Äldrepsykiatri kliniska riktlinjer för utredning och behandling

Transkript

1 Äldrepsykiatri kliniska riktlinjer för utredning ch behandling En fullständig lathund för praktiskt bruk, med vissa egna tillägg ch mdifikatiner Bedömning av patienten Tid ch tålamd. Anhöriganamnes. Psykiatrisk intervju, bl a aktiviteter ett typiskt dygn, funktinsförmåga, scialt nätverk ch cpingförmåga. Smatisk anamnes (GI-sjd, strke, muskulskeletal sjd, besitas, Parkinsn, demenssjukdm, diabetes, andningsvägssjukdmar kan samtliga ge depressin). Psykiskt status. Kgnitiv anamnes: episdminne, semantiskt minne, prcedurminne (autmatiserade färdigheter), perceptuellt minne, arbetsminne, exekutiv funktin, snabbhetsfunktiner, språk, cping, reaktiner på nya mständigheter. Strukturerad bedömning av kgnitiva funktiner, inkl MMT eller MOCA, klcktest, ev RUDAS, ADAS-Cg. Smatisk us. Neurlgisk us. Labratrieundersökningar (thyridea, P-Hmcystein, S-Kbalamin, fs-flat/b-flat, CRP, ev S-25-OH-Vitamin D). Läkemedelsanamnes (krtisn, indmetacin, L-dpa, antipsyktika, prpranll, östrgenpreparat, antiepileptika ch interferner kan samtliga ge depressin). Läkemedelsinteraktinsanalys, t ex SFINX. Fördjupad kgnitiv utredning psyklg, lgped, arbetsterapeut. Minnesutredning. Radilgisk us CT, MRI, PET, SPECT. Depressiv sjukdm vid åldrandet Differentialdiagnstik: biplär sjd, PTSD, exekutiva svårigheter med inaktivitet ch initiativsvårigheter, krppslig sjukdm. Läkemedelsbehandling Lika effektiv sm hs yngre, men senare effekt ch större återfallsrisk. Långsammare effekt vid samtidig demens. Vitsubstansförändringar ch exekutiva störningar försämrar effekten. Äldre är känsliga för sertnerg överstimulering. NA-aktivering kan ge ökad ångest. Mirtazapin ger snabbare effekt än SSRI. Cipralex har bättre effekt än citalpram. Undvik fluxetin ch parxetin p g a interaktinsprblem med andra läkemedel. Börja i nrmalfallet med citalpram eller sertralin, vid svårare depressin eller vid suicidtankar börja direkt med venlafaxin eller dulxetin. SNRI kan kmbineras med mirtazapin vid svår depressin. Vid tillräcklig effekt av SSRI byt till venlafaxin eller lägg till mirtazapin. Om biverkningar eller tillräcklig effekt av venlafaxin byt till dulxetin. 1

2 Tillägg av buprpin är ett alternativ, särskilt vid svår trötthet ch hämning, t ex ecitalpram + buprpin. Atypiska neurleptika kan ge en tilläggseffekt. Var bservant på symtm på hypnatremi vid sertninaktiv behandling, särskilt vid samtidig behandling med diuretika. S-natriumbestämning på vida indikatiner. ECT: unilateralt, 2 gånger/vecka, försiktighet vid kgnitiv svikt redan innan starten, nggrann återfallsprfylax. Psyklgisk behandling. KBT, IPT, PST, reminiscensterapi, fysisk aktivitet (gärna i grupp) har samtliga empiriskt stöd. Terapirefraktär depressin Rätt diagns? Hjärnskada, thyridearubbning, bristtillstånd (B12, flsyra, vitamin D, magnesium), smatisk sjukdm, psykiatrisk kmrbiditet/diffdiagns (biplär, demens, ångestsyndrm, missbruk)? Bristande behandlingsföljsamhet. Biverkningar. Understimulering, ensamhet, inaktivitet. Snabb läkemedelsmetablism. Behandlingsalternativ: byte av AD, tillägg av annat AD / litium / atypiskt antipsyktikum / pregabalin / psykterapi (se van), ECT Depressin vid Alzheimerdemens: kmbinera AD med acetylklinesterashämmare. Biplär sjukdm i hög ålder % av de affektiva tillstånden. Ökad risk för sekundär biplär sjd vid hjärnskadr, f f a i höger frntallb. Brkig, atypisk klinisk bild: fta dramatisk ch påfrestande för mgivningen, depressiva symtm, knfusin, kgnitiv påverkan, irritabilitet/aggressivitet, snabba växlingar mellan lika symtm. Ökat rdflöde är en viktig markör. Sätt ut AD, ge antipsyktika krtvarigt, sätt in litium (0,5-0,6 mml/l). Ångest med debut vid hög ålder Uteslut ångest sm delsymtm vid depressin, smatisk sjukdm, ökad ångest p g a bensdiazepinbehandling vid lungsjukdm. Förväxla inte med akatisi: spntan, del i neurlgisk sjukdm eller biverkan av SSRI eller neurleptika. Symtmlindring av en ds snabbverkande L-dpa säkrar diagnsen. Kan behandlas med låg ds dpaminagnist (pramipexl). Exekutiv dysfunktin i kmbinatin med stress, belastning ch för mycket intryck kan ge r ch ångest. PTSD kan debutera/recidivera i ålderdmen, då patienten inte kan avleda sig med arbete ch annat. Ge SSRI, pregabalin eller ev bensdiazepin. NA-aktivering kan ge ökad ångest. Vanliga bensdiazepineffekter är trötthet, kgnitiv påverkan, fallrisk, berendeutveckling. 2

3 Demenssjukdmar Tre grupper 1. Primärdegenerativa (Alzheimer, frnttempral, Lewykrppsdemens, demens vid Parkinssns sjukdm). 2. Vaskulär demens. 3. Demensliknande tillstånd (depressin, hjärntumör, CVL, infektin). Demensutredning enligt Scialstyrelsen (2010) BASAL Sjukhistria Sjukhistria från närstående Läkarundersökning Bldprver (TSH, calcium, hmcystein) MMT Klcktest (exekutiv ch spatial förmåga) Bedömning av funktinsförmåga, ADL Datrtmgrafi hjärna UTVIDGAD Kgnitiva us av neurpsyklg Språklig us av lgped MRI hjärna Likvrus (kvten t-tau/betaamylid SPECT EEG PET Beteendesymtm, BPSD Affektiva (depressin, mani, ångest/r, irritabilitet). Psyktiska. Hyperaktivitet (agitatin, aggressivitet, vandringsbeteende, rpbeteende, sömnstörning). Apati (initiativlöshet, tillbakadragbenhet). Generell handläggning vid BPSD-symtm Läkarundersökning! Uteslut knfusin. Leta behandlingsbara smatiska rsaker, inklusive trauma. Ompröva farmaklgisk behandling sm kan inverka. Optimera vårdmiljön. Farmaklgisk behandling m vanstående ej räcker Undvik neurleptika m alls möjligt. Annars max två veckr, sedan utvärdering ch sepnering. Depressiva symtm, irritabilitet, agitatin ch r: SSRI. Agitatin ch aggressivitet: memantin. Psyktiska symtm ch aggressivitet: risperidn. Behv av akut sedatin: xascand, ev klmetiazl. Alzheimers sjukdm (AD), symtm Initialt vaga, diffusa ch smygande symtm, sm prgredierar. Minnesstörning dminerar; episdminnet påverkas först. Kncentratinssvårigheter, lätta svårigheter att finna rd samt rienteringssvårigheter i nya miljöer. Depressiva symtm (minskat intresse för sig själv ch mgivningen, trött ch energifattig, negativistisk, sänkt kncentratinsförmåga). Apati ch initiativlöshet. Insikt i svårigheterna i tidig fas. 3

4 Därefter tillkmmer svårare minnesnedsättning, rienteringssvårigheter ch funktinssvikt. Persnligheten någrlunda väl bevarad, sjukdmsinsikten sjunker. Fluktuerande BPSD-symtm vanliga (synhallucinatiner, persekutriska vanföreställningar, ångest ch r, agitatin ch aggressivitet). I sen fas fragmentariskt minne, avtagande språklig förmåga, sväljningssvårigheter, inkntinens, avtagande rörelseförmåga. Alzheimers sjukdm, utredningsfynd Kgnitiva test: nedsatt episdminne, rienterings- ch visuspatial förmåga. Språkliga test: nedsatt benämningsförmåga. MRI: hippcampusatrfi, senare mer utbredd atrfi. SPECT/PET: nedsatt bldflöde i tinning- ch hjässlber. EEG: mer långsam aktivitet. CSF: sänkt betaamylid, ökad tau ch ökad p-tau. Alzheimers sjukdm, behandling: Klinesterashämmare. NMDA-receptrantagnist (Memantin). Lewykrppsdemens (LBD), symtmbild Stark kppling till Parkinsns sjukdm, diagnserna överlappar varandra. Ger tidiga kgnitiva störningar vid Parkinsns sjukdm. Demensbild: tidigt visuspatiala ch exekutiva svårigheter, behöver tidigt mycket hjälp. Huvudkriterier: fluktuatiner i uppmärksamhet, kgnitin ch vakenhet (episder av knfusin), parkinsnism (stelhet, nedsatt rörelseförmåga), synhallucinatiner, långsamhet. Tilläggskriterier: REM-sömnstörning (vilda drömmar), neurleptikaöverkänslighet, nedsatt dpamintransprt i basala ganglier. Stödjande kriterier/symtm: rtstatisk hyptensin med upprepade fall ch svimning, övergående medvetanderubbning. Lewykrppsdemens, utredning DatScan-undersökning (kan skilja mt AD), CSF-us, rtstatiskt bldtryck under 10 minuter, CT eller MRI. Lewykrppsdemens, behandling Klinesterashämmare (rivastigmin). L-dpa i låg ds vid parkinsnistiska besvär ( mg). Undvik antipsyktika även vid psyktiska symtm (ge istället klinesterashämmare även mt psykiatriska symtm). Om ändck påtagligt besvärande psyktiska symtm: mkt låg ds clzapin eller quetiapin. Memantin kan prövas mt hallucinatiner ch sömnstörning. Frnttempral demens (FTD), symtmbild Drabbar ftae yngre persner än övriga demenser. Kppling till ALS. Dminerande drag är beteendestörning, språkstörning eller mtrikstörning. Frntal lkalisatin ger persnlighetsförändring ch beteendestörningar. Tempral lkalisatin börjar med språkliga prblem. Diskreta, smygande initiala symtm. 4

5 Beteendevarianten ger mdömeslöshet, nedsatt scial kmpetens, brister i mdöme ch impulskntrll, nedsatt empatisk förmåga, nedsatt planerings- ch initiativförmåga, egcentrism ch bristande uthållighet (bilden överensstämmer med den vid s k antiscial/psykpatisk persnlighetsprblematik). Apati, trftigt språk, perseveratiner, ändrat ätbeteende, avsaknad av sjukdmsinsikt. Språkvarianterna ger tydliga språkliga svårigheter, benämningssvårigheter, nedsatt rdförståelse, ibland nedsatt flyt i talet ch grammatiska fel (se bken sid 86; flera varianter finns). Frnttempral demens, utredning Anamnes på förändring i beteende ch persnlighet, ev primitiva reflexer, fascikulatiner, muskelatrfi ch dysartri (vid mtrneurnsjukdm), språkliga test, ev atrfi på MRI, frnttempral hypmetablism vid SPECT/PET. MMT kan vara nrmalt. Frnttempral demens, behandling Behandla sekundära symtm (depressin, ångest, rastlöshet, hallucinatiner, vanföreställningar, humörsvängningar, förändrat ätbeteende). SSRI kan prövas, klinesterashämmare ger vanligen utan effekt. Vaskulär demens (VaD), symtmbild Fluktuerande förlpp. Minnet mindre påverkat än vid Alzheimer. Ofta störningar i frntala exekutiva funktiner (psykmtrisk förlångsamning, svårigheter att skifta fkus, nedsatt planeringsförmåga, bristande uppmärksamhet). Ofta depressin. Nedsatt mtivatin ch initiativförmåga. Affektinkntinens, ångest ch r. Synhallucinatiner vanligare än hörseldit. Krtikal vaskulär demens: plötslig debut, trappstegsliknande förlpp, krtikala symtm sm afasi, apraxi, mtriska ch sensriska brtfall. Subkrtikal vaskulär demens: smygande ch prgredierande symtm, nedsatt uppmärksamhet ch exekutiv förmåga med minskad initiativ- ch planeringsförmåga (men inte samma minnessvikt sm vid AD), dysartri, nedsatt sväljförmåga, balansch gångsvårigheter ch frekventa fall. Vaskulär demens (VaD), utredning Neurlgiskt status, andra neurpsyklgiska test än MMT (sm ej fångar exekutiv dysfunktin så bra), CT eller MRI hjärna. Vaskulär demens (VaD), behandling Förebygga ch behandla kardivaskulära riskfaktrer. B12 ch/eller flat vid brist (högt hmcystein). Klinesterashämmare eller memantin vid AD-symtm. Knfusin Orsaker ch utlösande faktrer I grund ch btten stört sensrium med svårigheter att förstå ch ta in mvärlden ( garbage in, garbage ut, min anm). Hjärnskadr av alla srter. Demenssjukdmar. Åldersförändringar. 5

6 Tillstånd sm påverkar allmäntillståndet (infektiner, intrkning, peratin, hypxi, höftledsfraktur, dåligt inställd diabetes, urinstämma, förstppning, hjärtsvikt, njursvikt). Elektrlytrubbning. Vitaminbrist. Metabla störningar (diabetes mellitus m fl). Förändring av hjärnans transmittrsubstanser, särskilt acetylklin ch dpamin. Läkemedel, särskilt de med antiklinerg effekt (t ex TCA). Se även avsnittet m behandling med psykfarmaka i hög ålder nedan Dpaminaktiverande läkemedel (L-dpa tlereras bäst, COMT-hämmare sämst vid Parkinsn). Bensdiazepiner (vanligaste anledningen till knfusin hs äldre), särskilt zlpidem, flunitrazepam, alprazlam). Mrfinpreparat, särskilt tramadl. Antiepileptika. Digitalis. Betablckare. Litium i hög nivå (cave lågt vätskeintag). Stress ch belastning, såväl över- sm understimulering. Sömnbrist. Islering. Förflyttningar. Symtm I mild frm endast vilsenhet ch säkerhet. Fluktuerande symtm, vanligen akut debut, fta dygnsvariatiner ch episdiskt förlpp. Medvetandepåverkan ch kgnitiva förändringar, rganiserad tankeverksamhet, desrganiserat tal, försämrad kntakt, minskad uppmärksamhet, fastnar i egna tankar ch sin egen värld, desrientering, minnesstörning, fluktuerande grad av kgnitiv förmåga, förmåga till samtal. Bristande kncentratinsförmåga, feltlkningar av sinnesintryck, fragmenterat tänkande. Verkliga händelser, misstlkningar ch psyktiskt tankeinnehåll blandas. Illusiner, hallucinatiner, persekutriska vanföreställningar. Hyperaktiv typ: icke målinriktad mtrisk aktivitet, rastlöshet, agitatin, vanföreställningar ch hallucins. Utagerande beteende med irritabilitet, aggressivitet, vandringsbeteende ch rastlöshet. Hypaktiv typ: trötthet, ökad sömn ch minskad psykmtrik. Sömnstörning, störd dygnsrytm. Behandling Försök häva knfusinen m alls möjligt; kraftigt förhöjd mrtalitetsrisk framöver. Identifiera ch behandla utlösande rsaker! Utgå från att det finns en behandlingsbar smatisk förklaring tills du är övertygad m att så inte är fallet. Uteslut utöver allvarliga tillstånd även förstppning, UVI, intrkning, näringsbrist. Se över läkemedelslistan, ta brt allt sm går. Farmaklgisk behandling av knfusin: Restriktivt. Oxascand eller heminevrin vid r, risperidn vid agitatin ch uppenbart störande symtm. 6

7 Psykser i åldrandet Kan ber på schizfreni, vanföreställningssyndrm, depressin, demens, smatisk sjukdm ch knfusin. Smatiska tillstånd sm kan ge psyks är t ex hjärntumör, traumatisk hjärnskada, demens ch Parkinsns sjukdm. Psyks vid knfusin kännetecknas av snabb debut, fluktuerande förlpp ch sänkt medvetandegrad. Hallucinatinerna är fta visuella, lfaktriska eller taktila snarare än auditiva. Sent debuterande schizfreni kännetecknas av högre förekmst av visuella, taktila ch lfaktriska hallucinatiner, vanföreställningar m att människr/föremål/strålning kan passera genm fysiska barriärer, förföljelseidéer, kmbinatiner av vanföreställningar ch hallucinatiner (t ex upplevelse av spökinnebende). lägre förekmst av frmella tankestörningar ch negativa symtm (mtvistat). bättre premrbid kgnitiv funktin, lindrigare kgnitiva reduktiner (mtvistat). Psyks vid Alzheimerdemens är vanligt ch kännetecknas av synhallucins, icke-bisarra vanföreställningar sm fta kan härledas till de kgnitiva bristerna (stöld, persner ch identiteter förväxlas). Kmmenterande röster ch tankestörningar är vanligt. Lewykrppsdemens har fta synhallucins. Utredning vid psyktiska symtm Nggrann smatisk ch neurlgisk undersökning, syn ch hörsel, bldtryck, uteslut hyptni ch rtstatism. Anamnes från patient ch anhöriga. Psykiatrisk us (inkl tecken på dysfagi, dysgnsi eller dyspraxi), tecken på knfusin, MMT, klcktest, ev GDS-15. Lab (se sid 106) mm. Neurpsyklgisk us. Arbetsterapeutisk utredning. Strukturerad behvsinventering, t ex CAN-Ä. Farmaklgisk behandling av psyktiska symtm Andra generatinens antipsyktika är att föredra. Nggrann bservans på biverkningar (mtriska, EPS, kgnitiv påverkan, bldtryck). Risperidn (0,5-3 mg/dygn) saknar antiklinerga egenskaper, men kan ge EPS i högre utsträckning än övriga andra generatinens antipsyktika. Olanzapin (2,5-10 mg/dygn). Quetiapin ( mg/dygn) har låg risk för EPS, men kan ge trötthet ch rtstatisk hyptensin. Aripiprazl (5-10 mg/dygn) har låg risk för antiklinerga effekter, men kan ge EPS hs vissa. Klzapin (högst 250 mg/dygn). Ge inte antiklinergika mt mtriska biverkningar! Effekten av antipsyktika på aggressivitet ch agitatin är inte så väl dkumenterad. 7

8 Psykiska symtm vid Parkinsns sjukdm (PD) Mtriska symtm: tremr, hypkinesi, rigiditet ch balansstörningar. Psykiska symtm: livliga drömmar, illusiner/hallucinatiner, vanföreställningar, knfusin, ökad sömnighet, impulskntrllstörningar ch depressin. Depressin vid PD: Ofta mycket ångest. Undvik SSRI p g a risk för ökad PD-symtmatlgi. Apati vid PD: Brist på mtivatin ch initiativ, utan depressinens hpplöshet ch anhedni. Optimera PD-behandlingen, ev metylfenidat. Sömnstörning vid PD Insmni (insmningssvårigheter, svårigheter att upprätthålla sömnen, tidigt uppvaknande). Parasmnier 1. Livliga, ibland behagliga drömmar, mardrömmar. 2. RBD, REM-sleep behavir disrder: lever ut sina drömmar med tal, slag ch sparkar. Behandlas med clnazepam 0,25-0, 5 mg t n. RLS, restless legs syndrme. Sömnapné. Mtriska symtm (akinesi, rigiditet). Urinträngningsbesvär. Dagtrötthet p g a vanstående eller åldersrelaterade störningar i sömnen. Mdafinil kan prövas m Imvane ch andra insatser ej räcker till. Psyks vid PD: steretypa synhallucinatiner vanligt. Oftast bevarad insikt. Oftast relaterad till den farmaklgiska behandlingen. Uteslut smatiska rsaker, sätt därefter ut en PDmedicin i taget (antiklinergika, amantadin, MAO-B-hämmare, dpaminagnister, sist L- dpa). Om ej tillräckligt så smyg in quetiapin (i andra hand clzapin eller lanzapin). Impulskntrllstörningar (dpamine dysregulatin syndrme): spelmani, hypersexualitet, pundande, shpping. Ds-respns-förhållande till den dpaminerga behandlingen. Medicinjustera. Knfusin vid PD: Se rubriken knfusin van. Demens vid PD: Psykmtrisk förlångsamning, lätt minnesnedsättning (kan hjälpas med ledtrådar), kncentratinssvårigheter, känslmässig avtrubbning, nedsatt initiativförmåga ch simultankapacitet, visuspatial dysfunktin. Bevarat medvetande. Mindre afasi, apraxi ch agnsi men mer av exekutiva svårigheter än vid Alzheimer. Beteendestörningar ch BPSD. MMT ej bra test. MOCA eller PD-CRS bättre. Klinisk screening 1. Undersök det verbala flödet. 2. Har du svårigheter att göra två saker samtidigt eller att följa med i en knversatin? 3. Klcktestet. 4. Interdigitalt fingertest, ILFT. Behandling: rivastigmin/memantin. Lewykrppsdemens: se rubriken Demenssjukdmar van. 8

9 Behandling med psykfarmaka i hög ålder Antipsyktika: se psyksavsnittet van. Antidepressiva: se depressinsavsnittet van. Bensdiazepiner ch liknande Lågdsberende är vanligt. Ofta mer uttalade biverkningar än hs yngre (kgnitiva störningar, knfusin, muskelsvaghet, fallrisk). Undvik preparat med lång halveringstid (nitrazepam, flunitrazepam, diazepam). Dck kan diazepam vara fördelaktigt vid undvikbar långtidsbehandling p g a jämnare serumkncentratin ch mindre ångest vid dalvärdena. Preparat med snabb resrptin, t ex zlpidem (Stilnct) kan ge nattlig förvirring. Använd zpikln (Imvane) istället! Klmetiazl (Heminevrin) bra sömnmedel ch lugnande medel vid demens, men risk för biverkningar (trötthet, fallrisk, bldtrycksfall) ch snabb tillvänjning. Ge endast vid behv, inte kntinuerligt. Oxazepam är den bensdiazepin sm ger minst prblem hs äldre. Lugnande medel av antihistamintyp: kan ge svåra biverkningar sm dagtrötthet, akatisi, knfusin. Knfusin sm biverkan av läkemedel: Var bservant på även lättare minnespåverkan eller annan kgnitiv påverkan (sm kan vara varningssignal m htande allvarligare knfusin). Jämn serumkncentratin minskar risken. Ge slw-release-preparat ch fördela dserna jämt över dygnet. Följ förlppet nga. Antiklinerga preparat: undvik! Antidepressiva: Undvik TCA. Vid smärttillstånd kan dulxetin prövas. SSRI har mkt låg antiklinerg effekt, undantagandes parxetin. Antipsyktika: Andra generatinens antipsyktika har låg risk för knfusin. Undvik nzinan ch första generatinens neurleptika. Litium: Även terapeutiska nivåer kan ge knfusin. Risk för överdsering p g a äldres nedsatta njurfunktin. Mnitrera behandlingen nga. Anxilytika: Kan ge knfusin. Bz ev vanligaste läkemedlet bakm knfusin hs äldre. Snabb absrptin ökar knfusinsrisken (zlpidem ch flunitrazepam). Lång halveringstid med ackumulatin ökar knfusinsrisken, (flunitrazepam, nitrazepam, diazepam). Klnazepam ch alprazlam ger ftare knfusin än övriga bensdiazepiner. Alprazlam har en direkt antiklinerg effekt. Oxazepam mest fördelaktiga bensdiazepinen i knfusinshänseende. Klmetiazl har lägre knfusinsrisk än övriga preparat i gruppen. Sedativa (antihistaminer) har vanligen även en påtaglig antiklinerg effekt. Var därför försiktig med alimemazin, prpimazin, prmethazin ch hydrxizin. Antiparkinsnmedel: samtliga dpaminstimulerande medel kan framkalla knfusin, fta med hallucinatriska upplevelser. Dpaminagnister har högre risk än L-dpa. Antiepileptika: samtliga kan ge knfusin, särskilt vid höga serumkncentratiner. Fenemal har str benägenhet. Cimetidin (Tagamet): Mycket hög risk, använd ej till äldre. Analgetika: Opiider har str benägenhet ge knfusin, särskilt kdein, dextrprpxifen ch tramadl. Använd paracetaml. Digitalis kan ge knfusin även i terapeutisk ds. 9

10 Strategier vid utsättning av läkemedel Särskilt bensdiazepiner, antipsyktika ch pregabalin kan efter längre behandlingstid ge svåra utsättningssymtm (rastlöshet, r, agitatin, sömnprblem, kgnitiva störningar) ch kräva långsam utsättning. Juridiska aspekter på nedsatt autnmi i åldrandet Sänggrind ska ha en rdinatin ch framgå av mvårdnadsplanen. Att ge läkemedel i mat eller dryck utan att infrmera m det är lagligt. LPT är tillämpligt även vid allvarlig psykisk störning, även m denna berr på demenssjukdm eller kn fusin. Det är symtmbilden inte rsaken sm avgör indikatinen. Smatisk behandling kan ges vid vård enligt LPT m det rör sig m ett akut livshtande tillstånd. Rättshandlingsförmåga förutsätter att persnen kan förstå, kmma ihåg ch bedöma den tillgängliga infrmatinen tillräckligt väl för att kunna fatta ett beslut ch meddela detta. Om en persn i praktiken saknar beslutskapacitet ska beslut fattas av en grupp bestående av samtliga för patienten viktiga persner, best interest grup. Sjukvården ska inte medverka till att en patient med tveksam rättshandlingsförmåga utfärdar fullmakter. I stället bör en utredning m gd man eller förvaltare inledas. Gd man Om någn på grund av sjukdm, psykisk störning, försvagat hälstillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendm eller sörja för sin persn, skall rätten, m det behövs, besluta att anrdna gdmanskap för hnm eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken gdmanskap skall anrdnas, m inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Alla kan anmäla behv av gd man till överförmyndaren. Sjukvården ch scialtjänsten har anmälningsplikt när en intagen persn kan antas behöva gd man eller förvaltare. När sjukvården uppmärksammar behvet är det lämpligt att skriva ett läkarintyg direkt. Alla äldre sm inte klarar sig själva ska aktualiseras hs kmmunens biståndsbedömare. Ansökan är ett enkelt brev till tingsrätten med begäran m tillsättning av gd man. Kan göras av den enskilde eller anhöriga, samt av överförmyndaren efter anmälan från scialtjänsten eller sjukvården. Utöver ansökan behövs ett läkarintyg (se sid 145), en scial utredning ch ett persnbevis. Huvudmannen behåller i alla avseenden sin rättshandlingsförmåga. Gd man får inte tillsättas mt patientens vilja, men m patienten inte kan uttrycka en åsikt (t ex vid svår demenssjukdm) kan gd man ändå tillsättas. Förvaltare Om gd man inte räcker för att ge huvudmannen den hjälp han behöver. Om någn sm befinner sig i en sådan situatin sm anges i 4 är ur stånd att vårda sig eller sin egendm, får rätten besluta att anrdna förvaltarskap för hnm eller henne. Förvaltarskap får dck inte anrdnas, m det är tillräckligt att 10

11 gdmanskap anrdnas eller att den enskilde på någt annat, mindre ingripande sätt får hjälp. Förvaltaren bestämmer över huvudmannen i de aspekter sm förvaltarskapet gäller. Förvaltaren kan inte tvångsförflytta sin huvudman till annat bende. Patientens samtycke behövs inte här. Gd man eller förvaltare kan tillsättas interimistiskt i angelägna ärenden (ring överförmyndaren ch diskutera). Skjutvapen ch läkares anmälningsplikt av medicinska skäl är lämplig att inneha skjutvapen Körkrt ch läkares anmälningsplikt av medicinska skäl är lämplig att ha körkrt Demens ch andra kgnitiva störningar: Allvarlig kgnitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av m störningen ska anses sm allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, mdöme ch förmågan att ta in ch bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktiner ch psykmtriskt temp. Dessutm ska känslmässig labilitet ch ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi ch neglekt ska särskilt uppmärksammas. Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig demens kan dck innehav av behörigheterna AM, A1, A, B, BE eller traktrkrt medges. Allmänna råd: Demens bör anses sm lindrig m patienten, trts påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkesarbete ch sciala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt mdöme. Psykiska sjukdmar ch störningar: Varje psykisk sjukdm ch störning sm yttrar sig i avvikande beteende, förändrad impulskntrll, uttalade brister i fråga m mdöme eller anpassningsförmåga ska bedömas från trafiksäkerhetssynpunkt. Sjukdm ch störning sm bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Dkumenterat riskabelt beteende i trafiken ska särskilt beaktas. Rådgör vid säkerhet med trafikmedicinsk expertis eller remittera patienten till trafikmedicinsk enhet. 11

12 Klinisk suicidriskbedömning av äldre patienter Allmänt viktigt att beakta Hög suicidrisk, särskilt hs män över 80. Starkare suicidal intentin vid s-försök hs äldre. Fråga samtliga äldre patienter m suicidalitet, inte bara de sm förefaller nedstämda. Försök alltid få en berende anamnes från närstående eller andra sm känner patienten. Bedöm eventuella suicidgena faktrer (riskfaktrer) Tidigare suicidalt beteende, särskilt m med våldsam metd eller behv av intensivvård. Aktuellt suicidalt beteende (senaste 30 dagarna). Aktuell psitin på suicidstegen: aktuella dödstankar, suicidtankar, s-planer, s- försök. Suicidal kmmunikatin, direkt eller indirekt (fråga även anhöriga). Psykiatrisk diagns: depressin (sannlikt den största riskfaktrn, även lindrigare depressin är suicidgen), alkhlmissbruk ch berende, ångestsjukdm, psykssjukdm. Värdera alltid graden av depressin hs alla patienter! Aktuell symtmbild (depressivitet, ångest, psykmtrisk r, psyktiska symtm, hpplöshetskänslr, sömnstörning, irritabilitet, alkhlpåverkan ch värk medför ökad risk avsett grunddiagns). Vanföreställningar kring krppslig sjukdm. Psyktisk depressin (btlig sjukdm, skuld, ringhetsidéer). Tidigare ch aktuellt missbruk/berende. Nedsatt kgnitiv förmåga ch prblemlösningsförmåga. Persnlighetsfaktrer. Drag sm ökar risken är impulsivitet, lättkränkthet, rigiditet ch bristande öppenhet för nya upplevelser, bsessiva-kmpulsiva drag, ängslighet, kntrllbehv, aktivitetsrienterad med prestatinsbaserad självkänsla (sm vid pensineringen inte längre har denna möjlighet), tendens till att hålla ett känslmässigt avstånd. Suicid i släkten. Smatisk sjukdm, särskilt vid funktinsnedsättning p g a denna. Neurlgiska sjukdmar (särskilt strke ch epilepsi), cancer, hjärtsvikt, krniska lungsjukdmar, smärttillstånd. Smärtr ch värk. Sciala mständigheter: ensamhet, tunt/krympande scialt nätverk, förlust av partner (män). Interpersnella prblem, familjeprblem. Förluster (krppsfunktiner, relatiner, autnmi, kntrll, hälsa, status, självrespekt). Persner med hemsjukvård ch hemtjänst har ökad risk, trligen p g a funktinsnedsättning ch reducerad autnmi. Upplevelse av hpplöshet ch/eller brist på mening (suicidgent avsett m det föreligger en underliggande diagns eller bara är existentiellt). Tillgång till suicidredskap. 12

13 Värdera eventuella skyddande faktrer Gtt scialt nätverk. Deltagande i föreningar, aktiv hbbyverksamhet. Religiös tillhörighet (f f a judiska ch muslimska samfund). Tillgång till praktiskt stöd i vardagen. Gd relatin till vårdgivaren. Kntinuitet i vården. Gd behandlingsallians. Handläggning av suicidnära äldre patient Inläggning, ev enligt LPT. Adekvat övervakning. Upprepade suicidriskbedömningar spntant, vid förändrad situatin ch inför permissin ch utskrivning. Tillgänglighet, kntinuitet ch samarbete med patienten, anhöriga ch vårdgrannar är centralt. Invlvera närstående ch andra vårdgivare i behandlingen. Ta reda på vad sm triggar suicidaliteten ch gör tillsammans med patienten ch anhöriga en behandlingsplan utifrån detta. Vid depressin behövs fta tilläggsmedicinering till AD (sm kan ta lång tid till effekt) ch stödinsatser. Behandla hela den psykiatriska symtmatlgin, särskilt ångest, sömnstörning, nedstämdhet ch hpplöshetskänslr. Behandla även fysiska symtm ch smärta. Uppföljning i öppenvården, kppla ev in mbilt team. Avlägsna suicidredskap i bstaden (hembesök, sanera medicinförrådet). Anmälan enligt vapenlagen. Michael Rangne,