Akuta hjärtan NLL. Syfte. Innehållsförteckning

Transkript

1 Akuta hjärtan NLL Syfte Riktlinjer för handläggning av akuta hjärtsjukdomar inom Region Norrbotten. Innehållsförteckning A-HLR avancerad HLR Temperaturkontroll efter hjärtstopp Akuta koronara syndrom ST-höjningsinfarkt (STEMI) Primär PCI Trombolys Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden Behandling och utredning vid låg risk: Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden Behandling och utredning vid måttlig-hög risk: Troponin hs, beslutsgräns och hjärtinfarkt-definition Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition: Andra typer av myocardskador Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome) Blodtrycksfall Pseudoaneurysm Sammanfattande angående trombocythämning Vid planerad coronarangiografi/pci (stabil angina, preop klaffutredning) Vid akut coronart syndrom: Byte mellan olika trombocythämmare: Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl bör ha trippelterapi med Trombyl, Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en grundläggande rekommendation: PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp Anemi vid kranskärlssjukdom Riskvärdering Kvarvarande angina/ischemi Hjärtarytmi Primärprofylaktisk ICD Profylax mot tromboser och kardiella embolier Sekundärprevention Läkemedel vid utskrivning Perimyokardit Allmänt Anamnes och status: EKG Hjärtskademarkörer: Ekokardiografi: Serologisk utredning: Lungröntgen: MR hjärta: Behandling Uppföljning: Hjärtsvikt Akut vänsterkammarsvikt/lungödem Orsak

2 Symptom Fynd Behandling Akut högerkammarsvikt Orsak Symptom/fynd Behandling Cardiogen chock Orsak: Symptom/fynd/undersökningar Behandling: Arytmier Bradyarytmier Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta AV block I AV block II typ I AV block II typ II AV block III totalblock Bifascikulärt block Extraslag SVES (smala extraslag): VES (breda extraslag) Förmakstakycardier Förmaksflimmer (FF) Frekvensreglering av FF Antitrombotisk behandling vid FF Paroxysmalt FF Persisterande FF Permanent FF Förmaksfladder Övriga förmakstakykardier Kammartakykardier Ventrikeltakycardi-VT Torsade de Pointes (TdP) VT Ventrikelflimmer Syncope Medicinskteknisk utrustning Elkonvertering vid förmaksflimmer Hur gör man? Kort om pacemakerbehandling Kammar pacing VVI-R: Förmakspacing AAI-R: AV synkron pacing; DDD-R: Extern pacemaker Temporär pacemakerbehandling Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) Indikationer för ICD terapi ICD-tolkning av kammararytmi Akut handläggning av patient efter ICD chock Kort om CRT (cardiac resynchronisation therapy) Indikation Förkortningar Symphony tolkningshjälp Exempel Esophagus ekg Tolkningshjälp: Aortaballongpump (IABP) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Indikationer Kontraindikationer Behandling Läkemedel

3 Addex-Kaliumklorid Addex-Magnesium Adenosin Item Adrenalin Aggrastat (tirofiban) Angiox (bivalirudin) Arixtra (fondaparinux) ASA (acetylsalicylsyra) Atropin Brilique (ticagrelor) Brinavess Cordarone (amiodarone) Corotrop (milrinon) Cyklokapron (tranexamsyra) Digoxin Dobutamin Durbis (disopyramid) Efient (prasugrel) Fenylefrin (fenylefrinhydroklorid) Furosemid Heparin Innohep (tinzaparinnatrium) Isoprenalin Kengrexal Konakion (fytomenadion) Metalyse (tenecteplase) Morfin Nitroglycerin Nitrolingual (nitroglycerin) Noradrenalin NovoSeven (eptacog alfa) Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat) Octostim (desmopressin) Plavix (clopidogrel) Reopro (abciximab) Seloken (metoprolol) Simdax (levosimendan) Stesolid novum (diazepam) Tambocor (flecainid) Trandate (labetalol) Tribonat (trometamol, karbonat, fosfat) Waranbehandling Riskindelning av Waranbehandlade patienter Högriskpatienter : Lågriskpatienter: Åtgärder vid lågt PK: Lågmolekylärt heparin Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt: Poliklinisk patient utan blödningstecken (5) Högt PK hos poliklinisk pat med blödning Behandling vid allvarlig blödning (5) Behandling vid mindre allvarlig blödning (5) Diabetes mellitus vid akut hjärtsjukdom Akut fas Stabil fas Känd diabetes med tidigare insulinbehandling Känd diabetes med tidigare tablettbehandling: Diabetes diagnostiserat under vårdtiden: Handläggning av blödningskomplikationer Allmänt Provtagning

4 Allmänna åtgärder Optimera hemostasförutsättningar Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla Behandling vid allvarlig blödning Trombocythämmande läkemedel Koagulationshämmande läkemedel Trombolytiska läkemedel Heparininducerad trombocytopeni (HIT) Referenser

5 A-HLR avancerad HLR Temperaturkontroll efter hjärtstopp Syfte Två randomiserade studier (NEJM 2002;346: och ) har visat på en neuroprotektiv effekt av terapeutisk kylbehandling efter hjärtstopp hos människa. Dessa har legat till grund för riktlinjen att kylbehandla till 33 C i 24h. En ny studie (NEJM 2013;369: ) har dock inte kunnat visa någon skillnad i överlevnad eller neurologisk funktionsnedsättning mellan hypotermi till 33 C jämfört temperaturkontroll till 36 C men den senare gruppen är förmodligen förknippad med färre bieffekter. Således gäller i den nya rutinen temperaturkontroll till 36 C.

6 Vilka patienter bör behandlas med temperaturkontroll ner till 36 C Patient med hjärtstopp som återfått cirkulation, gäller initial rytm VF/VT men även hjärtstopp med sannolik kardiell orsak med asystoli/pea som initial rytm skall övervägas. Medvetslöshet (GCS<8, RLS 4-8) fram till behandlingsstart Beslut tas av medicinbakjour/kardiologjour i samråd med specialist IVA/ anestesi. OBS! Utesluter ej annan akut hjärtmedicinsk behandling såsom trombolys och/eller PCI. Vilka patienter skall inte behandlas med temperaturkontroll ner till 36 C Hjärtstopp sekundärt till intracerebral blödning eller annan massiv blödning Hjärtstopp sekundärt till trauma Primär koagulopati Terminal sjukdom eller annan anledning till begränsad intensivvård. Tillvägagångssätt Se IVA:s behandlingsprotokoll för kontroll av temperatur till 36 C efter hjärtstopp. Akuta koronara syndrom Akuta koronara syndrom (AKS) omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i hjärtats kranskärl och därigenom uppkommen ischemi i hjärtmuskeln. Den underliggande orsaken är oftast en endotelskada eller bristning i ett aterosklerotiskt plack (plackruptur) med trombpålagring som även kan ge upphov till embolier och ibland samtidig spasm. Förutom försämrad pumpfunktion kan ischemin framkalla arytmier och mer sällsynt mekaniska komplikationer i form av klaffhaveri, akuta shuntar eller tamponad. Akuta koronara syndrom omfattar: ST-höjningsinfarkt (STEMI) Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) Instabil angina Plötslig hjärtdöd ST-höjningsinfarkt (STEMI) Reperfusionsbehandling att öppna kranskärlet med primär PCI eller trombolys TIDSFAKTORN ÄR AVGÖRANDE snabbt beslut och akut behandling! Primär PCI Förstahandsbehandling vid STEMI om PCI bedöms kunna ske inom 120 minuter. Identifieras patienten prehospitalt bör således ambulansen styras direkt till Sunderbyn om tiden från diagnos till PCI <120 min, denna tid innefattar således uppskattad transporttid, omlastningstid etc (där tiden från ankomst till Sunderby sjukhus till start av angio/pci normalt är ca 5-10 min). Alltid samråd med HIA-jour dagtid (sökare 93861) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105). Om beräknad tid från diagnos till PCI bedöms >120 min övervägs trombolys istället. Samråd med Sunderbyn vid tveksamhet eller gränsfall; smärt-/infarktduration, infarktlokalisation och blödnignsrisk ska vägas in. Indikation för primär PCI: (Både 1. och 2. ska uppfyllas) 1. Klinisk infarktmisstanke och <12 tim smärtduration. OBS: Även vid smärtduration >12 tim kan akut coronarangiografi vara indicerad, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt, noggrann värdering av anamnes och EKG krävs. Alltid samråd med HIA-jour/bakjour i tveksamma fall.

7 2. EKG-bild som visar: ST-höjning eller Vänstergrenblock (nytillkommet) eller Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar 2 mm hos män och 1,5 mm hos kvinnor i avledning V2 och V3. I övriga avledningar 1mm. Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen. Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4). Behandling före primär PCI (snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut, helst pre-hospitalt): 1. Syrgas, nitro och morfin i.v. vb. 2. Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). 3. Laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl. Behandling efter primär PCI Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt. Tabl Brilique 90 mg 1x2 i 1 år, vid kontraindikation mot detta ges Plavix (clopidogrel) 75 mg x 1 i 1 år. I särskilda fall ges på ordination av PCI-operatör istället Efient 10 mg x1 i 1 år, se läkemedelsbilagan och avsnittet Sammanfattande angående trombocythämning. Betablockerare om inte bradykardi el hypotoni föreligger. Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till alla patienter som ej har uppenbar kontraindikation. Trombolys Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tid från diagnos till PCI bedöms >120 min. Trombolys på sjukhus, indikation: (Både 1. och 2. ska uppfyllas) 1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim. Vid kvarstående bröstsmärta och EKG-tecken på ischemi kan trombolys övervägas även vid smärtduration >12 tim, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt. Vid lång smärtduration har primär PCI dock bättre effekt, gärna kontakt med HIA-jour/bakjour Sunderbyn för samråd. 2. EKG-bild som visar: ST-höjning eller Vänstergrenblock (nytillkommet) eller Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar 2 mm hos män och 1,5 mm hos kvinnor i avled-ning V2 och V3. I övriga avledningar 1mm. Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen. Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4). PRE-hospital trombolys har striktare indikation (1 + 2 ska uppfyllas): 1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim. 2. ST-höjning. (LBBB ingår inte som kriterium). Kontraindikationer för trombolys: Absoluta kontraindikationer (överväg akuttransport för primär PCI istället): Cerebrovaskulär skada (stroke, emboli) under de senaste två månaderna.

8 Tidigare cerebral blödning. Pågående invärtes blödning (inkluderar inte menstruation). Misstänkt aortadissektion. Relativa kontraindikationer för trombolys (individuell avvägning risk/nytta): Inom tio dagar efter större trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsi, traumatisk intubation, (traumatisk hjärtmassage) eller punktion av icke komprimerbart kärl. Inom två månader efter inre blödning eller skalltrauma. Aktivt obehandlat magsår. Malign sjukdom med ökad blödningsrisk. Aktuellt blodtryck överstigande 180/110 mm Hg (sänks med nitro, och/eller betablockad i.v.). Koagulationsdefekt inkluderande Waranbehandling och trombocytopeni. Allvarlig leversjukdom. Graviditet och inom tio dagar efter partus. Trombolys, genomförande Syrgas, nitro och morfin i.v. vb. Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Laddningsdos Plavix (clopidogrel) 75 mg, 4 tabletter till pat <75 år. Inj Arixtra 2,5 mg i.v. (Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml injiceras in i en 50 ml minibag innehållande 0,9%-ig koksaltlösning. Därefter ges lösningen intravenöst). Metalyse i viktanpassad dos i.v. Direkt efter given trombolys ordnas akut transport till Sunderbyn, invänta inte trombolyseffekten! Detta eftersom de flesta patienter bli akutella för antingen rescue-pci eller subakut coronarangiografi. Alltid samråd med HIA-jour dagtid (sökare 93861) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105). Behandling efter trombolyserad STEMI: Efter angio/pci ordinerar PCI-operatör lämplig trombocythämning utifrån klinisk bild, blödningsrisk och kranskärlsstatus. Ofta byts påbörjad clopidogrelbehandling till Brilique-behandling. (Clopidogrel-laddning vid trombolys har visat positiv effekt i större studier. Däremot undviks Brilique-laddning vid trombolys eftersom detta ej är studerat och den snabbt insättande uttalade trombocythämningen då sammanfaller med den övergående trombolyseffekten, med högre blödningsrisk som följd, senare i förloppet kan dock skifte till Brilique ske). Om pat ej genomgår coronarangio ges Inj Arixtra 2,5mg x 1 s.c. 1 ggr/dygn (1,5 mg x 1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan) tills pat bedöms stabiliserad. Första s.c. dosen ges tidigast 16 timmar efter den i.v. dos patienten fått vid trombolysen. Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt. Om patienten ej genomgår coronarangiografi och ska behandlas konservativt får man individuellt värdera lämplig trombocythämning, samråd med Länsjour cardiologi (sökare 93528) vid behov. Betablockerare per os om ej bradykardi el hypotoni föreligger. Eftersträva upptitrering till högsta tolerabla dos. Statinbehandling, laddning i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till alla patienter utan kontraindikation. Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt skede vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc. Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt (STEMI)

9 STEMI <120 min till PCI >120 min till PCI Primär PCI Trombolys Reperfusion EJ reperfusion * Coronarangio ** Rescue-PCI *) Direkt efter given trombolys beställs akuttransport till Sunderbyn, vänta inte på trombolyseffekten. Kontakta HIA-jour dagtid (sökare 93861) eller medicinbakjour jourtid (sökare 93105). I väntan på transport kan trombolyseffekten utvärderas. Utebliven reperfusion definieras som < 50% ST-lyftsregress och fortsatt smärta >60 min efter trombolys, detta indicerar akut rescue-pci. **) Även vid reperfusion är oftast subakut coronarangiografi indicerad. Av praktiska skäl ska därför akut transport till Sunderbyn beställas direkt efter given trombolys, dvs innan trombolyseffekten utvärderats. Alltid samråd med länskardiolog/medicinbakjour SY enl ovan. Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina Non-STEMI innebär Troponin-stegring ovan infarkt-definition utan ST-höjning. Se särskilt avsnitt s 15 ang infarktdefinition utifrån Troponin-dynamik. Symptombilden är mkt variabel, dock ofta angina eller infarkt-symptom. EKG kan visa ST-sänkning och/eller T-vågförändringar, ofta dynamiska förändringar. Normalt EKG förekommer dock. Indicerar snabbt insatt antitrombotisk behandling och riskstratifiering (se nedan) för val av behandlings- och utredningsstrategi inkl ställningstagande till subakut coronarangiografi. Noggrann anamnes är avgörande. De flesta patienter som är aktuella för invasiv strategi bör genomgå coronarangiogafi inom 24 timmar, viss stratifiering och prioritering behöver dock göras av resursskäl. Som stöd för ställningstagande till hur snabbt coronarangiografi bör genomföras rekommenderas GRACE-score: GRACE-score avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom 24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter). Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA. Troponin tas vid inkomst och 6 timmar senare, därefter endast enl särskild ordination. Patienter med objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller STförändringar) ges även Brilique (ticagrelor) samt inj Arixtra sc med dosering enl nedan efter beaktande av risken för blödningskomplikation; vid tidigare hjärnblödning eller mkt hög blödningsrisk ges Plavix (clopidogrel) istället för Brilique (ticagrelor). Som stöd för värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas:

10 Riskstratifiering vid misstänkt akut coronart syndrom: A. Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar och normalhjärtskademarkörer. Behandling och utredning vid låg risk: Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter tabl Trombyl 75 mg x1. Betablockerare per os övervägs vid stark misstanke om ischemisk hjärtsjukdom, särskilt vid hypertoni och/eller tachycardi. Differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion måste övervägas tidigt. Överväg noninvasiv värdering med t ex arbetsprov/stress-echo/scint samt kompletterande utredning med echocardiografi, beroende på utfall av detta ställningstagande till coronarangiografi. Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna länk till dokumentet: Om patienten bedöms som instabil angina/nonstemi och därigenom oftast bör angiograferas under vårdtiden kontaktas Angiosökaren för samråd och inplanering av undersökning. Waran-behandlade patienter: Om man beslutar sig för coronarangiografi under vårdtiden, ladda med Bamyl 500 mg, gör uppehåll med Waran och insätt Arixtra när INR < 2,0 (har även indikationen tromboemboliskt profylax). Samråd med PCI-operatör angående ev Plavix(clopidogrel)-laddning eller Brilique-laddning vid behov på angio-bordet. Om patienten har mekanisk hjärtklaff som Waran-indikation kan coronarangiografin oftast genomföras med INR i nedre delen av terapeutiskt intervall, alternativt ges Innohep när INR <2,0, samråd med PCI-operatör i dessa fall. B. Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden Förhöjt Troponin och/eller EKG med ST-T-dynamik, (ST-sänkningar el dynamiska T-vågsförändringar) och/eller Upprepade episoder av ischemiskt betingad bröstsmärta och/eller Diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion, kliniska svikttecken, tidigare hjärtinfarkt eller ålder >65 år. Behandling och utredning vid måttlig-hög risk: Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter T Trombyl 75 mg x1. Brilique (ticagrelor) 180 mg (2 tabl 90 mg) som laddningsdos följt av 90 mg 1x2, behandlingstid 1 år oavsett PCI el ej. Vid tidigare hjärnblödning eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix (clopidogrel) 600 mg (8 tabl 75 mg) som laddningsdos inför coronarangio/pci och därefter 75 mg x1 i 1 år. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 s.c. (1,5 mg x1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan). Behandling 3 4 dagar, fram till stabilisering eller invasiv åtgärd (PCI eller CABG). Waran-behandlade patienter med INR <3,5: Ladda med ASA och Plavix enl ovan, undvik Efient/Brilique. Utsätt Waran. Arixtra enl ovan när INR <2,0. Om patienten har mekanisk hjärtklaffprotes som Waran- indikation ges istället Innohep när INR <2,0. Waran-behandlade patienter med INR >3,5: individuell värdering risk/nytta angående tillägg av trombocythämning beroende på grad av cardiell instabilitet och samlad blödningsrisk. Nitroglycerin vid behov. Betablockerare per os. Upptitrering till högsta tolerabla dos. Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till patienter utan kontraindikation. Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt skede vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc. Koronarangiografi bör i regel genomföras under vårdtiden, brådskande vid instabilitetstecken. Kontakta Angiosökaren för samråd och inplanering av undersökning. Som stöd för ställningstagande till hur snabbt coronarangiografi ska genomföras rekommenderas GRACE-score: GRACE-score avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom 24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter).

11 Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna länk till dokumentet: Troponin I hs, beslutsgräns och hjärtinfarkt-definition Fr o m övergår vi i Region Norrbotten från högsensitivt Troponin T till högsensitivt Troponin I (benämns Trp I hs i labmodul) som analysmetod för att verifiera/utesluta myocardskada. Detta innebär nya beslutsgränser som även skiljer mellan kvinnor och män, se nedan. Normalt Trop I hs >6 timmar efter en övergående episod av bröstsmärta utesluter att smärtgenesen var myocardskada. Vid kortare tid från smärta till provtagning, upprepade smärtor eller inkonklusiv klinisk bild tas två prover med 3 timmars mellanrum. Detsamma gäller om patienten läggs in, dvs två prover tas med 3 timmars mellanrum. Vid stigande värde eller fortsatta misstankar om myocardskada /instabil angina tas upprepade prover enligt läkarordination. Om båda proverna utfaller normalt är myocardskada utesluten med mycket stor sannolikhet. Om något av värdena ligger nära beslutsgränsen för myocardskada bör man överväga ytterligare provtagning/observation/utredning. Observera att instabil angina kan föreligga även vid normalt Trop I hs; precis som tidigare måste man göra en sammanvägd klinisk bedömning av patientens tillstånd för att avgöra behov av inläggning för observation/utredning. Efter en akut myocardskada finns förhöjda halter av Trop I hs kvar i cirkulationen upp till 7-8 dagar (beror bl a på patientens njurfunktion och habituella Trop I hs-nivå samt myocardskadans storlek). Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition: A. Myocardskada, beslutsgräns: Kvinnor: Troponin I hs 16 ng/l Män: Troponin I hs 35 ng/l B. Akut myocardskada bekräftas av ett värde över beslutsgräns + dynamik med >50% stegring/fall mellan två provtillfällen. Vid måttligt el kraftigt förhöjda utgångsvärden krävs inte 50% stegring/fall för att bekräfta akut myocardskada, en bedömning måste då göras utifrån övriga undersökningsfynd och klinisk bild precis som vid användning av den gamla Troponin T-metoden. C. Akut hjärtinfarkt diagnosticeras om akut myocardskada bekräftats enl ovan och minst ett av följande tre tecken på myocardischemi ses: Typiska symptom Nytillkomna EKG-förändringar förenliga med ischemi/infarkt Nytillkomnen myocardskada synlig med bilddiagnostik (echo, angio, scint, MR). Enbart dynamisk troponinstegring ovan beslutsgräns för myocardskada är således inte liktydigt med hjärtinfarkt orsakat av plaqueruptur/akut coronart syndrom. Myocardskadans genes är ibland svår att fastställa, precis som i klinisk verksamhet i övrigt måste man helt enkelt göra en sammanvägd bedömning i varje enskilt fall. Troponin-stegring kan uppstå vid en rad icke-kardiella tillstånd, exempel: Njursvikt Infektion/sepsis CVS Lungemboli Hypoxi, tex svår KOL-exacerbation Kraftig fysisk ansträngning

12 Drogpåverkan Hjärtkontusion Även kardiella tillstånd utan akut koronart syndrom kan ge troponin-stegring: Myocardit Tachyarytmi Kardiomyopati/kronisk hjärtsvikt Takotsubo-kardiomyopati (se nedan) Defibrillering Det är därför oerhört viktigt att analys av Trop I hs endast ordineras i ett kliniskt relevant sammanhang där svaret bedöms kunna ge vägledning i fortsatt handläggning. Andra typer av myocardskador Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl benämns internationellt ofta MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries). Angiografiskt normala kranskärl innebär att excentrisk kärlsjuka som ej avslöjas i lumenförändringar kan föreligga, vilket kan ge endoteldysfunktion/erosion med trombpålagring. Differentialdiagnoser såsom lungemboli el myocardit förutsätts uteslutna. Detta är betydligt vanligare hos kvinnor än män och är förknippat med god prognos. För att verifiera diagnosen bör MR-hjärta genomföras då denna undersökning med stor säkerhet kan differentiera mellan hjärtinfarkt och tex myokardit. Praxis har blivit att patienten bibehåller Non-STEMI-behandling inkl bl a trombocythämning tills MR bekräftat/uteslutit MINCA. Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome) Akut insjuknande som liknar det vid hjärtinfarkt med bröstsmärtor, EKG-förändringar och måttlig troponin-stegring. För diagnos krävs att koronarangiografi visar normalfynd och att ekokardiografi visar uttalad men reversibel (dagar-veckor) nedsättning av den systoliska funktionen i vänster kammares apikala och mellersta segment. Det akinetiska området är symmetriskt och griper över flera kranskärlsgebit. Troponinstegringen är ofta påtaglig men ändå måttlig i förhållande till drabbat myokardområde. Typiskt är att symtomen ofta föregås av stark psykisk eller fysisk stress. Den underliggande mekanismen är oklar, möjligen toxisk påverkan av katecholaminer. Sannolikt god prognos på lång sikt men i det akuta skedet kan tillståndet kompliceras av lungödem, ventrikulära arytmier, mural tromb och stroke. Recidiv förekommer men är sällsynt. Behandling: Vid insjuknandet erhåller patienten standardbehandling för hjärtinfarkt och ev komplikationer. Efter koronarangiografi och upprepad ekokardiografi kan behandlingen differentieras. Vanligen ges ASA och betablockad tills vidare. Plavix (clopidogrel)/brilique/efient och Arixtra utsättes när diagnosen är säkerställd. Ekokardiografi ska upprepas för att följa regress av den apikala akinesin. Blodtrycksfall Komplikationer efter PCI Oftast vagal reaktion, ge vätska (tex RingerAcetat) och vid behov Atropin i.v. Ta EKG, akut ischemi? Samråd med PCI-operatör vid behov. Tamponad? Ovanlig komplikation, misstänk detta vid dåligt svar på volym i.v., ofta även bröstsmärta. Echocardiografi ger diagnos, kräver snabb pericard-tappning. Blödning retroperitonealt? Bukstatus, DT buk vid misstanke, kärlkirurgkontakt vid behov. Pseudoaneurysm Blödning från sticket i A femoralis, hematomet kapslas in av de yttre vävnadslagren i artären, kan ge tillväxande smärtsam svullnad och blåsljud över artären. Diagnos med ultraljud. De flesta pseudoaneurysm läker spontant men kan ge mkt lokalsymptom.

13 Bästa akutbehandlingen är riktat tryck med ultraljudsproben (skriv detta önskemål i ultraljudsremissen), kan dock inte alltid genomföras pga resursbrist. I dessa fall kan man prova förlängt tryck med Femostop, max 4 tim extra kompressionstid. Därefter ny ultraljudskontroll (kan vänta till nästa dag vid diagnos under jourtid, sängläge). Kärlkirurgkontakt vid pseudoaneurysm > 2 cm som ej svarar på kompression, särskilt om patienten har tvingande Innohep/Waran- indikation (mekanisk klaff tex) eller om hematomet ger ansträngd hud. Sammanfattande angående trombocythämning Förutom ASA har vi idag tillgång till Plavix (clopidogrel), Brilique (ticagrelor) och Efient (prasugrel). Samtliga är trombocythämmare men tillslagstid, effektivitet, effektduration och biverkningsprofil skiljer mellan preparaten, vg se läkemdelsbilagan för detaljer. Generellt gäller följande rekommendationer: Vid planerad coronarangiografi/pci (stabil angina, preop klaffutredning etc): Bamyl 500 mg 1x1 före undersökning till patienter som ej står på ASA. Helst >2 tim före undersökning. Bamyl 500 mg ½ x 1 (dvs 250 mg) till patienter som redan står på ASA. (Vi eftersträvar total dos minst 320 mg). Oftast är laddning med clopidogrel ej nödvändigt före planerad coronarangiografi, istället ges Brilique på angio-bordet vid ev PCI (ordineras av operatör), för att få snabbt tillslag i trombocythämningen vid proceduren, normalt övergår man sedan till clopidogrel som långtidsbehandling enl nedan. Efter planerad PCI ges Trombyl 75 mg x1 livslångt och Plavix 75 mg x1 i 1 år. Om patienten erhållit Brilique för själva PCI-proceduren övergår man till clopidogrel med laddning 300 mg (4 tabl) 6 12 timmar efter proceduren för att komma upp i terapeutisk nivå av clopidogrel innan Brilique-effekten går ur, därefter clopidogrel 75 mg 1x1 i 1 år. Se särskilda avsnitt nedan angående avsteg från ordinarie behandlingstid ( Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl och PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp ). Vid akut coronart syndrom: Angående akut behandling av STEMI, NonSTEMI och instabil angina, vg se dessa avsnitt. Efter akut coronart syndrom utan PCI ges: Trombyl 75 mg x1 livslångt och Brilique (ticagrelor) 90 mg 1x2 i 1 år. Vid tidigare hjärnblödning (kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år. Efter akut coronart syndrom som PCI-behandlats gäller följande: Trombyl 75 mg x1 livslångt kombinerat med Brilique/Plavix/Efient: Brilique 90 mg x2 i 1 år till de flesta. Vid tidigare hjärnblödning (kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk, ges istället Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år. Efient (prasugrel) 10 mg x1 i 1 år ges i vissa utvalda fall där varken Brilique eller Plavix (clopidogrell) bedöms lämpliga, ordination av PCI-operatör. Kontraindikationer för långtidsbehandling med Efient är tidigare genomgången TIA/CVS. Efient bedöms även olämpligt vid ålder >75 år eller vikt <60 kg. Hos patienter med ökad blödningsbenägenhet ska risk/nytta avvägas noggrant vid val av trombocythämning och behandlingsduration. Som stöd för värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas: Samråd med Länsjour cardiologi eller PCI-operatör vid behov. Byte mellan olika trombocythämmare: Vid skifte från Plavix (clopidogrel) till Brilique (ticarelor) eller Efient (prasugrel): Ladda som vanligt med Brilique 180 mg eller Efient 60 mg. Risken finns att patienten är hypo-/non-responder på Plavix. Vid skifte från Brilique till Efient eller Plavix: Ladda med 60 mg Efient eller mg Plavix, sistnämnda dosering beroende på samlad blödningsrisk och uppskattad risk för stenttrombos. Laddningsförfarandet behövs eftersom Brilique

14 har relativt kort halveringstid och patienten kan riskera ett glapp i trombocythämmande effekt innan steady state med Efient/Plavix inträtt. Vid skifte från Efient till Brilique eller Plavix: Laddning behövs vanligen ej, starta med underhållsdos. Detta eftersom Efient har så lång effektduration att man bedömer att steady state med Brilique/Plavix uppnås innan Efient-effekten klingat av. Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl bör ha trippelterapi med Trombyl, Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en grundläggande rekommendation: Bare-metal stent (BMS): Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under 2 månader, därefter Trombyl 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under 4 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INR-intervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall behöva förlängas, avgörs av PCI-operatör. Drug eluting stent (DES): undviks i det längsta hos Waran-behandlade patienter, används i nödfall i mkt långa/komplexa lesioner med hög risk för restenos/stenttrombos. I dess fall ges Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under minst 6 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INRintervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall behöva förlängas, avgörs av PCI-operatör. Ovanstående är en grundläggande rekommendation, behandlingen kan dock behöva anpassas individuellt utifrån avvägningen trombosrisk/blödningsrisk (beroende på tex kranskärlslesionernas komplexitet, stentlängd/-diameter, tecken på bristande effekt av trombocythämmare, diabetes, njursjukdom, anemi etc). PCI-operatörens ordination kan således skilja sig från den grundläggande rekommendationen. Patienter med trippelterapi skall följas kontinuerligt avseende compliance, INR-stabilitet (tätare INR-kontroller rekommenderas), blodtrycksläge, blödningsrisk och cardiovaskulär risk; omprövning av terapin kan vara nödvändig. Patienter bosatta i Luleå/Boden-området ska efter PCI följas via Waranmottagningen på Sunderby sjukhus, detta för att fånga upp de patienter som ska genomgå operativa åtgärder och därigenom bli föremål för tillfällig Waran-utsättning: OBS: PCI-behandlade patienter som ej längre står på ASA el Plavix (clopidogrel) skall vid ev Waran-utsättning (även tillfällig) insättas på ASA för att undvika livshotande stent-trombos! Omeprazol bör ges till alla patienter med trippelterapi för att minska risken för gastrointestinal blödning. Efient el Brilique bör ej kombineras med Waran. PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp Dessa patienter ska värderas individuellt avseende cardiovaskulär risk och trombocythämningens nytta kontra blödningsrisk vid ingreppet. Det operativa traumat innebär en ökad inflammatorisk aktivitet /trombogenicitet och därigenom risk för akuta kranskärlskomplikationer inkluderande tromboser i inkomplett endotelialiserade stent. Läkningstiden efter PCI, stent-typ och lokalisation är faktorer som delvis styr risken med utsättning av Plavix (clopidogrel)/brilique/efient. Trombyl bör ej utsättas över huvud taget. Har patienten erhållit ett DES bör behandlingen med Plavix (clopidogrel)/brilique/efient bibehållas minst 6 månader efter PCI, för bare-metal-stent gäller absolut minimum 1 månads läkningstid. Kortare behandlingstider än ovanstående innebär risk för peroperativ stenttrombos med potentiellt dödlig utgång. Även om ovanstående minimerade behandlingstider följs innebär alltid förtida utsättning av Plavix (clopidogrel)/brilique/efient hos en PCI-behandlad patient ökad risk för akut coronart syndrom vilket bör vägas mot angelägenhetsgraden i det kirurgiska ingreppet. OBS: Waran-behandlade patienter som tidigare genomgått PCI men ej längre står på ASA el Plavix (clopidogrel) skall vid preoperativ Waran-utsättning tillfälligt insättas på ASA för att undvika livshotande stent-trombos! Anemi vid kranskärlssjukdom Akut eller kronisk anemi kan orsaka försämrad angina pectoris eller utlösa akut myocardskada. Orsaken till anemin bör kartläggas parallellt med utredning och behandling av kranskärlssjukdomen. Vid blödning efter insättning av trombocythämning och lågmolekylärt heparin måste risken med blödningen vägas mot risken att sätta ut behandlingen. Vid akut coronart syndrom prioriteras i första hand trombocythämningen men detta avvägs i varje enskilt fall.

15 Blodtransfusion vid akut coronart syndrom är kopplat till sämre prognos oberoende av blödningsgrad. Nya riktlinjer avråder därför från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid hemoglobin >80 g/l. Vid allvarlig blödning eller tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation bör dock blodtransfusion övervägas vid Hb <100 g/l. Eftervård vid akut kranskärlssjukdom Hemodynamiskt stabila patienter utan pågående smärtor eller ischemitecken mobiliseras snarast. Efter revaskularisering (PCI) och ett fortsatt okomplicerat förlopp kan patienten utskrivas efter totalt 3-5 vårddygn. Under vårdtiden fortsätter den kontinuerliga riskvärderingen och sekundärprevention initieras. Riskvärdering Vid riskvärdering bör förekomst av vänsterkammardysfunktion/hjärtsvikt, kvarvarande ischemi och arytmibenägenhet bedömas. Ju fler riskfaktorer som identifieras, desto noggrannare bör den polikliniska uppföljningen av patienten planeras. Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion Patienter med akut kranskärlssjukdom ska under vårdtiden genomgå ekokardiografi för bedömning av vänsterkammarfunktion, vitier, ev mural tromb, aneurysm el pericardexsudat. Hos alla patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion ska långtidsbehandling med ACE-hämmare och betablockare insättas, ev avsteg från detta motiveras i epikrisen. Inom ramen för uppföljningen ska primär-profylaktisk ICD övervägas, se nedan. Kvarvarande angina/ischemi Vid tecken på kvarvarande ischemi i form av återkommande bröstsmärta/dyspné av misstänkt ischemisk genes eller vid tecken till ischemi på arbetsprov övervägs koronarangiografi. Vid kvarstående signifikanta koronarstenoser efter akut/subakut PCI bör antianginös farmakologisk behandling upptitreras och utvärderas innan nytt invasivt ingrepp (PCI/CABG) planeras. Hjärtarytmi Om signifikant ventrikulär arytmibenägenhet ses >48 tim efter infarkt: uteslut/behandla ev svikt, ischemi, proarytmi, K- och Mgbrist. Optimera sviktbehandlingen och betablockaddos. Vid VF/ihållande VT >48 timmar efter infarktinsjuknandet finns indikation för ICD. Vid icke-ihållande VT och vänsterkammadysfunktion ska ICD övervägas (se arytmikapitlet). Primärprofylaktisk ICD Hos patienter med ekocardiografiskt verifierad EF <35 % och NYHA klass II-III trots medicinskt optimal behandling minst 40 dagar efter hjärtinfarkt, finns indikation för primärprofylaktisk ICD. Patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion under vårdtiden ska därför efter adekvat sviktbehandling genomgå ny ekokardiografi vid uppföljande polikliniskt återbesök (se arytmikapitlet). Profylax mot tromboser och kardiella embolier Lågmolekylärt heparin (Arixtra vid akut coronart syndrom alt Innohep i övriga fall) ges under vårdtiden tills patienten är fullt mobiliserad. Patient med temporär pacemaker ska också erhålla trombosprofylax. Sekundärprevention En god sekundärprevention har på sikt stora effekter på morbiditet och mortalitet. Under vårdtiden görs strukturerad genomgång av patientens riskfaktorer och råd ges avseende livstilsförändringar. Patienten erhåller information om hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom, de främsta riskfaktorerna och betydelsen av medicinering, rökstopp, livsstilsförändringar samt erbjudande om deltagande i sekundärpreventiva program. Sekundärpreventiva målsättningar Rökstopp: den enskilt viktigaste målsättningen. Motiverande samtal har stor effekt. Remiss för rökavänjning inom primärvården vid behov. LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller 50% reduktion från utgångsvärdet. Blodtryck: <140/85 mm Hg (gäller vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt/kärlrisk såsom vid genomgången stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom. Vid okomplicerad hypertoni är målblodtrycket <140/90 mm Hg.). Om diabetes: HbA1c <6,0 %, motsvarar 52 mmol/l. Fysisk aktivitet: >30 min motion dagligen. Kost: minskad mängd mättat fett, ökad konsumption av fisk, frukt och grönt, fiberrika livsmedel och fullkornsprodukter.

16 Läkemedel vid utskrivning Patienter som utskrivs efter akut kranskärlssjukdom ska i frånvaro av kontraindikationer ha 6 hjärtfarmaka eller en tydlig motivering till varför så inte är fallet: 1. Trombyl 2. Plavix (clopidogrel), Brilique eller Efient 3. Betablockad. 4. Statin. 5. ACE-hämmare (särskilt vid riskkriterier). 6. Nitroglycerin, kortverkande vb. Perimyokardit Allmänt Akut eller kronisk inflammation i hjärtsäcken och/eller myokardiet. Akut perikardit är torr, fibrinös eller exsudativ. I det senare fallet kan inflammationen kompliceras av hjärttamponad. Vanligaste orsaken till akut perimyokardit är virusinfektion. Andra orsaker är perikardretning efter akut hjärtinfarkt, autoimmun process efter CABG eller sent efter hjärtinfarkt, akut bakterieinfektion, kollagenos, thoraxtrauma eller njursvikt, tumörer i eller intill hjärtsäcken (vanligaste orsaken vid stora mängder perikardvätska). Akut tamponad förekommer som sällsynt komplikation till PCI, andra kateterburna ingrepp eller pacemakerimplantationer. Anamnes och status: Insjuknandet föregås ofta av feber och allmän sjukdomskänsla. Typisk retrosternal andningskorrelerad bröstsmärta, ev lägeskorrelation. Gnidningsbiljud vid auskultation, ev takykardi. Vid hotande tamponad är patienten allmänpåverkad med hypotoni, fyllda halsvener och ev ökad andningsfrekvens. I hjärtstatus takykardi, sällan gnidningsbiljud. Systoliskt blodtryck kan minska > 10 mmhg vid inspiration (pulsus paradoxus). EKG Konkava, lätta ST-höjningar i flertalet avledningar, senare tillkomst av T-vågsförändringar vid myokarditinslag. Vid riklig mängd perikardvätska kan små utslag (low voltage) ses och någon gång varierande QRS-amplitud (elektrisk alternans) pga swinging heart. Hjärtskademarkörer: Förhöjda vid myokarditinslag. Ekokardiografi: Ofta normal vänsterkammarfunktion men ibland generell hypokinesi vid myokardit. Ibland perikardvätska med försvårad fyllnad av höger kammare i diastole alternativt tamponadbild. Serologisk utredning: Sällan indicerad. Lungröntgen: Vid misstanke om samtidig sjukdom i lungparenkym/pleura. MR hjärta: Differentialdiagnostik vid oklar diagnos. Behandling Vårdnivå: I regel inläggning för fastställande av orsak, smärtbehandling samt arytmiövervakning (åtminstone första dygnet). Vid tamponadrisk bör patienten vårdas på hjärtintensivavdelning. Opåverkad, smärtfri patient med normal EF fordrar ej förlängd sjukhusvård. Läkemedel: Smärtstillande (ASA eller NSAID i fulldos). Vid autoimmun eller recidiverande perikardit ges steroider alternativt Kolkicin. Hotande tamponad: Akut perikardiocentes (röntgen- eller ultraljudsledd). Intravenös vätska kan ges i tryckhöjande syfte. Undvik diuretika.

17 Uppföljning: Återbesök med föregående ekokardiografi och arbetsprov efter 4 5 veckor. Sjukskrivning i 1 2 veckor i okomplicerade fall. Vid tecken till myokardit ska patienten undvika kraftigare fysisk ansträngning närmaste månaden. Orsak Hjärtsvikt Akut vänsterkammarsvikt/lungödem Ofta akut ischemisk hjärtsjukdom. Inte regelmässigt övervätskade. Försämring av kronisk hjärtsvikt t ex p g a bristande compliance eller infektion, ev dekompensation med övervätskning. Arytmi, t ex förmaksflimmer Klaffhaveri/klaffel t ex papillarmuskelruptur, endocardit Hjärtmuskelsjukdom t ex myocardit, cardiomyopati Tamponad Icke-cardiella orsaker t ex hyperton kris, njursvikt, sepsis, lungemboli, aortadissektion Symptom Vilodyspné, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné Hosta Ångest Bröstsmärtor Hjärtklappning, palpitationer Fynd Blekhet, kall hud, cyanos. Tachypné Tachycardi Tredje hjärtton Fuktiga lungrassel, förlängt expirium, rhonki (asthma cardiale) Skummande andning vid lungödem Halsvenstas Perifera ödem kan finnas, men saknas ofta. Vida kärl på lungröntgen Ischemi/infarkt på EKG Nedsatt vänsterkammarfunktion på ultraljud hjärta Behandling 1. Halvsittande patient l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2- retention. 3. Behandla bakomliggande orsak. a. Lungödem stärker indikation för trombolys/primär PCI. b. Digoxin 0,5mg + 0,25 mg iv eller elkonvertering vid snabbt förmaksflimmer/fladder. 4. CPAP tryck 5-10 cmh2o. Försiktighet om systoliskt BT <90 mmhg. Ge ev. morfin iv om pat. har svårt att tolerera masken. 5. Morfin 2,5-5 mg iv vid svår dyspné, smärtor eller ångest. Upprepas vid behov. 6. Furosemid iv mg. Upprepas vid behov eller ges som infusion, 5-40 mg/h. Sätt urinkateter. 7. Nitroglycerin, sublingualt eller buckalt kan ges om systoliskt blodtryck >90 mmhg. Upprepas vid behov. Ev. infusion, se läkemedelsdel.

18 8. Inotropt stöd om systoliskt blodtryck < 90 mmhg, oligouri/anuri, konfusion. (ges på HIA/IVA) a. Simdax, se läkemedelsdel b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv. c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt av Dobutrex eller om Simdax ger blodtrycksfall (ses ibland, särskilt vid dålig perifer kärlfyllnad). Riktlinjer för behandling av stabil hjärtsvikt finns på läkemedelsverkets hemsida: Orsak Akut högerkammarsvikt Diafragmal hjärtinfarkt med engagemang av höger kammare. Lungemboli Symptom/fynd Klaffel t ex dekompenserad högerkammarsvikt till följd av mitralis stenos eller pulmonalis stenos Pulmonell hypertension, primär eller sekundär till ex lungsjukdom Akut VSD, oftast efter hjärtinfarkt Hypotension, i avsaknad av tecken på lungstas Halsvenstas Halsvenspulsation vid tricuspidalis insufficiens EKG med misstanke om högerkammarinfarkt eller lungemboli Systoliskt blåsljud längs höger sternalkant Hypoxi vid lungemboli, ta blodgas Nedsatt höger kammarfunktion på ultraljud hjärta Behandling 1. Behandla underliggande orsak t ex primär PCI/trombolys vid akut hjärtinfarkt. Heparininfusion eller Innohep s.c. vid misstanke om lungemboli, snabb DT thorax. Överväg trombolys. Orsak: l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2- retention. 3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v.250 ml Natriumklorid 0,9% på 15 min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen. Vid sekundär lungstas p g a övervätskning kan man prova CPAP. 4. Eventuellt inotropa läkemedel 5. Simdax eventuellt i kombination med Noradrenalin om hypotoni hos välhydrerad patient. 6. Aortaballongpump 7. Försiktighet med vasodilaterare t ex nitroglycerin, morfin, ACE-hämmare och diuretika och mekanisk ventilation. Cardiogen chock Akut hjärtinfarkt vanligast Akut mitralinsufficiens, t ex chordaruptur, eller akut aortainsufficiens Kammarruptur Akut cardiomyopati Akut myocardit Tachy-/bradyarytmier Icke-cardiella orsaker: lungemboli, pneumothorax, tamponad Diffrentialdiagoser: sepsis, anafylaxi, blödning

19 Symptom/fynd/undersökningar Systoliskt blodtryck < 90 mmhg Nedsatt vävnadsperfusion o Konfusion, påverkat medvetande o Urinproduktion < 0,5 ml/kg/h, sätt kateter för timdiures o Kall periferi Ta blodgas för att kontrollera syremättnad och syra/basstatus Ta ekg för diagnostik av ischemi och arytmi Viktigt med snabbt ultraljud hjärta Behandling: 1. Höj fotändan på sängen l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2- retention. 3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v. 250 ml Natriumklorid 0,9% på 15 min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen. 4. Inotropt stöd (ges på HIA/IVA) a. Simdax se läkemedelsdel b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv. c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt av vätska och Dobutrex. 5. Aortaballongpump. HIA/IVA. Det är viktigt att snarast behandla den utlösande orsaken: Trombolys/primär PCI vid STEMI Atropin 1 mg, upprepas upp till 3 gånger, Isoprenalin initialt 0,01 mikrogram/kg/min och/eller extern pacemaker vid bradycardi. Akut elkonvertering vid tachyarytmi. Ultraljudvägledd pericardtappning vid tamponad. Omedelbar kontakt med thoraxkirurgen i Umeå tel vid akut strukturellt hjärtfel t ex klaffel, kammarruptur eller chordaruptur Arytmier Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan 1. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv, kan upprepas. Bradyarytmier 2. Inf Isoprenalin enl läkemedels PM obs risk för ventrikulära arytmier.. 3. Pacemakerbehandling- extern/temporär/intravenös.

20 4. Utsätt läkemedel som kan ge bradykardi- betablockerare, digitalis, icke kärlselektiva kalciumblockerare (tex Cardizem el Isoptin). Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta Definition: Sinusrytm med frekvens <40/min och/eller sinus arrest (asystoliutan P-vågor) >2.5 sek vanligtvis patologiskt i frånvaro av låg ålder/vältränad person. Sinusbradykardi är vanligt vid inferior infarkt och som effekt av vissa hjärtläkemedel. Ca 50 % av patienter med sjuk sinusknuta har associerade fömaksarrytmier, framför allt FF, så kallat takybrady syndrom. Dessa patienter löper ökad risk att utveckla stroke samt permanent FF.Akut behandling: se ovan. Behandling: Behov av pacemakerbehandling styrs av symptomgrad. Patienter med svimning eller yrselsymptom orsakade av sinusknutesjukdom behandlas med permanent pacemaker. Vid takybrady syndrom med FF tas ställning till antikoagulationsbehandling. Obs! var försiktig med negativt kronotropa läkemedel till patienter med sjuk sinusknuta utan pacemakerbehandling. AV block I Definition: PQ tid >0.22 s Kan ses som effekt av medicinering som påverkar AV-noden exempelvis betablockerare, digoxin och icke kärlselektiva kalciumblockerare. Kan ge ofördelaktig hemodynamik om extremt lång PQ-tid, ca 0.30 s Behandling: Ingen specifik. AV block II typ I Definition: Successiv förlängning av överledningen med bortfall av QRS-komplex. Akut behandling: se ovan. Överväg telemetriövervakning. Behandling: Kan vara normalt hos yngre vältränade i vila, då ingen åtgärd. Hos medelålders eller äldre tas ställning till permanent pacemakersystem (DDD). AV block II typ II Definition: Bortfall av QRS-komplex utan föregående förlängning av överledningen. Akut behandling: se ovan. Patienten ska telemetriövervakas. Behandling: Pacemakerbehandling (DDD). Vid diafragmal hjärtinfarkt kan AV II-III uppträda i akutskedet och då nästan alltid reversibelt >95 %, behandling med permanent pacemaker är sällan indicerat i dessa fall.

21 Definition: Bradykardi med dissociation mellan förmaks- och kammarrytm. Akut behandling: se ovan. Patienten ska telemetriöervakas. AV block III totalblock Behandling: Pacemakerbehandling (DDD). Läkemedel som digitalis, betablockerare och icke kärlselektiva Kalciumblockerare kan ge störningar i AV överledningen som ofta är reversibla men indikerar en permanent nedsättning av AV-överledningen varför behandling med pacemaker bör övervägas. Vid diafragmal hjärtinfarkt kan AV II III uppträda i akutskedet och då nästan alltid reversibelt, behandling med permanent pacemaker är sällan indicerat i dessa fall. Definition: Alternativ 1: Västersidigt skänkelblock. Bifascikulärt block Alternativ 2: Högersidigt skänkelblock + främre fascikelblock (vänsterställdelaxel + neg QRS i II + III). Alternativ 3: Högersidigt skänkelblock + bakre fascikelblock (högerställd elaxel + neg QRS i I). Behandling: Asymtomatisk- ej indikation för pacemaker. Om kombinerat med synkope- telemetriövervakning och ställningstagande till pacemakerbehandling. SVES (smala extraslag): Förekommer hos alla. Ingen specifik behandling. Extraslag VES (breda extraslag) Förekommer hos alla. Patologiskt vid >10 VES/timme. Betraktas ofta som godartat om antalet minskar vid fysisk ansträngning. Om antalet ökar vid ansträngning kan det vara uttryck för underliggande hjärtsjukdom, t ex ischemi. Överväg koronarutredning. Farmakologisk reduktion av VES ger ej säkert förbättrad prognos. I första hand ingen farmakologisk behandling men vid uttalade symtom kan behandling med betablockad övervägas. Förmaksflimmer (FF) Förmakstakycardier Definition: Oregelbunden hjärtrytm utan P-vågor. Vanligaste rytmrubbningen i den vuxna befolkningen, förekommer hos ca 5 % hos individer >65 år. Innebär ökad risk för stroke, hjärtsvikt samt ökad mortalitet. Etiologi och riskfaktorer: Thyreotoxikos Hypertoni Lungsjukdom Hjärtsvikt Alkohol Akut infektion Vitier

22 Utredning: Kemlab: (Hb, Na, K, kreatinin, CRP, P-glukos, TSH, T4). Fys lab: Ekokardiografi (förmaksstorlek, signifikanta klaff-fel, vänsterkammarfunktion och dimensioner), HOLTER-ekg eller arbetsprov för värdering av frekvensreglering. OBS! Se till att FF patienterna har adekvat behandling av sin hypertoni och hjärtsvikt. RAAS-blockad kan ha god flimmerprofylaktisk effekt. Frekvensreglering av FF Akut behandling: Betablockad (Seloken) Inj 1mg/ml. 5 mg iv kan upprepas var 5:e minut till max 15 mg. Digoxin iv, tex 0,5 + 0,25 + 0,25 mg iv med ca 3 tim mellan doserna. Främst vid hjärtsvikt och snabbt FF. Alternativ till betablockad : Isoptin (verapamil) iv (cave hjärtsvikt). Furosemid 40 mg iv om hjärtsvikt. Cordarone (amiodaron) infusion i undantagsfall Peroral behandling: T Betablockare (tex metoprolol mg x1 eller bisoprolol 5-10 mg x1). Icke kärlselektiva calciumblockerare Ex T Verapamil ( Isoptin retard ) mg x1 T Digoxin 0,13-0,25 mg x1 effekt framförallt i vila, främst till patienter med hjärtsvikt. Cordarone används i undantagsfall Antitrombotisk behandling vid FF Risken för tromboembolism ska alltid vägas mot blödningsrisken i varje enskilt fall. Patientens tromboemboliska risk graderas enligt CHA2DS2-VASc score nedan (gäller både paroxysmalt och permanent FF): Hjärtsvikt 1 p Hypertoni 1 p Ålder >75 år. 2 p Diabetes mellitus 1 p Stroke/TIA/tromboemolism 2 p Kärlsjukdom 1 p Ålder år 1 p Kvinnligt kön 1 p Behandling: Waran bör ges till patienter med FF och 2 poäng enligt CHA2DS2-VASc score. Optimalt terapeutiskt intervall PK-INR 2,0 3,0 ger ca % minskad risk för stroke. Även vid 1 poäng enligt CHA2DS2-VASc är Waran förstahandsalternativ, ASA kan dock erbjudas istället när Waran-behandling är olämplig. ASA 75 mg/dag ger ca 20 % reduktion av strokerisk. Patienter utan riskfaktorer enligt CHA2DS2-VASc behöver i regel ej ASA-behandling utifrån indikationen förmaksflimmer, men med beaktande av total cardiovaskulär sjukdomsbild kan ASA ändå vara aktuellt i utvalda fall. Riskfaktorer för allvarlig blödning: Förhöjda eller svängande PK-INR värden, bristande compliance, risk för fallskador, annan farmakologisk behandling som interagerar med Waran, lever/njursvikt, tidigare blödning m fl. En eller flera av dessa riskfaktorer kan innebära att riskerna med Waranbehandling överväger den potentiella nyttan. Alternativ till Waran, nya orala antikoagulantia NOAK Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban) är nu godkända att använda som alternativ till Waran som tromboembolisk profylax vid förmaksflimmer. Konsensus angående hur dessa läkemedel ska användas inom NLL saknas i dagsläget. Generellt kan sägas att dessa läkemedel kräver god compliance pga kortare effektduration. Även om graden av antikoagulation inte kan/behöver följas rekommenderas regelbunden uppföljning av njur/leverfunktion, blödningsrisk och följsamhet i behandlingen. Antidot för reversering av antikoagulativ effekt saknas, vid akuta blödningsproblem kontaktas Koagulationsjour KS. Vid planerad kirurgi bör Xarelto/Eliquis utsättas tim före ingreppet beroende på uppskattad blödningsrisk vid operationen. Pradaxa bör utsättas tim före planerad operation, intervallet beror dels på uppskattad blödningsrisk vid operationen, dels på

23 patientens njurfunktion. Se ESC/EHRA:s guidelines för detaljer: Paroxysmalt FF Defintion: Spontan debut, spontant omslag inom 7 dagar Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar. Vagalt flimmer utlöses av bradykardi, oftast nattetid hos yngre män. Behandling: Avstå från betablockad vid vagalt FF. Läkemedelsbehandling: Vid symtomatiskt FF ges farmakologisk frekvensreglering (se ovan). Vid uttalat symtomatiskt FF överväges profylax med Tambocor (flecainide) + betablockerare till patient utan ischemisk kranskärlssjukdom eller annan strukturell hjärttsjukdom. Sotalol eller Durbis (disopyramid) kan vara aktuellt till utvalda patienter. Multaq ( dronedarone) med bättre biverkningsprofil och minskad halveringstid jämfört med Cordarone som kan övervägas i särskilda fall. Invasiv behandling: Om terapisvikt hos patient med uttalade symtom och adekvat antiarytmikabehandling enligt ovan överväg remiss för flimmerablation. Thoraxkirurgi (Maze eller kryoablation) kan övervägas vid samtidig hjärttkirugi, särskilt om tromboemboliprofylax ej är möjligt. Persisterande FF Kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm. Frekvensreglering: Se ovan. Konvertering: 1. Som huvudregel gäller att endast patienter med symtomgivande FF kommer ifråga för elkonvertering. Konvertering till sinusrytm vid asymtomatiskt FF har låg prioritet. Kan övervägas vid nedsatt västerkammarfunktion med syfte att förbättra kammarfunktionen. Behandla underliggande orsaker. 2. Om patienten har långt mellan symtomgivande attacker kan upprepad elkonvertering vara en acceptabel behandlingsform. Om snabbt recidiv trots antiarytmika, överväg istället adekvat frekvensreglering. a. Vid FF <48 timmar konvertering kan göras utan föregående AK behandling. b. Om FF >48 timmar Waranbehandla med terapeutiskt PK-INR minst 3 veckor före och minst 4 veckor efter konvertering, alternativt tillsvidare behandling vid uppfyllda riskkriterier enligt CHA2DS2-VASc score ovan. Risk för stroke om ej AK ca 5 %, med AK ca 0.8 %. 3. Vid snabbt överlett FF med akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan elkonvertering göras oavsett duration. Behandling med heparin/ LMWH och Waran inleds snarast, heparin/lmwh tills man uppnått terapeutiskt PK-INR. Profylax efter konvertering för att undvika recidiv: 1. Metoprolol/Bisoprolol 2. Andra antiarytmika såsom Tambocor (i kombination med betablockad), Sotalol, Cordarone, Multaq eller Durbis kan ges i samråd med kardiolog. 3. Om recidiv av FF ses trots ovanstående hos uttalat symtomatisk patient trots adekvat antiarytmika, överväg flimmerablation eller Maze. Tänk på att RAAS-blockad ofta har en god recidivprofylaktisk effekt, särskilt vid förekomst av hypertoni och/eller hjärtsvikt. Permanent FF Definition: Sinusrytm kan ej längre återupprättas

24 Behandlingsmål: frekvensreglering till ca 80/ min i vilopuls. Ca % av patienter med permanent FF har nedsatt vänsterkammarfunktion. Denna kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering. Frekvensreglering: Se ovan. Förmaksfladder Definition: Regelbunden förmaksrytm ca /min med regelbunden eller oregelbunden blockering. Ofta 2:1 blockering med typiska sågtandsformade p-vågor. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Kan vara paroxysmal, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, gör esofagus-ekg. Antitrombotisk behandling: se FF Behandling: se FF. Varning för oblockerat fladder som kan leda till hög kammarfrekvens. Försiktighet med Tambocor (flecainide). Obs! bromsa i AV-noden med Seloken/Isoptin eller Digoxin. Ablation vid förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt. Övriga förmakstakykardier Sinustakykardi Ofta sekundärt till annan sjukdom. Ökat hjärtmuskelarbete och syrebehov Kan öka risken för hjärtmuskelskada. Behandla bakomliggande orsak såsom hjärtsvikt, chock, hypovolemi, anemi, smärta, oro och feber. Lungemboli och tyreotoxikos är också vanliga och behandlingskrävande differentialdiagnoser. Ge Furosemid om hjärtsvikt. Hjärtfrekvensen kan minskas med betablockad iv eller po. Supraventrikulära återkopplingstakykardier Oftast AV-nodsberoende takykardier, då AV-noden är del av den elektriska reentrykretsen. Vanligen abrupt början och slut på arytmin. AVNRT: Extra elektrisk bana i AV-noden. Skapar rundgång i AV-noden pga att ena skänkeln (i AV-noden) har kortare absolut refraktärperiod än den andra.ger smal regelbunden takykardi /min. Diagnostik: överväg esofagus-ekg vid ingen eller lätt till måttlig cirkulatorisk påverkan. Vid esophagus ekg noteras kort RP- intervall,<70 ms (se oesofagusekg.) Akut behandling: 1. Vagal stimulering som t ex karotistryck, krystning etc. 2. Inj Adenosin 5 mg/ml, 1,2, samt ev 3 ml iv (informera patienten i förväg om Adenosinbiverkningar- övergående sveda i bröstet och dyspne ). Obs! Kort halveringstid. Ger ibland totalblock innan sinusomslag. Dokumentera om möjligt EKG utskrift under adenosininjektionen. 3. Inj Seloken 1 mg/ml 5-10 ml iv. 4. Elkonvertering om ovanstående ej givit effekt eller vid hemodynamisk påverkan. Permanent behandling: Beroende på grad av symtom och patientens önskan kan man överväga exspektans, läkemedelsbehandling med betablockad (alt kalciumblockerare vid AVNRT) alternativt remiss för ställningstagande till ablation, särskilt vid frekventa eller oacceptabla besvär för patienten.

25 Wolff-Parkinson-White (WPW): Extra elektrisk bana utanför AV-noden, ofta lokaliserad mellan vänster förmak och vänster kammare. 2/3 har normalt EKG under sinusrytm (ortodrom/concealed) men 1/3 har preexcitation med typisk deltavåg ( antedrom /overt). Deltavågen kan förstärkas av Adenosin iv. Ger vanligen smal regelbunden takykardi (överledning nedåt via AV-noden) men i sällsynta fall kan takykardin vara breddökad (överledning ned till kammaren via extrabanan). Preexciterat förmaksflimmer (överledning av FF via den accessoriska banan) Kan övergå i en kammartakykardi/kammarflimmer. Diagnostik: Esofagus-EKG visar lång RP-intervall (>70 ms men överstiger ej mittpunkten mellan två QRS komplex). Viloekg kan i vissa fall visa deltavåg. Akut Behandling: Se AVNRT. VARNING! Undvik kalciumblockerare och digoxin vid preexcitation. Preexciterat FF kan övergå i kammarflimmer om man ger läkemedel som bromsar i AV-noden! Betrakta alltid oregelbunden breddökad rytm som preexciterat FF tills motsatsen är bevisad! Om tveksamhet- elkonvertera istället för att använda läkemedel. Permanent behandling: Vid symtomgivande WPW-syndrom rekommenderas ablation, annars samma som vid AVNRT. Asymtomatiskt WPW remitteras till arytmikunnig person. WPW- indelas i ; 1. Antedrom / Antegrad/overt Patofysiologi: Impulsen leds via extrabanan ner i kamrarna och uppåt, skapande de breda komplexen. Karakteristika: Deltavåg vid grundrytm, RP > 70ms, ger breda takykardier (liknande VT). Behandling: Adenosin. Kontraindikation: Digitalis och Calciumhämmare. 2. Ortodrom / Concealed/dolt Patofysiologi: Impulsen leds via retledningssystemet ner i kamrarna och uppåt via extrabanan, vilket ger smala komplex. Karakteristika: Ingen deltavåg vid grundrytm, RP > 70ms, ger smala tackykardier. Behandling: Adenosin. Kontraindikation med Digitalis och Calciumhämmare. Ektopiska förmakstakykardier Utgår från förmaken men använder ej AV-noden som del i takykardin. Såväl reentrymekanismer inom förmaken som ökad automaticitet förekommer. Förmaksfrekvensen ligger ofta kring /min men pga blockering i AV-noden ofta lägre kammarfrekvens /min. Oftast inte lika abrupt start som vid AVNRT/WPW. Vid injektion med Adenosin ses endast övergående AV-block men takykardin bryts ej. Akut behandling: Frekvensreglering med exempelvis iv/po betablockad alternativt elkonvertering Permanent behandling: Ablation framgångsrikt i ca %. Kammartakykardier Ventrikeltakycardi-VT Breddökad regelbunden takykardi med likartade kammarkomplex (monomorf). Korta episoder av VT (3 10 VES i följd) Är vanligt under de första 48 timmarna efter akut infarkt och motiverar ej antiarytmisk behandling. Betablockad i tidigt infarktskede minskar risken för allvarliga arytmier. Uteslut tänkbara orsaker: ischemi, elektrolytrubbningar eller Läkemedelsutlöst arytmi. Längre VT är potentiellt livshotande, kan övergå i kammarflimmer! Differentialdiagnos: Skänkelblockerad supraventrikulär takykardi eller preexciterad SVT. Om osäkerhet: att behandla som VT är aldrig fel! CAVE Isoptin (verapamil)! Om patienten är relativt opåverkad kan förfinad diagnostik genomföras med esofagus-ekg. Faktorer som talar för VT: 80 % av alla breddökade takykardier är VT. Bryts ej av Adenosin. QRS bredd oftast >140 (-160) msek. Underliggande ischemisk hjärtsjukdom. AV dissociation mellan förmak och kammare (svårt att se utan esofagus-ekg) är patognomont för VT, dock förekommer retrograd överledning från kammare till förmak. Konkordans, positiv (QRS komplex V1-V6 består av monofasisk R våg) eller negativ (QRS komplex från V1-V2 består av monofasisk QSkomplex)

26 Etiologi: 70 % av alla VT har underliggande Ischemisk hjärtsjuskdom och nedsatt EF, <40 45 %. Andra orsaker är lång QT syndrom (LQTC), dilaterad kardiomyopati (DCM), hypertrof kardiomyopati (HCM), RVOT-takykardi (höger kammares utflödestrakt), arytmogen högerkammar kardiomyopati (ARVC), fascikulär VT (smal VT), Mb Brugada (drabbas av VF), katekolaminerg VT. Akut behandling: Omedelbar elkonvertering i narkos vid cirkulatoriskt påverkad patient. Om patienten är relativt opåverkad kan förfinad diagnostik göras med esofagus-ekg. Överväg betablockad (ej vid bradykardiinducerad VT) Överväg Cordarone (ej vid bradykardiinducerad VT eller TdP)- Korrigera elektrolyter vb inklusive Mg. Upprepade och täta tillslag av ICD pga SVT/FF eller VT: Överväg att applicera en extern magnet och därmed temporärt inhibera ICD (Implanterbar Cardioverter Defibrillator), naturligtvis då krav på telemetri. Magnet finns på akutrum 2, läkemedelsrum avd 46 samt HIA, IVA. Se separat del ( Del 8 c- medicintekninsk utrusning). Reprogrammering alternativt förändring av antiarytmika är ofta nödvändigt. Sedera patienten vid behov. Utredning: 1. Kemlab: Uteslut akut hjärtinfarkt och elektrolytrubbning. Troponinstegring av måttlig grad kan förekomma vid ihållande snabb arytmi eller efter hjärtstillestånd med HLR och behöver inte betyda primär ischemisk genes till arytmin. 2. Ekg: Ischemisk hjärttsjukdom, HCM, Långt QT syndrom eller ARVC. 3. Ekokardiografi: Vänsterkammarfunktion/EF, HCM, ARVC, vitier och/eller volymsbelastning. 4. Koronarangiografi och ev PCI/CABG om signifikant stenos. Observera dock att undanröjande av signifikant stenos ej säkert minskar patientens benägenhet för VT, då ett substrat (exempelvis ett ärr efter myokardskada), kan föreligga. 5. Vid VT utan underliggande strukturell hjärtsjukdom, utvidgad utredning med MR, elektrofysiologisk undersökning mm. 6. Fortsatt handläggning: Vid underliggande strukturell hjärtsjukdom (utom akut pågående ischemi) eller hjärttstopp alternativt hemodynamisk påverkan överväges ICD behandling (sekundärprofylax) och/eller antiarytmika, i första hand Cordarone. Torsade de Pointes (TdP) VT Breddökad takykardi som vrider sig runt sin egen axel. Förorsakas ofta av förlängd QT-tid som kan vara medfödd (sällsynt) eller förvärvad, ofta av läkemedel. Spontanterminerar ofta men kan övergå till VF. Nedsatt vänsterkammarfunktion, kvinnligt kön, och läkemedel ökar riskfaktorer för TdP. Viktigaste orsakerna: Hypokalemi Antiarytmika klass I och III Psykofarmaka Ett flertal andra läkemedel (se lista på alt ) Extrem bradykardi Vissa neurologiska sjukdomar Akut behandling: 1. Utsätt bidragande läkemedel 2. Substituera ev lågt kalium och magnesium 3. Temporär pacing 4. Isoprenalininfusion vid förvärvat LQTS Långsiktig behandling: Om ingen direkt orsak kan påvisas (läkemedel etc) överväges behandling med ICD. Ventrikelflimmer 1. Omedelbar defibrillering enl gällande A-HLR rutin. 2. Betablockad övervägs efter VF i samband med akut hjärtinfarkt, minskar signifikant risken för VF.

27 3. Revaskularisering 4. Cordarone. Syncope Defintion: Svimning är en tillfällig och spontant övergående kortvarig medvetandeförlust till följd av nedsatt blodflöde till hjärnan. Det är viktigt att utreda orsakerna eftersom mortaliteten vid kardiellt orsakad svimning är % under första året. Den initiala utredningen omfattar anamnes, status, EKG samt ortostatisk test. Uteslut underliggande strukturell hjärtsjukdom och överledningsrubbning. Föreligger misstanke om kardiell svimning bör patienten läggas in för telemetriövervakning och ställningstagande till vidare utredning. Vasovagal syncope Vanligaste formen av svimning, oftast helt benign. Uppträder oftast hos yngre och vältränade och ger BT fall och/eller bradykardi. Ofta förkänningar med illamående och kallsvett, förekommer i vissa obehagliga situationer. Ibland förenat med extrem bradykardi/bt fall. Diagnostik: Kan vanligen göras genom anamnes, status och EKG. Vid oklara fall remitteras för tilt test. Behandling: Träning i att bemästra symtomen och undvika obehagliga situationer. Pacemaker behandling effektiv i selekterade fall med övervägande bradykardi där frekventa svimningar,inga förkänningar och risk för trauma. Medicinskteknisk utrustning Elkonvertering vid förmaksflimmer Hur gör man? 1. Inom 48 ( -72 ) h efter symtomdebut krävs ingen antikoagulation, annars Waranbehandling med terapeutiskt PK-INR 3 veckor innan elkonvertering 2. Patienten fastar, kontroller s-kalium, PK-INR 3. Narkos (propofol) 4. Bifasisk synkroniserad elkonvertering, starta med 50 Joule. Vid pacemaker eller ICD behandlad patient, elkonvertera alltid med anterioposterior placering av spatlarna, kontrollera pacemakerns tröskelvärde före utskrivning. 5. Ställningstagande till fortsatt antikoagulation samt arytmiprofylax före utskrivning Kort om pacemakerbehandling Syfte att behandla långsam hjärtrytm och i möjligaste mån efterlikna det normala hjärtats hemodynamik och kontraktionsmönster. Pacemaker operationen är ett litet ingrepp i lokalbedövning. Patienten kan leva ett normalt liv med sin pacemaker. Pacemakerkodens fyra positoner Position 1: Var stimulerar man? A = Förmak V = Kammare D = Förmak och kammare Position 2: Var sensar man (avkänning)? A = Förmak V = Kammare D = Förmak och kammare Position 3: Hur reagerar pm på sensat slag? I = Inhiberar T = Triggar D = både I och T Position 4: Tilläggsposition R= Rate response. Känner av aktivitet med möjlighet att öka takten vb. Kammar pacing VVI-R: Stimulering och avkänning i kammaren. Kontraktionsmönster i kammaren blir oftast inte normalt. Ingen synkronisering av förmak och kammare. Frekvensen varierar med graden av aktivitet. EKG utseende som vid LBBB. Indikation: Långsamt FF

28 Förmakspacing AAI-R: Stimulering och avkänning i förmaket. Kontraktionsmönster blir normalt i kammaren med normala QRS komplex. Synkronisering förmak/kammare bibehålls. Frekvensen varierar med graden av aktivitet. Indikation: Sjuk sinusknuta utan AV-block eller breda QRS. AV synkron pacing; DDD-R: Stimulering och avkänning i såväl fömak som kammare. Kontraktionsmönster i kammaren blir oftast inte normalt. Synkronisering av förmak och kammare bibehålls. Frekvensen varierar med grad av aktivitet. EKG har utseende som vid LBBB. Indikation: AV-block. Extern pacemaker Debribrillatorplattor kopplas på bröstkorgen. Pacing mellan dessa plattor eftersträvas vilket kan kräva höga utamplituder och också ge obehagliga muskelryckningar. Används då det är bråttom. Patienten sederas med Morfin, Stesolid eller Propofol. Temporär pacemakerbehandling Elektrod som via V jugularis läggs in i högerkammarspets och ansluts till extern apparat där frekvens och amplitud kan varieras. Används när farmaka sviktar antingen inför permanent pacemaker behandling eller för att senare avvecklas om patientens spontan rytm återkommer.finns på HIA. Ta hjälp av narkosläkare för att lägga ned elektroden. Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) Innehåller samma pacemakerfunktioner som en DDDR/VVIR pacemakeri kombination med förmågan att avge antitaky-pace (ATP) eller chock vid detektion av kammararytmi. De flesta ventrikeltakykardier bryts med ATP. Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) Innehåller samma pacemakerfunktioner som en DDDR/VVIR pacemakeri kombination med förmågan att avge antitaky-pace (ATP) eller chock vid detektion av kammararytmi. De flesta ventrikeltakykardier bryts med ATP. Indikationer för ICD terapi 1. Överlevt hjärtstopp eller VT med hemodynamisk påverkan 2. Primärprofylax vid nedsatt kammarfunktion EF <35 % och NYHA-klass II III. Efter hjärtinfarkt ska vänsterkammarfunktionen utvärderas med nytt eko tidigast efter 40 dagar, för ställningstagande till ICD. 3. Primärprofylax vid hjärtsjukdom av annan genes tex LQTS, hypertrof kardiomyopati, Brugada efter specialist bedömning ICD-tolkning av kammararytmi Bygger på frekvenskriterier i första hand och därmed finns risk för inadekvat terapi vid t ex snabb sinus eller snabbt överlett FF. Möjlighet att inhibera chocker från en ICD finns genom att lägga en magnet ovanpå dosan. Chock och ATP terapi är inhiberad under den tid magneten ligger på men omedelbart efter att magneten avlägsnats är ICDn återigen aktiv. Akut handläggning av patient efter ICD chock 1. Om patienten fått enstaka chock, har rimlig arytmianamnes, sinusrytm och mår som vanligt efteråt kan patienten gå hem och avläsning av ICD dosa sker sedan på kontorstid. 2. Om upprepade chocker, pågående hjärtklappning skall patienten läggas in med tillgång till telemetri och extern defibrillator. 3. Om patienten under telemetri får arytmier som behöver elkonverteras. Inhibera helst ICD (med magnet) och konvertera/defibrillera externt via anteroposteriort paddelläge. Sedvanlig sedering vb. 4. Vid chock under telemetri där patienten har normal rytm misstänks elektroddysfunktoin. Inhibera ICD:ns takykardidel, se nedan. 5. Inhibering av ICD:ns takykardidel: Placera (tejpa) en pacemakermagnet över dosan. Magnet finns på akuten (rum A2), HIA, avd 46 läkemedelsrum samt på IVA. Bradykardidelen är aktiv även i detta läge

29 Kort om CRT (cardiac resynchronisation therapy) Indikation Vid mediciskt refraktär hjärtsvikt EF <35 % NYHA-klass III-IV och QRS bredd 120ms rekommenderas behandling med resynkroniseringsterapi. Pacemakern har elektroder till både höger och vänster kammare, CRT-P. Kan kombineras med ICDbehandling, CRT-D. Förkortningar CRT-P = Resynkroniseringsterapi med pacemakerbehandling CRT-D = Rekroniseringsterapi med defibrillatorbehandling Symphony tolkningshjälp ST-VM. Mäter den faktiska avvikelsen av ST-sträckan från baslinjen, dvs. både höj ningar och sänkningar. Trend kurvan visar inte om ST-avvikelsen är en höjning eller sänkning, detta ses i 6 avl-ekg. Ex. vid ST-höjningsinfarkt börjar ST-VM på hög nivå. STC-VM. Beskriver förändringen av ST vektorn, dvs förändringen av ST-sträckan i det aktuella komplexet jmf. med referenskomplexet. OBS! inte med baslinjen (jmf.st-vm). STC-VM startar därför alltid på noll vid registreringens början! Exempel 1. ST-höjningsinfarkt som trombolyseras, ST-höj ningarna går tidigt i regress, vilket visar sig i sjun kande ST-VM. Förändring av ST-sträckan jmf. ref.komplexet avspeglas i samtidigt stigande STC-VM. Mönster som talar för reperfusion- 2. Återkommande smärtepisoder hos patient utan EKG förändringar vid inkomsten. Svängningar i ST-VM uppåt i samband med bröstsmärta, däremellan låg trendnivå. (Se lokalisation i 12 avl. EKG). Bild som vid instabil kranskärlssjukdom. 3. Bröstsmärta av icke-kardiellt ursprung, vid smärta ses ingen rörlighet på trendkurvorna. Esophagus EKG EKG taget med elektrod i esofagus bakom hjärtats förmak, vilket under pågående tachycardi leder till stora p-vågor efter QRSutslaget (se förstoring). Utrustning för esophagusregistrering finns på HIA och på medicinmottagning. Kan även i nödfall göras på akuten med hjälp av HIA- personal. RP-intervallet används till att avgöra vilket typ av takykardi det handlar om. Tolkningshjälp: V= kammarimpuls A= förmaksimpuls Om V>A = ventrikeltakycardi Om V<A = förmaksfladder eller förmakstakycardi med regelbunden blockering Om A = V indelas i 1. KORT RP-intervall (p-vågen närmare föregående QRS komplex än mitten) a. RP <70 ms = AV nodal återkopplingstachycardi (se arytmidelen) b. RP>70 ms = Ortodrom WPW takycardi (se arytmidelen) 2. LÅNGT RP intervall (p-våg närmare nästföljande QRS än mitten) - Ovanligt a. Ektopisk förmakstakycardi b. Atypisk AV nodal återkopplingstackycardi c. PJR ( Permanent form of junctional reciprocation tachycadi) Aortaballongpump (IABP) Aortaballongpump används när patientens vitala funktioner hotas av akut hjärtsvikt, t ex p g a komplikationer till hjärtinfarkt (VSD, papillarmuskelruptur), komplikationer till PCI eller septisk chock. Underliggande tillstånd måste naturligtvis behandlas utan dröjsmål. Aortaballongpumpen läggs in på Coronarlab av angiograför under genomlysning och behandlingen startas upp där. Utförliga rutiner om aortaballongpumpen finns på avd 46/47:s gemensamma hemsida.

30 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Indikationer Huvudindikation är grav hypoxi där oxygentillförsel haft otillräcklig effekt, tex vid svår vänsterhjärtsvikt med lungstas/ödem, pneumoni samt toxiskt lungödem och ARDS. Vid akut exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kan CPAPbehandling inledas i akutskedet men man bör vara observant på ev CO2-retention, övergång till BiPAP kan vara en fördel hos KOL-patienter. Kontraindikationer Medvetslös eller icke-samarbetsvillig patient, manifest eller misstänkt barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, subkutant emfysem), lågt blodtryck på grund av hypovolemi (blodtrycket bör vara >90 mm Hg). Överväg volym i.v. vid hypotoni, se avsnitt om cardiogen chock. Behandling CPAP Boussignac drivs på luft. Man använder det flöde som ger önskat motstånd. Vid lungödem och pneumoni väljer man initialt motstånd 5-10 cm H2O, vid KOL 5-7,5 cm H2O. Därefter titreras motståndsnivån upp vid otillräcklig effekt på syresättning och ned vid tillfredsställande behandlingseffekt. Högre motstånd än 20 cm H2O bör ej användas. Vid behov kan man koppla till syrgas via manometerporten. Kontrollera i så fall blodgas regelbundet vid misstanke om CO2- retention (ex vid KOL eller neuromuskulära sjukdomar.) Om patienten har svårt att tolerera masken kan man prova ge en liten dos morfin. Behandlingens avslutande CPAP-terapin fortsättes tills övrig terapi givit effekt. Vanligen kort behandlingstid vid lungödem och KOL, längre vid pneumoni/ards. Befuktningsapparatur bör användas om behandlingstiden utsträckes över sex timmar. Läkemedel Addex-Kaliumklorid Infusionskoncentrat 2 mmol/l, tillsatslösning (injektionsflaska 20 ml). Indikation: Vid uttalad hypokalemi(< 2,5 mmol/l) eller vid måttlig hypokalemi(2,5-3,0 mmol/l) som kan bidra till arytmier. Dosering: Högst 20 mmol/tim pga arytmirisk. Addex-Magnesium Infusionskoncentrat 1 mmol/ml (injektionsflaska 10 ml). Indikation: Vid ventrikulär takykardi, särskilt vid hypokalemi eller digitalisintoxikation. Torsades de pointes. Dosering: Bolus 10 mmol iv under 10 min. Infusion 40 mmol under 12 tim. Adenosin Item Injektionsvätska 5 mg/ml. Indikation: PSVT Kontraindikation: AV-block II-III eller sjuk sinusknuta hos patient utan fungerande pacemaker. Lång QT-tid. Svår astma. Dosering: Ges snabbt under EKG-övervak och flushas in med NaCl i ökande doser om mg iv med en minuts mellanrum tills omslag. Biverkningar: Patienten bör förvarnas om tryck i bröstet, andnöd eller flushkänsla som vanligen snabbt försvinner. Interaktion: Teofyllin och koffein minskar adenosineffekten. Persantin förstärker effekten. Adrenalin Injektionsvätska 0,1 mg/ml (ampull 10 ml). Apotekstillverkat läkemedel. Indikation: Asystoli, elektromekanisk dissociation, kvarstående VF trots upprepad defibrillering. Dosering: 1 mg (10ml) iv vid hjärtstopp. Kan upprepas var 4:e minut. Aggrastat (tirofiban) Injektionsvätska 0,25 mg/ml (injektionsflaska 50 ml). Infusionsvätska 50 µg/ml (infusionspåse 250 ml). GP IIb/IIIa-hämmare. Potent reversibel hämning av trombocytaggregationen.

31 Indikation: Instabil kranskärlssjukdom som ej stabiliseras på initial behandling. I samband med PCI vid STEMI eller NSTEMI. Kan ges till instabil patient i väntan på CABG. Ges alltid i kombination med Heparin eller LMWH. Kontraindikation/försiktighet: Överkänslighet. Aktiv eller nyligen(<4v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 mån. Oklar anemi, pos f-hb. Tidigare intrakraniell blödning. Cerebral infarkt senaste 4v. Annan intrakraniell sjukdom som hjärntumör eller hjärnmetastas. Större kirurgiskt ingrepp eller trauma. Akut CABG. Känd koagulationsrubbning eller Waranbehandling med PK-INR > 2. Trombocytopeni med TPK < 100. Trombolysbehandling. Okontrollerad hypertoni > 185/110 mmhg. Hyperton retinopati. Vaskulit. Uttalad njur- eller leversvikt. Dosering: Infusion 0,4 µg/kg/min ges under 30 min, följt av 0,1 µg/kg/min fram till koronarangiografi och c:a 12 tim efter PCI. Inför CABG avslutas behandlingen senast 5 tim innan op. Arixtra ges parallellt men skall utsättas minst 24 tim före CABG eller direkt efter PCI. Anmärkning: Kontroll av blodstatus 4-6 tim efter behandlingsstart samt nästföljande dag. Om TPK < 90 avbryts behandlingen och TPK kontrolleras var 4-8:e tim tills stabil nivå. Vid blödning eller TPK < 30 skall tillförsel av trombocytkoncentrat övervägas. Angiox (bivalirudin) Pulver och vätska till koncentrat till infusionsvätska, lösning 250 ml. Koagulationshämmande medel genom direkt trombinhämning. Indikation: Vid PCI på patient med akut koronart syndrom. Användes istället för GP IIb/IIIa-hämmare + heparin (lägre blödningsrisk), särskilt vid hög ålder (> 75 år), njursvikt med GFR < 50 ml/min eller känd blödningsbenägenhet. Förbehandling med Arixtra inget hinder. Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv inre blödning. Svår koagulationsrubbning inkl Waranbehandling med PK-INR > 2,5. Okontrollerad hypertoni > 185/110. Akut endokardit. Svår njursvikt med GFR < 15 ml/min eller dialys. Svår leversvikt. Dosering: Bolus 0,75 mg/kg iv + infusion 1,75 mg/kg/tim. Infusionstakten sänks vid GFR till 1,4 mg/kg/tim och vid GFR < 30 till 1,0 mg/kg/tim. Anmärkning: Eftersom Angiox har kort halveringstid (25-40 min) är det mycket viktigt att patienten är adekvat förbehandlad med Plavix (clopidogrel)/efient/brilique. Angiox startas på angiolab med iv bolus + infusion och avslutas oftast direkt efter PCI, men kan dock förlängas 2-12 tim om särskilda skäl föreligger, t ex synlig tromb eller vid STEMI (vid infusionstid > 4 tim ges lägre dos: 0,25 mg/kg/tim). Arixtra (fondaparinux) Injektionsvätska, lösning 1,5 mg/0,3 ml och 2,5 mg/0,5 ml. Indikation: Proflyax av venös tromboembolisk sjukdom i samband med ortopedisk kirurgi, bukkirurgi eller vid immobilisering hos patienter med hög trombosrisk. Instabil angina/nstemi. I samband med trombolys vid STEMI. Dosering: Vid instabil angina/nstemi ges 2,5 mg sc x 1. Andra dosen tidigast efter 16 tim. Vid svår njursvikt med GFR < 20 ml/min reduceras dosen till 1,5 mg. I samband med trombolys ges första dosen intravenöst. Andra dosen ges subkutant tidigast efter 16 tim. ASA (acetylsalicylsyra) Preparat: Brustablett Bamyl-S 500mg. Tablett Trombyl 75 mg, 160 mg. Indikation: Misstanke om akut kranskärlssjukdom. Sekundärprofylax. Kontraindikation/försiktighet: ASA/NSAID-allergi vid tidigare behandling. Ulcus. Beakta pågående antikoagulationsbehandling. Dosering: Bolusdos Bamyl-S 500 mg. Därefter T Trombyl 75 mg x 1. Atropin Injektionsvätska 0,5 mg/ml (ampull 2 ml). Indikation: Bradykardi, asystoli. Kontraindikation: Glaukom. Dosering: 0,25-0,5 mg iv vid bradykardi. Upp till 3 mg iv vid asystoli. Anmärkning: Atropin har utgått ur A-HLR-schemat men kan behandlingen kan i särskilda fall övervägas. Brilique (ticagrelor) Tablett 90 mg. Trombocytaggregationshämmande medel, verkar via samma receptor som Plavix (clopidogrel) men har snabbare tillslagstid: 30 min 2 tim vs 4 6 tim och reversibel receptorhämning gör att effekten avklingar snabbare. Effektivare och mer reproducerbar trombocythämmande effekt än Plavix (clopidogrel). Kan ge minskad mortalitet och morbiditet efter akut coronart syndrom jämfört med Plavix (clopidogrel) men innebär även viss ökad blödningsrisk. Indikation: Tillsammans med ASA vid alla akuta coronara syndrom, dvs instabil angina, hjärtinfarkt utan ST-höjning (NonSTEMI) och hjärtinfarkt med ST-höjning aktuell för primär PCI. Kan även ges vid NonSTEMI som behandlas konservativt utan invasiv intervention. Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv patologisk blödning. Tidigare cerebral blödning. Nedsatt leverfunktion. Samtidig medicinering med starka CYP3A4-hämmare (tex ketokonazol och nefazodon, se FASS).

32 Försiktighet: Vid mkt hög blödningsrisk. Pga adenosinliknande effekt kan bradykardi induceras, oftast övergående, dock försiktighet/observans hos patienter med AV-block el vid kombination med frekvenssänkande läkemedel. Dyspné som biverkan kan uppstå initialt, ngt högre frekvens hos lungsjuka patienter, oftast övergående. Undvik kombination med simvastatin eftersom simvastatin-konc ökar, atorvastatin bör väljas istället (endast marginell koncökning). Dosering: Laddningsdos 180 mg. Underhållsdos 90 mg 2 ggr dagligen. Normal behandlingstid 1 år efter akut coronart syndrom. Anmärkning: Kreatininvärdet kan stiga under behandling med Brilique, mekanismen är oklar, uppföljande krea rekommenderas ca 1 mån efter behandlingsstart. Ingen kontraindikation vid njursvikt men dessa patienter bör följas regelbundet avseende ev försämrade njurfunktionsvärden. Brinavess (vernakalant) Vernakalant är ett antiarytmiskt läkemedel som verkar företrädesvis i förmaket genom att framförallt förlänga förmakets refraktärperiod. Detta uppnås genom att vernakalant verkar på de kalium- och natriumkanaler som är koncentrerade till förmaket. Risken för proarytmier minimeras genom en relativt liten påverkan på kammarkanaler. Effekten avtar med flimrets duration. Inom 48 timmar efter debuten konverteras ca 65 % av flimren De patienter som konverterar gör detta med en mediantid på 11 minuter. Samma tidsregler beträffande embolirisk som vid elkonvertering gäller. Brinavess har ingen effekt på förmaksfladder. Vernakalant har använts sedan mer än två år tillbaka med goda resultat Cirka 70 % av patienterna har slagit om till sinusrytm och vi har inte haft några påtagliga biverkningar. De 2012 gjorda förändringarna i rutinerna kvarstår; Kardiologkonsult/jour behöver ej tillkallas rutinmässigt utan behandlingen kan ges av medicinjouren direkt. Vid osäkerhet ska givetvis kardiolog tillkallas. Perorala antiarytmika är inte längre någon kontraindikation för behandling med vernakalant med undantag för sotalol. Som tidigare ska kontraindikationerna beaktas; Överkänslighet mot substansen Patienter med svår aortastenos, patienter med systoliskt blodtryck <100 mmhg och patienter med hjärtsvikt motsvarande NYHA III-IV Patienter med förlängd QT-tid (okorrigerad >440 ms), eller uttalad braykardi, sinusknutedysfunktion eller AV-block II eller III Administration av intravenösa antiarytmika klass I eller III inom fyra timmar Akut koronart syndrom inom 30 dagar Vidare ska Brinavess inte ges till patienter med EF 35%, kliniskt betydelsefull klaffstenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati eller konstriktiv perikardit eller till patienter med svår leverskada. Innan infusionen ges säkerställs att patienten är adekvat hydrerad och hemodynamiskt optimerad. Initialt ges en infusion 3mg/kg kroppsvikt under 10 minuter. Om patienten inte konverterar inom 15 min efter avslutad infusion kan en andra 10-minuters infusion på 2 mg/kg ges. För uppgifter om spädning mm vg se FASS. Brinavess på Sunderby Sjukhus Då patient med debut av förmaksflimmer inom 48 timmar anländer till akutintaget kontrolleras kontraindikationer enligt ovan. Prover tas och patienten inleder fasta inför ev senare elkonvertering. Under telemtetriövervakning ges, i närvaro av medicinare/kardiolog och under EKG-övervakning och blodtryckskontroll, infusion Brinavess 3 mg/kg kroppsvikt under 10 min. Om patienten inte konverterar inom 15 min efter avslutad infusion ges en andra 10-minuters infusion på 2 mg/kg. Om patienten konverterar till sinusrytm observeras patienten i telemetri under två timmar efter infusionsstarten och kan därefter skrivas hem på sedvanligt sätt. Om omslag inte sker elkonverteras patienten två timmar efter infusionsstarten enligt nuvarande rutiner. Cordarone (amiodarone) Tablett 100 mg, 200 mg. Injektionsvätska 50 mg/ml (ampull 3 ml). Klass III antiarytmikum. Indikation: Svårbehandlade, recidiverande ventrikulära eller supraventrikulära arytmier inkl förmaksflimmer och WPW-syndrom. Kontraindikation: Thyreoideasjukdom. Sinusbradykardi. AV-block II-III. Förlängd QT-tid. Injektionsvätskan är kontraindicerad vid hypotension, chock. Relativ kontraindikation: Hjärtsvikt som ej betingas av arytmi. Interaktion: Läkemedel som kan förorsaka Torsade de Pointes VT. Dosering:

33 På vitalindikation: 300 mg iv under 1 min. Icke-vitalindikation: Peroralt: Laddningsdos 200 mg x 3 under en vecka följt av 200 mg x 2 under ytterligare en vecka. Underhållsdos mg dagligen. Parenteralt: 300 mg i 250 ml glukos 5% ges iv under min. Max total dygnsdos 1200 mg. Anmärkning: Vid långtidsbehandling thyreoidea- och leverprover samt spirometri årligen. Corotrop (milrinon) Injektionsvätska 1 mg/ml (ampul 10 ml). Fosfodiesterashämmare med positivt inotrop och kärldilaterande effekt men med ringa kronotrop effekt. Indikation: Korttidsbehandling av uttalad vänstersidig hjärtsvikt. Kontraindikation/försiktighet: Gravt obstruktiva aorta- eller pulmonalisklaffel. Supraventrikulära och ventrikulära arytmier kan framkallas, inkl VES och non sustained VT. Hypovolemi bör korrigeras före behandlingsstart pga risk för hypotoni vid dehydrering. Används med försiktighet under den akuta fasen av hjärtinfarkt. Vid förmaksflimmer/-fladder kan kammarfrekvensen öka. Dosering: Långsam injektion iv under 10 min av 50 µg/kg (= 1 ml/20 kg kroppsvikt). Därefter kontinuerlig infusion iv: Infusionshastighet Dygnsdos Lägst 0,375 µg/kg/min 0,60 mg/kg Vanligen 0,50 µg/kg/min 0,77 mg/kg Högst 0,75 µg/kg/min 1,13 mg/kg Anmärkning: Dosering och infusionstid anpassas till behandlingssvaret. Hos de flesta ses en hemodynamisk förbättring inom 5 15 min. Vid njursvikt med GFR = 50 ml/min rekommenderas dosreduktion från 0,50 µg/kg/min till 0,43 µg/kg/min och därefter med ytterligare 0,05 µg/kg/min för varje 10 ml/min sänkning av GFR. Under infusion övervakas puls och blodtryck samt elektrolyter. Vid påtagligt blodtrycksfall avbryts infusionen. Hypokalemi måste korrigeras före och under behandling. Cyklokapron (tranexamsyra) Injektionsvätska 100 mg/ml. Indikation: Ökad fibrinolys eller fibrinogenolys med blödning eller blödningsrisk. Kontraindikation: Pågående blödning i urinvägarna pga risk för koagelbildning. Dosering: mg/kg x 3 iv. Dosreduceras vid nedsatt njurfunktion: Kreatinin : 10 mg/kg x 2 iv Kreatinin : 10 mg/kg x 1 iv Kreatinin > 500: 5 mg/kg x 1 iv Maxdos 4000 mg/dygn. Anmärkning: Injektionsvätskan kan även appliceras lokalt vid blödning i näsa, mun, vaginalt eller rektalt utspädd 1/1 med NaCl 9 mg/ml. Digoxin Tablett 0,13 mg, 0,25 mg. Injektionsvätska 0,25 mg/ml. Indikation: Hjärtinsufficiens. Förmaksflimmer. Förmaksfladder. Kontraindikation: AV-block II-III. Preexitation i kombination med förmaksflimmer. Svår njursvikt. Dosering: Vid långsam digitalisering ges 0,25 mg var 8:e tim upp till 0,75 mg. Snabbdigitalisering intravenöst: 0,5 mg iv, ytterligare 0,25 mg iv efter 2-4 tim, samt eventuellt ytterligare doser upp till totalt 1,5 mg första dygnet. Snabbdigitalisering peroralt: 0,75 mg följt av ytterligare 0,25-0,75 mg under första dygnet. Anmärkning: Terapeutisk serumkoncentration < 2,4 nmol/l (vid hjärtsvikt < 1,4 nmol/l). Reducera dosen vid hypokalemi, hyperkalcemi, måttlig njursvikt, hypothyreos, hos äldre. S-digoxin kan öka vid insättning av amiodarone, verapamil, spironolakton. Dobutamin Infusionskoncentrat 12,5 mg/ml (flaska 20 ml), eller 5 mg/ml (50 ml), infusionssubstans 250 mg. Inotropt verkande intravenöst medel som ökar myokardiets syreförbrukning. Indikation: Kortvarig behandling av hjärtsvikt, hypotension och chock. Kontraindikation: Hypertrof subvalvulär aortastenos. Hypovolemi. Dosering: 2,5-10(-15) µg/kg/min iv. Anmärkning: Ges i stor ven, gärna via CVK.

34 Durbis (disopyramid) Kapsel 100 mg, 150 mg. Depottablett 250 mg. Klass I antiarytmikum. Indikation: Paroxysmal supraventrikulär arytmi inkl förmaksflimmer. WPW-syndrom. Kontraindikation: AV-block I med bifascikulärt block. AV-block II-III. Sjuk sinusknuta. Hjärtsvikt. Dosering: Kapslar 100(-200) mg x 3-4. Depottabletter mg x 2. Efient (prasugrel) Tablett 5 mg, 10 mg. Trombocytaggregationshämmande medel, verkar via samma receptor som Plavix (clopidogrel) men har snabbare tillslagstid: 30 min 2 tim vs 4 6 tim. Effektivare och mer reproducerbar trombocythämmande effekt än Plavix (clopidogrel), kan ge minskad morbiditet efter PCI-behandlat akut coronart syndrom jämfört med Plavix (clopidogrel) men innebär även ökad blödningsrisk. Indikation: Kan ges i särskilda fall istället för Brilique vid STEMI aktuell för primär PCI, vid verifierad stenttrombos el vid akut coronart syndrom hos diabetiker. Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv patologisk blödning. Tidigare stroke eller TIA. Gravt nedsatt leverfunktion. Patient aktuell för akut CABG eller annan snar kirurgi (mkt stor blödningsrisk under 7 dagar efter administrering). Rekommenderas i allmänhet ej till patienter 75 år eller <60 kg, men efter individuell bedömning kan ordinarie laddningsdos och lägre underhållsdos ges (5 mg dagligen), effekten av denna dos är dock ej säkerställd. Dosering: Laddningsdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg dagligen. Normal behandlingstid 1 år. Anmärkning: Laddningsdos kan ges även till patienter med tidigare stroke/tia vid STEMI el nonstemi då behandlingsvinsten bedöms överväga den potentiella blödnigsrisken. Vid långtidsbehandling ska dock kontraindikationerna noga beaktas. Ingen dosjustering nödvändig vid nedsatt njurfunktion. Fenylefrin (fenylefrinhydroklorid) Injektionsvätska 10 mg/ml. Indikation: Symtomatisk höjning av blodtrycket (alfareceptorstimulering) i samband med patologiskt nedsatt perifert kärlmotstånd. Kontraindikation/försiktighet: Hypertoni. Alfareceptorstimulering kan minska flödet i koronarkärlen. Dosering: 1 ml späds med 100 ml NaCl (ger 0,1 mg/ml). Doser om 0,1 0,2 mg ges upprepat iv. Infusion kan ges i särskilda fall. Reflektorisk bradykardi kan ses ibland. Furosemid Injektionsvätska 10 mg/ml. Loopdiuretikum. Indikation: Hjärtsvikt. Ödem. Dosering: Injektion mg iv. Infusion mg iv under 1-6 tim eller långtidsinfusion 5-40 mg/tim i.v. Anmärkning: Vid njursvikt kan högre doser krävas för effekt. Heparin Injektionsvätska 5000 IE/ml, IE/ml. Indikation: Behandling av trombos och lungemboli. Trombosprofylax. DIC. Kontraindikationer: Blödning. Septisk endokardit. Svår koagulationsrubbning. Spinalpunktion. Anmärkning: Dosreduktion för äldre patienter, samt vid trombocytopeni, njur- eller leversvikt. Standardschema: Blanda IE Heparin i 250 ml NaCl 0,9%. Detta ger en konc på 100 IE Heparin/ml. Ge bolusdos 5000 IE iv, vid dosreduktion 2500 IE iv. Därefter infusion enligt schema 500 IE/kg/dygn, vid dosreduktion 400 IE/kg/dygn. Vikt Heparininf 100 IE/ml Heparininf 100 IE/ml Startdos Startdos reducerad kg 7 ml/tim 5 ml/tim kg 9 ml/tim 7 ml/tim kg 11 ml/tim 9 ml/tim kg 14 ml/tim 11 ml/tim kg 16 ml/tim 14 ml/tim kg 18 ml/tim 16 ml/tim > 90 kg 20 ml/tim 18 ml/tim Kontroll av APTT 4 tim efter infusionsstart. Tag ej provet i dropparmen sek. APTT skall kontrolleras minst 2 ggr/dygn, t ex kl 07 och 18. APTT bör vara 2 3 ggr normalvärdet, c:a Justering av Heparindos

35 APTT Bolusdos Heparin Stoppa infusionen (min) Ändring av infusionshastihet Efter dosändring, ny APTT < 40 sek 3000 IE 4 0 Öka med 2 ml/h 4 tim efter tim efter sek 0 0 Öka med 2 ml/h 4 tim efter sek 0 0 Öka med 1 ml/h 4 tim efter sek 0 0 Ingen ändring 2 ggr/dygn sek 0 0 Minska med 1 ml/h sek 0 30 Minska med 2 ml/h > 120 sek 0 60 Minska med 3 ml/h 4 tim efter 4 tim efter 4 tim efter Innohep (tinzaparinnatrium) Injektionsvätska anti-xa IE/ml, anti-xa IE/ml för subkutan administration (alt iv i samband med dialys). Indikation: Trombosprofylax i samband med kirurgi. Behandling av DVT och lungemboli. Trombosprofylax under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikation: Heparinöverkänslighet. Akut bakteriell endokardit. Svår koagulationsrubbning. Akut gastroduodenalt ulcus. Hjärnblödning. Skador och operationer i CNS, öga eller öra. Försiktighet vid trombocytopeni, grav leversvikt eller njursvikt med GFR < 30 ml/min, okontrollerad hypertoni och vid behandling av äldre. ASA, Waran och Dextran kan förstärka effekten. Dosering: Vid allmänkirurgi IE 2 tim före samt dagligen i 7 10 dagar efter. Vid ortopedisk kirurgi IE 12 tim före samt dagligen i 7 10 dagar efter. Vid DVT eller lungemboli 175 IE/kg en gång dagligen. Vid dialys individualiserad behandling, rekommenderad startdos IE dagligen. Isoprenalin Injektionskoncentrat 0,2 mg/ml (ampull 5 ml). Inotropt verkande intravenöst medel som ökar myokardiets syreförbrukning. Indikation: Extrem bradykardi. Symtomgivande AV-block II-III. Lång QT-tid med recidiverande VT. Dosering: Startdos 0,01 µg/kg/min. Doseringsintervall 0,01-0,15 µg/kg/min. Dosjustering efter kammarfrekvens och eventuella arytmier. Anmärkning: Ges i stor ven. Kraftig betastimulerande effekt (positiv inotropi och kronotropi, perifer vasodilatation och bronkdilatation). Arytmogent (ventrikulära arytmier). Kengrexal (cangrelor) Egenskaper Kengrexal är en trombocythämmare; parenteral kortverkande reversibel P2Y12 receptorantagonist i samma farmakagrupp som ticagrelor (Brilique). Läkemedlet ges i.v. och ger en snabbt insättande effekt (inom minuter). Kengrexal har en mycket kort halveringstid (3-6 minuter) och den trombocythämmande effekten försvinner helt inom en timme efter avslutad infusion. Behandlingen skall kombineras med ASA samt oral P2Y12-hämmare (tex Brilique) och startas oftast på PCI lab. När peroral administrering ej är möjlig kan Kengrexal tillfälligt ges som enskild trombocythämmare. Indikationer Kengrexal, administrerat tillsammans med acetylsalicylsyra (ASA) minskar risken för trombotiska kardiovaskulära händelser vid perkutan koronar intervention (PCI) när oral P2Y12-hämmare ej givits före PCI-ingreppet (1) eller när oral P2Y12-hämmare givits inom 90 minuter vid STEMI. Läkemedlet ges efter beslut av PCI operatör. Möjlighet finns att använda Kengrexal som bridge inför CABG i dosreducerad infusion, denna behandling är studerad (2), men Läkemedelsverket har ännu ej godkänt denna indikation. Läkemedlet kan ges tillsammans med heparin, bivalirudin eller oralt antikoagulationsläkemedel (warfarin eller NOAK). Kontraindikationer Aktiv blödning eller förhöjd blödningsrisk på grund av försämrad hemostas och/eller irreversibla koagulationsrubbningar, eller till följd av nyligen genomgånget större kirurgiskt ingrepp/trauma Okontrollerad svår hypertoni. Anamnes på stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges under innehåll i FASS

36 Dosering Rekommenderad dos av Kengrexal för patienter som genomgår PCI är en intravenös bolusdos på 30 mikrogram/kg omedelbart följd av en intravenös infusion på 4 mikrogram/kg och min. Bolusdosen ges direkt efter påbörjad infusion. Infusionen ska fortgå under hela ingreppet samt efter ingreppet enligt operatörens ordination (normalt totalt 2 4 timmar). Oftast räcker en ampull per patient. Om behandlingen ges på indikationen bridge to CABG ges istället dosen 0,75 mikrogram/kg och min (se nedanstående doserings-schema). Beredning 5 ml sterilt vatten sprutas in i en ampull Kengrexal (50 mg), blanda försiktigt, låt skummet lägga sig. Innehållet i ampullen sprutas in i en påse 250 ml 0,9% Natriumklorid. Lösningen (200 mikrogram/ml) ges intravenöst i infusionstakt anpassad efter patientens vikt (se nedanstående tabell). Byte till oral P2Y 12 -hämmare Byte till oral P2Y12-receptorantagonist skall normalt ske i samband med PCI. Vid byte till ticagrelor (Brilique) spelar det ingen roll om bolusdosen av ticagrelor 180 mg har givits innan Kengrexalinfusionen påbörjades, men skall bytet ske till clopidogrel måste bolusdosen av clopidogrel 600 mg ges direkt efter det att Kengrexalinfusionen har avslutats (Kengrexal minskar effekten av clopidogrel). Vid byte från Kengrexal till prasugrel administreras prasugrelbolus 60 mg optimalt ca 30 minuter innan Kengrexalinfusionen upphör (dock möjligt att ge prasugrelbolusen mellan 0-1 timme innan Kengrexalinfusionens upphörande). Biverkan - risk för dyspné Behandling med Kengrexal kan öka risken för dyspné. I studier på patienter som genomgick PCI förekom dyspné oftare hos patienter som behandlades med Kengrexal (1,3 %) än med clopidogrel (0,4 %). Interaktioner Inga interaktioner mellan Kengrexal och ticagrelor har observerats. När clopidogrel ges under infusion av Kengrexal uppnås inte den förväntade trombocythämmande effekten av clopidogrel. Inga interaktioner mellan Kengrexal och ticagrelor har observerats. I kliniska studier har Kengrexal administrerats tillsammans med bivalirudin, lågmolekylärt heparin, fondaparinux och GP IIb/IIIahämmare (abciximab, eptifibatid, tirofiban) utan någon uppenbar effekt på farmakokinetiken eller farmakodynamiken för Kengrexal. Referenser: 1. Bhatt et al NEJM 2013;368: Angiolillo et al JAMA 2012;307:

37 Doseringskort vid PCI