Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Transkript

1 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Fullständigt kunskapsunderlag Klaffsjukdom Bilaga

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.

3 Innehåll Klaffsjukdom... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Tillstånd och åtgärder... 7 Rad: B Tillstånd: Uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion... 7 Åtgärd: Riskvärdering med stressekokardiografi... 7 Rad: B Tillstånd: Aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi (TTE) Åtgärd: Vidare utredning med magnetisk resonanstomografi Rad: B Tillstånd: Uttalat, inte symtomgivande aorta- eller mitralisklaffel Åtgärd: Arbetsprov Rad: B Tillstånd: Lindrig till måttlig aortastenos, utan andra indikationer för kolesterolsänkning Åtgärd: Statiner Rad: B Tillstånd: Uttalad, inte symtomgivande aortastenos Åtgärd: Klaffkirurgi Rad: B Tillstånd: Uttalad, symtomgivande aortastenos hos person som bedöms kunna behandlas med öppen klaffkirurgi men ha hög operationsrisk Åtgärd: Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) Rad: B Tillstånd: Uttalad, symtomgivande aortastenos hos person som bedöms kunna behandlas med öppen klaffkirurgi och ha låg till intermediär operationsrisk Åtgärd: Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) Rad: B Tillstånd: Uttalad, symtomgivande aortastenos hos person som bedöms ha så hög risk att öppen klaffkirurgi inte är lämplig Åtgärd: Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) Rad: B

4 Tillstånd: Uttalad, inte symtomgivande aortainsufficiens samt nedsatt vänsterkammarfunktion eller slutdiastolisk vänsterkammardiameter > mm eller slutsystolisk vänsterkammardiameter > mm.. 90 Åtgärd: Klaffkirurgi Rad: B Tillstånd: Uttalad, symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens, ejektionsfraktion 60 procent Åtgärd: Klaffkirurgi Rad: B Tillstånd: Uttalad, inte symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan Åtgärd: Klaffkirurgi Rad: B Tillstånd: Degenerativ mitralisinsufficiens hos person som uppfyller operationsindikationer men inte är lämpad för öppen hjärtkirurgi Åtgärd: Kateterburen edge-to-edge-behandling" med clips Rad: B Tillstånd: Funktionell mitralisinsufficiens hos person med betydande systolisk vänsterkammardysfunktion, där mitralisinsufficiensen bedöms ha betydelse för symtomen Åtgärd: Kateterburen edge-to-edge-behandling" med clips Rad: B Tillstånd: Bioprotesimplantation i aorta Åtgärd: Acetylsalicylsyra under de tre första månaderna Rad: B Tillstånd: Bioprotesimplantation i aorta Åtgärd: Behandling med vitamin K-antagonister under de tre första månaderna Rad: B Tillstånd: Bioprotesimplantation i mitralis Åtgärd: Behandling med vitamin K-antagonister under de tre första månaderna Rad: B Tillstånd: Bioprotesimplantation i aorta eller mitralis Åtgärd: Acetylsalicylsyra i lågdos under mer än tre månader Rad: B Tillstånd: Tillstånd som föranleder långvarig behandling med vitamin K-antagonister Åtgärd: Självmonitorering och självadministrering Rad: B

5 Tillstånd: Mekanisk eller biologisk klaffprotes och tromboembolisk händelse trots adekvat behandling med vitamin K-antagonister Åtgärd: Lågdos acetylsalicylsyra alternativt dipyramidol som tillägg Rad: B Tillstånd: Person med låg risk för stroke och tillfälligt uppehåll i antikoagulationsbehandling Åtgärd: Lågmolekylärt heparin Rad: B Tillstånd: Person med hög risk för stroke och tillfälligt uppehåll i antikoagulationsbehandling Åtgärd: Lågmolekylärt heparin Rad: B Tillstånd: Symtomgivande hypertrofisk kardiomyopati med utflödesobstruktion, trots adekvat läkemedelsbehandling Åtgärd: Alkoholablation Rad: B Tillstånd: Symtomgivande hypertrofisk kardiomyopati med utflödesobstruktion, trots adekvat läkemedelsbehandling Åtgärd: Kirurgisk myektomi Referenser

6 Klaffsjukdom Därför belyser vi området De vanligaste klaffsjukdomarna är aortastenos samt aorta- och mitralisinsufficiens. Mer än 10 procent av de som är över 75 år har en klaffsjukdom. Med ökande medellivslängd förväntas antalet patienter öka, eftersom risken för sjukdom i klaffarna ökar med stigande ålder. Klaffsjukdomarna innebär hög dödlighet och stor påverkan på funktion och livskvalitet om de inte behandlas. Under de allra senaste åren har kateterburen teknik för insättning av klaffprotes utvecklats som ett alternativ till den traditionella öppna klaffkirurgin, framför allt till patienter där traditionell öppen klaffkirurgi bedöms förknippat med alltför stora risker. För antikoagulationsbehandling efter bioprotesimplantation finns i dag inte tillräcklig evidens för hur behandlingen ska ges och under hur lång tid. Därför gör man i dagsläget olika på olika kliniker. För att kunna ta ställning till behandling vid klaffsjukdomar behövs diagnostik med kranskärlsröntgen, men även med metoder som ger information om hjärtats pumpfunktion, klaffarnas anatomi och funktion samt kranskärlscirkulationen. Hypertrofisk kardiomyopati har en prevalens på cirka 0,2 procent. De kliniska manifestationerna är mycket varierande, från symtomfrihet med normal livslängd till svår hjärtsvikt eller plötslig död. Sjukdomen är den vanligaste orsaken till plötsliga oväntade dödsfall hos unga idrottare. Det finns i dag alternativa behandlingar med varierande vetenskapligt stöd. Detta ingår i området I området ingår diagnostik och behandling av stenos och insufficiens i aortaoch mitralisklaffen, liksom antikoagulationsbehandling efter bioprotesimplantation i aorta- eller mitralisklaffen. Behandling av hypertrofisk kardiomyopati ingår också. Utgångspunkten för avgränsningen i riktlinjerna har varit tillstånd och åtgärder där det har funnits misstanke om praxisskillnader, där det har tillkommit ny kunskap, där det vetenskapliga stödet för åtgärden har varit oklart eller där åtgärderna innebär höga kostnader. Kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel

7 Tillstånd och åtgärder Rad: B01.01 Tillstånd: Uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion Åtgärd: Riskvärdering med stressekokardiografi Rekommendation Motivering till rekommendation Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. En riskvärdering är därför viktig inför ställningstagande till operation. Den aktuella åtgärden innebär ingen risk för komplikationer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt på viktiga effektmått. Metoden är operatörsberoende. Beskrivning av tillstånd och åtgärd Uttalad aortastenos enligt areaberäkning men med låga gradienter, lågt flöde och nedsatt ejektionsfraktion har mycket allvarlig prognos. I princip alla dessa patienter tjänar livsår på en klaffintervention, om sådan inte är kontraindicierad, även om kort- liksom långtidsprognosen varierar. Stressekokardiografi undersöker om den nedsatta pumpfunktionen i vila ökar vid en låg dos dobutamin och den funktionella reserven är tecken på viabilitet. Frågan är om man med stressekokardiografi kan utskilja vilka patienter som inte har nytta av klaffkirurgi samt om undersökningen möjliggör en rimlig riskbedömning inför valet att operera eller inte. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av riskvärdering med stressekokardiografi på peroperativ mortalitet, femårsmortalitet, NYHA-klass (NYHA = New York Heart Association) samt ejektionsfraktion postoperativt vid uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion, eftersom det endast finns observationsstudier med allvarliga begränsningar i studiekvaliten att tillgå. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Lågdos dobutamin innebär en mycket låg risk för allvarliga komplikationer men kan ge lättare biverkningar till exempel i form av bröstobehag och illamående.

8 Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår tre observationsstudier med begränsat patientmaterial [1-3]. Oklarhet råder om delvis samma patienter ingår i dessa studier. Studierna är retrospektiva och beslutet om operation eller inte har varit upp till respektive utförande institution att avgöra. För effektmåttet peroperativ död är sannolikt 109 deltagare inkluderade, för NYHA-klass möjligen drygt 150 deltagare och för ejektionsfraktion är osäkerheten ännu större. Det vetenskapliga underlaget har varit fokuserat på om stressekokardiografi kan utskilja vilka patienter som inte har nytta av operation. Dokumentationen är ur denna synpunkt otillräcklig. En annan fråga är om riskbedömning kan göras med hjälp av stressekokardiografi avseende peroperativ mortalitet. Resultaten i de studier som redovisas visar en tendens till att denna risk kan skattas på ett betydelsefullt sätt vilket både för patient och sjukvården kan vara avgörande men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att dra några säkra slutsatser. NYHA-klass och ejektionsfraktion postoperativt kan bara bedömas hos de som överlever operationen. När det gäller NYHA-klass ses den förbättring som redovisas postoperativt hos alla även de utan kontraktil reserv preoperativt. Ökningen av ejektionsfraktion postoperativt är korrelerat till preoperativt läge men förbättras både hos dem med kontraktil reserv och hos dem utan. Saknas någon information i studierna? Det saknas uppgifter om livskvalitet. I studien av Tribouilloy finns ett bortfall då 43 överlevde operationen men uppgifter om NYHA-klass före och efter finns bara för 32 deltagare. Uppgifter om ejektionsfraktion före och efter fanns hos 34 av 43 studiedeltagare. Det saknas också uppgifter om hur många deltagare som ingår i de inkluderade studierna [1-3]. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

9 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Antal patienter Behandling i kontrolloch interventionsgrupp Mortalitet NYHA klass Left ventricular ejection fraction (LVEF) 1 Levy F et al JACC 2008 [1] 2 Tribouilly C et al JACC 2009 [3] 3 Monin et al Circulation 2003 [2] Observationsstudie, multicenter retrospektiv Observationsstudie, multicenter observationsstudie, prospektiv, konsekutiv, multicenter 217 (77% män) 81 (73% män) 136 som accepterade att genomgå DSE Aortaklaffoperation ( ) 83 (38%) genomgick ekokardiografi med preoperativt dobutaminstress-eko (DSE) Med kontraktil reserv (K) Utan kontraktil reserv (I) I: Aortaklaffoperation 55/81 K: Medicinsk behandling 26/81 Samtliga genomgick preoperativt DSE och hade ingen kontraktil reserv Kontraktil reserv 92 Ingen kontraktil reserv patienter gick vidare till operation varav 64 med kontraktil reserv (K) 31 utan kontraktil reserv (I) Hela gruppen: Peroperativ 16% 5-års 51% Peroperativ mortalitet i subgrupp DSE: Med kontraktil reserv (5/62) var 8% Utan kontraktil reserv (8/21) var 38% Peroperativ mortalitet 22% 5-års 46±7% hos klaffoperade (I) jmf 87±7% i gruppen medicinskt beh. (K) Hos 42 patienter som propensity score matchades var 5-års mortaliteten 35±11% vs 89±7% Peroperativ mortalitet 3/64 = 5% 10/31 = 32% III-IV Preop 123/ % Postop 25/156 16% III-IV Preop 26/32 Postop 3/32 P<0,00 1 Preop 28,5±5% Postop 41±13% Hos 34 st överlevande Preop 31,2±6,2% Postop 46,6±10,2% P<0,001 Lågt flöde, Pmedel< 30 mmhg AVA < 1cm2 LVEF <35% kontraktil reserv vid evaluering med dobutaminstress-eko (DSE) utfördes på 38% av inkluderade DSE kan ge utfall som talar för att det finns en kontraktil reserv (dvs dobutamin sparkar igång hjärtsammandragningen) kontra att man saknar kontraktil reserv (dobutamin ökar inte sammandragningsförmågan) Lågt flöde, låga gradienter AVA < 1cm2 LVEF <40% utan kontraktil reserv vid evaluering med DSE (medicinska gruppen var signifikant äldre, hade lägre medelgradient och högre förekomst av njurinsufficiens) AVA < 1cm2 cardiac index <3,0 L min_1 m_2) medelgradient 40 mmhg

10 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal orginalstudier), samt referens # enligt tabell 1 Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Peroperativ mortalitet 83* (1) [1] originalstudie med reservation för det som står i kommentarsrutan 95 (3) Peroperativ mortalitet: Med kontraktil reserv (K) 5/62 = 8% Utan kontraktil reserv (I) 8/21 = 38% K-I 30% Med kontraktil reserv (K) 3/64 = 5% Utan kontraktil reserv (I) 10/31 = 32% Otillräckligt (+) *Alla ovan refererade studierna utgår från en multicenterstudie i Europa. Sannolikt ingår de 55 op i studien av Tribouilloy et al också i Levy et al studie och Monin et al har nog också gemensamma patienter. K-I = 27% Troligen har 1 och 3 åtminstone delvis samma patienter 5-årsmortalitet 42 (1) [3] Utan kontraktil reserv 5-årsmortalitet (propensity) Klaffop 35% (I) Med beh 89% (K) Otillräckligt (+) K-I 54% NYHA klass 156 (2) [1, 3] * - - Otillräckligt (+) Uppgifter om NYHAklass och LVEF är inte fullständiga/ går inte att utläsa i artiklarna. Left ventricular ejection fraction (LVEF) Oklart hur många deltagare totalt. två studier [1, 3] - - Otillräckligt (+) Uppgifter om NYHAklass och LVEF är inte fullständiga/ går inte att utläsa i artiklarna.

11 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Peroperativ mortalitet Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Överensstämmelse (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) -1 Nej (inget Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt(rr< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1eller +2) Tre observationsstudier Över tid finns bias bl a i form av att DSE fått ligga till grund för operationsbeslutet Studierna från samma ort inkluderar med stor sannolikhet åtminstone delar av samma patientunderlag

12 Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Otillräckligt (+) Effektmåttet: 5-års mortalitet Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Överensstämmelse (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) -1 Nej (inget Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt(rr< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1eller +2) En observationsstudie Över tid finns bias bl a i form av att DSE fått ligga till grund för operationsbeslutet

13 Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Otillräckligt (+) Effektmåttet: NYHA-klass Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Överensstämmelse (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (- 1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt(rr< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1eller +2) Oredovisat bortfall Även om studierna sannolikt inkluderar delvis samma patienter talar tidigare studier för liknande resultat

14 Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Otillräckligt (+) Effektmåttet: LVEF Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Överensstämmelse (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (- 1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt(rr< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1eller +2) Oredovisat antal och när postop undersökningen låg i tiden Även om studierna sannolikt inkluderar delvis samma patienter talar tidigare studier för liknande resultat

15 Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Otillräckligt (+) Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp*) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH, FT "Aortic Valve Stenosis/diagnosis"[Mesh] OR "Aortic Valve Stenosis/ultrasonography"[Mesh] OR Aortic Valve Stenosis/physiopathology[MeSH] OR Aortic stenosis[ti] OR aortic valve stenosis[ti] OR PSAS[tiab] OR TSAS[tiab] OR true severe[tiab] OR pseudo severe[tiab] OR low-gradient[tiab] OR low gradient[tiab] 2. MeSH, FT "Echocardiography"[Mesh] OR Dobutamine[MeSH] OR Dobutamine[tiab] OR echocardiograph*[tiab] AND Systematiskaöversikter: 23 (1 vald) RCT: 38 (2 valda) 4. 3 Filters: Multicenter Study 5. 3 AND ("Survival"[Mesh]) OR "Mortality"[Mesh] Filters: English *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade 38 (2 valda) 98 Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp*) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH MeSH descriptor: [Aortic Valve Stenosis] explode all trees 2. FT "Aortic stenosis" or "aortic valve stenosis" or PSAS or TSAS or "true severe" or "pseudo severe" or "low-gradient" or "low gradient":ti,ab,kw CDSR: 1 DARE: 9 Central: 290 HTA: 17 CDSR: 1 DARE: 9 Central: 246 HTA: 13

16 3. 1 OR 2 CDSR: 2 DARE: 9 Central: 362 HTA: MeSH MeSH descriptor: [Echocardiography] explode all trees OR MeSH descriptor: [Dobutamine] explode all trees CDSR: 3 DARE: 60 Central: 3241 HTA: FT dobutamine or echocardiograph*:ti,ab,kw CDSR: 19 DARE: 63 Central: 5399 HTA: OR 5 CDSR: 19 DARE: 63 Central: 5399 HTA: AND 6 CDSR:1 DARE:3 Central: 166 HTA: 0 8. FT "Aortic stenosis" or "aortic valve stenosis" or PSAS or TSAS or "true severe" or "pseudo severe" or "low-gradient" or "low gradient":ti Central: OR 8 Central: AND 9 Central: 156 *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochranelibrary) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade De fetmarkerade referenserna finns nedsparade

17 Rad: B02.01 Tillstånd: Aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi (TTE) Åtgärd: Vidare utredning med magnetisk resonanstomografi Rekommendation Motivering till rekommendation Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Grad av aortainsufficiens är en viktig variabel för beslut om klaffintervention. Beskrivning av tillstånd och åtgärd Det är viktigt att fastställa optimal operationstidpunkt för patienter med aortainsufficiens (AI). Det är också svårt eftersom en vänsterkammardysfunktion kan uppkomma innan patienten besväras av symtom och söker för dessa. Ett första steg i diagnostiken vid aortainsufficiens är att fastställa läckagets svårighetsgrad. Ekokardiografi är standardmetod och transthorakal undersökning oftast tillfyllest. För läckagefelen, i motsats till stenosvitierna, fanns det länge inte samma möjligheter till kvantitativ bedömning, det vill säga mätning av läckagevolymer. På senare år har sådana metoder lanserats. Givetvis finns en principiell fördel med kvantifiering. Samtidigt är dessa metoder utsatta för metodfel genom att ett antal mätningar ska kombineras och metodfelen i varje delmätning adderas. De bygger också på komplexa beräkningar där antaganden ingår. Om det är klokare att förlita sig på ett enda värde från en sådan beräkning än att göra en integrerad semikvantitativ bedömning baserad på olika eko-doppler-modaliteter och informationsdelar är inte helt självklart. Om undersökningarna ingår i vetenskapliga studier eller i en klinisk rutinverksamhet är också en aspekt. Dessa grundförutsättningar får beaktas när man vill jämföra data angående kvantifiering av aortainsufficiens med transthorakal ekokardiografi kontra magnetisk resonanstomografi (MR). MR erbjuder en metod för att kvantifiera aortainsufficiens som har god reproducerbarhet [4, 5]. Flödesmätningar med MR är validerade med in vitro-metoder [6]. Dock kräver även denna metod god metodologisk kunskap. Det finns olika sätt att göra mätningarna, antingen baserat på volymsdata- eller flödesdata. Dessutom varierar resultaten med var snittplan läggs för mätning av flöden och mycket annat. Lika lite som för någon annan metod kan man således anse MR som guldstandard, oreflekterat och oavsett hur och av vem det utförs. Klart är dock att med god metodkännedom och kontroll erbjuder MR en möjlighet att kvantifiera aortainsufficiens med god reproducerbarhet [7]. Oavsett detta kvarstår att vid ett betydelsefullt aortaklaffläckage är noggrann utvärdering av vänsterkammarfunktionen en central faktor för ställningstagande till behandling.

18 I europeiska kardiologföreningens rekommendationer för ekokardiografi vid klaffläckage rekommenderas som kvantitativ metod inte längre jämförelse av flöde ut genom aortaklaffen respektive in genom mitralisklaffen, eftersom framför allt den senare mätningen är belastad av ett för stort metodfel. Mätning av effective regurgitant orifice area eller regurgitationsvolym med så kallad PISA-metod rekommenderas fortfarande. Granskad litteratur är sådan där gradering eller kvantifiering av aortaklaffläckage med ekokardiografi har jämförts med MR. När i dessa studier även reproducerbarheten för MR-bestämningen studerats, refereras detta men underlaget innehåller ingen heltäckande litteraturöversikt över flödesbestämning med MR som metod. En studie där betydelsen av MR-uppmätt regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion för prognos vid aortainsufficiens ingår. Ekokardiografiskt är det känt att kammardimensioner och ejektionsfraktion har betydelse för prognos och därmed operationsindikation vid aortainsufficiens men detta ingår ej eftersom frågeställningen avser bestämning av läckageflödet. Vilken effekt har åtgärden? Vid aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi ger vidare utredning med MR en mindre variation mellan olika utförare avseende kvantifiering av regurgitationsvolym jämfört med transthorakal ekokardiografi, PISAmetod, som har problem med excentriska insufficiensstrålar (begränsat vetenskapligt underlag) en gradering av aortainsufficiens som överensstämmer med indelning i insufficiensgrader på gruppnivå utifrån en kombination av ekokardiografiska variabler (begränsat vetenskapligt underlag) en kvantitativ bestämning av regurgitationsvolym som ger en prognostisk information hos patienter som inte uppfyller gängse operationskriterier (begränsat vetenskapligt underlag) en god reproducerbarhet avseende kvantifiering av läckageflödet (begränsat vetenskapligt underlag). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma variationen mellan olika utförare avseende kvantifiering av regurgitationsvolym med MR jämfört med transthorakal ekokardiografi med slagvolymsmetod. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Undersökning med MR innebär problem för patienter med benägenhet för klaustrofobi. Det finns kontraindikationer för MR, till exempel pacemaker, clips i hjärna eller öga. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår sex studier som ligger till grund för slutsatserna, varav samtliga är observationsstudier eller icke-randomiserade studier med kontrollgrupp [8-13]. Slutsatserna baseras på 271 personer för kvantifiering av

19 regurgitationsvolym och 113 personer för prognostisk betydelse och betydelse för beslut om behandling. I en studie [8] studerades reproducerbarheten för kvantifiering av regurgitationsvolym med MR ( through-plane faskontrastmetod) samt ekokardiografiskt med slagvolymsmetod (från den totala slagvolymen ut över aortaklaffen subtraheras den effektiva slagvolymen i form av inflödesvolymen över mitralis och på så sätt erhålles uppskattning av läckagevolym). Regurgitationsvolym med ekokardiografi jämfördes med den som erhållits med MR. I studien inkluderades 31 patienter, år, med kronisk aortainsufficiens och sinusrytm. Två vana granskare beräknade regurgitationsvolym vid både ekokardiografi och MR. Interobserver-variabilitet uttryckt som variationskoefficient (CV) var 52 procent för ekokardiografi och 5,2 procent för MR. Vid Bland-Altman analys var för MR interobserverskillnaden -0,7 ml (95-procentigt konfidensintervall -5 4). För ekokardiografi var skillnaden -9 ml (95-procentigt konfidensintervall -53 till -36). Transthorakal ekokardiografi (TTE) underskattade regurgitationsvolymen jämfört med MR. CV för slutdiastolisk vänsterkammarvolym var 11,4 procent för ekokardiografi och 4,1 procent för MR, och för slagvolym 13,6 respektive 5,2 procent. PISA-metoden kräver en definierbar, jämn halvcirkelformad flödeskonvergenszon för att kunna användas, och det är känt att snett riktade läckageflöden, så kallade excentriska jetar, erbjuder problem härvidlag. En studie av Pouleur och medarbetare [13] studerade detta specifikt, 55 konsekutiva patienter med kronisk aortainsufficiens > grad 2 och sinusrytm undersöktes med 2D-dopplerekokardiografi och MR. Fem patienter med excentrisk jet, vilka utgjorde 15 procent av dessa, uteslöts eftersom PISA ej kunde bestämmas. Återstod gjorde 21 patienter som hade central jet och 29 som hade excentrisk jet. Vid central jet var överensstämmelsen mellan PISA- och MR-bestämd regurgitationsvolym god (skillnaden var 2 ± 8 ml). Vid excentrisk jet blev flödesbestämning med hjälp av PISA-metod från apex opålitlig. Gjordes däremot mätningen från parasternala vyer med strävan att komma parallellt med flödesriktningen i den sneda jeten, blev överensstämmelsen bättre jämfört med MR och i paritet med den vid sneda jetar. Vid omsorgsfull mätning förefaller det således möjligt att göra en uppskattning av flödet med hjälp av PISA-metod. Spridningen i jämförelse med MR är dock inte obetydlig. Ewe och medarbetare [10] undersökte aortainsufficienskvantifiering med PISA vid 2D-ekokardiografi jämfört med planimetrering av vena contractaarea vid 3D-eko hos 32 patienter med aortainsufficiens. Av dessa hade 16 (50 procent) excentriska jetar och PISA-metoden fungerade inte i denna studie. För hela populationen var korrelationen mellan 2D PISA och MR r = 0,7, för 3D vena contractayta jämfört med MR r = 0,96. Tyvärr redovisas inte vena contacta-yta vid 2D-eko för jämförelse. För validering av mätning av vena contracta-vidd gjorde Willett och medarbetare [14] en studie där man jämförde vena contracta-mätning med TTE under hjärtkirurgi, med flödesmätning med en intraoperativ flödesmätare, 24 patienter med aortainsufficiens studerades. God korrelation redovisas mellan å ena sidan regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym uppmätt

20 med flödesproben och å andra sidan vena contracta-vidd eller vena contractaarea. Emellertid var avvikelserna inte obetydliga vid stora regurgitationsvolymer vilket dessutom inte så många patienter hade. Resultaten från denna studie överensstämmer med djurförsök där vena contracta jämförts med flödesmätning. Studier av vena contracta-vidd vid transthorakal ekokardiografi jämförd med eko-doppler-metoder för kvantifiering av regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym har visat på att en vena contracta vidare än 6 mm starkt predikterar en stor aortainsufficiens, vilket också den här transesofageala studien visade. Några studier där man direkt jämfört kvantifiering av aortainsufficiens vid transthorakal och transesofageal ekokardiografi har vi inte funnit i litteraturen. Generellt gäller att när bildkvaliteten blir suboptimal för bedömning med transthorakal ekokardiografi kan som regel transesofageal undersökning erbjuda bättre bildkvalitet och därmed bedömningsunderlag. Alla studier har inte utgått ifrån att MR är facit. Gelfand och medarbetare [15] ville utvärdera samstämmigheten i bedömning med MR och ekokardiografi, eftersom ekokardiografisk semikvantitativ bedömning är den metod som flest kliniker känner sig hemma med. Författarna ansåg att det är av värde att svårighetsgraderna definierade med olika metoder överensstämmer. För den ekokardiografiska graderingen av aortainsufficiens användes vidd och area av vena contracta samt tryckhalveringstid i AI-flödet. De gränser för regurgitationsfraktion med MR som bäst överensstämde med ekokardiografigraderingen var lindrig aortainsufficiens < 15 procent, måttlig procent och uttalad > 27 procent. Efter att kriterierna tagits fram testades de prospektivt för 52 patienter med klaffläckage, av vilka 14 hade aortainsufficiens och övriga mitralisinsufficiens. Resultaten lades samman för beräkning av korrelation och kappavärde varför detta inte är så konklusivt vad gäller aortainsufficiens. Likaså gjorde Gabriel och medarbetare [11] en prospektiv observationsstudie av 107 patienter med aortainsufficiens som undersöktes med MR och ekokardiografi. Den ekokardiografiska svårighetsgraderingen baserades på en integrerad sammanvägning av vena contractas absoluta vidd samt vidd i relation till utflödestraktens diameter, tryckhalveringstid, flödesreversering i aorta descendens och bukaorta. Följande gradering användes: ingen (0), lindrig (I), lindrig måttlig (II), måttlig uttalad (III) och uttalad (IV). Två undersökare utvärderade både eko och MR. Det var signifikanta skillnader i regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion mätt med MR mellan de olika ekokardiografiska svårighetsgraderna av aortainsufficiens. Liksom Gelfand och medarbetare [15] tog man fram vilka värden på regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym som bäst överensstämde med ekokardiografigraderingen och kom till likartade resultat. Interobserver-variabilitet för gradering av aortainsufficiens med ekokardiografi för 10 patienter visade identisk bedömning för två undersökare. Medelskillnaden i RF-mätning (RF = Regurgitationsfraktion, det vill säga hur mycket klaffen läcker) med MR mellan två undersökare i 15 fall var 0,3 procent. Dessa författare visade också att mätningen med MR var avhängig av var man lade snittplanet på aorta för flö-

21 desmätningen, med högre värden närmare klaffplanet och lägre regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion vid mätning längre distalt i aorta. En multicentergrupp (AR concordance investigators) under ledning från Cleveland Clinic [9] skickade ut 20 ekoundersökningar från patienter med aortainsufficiens för bedömning till 17 vana ekokardiograförer runt om i världen. En 80-procentig överensstämmelse i bedömning av svårighetsgrad (lindrig, måttlig, uttalad) fanns bara för 13 av de 20 fallen (kappavärde i medeltal för grupperna var 0,5). Man intervjuade bedömarna om vilken faktor som var mest betydelsefull för att klassa läckagegraden och där fanns stor oenighet. Författarna föreslog då en algoritm baserad på att utgångspunkten är vänsterkammarstorleken. Därtill adderas vena contracta-vidd, vidd i förhållande till LVOT-diameter och holodiastolisk flödesreversering. Man inkluderade inte PISA-beräkning eftersom det ansågs för problematiskt. Efter att detta kalibrerats mot MR testades algoritmen prospektivt och kappavärdet hade nu ökat till 0,7 och i bara två fall förelåg mindre än 80 procents överensstämmelse i bedömningen av AI-grad. Myerson och medarbetare [12] kvantifierade aortaklaffläckage med MR hos asymtomatiska patienter med måttlig till uttalad insufficiens som inte uppfyllde indikationer för kirurgi, och följde patienterna i upp till nio år (medel 2,6 + 2,1 år). Av de 113 patienterna blev 39 (35 procent) föremål för kirurgi under uppföljningstiden eftersom indikationer för operation uppkommit, i 19 fall symtom och för de övriga ekokardiografiska kriterier. MRfynden vägdes inte in. Regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion var starkt diskriminerande vad gällde behov av kirurgi, regurgitationsfraktion > 33 procent hade 85 procents sensitivitet och 92 procents specificitet för uppfyllande av operationskriterier under observationstiden. Alla patienter med regurgitationsfraktion > 51 procent gick till operation, och ingen patient med regurgitationsfraktion < 26 procent gjorde det. Vid multivariat analys var regurgitationsfraktion, regurgitationsvolym och diastolisk vänsterkammarvolym oberoende prediktorer. Sammanfattningsvis har ekokardiografiska metoder för att kvantifiera läckagevolymer vid aortainsufficiens lanserats men är komplicerade och behäftade med mätproblem. Metoden att jämföra slagvolym in genom mitralisklaffen med den ut genom aortaklaffen har ett för stort metodfel för att vara användbart. PISA-metod kan fungera bättre, åtminstone i selekterade material i studier. En integrerad sammanvägning av olika semikvantitativa ekokardiografiska metoder för att klassificera aortainsufficiens i tre eller fyra svårighetsgrader ger på gruppnivå god överensstämmelse med MRkvantifiering. MR erbjuder en metod för kvantifiering av läckegevolymer. Läckagevolym eller läckagefraktion uppmätt med MR har vid aortainsufficiens ett starkt samband med behov av aortaklaffkirurgi under de närmaste tre åren, hos patienter som inte uppfyller gängse kriterier för kirurgi. Grundmetoden för aortainsufficiensbedömning är och kommer sannolikt även fortsättningsvis att vara ekokardiografi. Det är viktigt med en integrerad bedömning av olika ekokardiografiska mått och förståelse för hur dessa ska bedömas. Kvantifiering med MR bidrar i svårbedömda fall och kommer sannolikt att få en ökad roll i algoritmer för operationsindikation i framtiden.

22 Saknas någon information i studierna? Bara patienter i sinusrytm har inkluderats. Få kvinnor ingår men det beror på att sjukdomen är vanligare hos män. I tillståndet inryms kvantifiering av läckagevolym vilket är betydelsefullt för prognosen. Vänsterkammarfunktion är också en viktig prognostisk faktor vid aortainsufficiens och dessa variabler bör bedömas i kombination för bästa bedömning. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

23 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Index- och referens-test Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekokardiografisk metodik, slagvolymsmetod, jämfört med MR Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekokardiografisk metodik, PISAmetod, jämfört med MR Överensstämmelse mellan semikvantitativt bestämd aortainsufficiensgrad med ekokardiografi och MR Prognostisk betydelse och betydelse för beslut om behandling 1 Cawley, 2013 [8] Observationsstudie där utfall av transthorakal ekokardiografi (TTE) med subtraktion av effektiv från total slagvolym jämförs med MR 57 prospektivt inkluderade patienter med kronisk aortainsufficiens (AI) eller mitralisinsufficiens (MI). 31 patienter hade AI. I1: MR (31) I2: TTE, slagvolymsmetod (31) Interobserver variabilitet uttryckt som variationskoefficient (CV) var 52% för eko (slagvolymsmetod) och 5,2 % för MR. Vid Bland- Altman analys var för MR interobserver skillnaden 0,7 ml (95% CI 5 till 4). För ekokardiografi var skillnaden 9 ml (95% CI -53 till 36) 31 patienter med kronisk AI och utan annat betydande klaffläckage inkluderades, år, alla med sinusrytm. Två vana granskare mätte/ beräknade regurgitations-volym vid både eko och MR. Ekometoden med subtraktion av inflödesvolymen över mitralisklaffen från totala slagvolymen över aortaklaffen rekommenderas inte längre i riktlinjer för ekokardiografi vid klaffel

24 2 Pouleu r 2008 [13] Observationsstudie där PISA (2D-doppler ekokardiografi) jämförs med MR 55 konsekutiva AIpatienter undersöktes med 2D- dopplerekokardiografi, PISA- metod, och MR. 5 patienter uteslöts då PISA ej kunde definieras och kvarstod gjorde då 21 med central och 29 med excentrisk jet. I1: MR (55) I2: 2-D doppler ekokardiografi, PISA-metod (55) Vid central jet (n = 21) var överensstämmelsen mellan PISAoch MR bestämd regurgitationsvolym god (28 ± 19 vs 30 ± 20 ml, p= 0,34) (r = 0,92, p <0,0001), (skillnaden var ml). Vid excentrisk jet blev flödesbestämning med hjälp av PISAmetod från apex opålitlig (r=0,69, bias ml). Vid mätning från parasternala vyer, parallellt med flödesriktningen, blev överensstämmelsen bättre jämfört med MR och i paritet med den vid sneda jetar r= 0,95, bias ml). Alla patienterna hade sinusrytm och kronisk AI > grad 2 24

25 3 Ewe 2013 [10] Retrospektiv studie med kontrollgrupp 32 patienter med AI. I1: MR, 3Dflödesmätning I2: transthorakalt eko, 2-D (PISAmetod) och 3-D (vena contracta- yta x VTI för AI- jet) För hela populationen var korrelationen mellan 2D PISA- metoden och MR r= 0,7 (bias 5,3 ml, -22,2 32,8 ml), för 3D vena contracta ytametoden vs MR r= 0,96 (bias 1 ml, - 13,6 15,6 ml). Beräkning utifrån vena contacta- yta vid 2D- eko för jämförelse redovisas inte Endast patienter med sinusrytm ingick 16 (50%) hade excentriska jetar och här fungerade PISA - metoden betydligt sämre än vid central jet i denna studie. 4 Gabriel, 2011 [11] Prospektiv observationsstudie. 107 AI patienter som undersöktes med MR och ekokardiografi. Regurgitationsvolym med MR jämfördes för de olika svårighetsgraderna av AI utifrån ekokardiografin Det var tydliga skillnader i MRregurgitationsvolym ochfraktion mellan de olika ekokardiografiska graderna av AI. Bäst separerades graderna av följande gränsvärden för regurgitationsfraktion: grad 0- I:<8%, grad II: 8 19%, grad III: 20 29%, grad IV: > 30%. AI- graden klassades i 4 grader vid integrerad bedömning av ekofynd; v contractas absoluta vidd och vidd i relation till utflödestraktens diameter,tryckhalveringstid, flödesreversering i aorta descendens och bukaorta. Följande gradering användes: ingen(0), lindrig (I), lindrig- måttlig(ii), måttliguttalad(iii) och uttalad (IV). Interobserver variabilitet för AI- gradering med eko för 10 patienter visade identisk bedömning för två undersökare. Medelskillnaden i RF- mätning med MR mellan 2 undersökare i 15 fall var 0,3% 25

26 5 Dahiya, 2012 [9] Observationsstudie 20 ekoundersökningar från AI- patienter skickades för bedömning till 17 vana ekokardiograförer runt om i världen. 20 patienter med aortainsufficiens. Valideringsstudie med 80 patienter. 26 Två steg: En initial utvärdering av bedömarnas AI gradering mot MRkvantifiering gav en 80%- ig överensstämmelse i bedömning av svårighetsgrad ( lindrig-måttliguttalad) bara i 13 av de 20 fallen (kappavärde i medeltal för grupperna 0,5). I ett steg 2 föreslog författarna en algoritm baserad på att utgångspunkten är vänsterkammarstorleken. Därtill adderas vena contractavidd, vidd i förhållande till LVOT- diameter och holodiastolisk flödesreversering. Efter att detta kalibrerats mot MR testades algoritmen prospektivt och kappavärdet hade nu ökat till 0,7 och i bara 2 fall förelåg mindre än 80% överensstämmelse i bedömningen av AIgrad. Man inkluderade inte PISA- beräkning i steg 2 då det bedömdes vara behäftat med för stort metodfel.

27 6 Myerson, 2012 [12] Prospektiv observationsstudie 113 patienter med aortainsufficiens som inte uppfyllde indikationer för kirurgi.aortaklaffläcka get kvantifierades med MR och patienterna följdes i upp till 9 år avseende progress av symtom och uppfyllande av kriterier för kirurgi. 39 (35%) blev föremål för kirurgi under uppföljningstiden då indikationer för operation uppkommit, I 19 fall symptom och för de övriga ekokardiografiska kriterier. MRfynden vägdes inte in. Regurgitationsvolym (RV) och fraktion var starkt diskriminerande vad gällde behov av kirurgi, regurgitationsfraktion (RF) >33% hade 85% sensitivitet och 92% specificitet. Alla patienter med RF >51% gick till operation, och ingen patient med RF< 26% gjorde det. Vid multivariat analys var RF,RV och diastolisk vänsterkammarvolym oberoende prediktorer. 27

28 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Evidensstyrka (sammanställning av evidens-styrka hämtas från tabell 3) Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekdkardiografisk metodik, slagvolymsmetod, jämfört med MR 31 (1) [8] Interobserver variabilitet uttryckt som variationskoefficient (CV) var 52% för eko. Vid Bland- Altman analys var bias 9 ml (95% CI -53 till 36) Otillräckligt (+) Interobserver variabilitet för MR 5,2 %, bias 0,7 ml (95% CI 5 till 4). Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekokardiografisk metodik, PISAmetod, jämfört med MR 87 (2) [10, 13] [13]. Vid central jet (n = 21) var överensstämmelsen mellan PISA- och MR bestämd regurgitationsvolym 28 ± 19 vs 30 ± 20 ml, p= 0,34 (r = 0,92, p <0,0001, bias ml) Vid excentrisk jet och mätning från vänster parasternalt ml vs ml, p=0,24, (r=0,95, bias ml) Begränsat (++) Vid ekokardiografisk mätning på excentrisk jet från apikalt, underskattades regurgitationsvolymen jämfört med MR [10]. Korrelationen mellan 2D PISA- metoden och MR var r= 0,7 (bias 5,3 ml, -22,2 32,8 ml), för 3D vena contracta yta-metoden vs MR r= 0,96 (bias 1 ml, - 13,6 15,6 ml). Överensstämmelse mellan semikvantitativt bestämd aortainsufficiensgrad med ekokardiografi och MR 127 (2) [9, 11] [11]: Ekokardiografisk semikvantitativ gradering med kombinerade kriterier, gav signifikant skillnad i MR- regurgitationsfraktion mellan grader [9]: Algoritm för AI- gradering baserad på en kombination av ekokardiografiska mått utvecklades och validerades mot MR, och gav en > 80% överensstämmelse i 18 fall av 20 vid bedömning av 17 bedömare. Begränsat (++) Interobserver variabilitet för AIgradering med eko för 10 patienter visade identisk bedömning för två undersökare. Medelskillnaden i RF- mätning med MR mellan 2 undersökare i 15 fall var 0,3%. Prognostisk betydelse och betydelse för beslut om behandling av MR- kvantifierad regurgitation 113 (1) [12] [12]: AI kvantifierades med MR hos patienter som ej uppfyllde gängse operationskriterier. 85% av pat med regurgitationsfraktion(rf) >33% progredierade till kirurgi mot 8% vid RF <33%, ( AUC 0,93, p<0,0001) Begränsat (++) 28

29 Kvantifiering av läckageflödet vid aortainsufficiens med MR, i studier där detta jämförts med ekokardiografisk kvantifiering 31 [8] 15 [11] [8]: God reproducerbarhet för MR- kvantifierad regurgitationsvolym, Interobserver variabilitet för MR 5,2 %, bias 0,7 ml (95% CI 5 till 4). [11]: Medelskillnaden i RF- mätning med MR mellan 2 undersökare i 15 fall var 0,3% Begränsat (++) Här är endast studier där MR och eko jämförts, medtagna. Andra studier finns där precision och reproducerbarhet för MR studerats, vg se text. 29

30 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekokardiografisk metodik, slagvolymsmetod, jämfört med MR Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Diagnostic Accuracy study (++++) 1 observationsstudie RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Risk för bias (selektions-, behandlings- och bedömningsbias) Bristande överförbarhet Inga risker (inget Vissa risker (ev. Allvarliga risker (-1) Mycket allvarliga risker (-2) Inga brister (inget Vissa brister (ev. Brister (-1) Påtagliga brister (-2) Heterogenitet Inga problem (inget Oprecisa data Risk för publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga risker (inget Vissa risker (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget Ja (-1) -1 Litet patientmtrl, ngt oklart hur urval gjorts Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiernas effektstorlek till uppgradering? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1 eller +2) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Otillräckligt (+)

31 Effektmåttet: Kvantifiering av regurgitationsvolym med ekokardiografisk metodik, PISAmetod, jämfört med MR Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) 2 observationsstudier Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Risk för bias (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Bristande överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Heterogenitet (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikations- eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiernas effektstorlek till uppgradering? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1 eller +2) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Begränsat (++) 31

32 Effektmåttet: Överensstämmelse mellan semikvantitativt bestämd aortainsufficiensgrad med ekokardiografi och MR Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) 2 observationsstudier Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Risk för bias (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias) Bristande överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhållanden?) Heterogenitet (mellan studier) Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt ) Publikations- eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga begränsningar (inget Vissa begränsningar (ev. Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget Viss osäkerhet (ev. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget Viss heterogenitet (ev. Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Oprecisa data (-1) Inga problem (inget Vissa problem (ev. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiernas effektstorlek till uppgradering? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1 eller +2) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Begränsat (++) 32