42/Aβ38 ratios: better diagnostic markers of Alzheimer disease. Ann Clin Transl Neurol. 01 januari 2016;3(3): Lewczuk P, Matzen A, Blennow K, Parnetti L, Molinuevo JL, Eusebi P, m.fl. Cerebrospinal Fluid Aβ 42/40 Corresponds Better than Aβ 42 to Amyloid PET in Alzheimer s Disease. J Alzheimers Dis. 01 januari 2017;55(2): Omar Šerý1, Jana Povová2, Ivan Míšek3, Lukáš Pešák1, Vladimír Janout2. Molecular mechanisms of neuropathological changes in Alzheimer s disease: a review. Folia Neuropathol 2013; 51 (1): 1-9; 13. Kaj Blennow, Niels Andreasen. Likvoranalyser vid Alzheimers sjukdom. Vol s pdf [Internet]. [citerad 15 november 2017]. Tillgänglig vid: Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Combination Therapy with Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Alzheimer s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol [Internet]. mars 2015 [citerad 15 november 2017];18(5). Tillgänglig vid: Li M, Guo K, Ikehara S. Stem Cell Treatment for Alzheimer s Disease. Int J Mol Sci. 23 oktober 2014;15(10): al BHS et. Clinical Development of Aducanumab, an Anti-Aβ Human Monoclonal Antibody Being Investigated for the Treatment of Early Alzheimer s Disease. - PubMed - NCBI [Internet]. [citerad 30 november 2017]. Tillgänglig vid: Sweet RA, Hamilton RL, Butters MA, Mulsant BH, Pollock BG, Lewis DA, m.fl. Neuropathologic Correlates of Late-Onset Major Depression. Neuropsychopharmacology. 08 september 2004;29(12):

26 19. Osorio RS, Gumb T, Pomara N. Soluble Amyloid-β Levels and Late-Life Depression. Curr Pharm Des. 2014;20(15): Sun X, Steffens DC, Au R, Folstein M, Summergrad P, Yee J, m.fl. Amyloid-Associated Depression: A Prodromal Depression of Alzheimer Disease? Arch Gen Psychiatry. 01 maj 2008;65(5): Wang J, Ho L, Zhao Z, Seror I, Humala N, Dickstein DL, m.fl. Moderate consumption of Cabernet Sauvignon attenuates Aβ neuropathology in a mouse model of Alzheimer s disease. FASEB J. 11 januari 2006;20(13): Mukamal KJ, Kuller LH, Fitzpatrick AL, W. T. Longstreth J, Mittleman MA, Siscovick DS. Prospective Study of Alcohol Consumption and Risk of Dementia in Older Adults. JAMA. 19 mars 2003;289(11): Huang D, Yu M, Yang S, Lou D, Zhou W, Zheng L, m.fl. Ethanol Alters APP Processing and Aggravates Alzheimer-Associated Phenotypes. Mol Neurobiol. 10 augusti 2017; Gong Y-S, Guo J, Hu K, Gao Y-Q, Hou F-L, Song F-L, m.fl. Chronic Ethanol Consumption and Thiamine Deficiency Modulate β-amyloid Peptide Level and Oxidative Stress in the Brain. Alcohol Alcohol [Internet]. 07 december 2016 [citerad 16 november 2017]; Tillgänglig vid: Andreasen N, Blennow K. CSF biomarkers for mild cognitive impairment and early Alzheimer s disease. Clin Neurol Neurosurg. 01 april 2005;107(3): Riemenschneider M, Wagenpfeil S, Diehl J, Lautenschlager N, Theml T, Heldmann B, m.fl. Tau and A 42 protein in CSF of patients with frontotemporal degeneration. Neurology. 11 juni 2002;58(11): jad00821.pdf [Internet]. [citerad 12 november 2017]. Tillgänglig vid: Karlawish J, Jack CR, Rocca WA, Snyder HM, Carrillo MC. Alzheimer s disease: The next frontier Special Report Alzheimers Dement. april 2017;13(4): van Steenoven I, Aarsland D, Weintraub D, Londos E, Blanc F, van der Flier WM, m.fl. Cerebrospinal Fluid Alzheimer s Disease Biomarkers Across the Spectrum of Lewy Body Diseases: Results from a Large Multicenter Cohort. J Alzheimers Dis JAD. 18 augusti 2016;54(1): jad00821.pdf [Internet]. [citerad 12 november 2017]. Tillgänglig vid: 26