Nora Bergström, 80 år, inkommer efter att ha svimmat

Transkript

1 1 Fall A Nora Bergström, 80 år, inkommer efter att ha svimmat Nora Bergström, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen, där Du är jourhavande AT-läkare, efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. en djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status: At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70 Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Fråga A1 (1p) Vad kan det finnas för tänkbara orsker till att Nora har svimmat? Gastrointestinal blödning. Arytmi

2 2 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen, där Du är jourhavande AT-läkare, efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. en djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril.Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110.Bltr: 95/70 Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. Du misstänker gastrointestinal blödning eller arytmi. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar följande: Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 7,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-CK-MB, µg/l 2 PK-INR 2,3 Fråga A2 (1p) Vilken typ av anemi har Nora? Nora har en mikrocytär, hypokrom anemi. <10 0,8-1,2 (terap. interv. 2,1-3,0)

3 3 Nora har en mikrocytär, hypokrom anemi. Fråga A3 (2p) Vilka prover vill Du ta för att karaktärisera Noras anemi ytterligare? Finns det några speciella förhållningsorder avseende provtagningen? P-Fe, P-Transferrin, P-Ferritin. Järn skall vara morgonprov (tas före kl 11).

4 4 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar följande: Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 7,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-CK-MB, µg/l PK-INR 2 2,3* <10 0,8-1,2 (terap. interv. 2,1-3,0) Du kontrollerar P-järn, P-Transferrin och P-Ferritin. Järn skall vara morgonprov. Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. En komplicerande faktor i Noras fall är hennes Waran (warfarin)-medicinering. Fråga A4 (4p) Genom vilka mekanismer påverkar detta läkemedel koagulationen? Hur kan man motverka dessa effekter i Noras fall? Warfarin blockerar syntesen i levern av protrombin (faktor II), faktor VII, faktor IX och faktor X. Som en följd av detta sänks aktiviteten i blodet av dessa komponenter och koagulationen hämmas. Halveringstiden för dessa faktorer varierar och det tar tid innan effekten insätter vid insatt behandling. På samma sätt tar det tid innan hämningen avtar när behandlingen sätts ut. För att snabbt motverka effekten behöver dessa faktorer tillföras patienten vilket görs enklast med färskfrusen plasma.

5 5 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 7,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-CK-MB, µg/l PK-INR 2 2,3* <10 0,8-1,2 (terap. interv. 2,1-3,0) Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Man beslutar att ge Nora färskfrusen plasma för att snabbt få en fungerande koagulation. Man vill också ge blodtransfusion då Nora, trots behandling med kristalloid vätska och kolloider, är fortsatt perifert kall och tachycard. Fråga A5(4p) Beskriv principerna bakom blodgruppering, bastest och korstest. Beskriv också vad som sker vid en felmatchad transfusion. Man måste känna till ABO-systemets antigen och naturligt förekommande antikroppar för att kunna välja ut kompatibelt blod så att en akut hemolytisk transfusionsreaktion undviks. Man måste känna till om patienten har eller saknar D antigenet (är RhD pos eller RhD neg) för att kunna välja ut blod till transfusion så att en immunisering mot D antigenet undviks. Man måste känna till om det finns oväntade irreguljära antikroppar inom andra blodgruppssystem än ABO, för att kunna undvika att tillföra sådana erytrocytantigen. som patienten har antikroppar mot. Förenlighetsprövning kan, om patienten intet har irreguljära antikroppar, göras som BAS-test: blodgruppskontroll och utvidgad antikroppsscreening. Om BAS-test är u a finns inga immunologiska hinder att ge ABO och RhD kompatibelt blod. Förenlighetsprövning kan också göras som mottagar-givar-test (MG-test, x-test ), detta om patienten har eller tidigare har haft irrejuljära antikroppar. Givarens antigen (erytrocyter) blandas med mottagarens antikroppar (serum/plasma). Om agglutination uppstår föreligger blodgruppsserologisk oförenlighet och detta blod får ej transfunderas.

6 6 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar följande: Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 7,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-CK-MB, µg/l PK-INR 2 2,3* <10 0,8-1,2 (terap. interv. 2,1-3,0) Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Man beslutar att ge Nora färskfrusen plasma för att snabbt få en fungerande koagulation. Man vill också ge blodtransfusion då Nora, trots behandling med kristalloid vätska och kolloider, är fortsatt perifert kall och tachycard. Efter blodtransfusion är Noras tillstånd stabilare. Nora har alltså en blödning i magtarmkanalen som orsak till den mikrocytära anemin. Den mikrocytära bilden tyder på att blödningen har pågått under en längre tid och hunnit tömma kroppens järndepåer. Fråga A6 (4p) Redogör principiellt för orsaker till järnbrist. Ge exempel för varje typorsak. 1. Blödning (t.ex. blödning i magtarmkanalen, stora mensblödningar 2. Ökat järnbehov (t.ex. tillväxt, graviditet) 3. Minskad intestinal absorption (t.ex. celiaki) 4. Minskad tillförsel i födan (ovanligt i Sverige, dåligt kosthåll, kaffe och vitt bröd hos åldringar)

7 7 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar mikrocytär, hypokrom anemi med Hb 91. PK-INR 2,3. Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Man beslutar att ge Nora färskfrusen plasma för att snabbt få en fungerande koagulation. Man vill också ge blodtransfusion då Nora, trots behandling med kristalloid vätska och kolloider, är fortsatt perifert kall och tachycard. Efter blodtransfusion är Noras tillstånd stabilare. I Noras fall misstänker man i första hand en blödning från övre gastrointestinalkanalen. I andra fall kan minskad tillförsel, ökat behov eller minskat upptag ge upphov till järnbrist. Man beslutar i Noras fall om en akut gastroskopi. Man finner ett 2 cm stort ulcus på ventrikelns majorsida 3 cm prepyloralt. Ingen pågående blödning, men man ser ett koagel i ena kanten, som också är lätt oregelbunden. Duodenum är ua. Med provexcisionstång tas ett slemhinneprov för Helicobacter pylori diagnostik, men materialet räcker inte för PAD. Fråga A7 (3p) Vilka olika laboratoriemässiga metoder finns för helicobacter-diagnostik? Beskriv de olika principerna för proverna. Slemhinneprov Serologi 1.PAD med specialfärgning av H.Pylori liknande bakterier 2.Specialodling påvisar levande H Pylori. 3.CLO-test påvisar H Pylori genom att bakteriens ureasaktivitet påvisas. Antikroppar mot H. Pylori av IgG-klass. Lämpligt att använda i screeningverksamhet för att påvisa om en patient är koloniserad me H Pylori eller ej, och med ledning av svaret styra vidare utredning. Utandningstest Kontroll av att H Pylori är borta frå magsäcken - eradikeringskontroll. C14 el C13 märkt urea dricks varefter H. Pylori uras spjälkar till CO 2 vilket då innehåller C14 eller C13 märkt kol. Detta kan sedan mätas i utandningsluft.

8 8 Fråga A8(2p) Vilka egenskaper hos Helicobacter pylori gör att den kan överleva och tillväxa i ventrikeln?

9 9 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar mikrocytär, hypokrom anemi med Hb 91. PK-INR 2,3. Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Trots behandling med kristalloid vätska och kolloider är Nora fortsatt perifert kall och tachycard. Man beslutar därför att ge blodtransfusion. Efter blodtransfusion är Noras tillstånd stabilare. I Noras fall misstänker man i första hand en blödning från övre gastrointestinalkanalen varför man gör gastroskopi akut. Man finner ett 2 cm stort ulcus på ventrikelns majorsida 3 cm prepyloralt. Ingen pågående blödning, men man ser ett koagel i ena kanten, som också är lätt oregelbunden. Duodenum är ua. Med provexcisionstång tas ett slemhinneprov för Helicobacter pylori diagnostik, men materialet räcker inte för PAD. Noras slemhinneprov var positiv för ureasaktivitet talande för helicobacter, varför man beslutade behandla med syrasekretionshämmare kombinerat med antibiotika. Fråga A9(4p) Beskriv de farmakologiska verkningsmekanismerna för de två vanligaste, principiellt olika syrasekretionshämmande läkemedelsgrupperna. Protonpumpshämmare (Omeprazol mfl): Blockerar irreversibelt H + / K + -ATPas (protonpumpen) i parietalcellen, dvs sista ledet i produktionen av magsaftens saltsyra. Leder till minskad sekretion av vätejoner vilket medför minskad mängd magsyra. Histamin H2-receptor blockerare (Cimetidin, Ranitidin mfl): Blockerar kompetitivt histaminets effekt på H2 -receptorn. Härigenom minskar mängden intracellulärt camp vilket minskar basal och stimulerad sekretion av magsaftens saltsyra. Även den totala pepsinogenmängden minskar. Prostaglandinanaloger Minskar sekretionen av saltsyra och stimulerar produktionen av skyddande slem och bikarbonat. Muskarinreceptorantagonister Ökar GI-motilitet och sekretion. Verkar på muskarinreceptorerna i parasympatiska ganglier vilka ansvarar för stimulering av parietalcellerna. Härigenom minskar sekretionen av magsyra.

10 10 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar mikrocytär, hypokrom anemi med Hb 91. PK-INR 2,3. Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Trots behandling med kristalloid vätska och kolloider är Nora fortsatt perifert kall och tachycard. Man beslutar därför att ge blodtransfusion. Efter blodtransfusion är Noras tillstånd stabilare. I Noras fall misstänker man i första hand en blödning från övre gastrointestinalkanalen varför man gör gastroskopi akut. Man finner ett 2 cm stort ulcus på ventrikelns majorsida 3 cm prepyloralt. Ingen pågående blödning, men man ser ett koagel i ena kanten, som också är lätt oregelbunden. Duodenum är ua. Med provexcisionstång tas ett slemhinneprov för Helicobacter pylori diagnostik, men materialet räcker inte för PAD. Noras slemhinneprov var positiv för ureasaktivitet talande för helicobacter, varför man beslutade behandla med syrasekretionshämmare kombinerat med antibiotika. Nora förbättrades av behandlingen och kunde gå hem en vecka efter inkomsten. Man valde att avstå från antikoagulantiabehandling tills vidare. Fråga A10 (2p) Nora får tid för uppföljning. Varför? Vad skall kontrolleras (vilka prover tas)? Inget PAD erhölls. Malignitet måste uteslutas varför kontrollgastroskopi skall göras.. Även kontroll av att Hb normaliseras.

11 11 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Hon står på Waran (warfarin) pga. En djup ventrombos för två månader sedan, men är i övrigt medicinfri. Har varit väs frisk tidigare i livet. Status:At: Lite blek och tagen. Kall perifert. Inga inkompensationstecken. Afebril. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 95/70. Buk: Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk, lös avföring på handsken. Neurol: Pupiller, ögonmotorik, extermitetsreflexer ua. Babinski neg bilat. EKG visar sinustachycardi, inga ischemitecken. Akuta labprover visar mikrocytär, hypokrom anemi med Hb 91. PK-INR 2,3. Kombinationen av svimning, lågt blodtryck, tachycardi, kall periferi, lös avföring talar för gastrointestinal blödning, vilket också verifieras med ett positivt prov för faeces-hb, s.k. Hemolex. Nora läggs in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling. Trots behandling med kristalloid vätska och kolloider är Nora fortsatt perifert kall och tachycard. Man beslutar därför att ge blodtransfusion. Efter blodtransfusion är Noras tillstånd stabilare. I Noras fall misstänker man i första hand en blödning från övre gastrointestinalkanalen varför man gör gastroskopi akut. Man finner ett 2 cm stort ulcus på ventrikelns majorsida 3 cm prepyloralt. Ingen pågående blödning, men man ser ett koagel i ena kanten, som också är lätt oregelbunden. Duodenum är ua. Med provexcisionstång tas ett slemhinneprov för Helicobacter pylori diagnostik, men materialet räcker inte för PAD. Noras slemhinneprov var positiv för ureasaktivitet talande för helicobacter, varför man beslutade behandla med syrasekretionshämmare kombinerat med antibiotika. Nora förbättrades av behandlingen och kunde gå hem en vecka efter inkomsten. Man valde att avstå från antikoagulantiabehandling tills vidare. Nora följdes upp med en kontrollgastroskopi efter 8 v för att se att magsåret läkt på behandlingen. Man fann då att ulcerationen ökat i storlek till c:a 4 cm. Multipla provexcisioner genomfördes. I PAD-svaret stod: Oregelbundet distribuerade körtelrör utklädda med celler som uppvisar uttalad cell- och kärnpleomorfism med stark kärnhyperkromasi. Cellerna är PAS-positiva. Ett mindre antal mitoser observeras. Ställvis ses sådana körtelrör i djupare belägen bindväv. På ytan ett leukocyt- och fibrinrikt exsudat och härunder en del nekroser. Fråga A11 (4p) Beskriv med egna ord vilka de beskrivna fynden är i biopsibitarna och förklara de cellulära mekanismerna som lett till dessa avvikelser! Fråga A12 (1p) Vilken diagnos föreligger? Motivera.

12 12 Nora, 80 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där Du är jourhavande AT-läkare efter att ha svimmat i hemmet. Nora förbättrades av behandlingen och kunde gå hem en vecka efter inkomsten. Man valde att avstå från antikoagulantiabehandling tills vidare. Nora följdes upp med en kontrollgastroskopi efter 8 v för att se att magsåret läkt på behandlingen. Man fann då att ulcerationen ökat i storlek till c:a 4 cm. Multipla provexcisioner genomfördes. I PAD-svaret stod: Oregelbundet distribuerade körtelrör utklädda med celler som uppvisar uttalad cell- och kärnpleomorfism med stark kärnhyperkromasi. Cellerna är PAS-positiva. Ett mindre antal mitoser observeras. Ställvis ses sådana körtelrör i djupare belägen bindväv. På ytan ett leukocyt- och fibrinrikt exsudat och härunder en del nekroser. Diagnosen blev infiltrerande adenocarcinom. När Du delger Nora de dåliga nyheterna vill hon efter några dagar åter prata med Dig. Hon har kommit att tänka på att en av hennes systrar och en av hennes mostrar avlidit i magcancer. Hon undrar om det är ärftligt och oroar sig för sina barn och barnbarn. Fråga A13 (3 p) Vilka fakta finns det som Du kan använda för att ge Nora ett svar? Fråga A14 (3p) Ventrikelcancer visar betydande tendens att sprida sig från ursprungstumören. Beskriv på vilket sätt detta sker och i rangordning efter frekvens till vilka organ?

13 13 Fall B Eva Holm, 51 år, med sömnstörning Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll, men senare under natten vaknar hon flera gånger och kan ha svårt att somna om. Hon upplever att hon jämt känner sig trött, att humöret blivit sämre, att hon känner sig "låg" och att koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Fråga B1 (2p) Med denna knapphändiga information som grund - vad skulle Evas besvär kunna bero på? Förslag: Klimakteriebesvär Hypothyreos Psykosocialt (ändrade livsbetingelser) Depression

14 14 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till Eva berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Fråga B2 (2p) Kan du utifrån dina allmänna medicinska kunskaper utröna vilket/vilka hormon det är man vanligtvis kontrollerar för att utröna om en kvinna är i klimakteriet eller ej? Motivera! FSH (säkrast) blir förhöjt när kvinnan är postmenopausal. Östradiol har stora normala variationer och låga värden behöver inte innebära att pat är i klimakteriet.

15 15 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta Eva berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov)för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Eva tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Eva att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar Eva till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Fråga B3 (3p) Ge Eva en så bra beskrivning som möjligt av nytta och risker med denna behandling. Gärna tabell! Nytta Symtomlindring Pos effekter på skelettet Minskad risk för coloncancer Risker Ökad risk för bröstcancer vid >5års användande Ökad trombosrisk Ev ökad risk för hjärt/kärlsjukdom Nya rön talar för ökad Alzheimerrisk

16 16 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter på risk för bröstcancer, VTE och ev för risken att få hjärt-kärlsjukdom Effekter på utveckling av Alzheimers demens diskuteras. När man diskuterar vidare tycker Eva att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Fråga B4 (2p) Vad i anamnesen talar för att Eva har ökad risk för osteoporos? Lågt BMI, rökning, hereditet, (alkoholvanor??)

17 17 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker Eva att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Eva har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. Fråga B5 (3p) Vilka olika metoder finns för bentäthetsmätning? För full poäng krävs beskrivning av metodens princip. DEXA, Ultraljud, även andra radiologiska metoder.

18 18 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker Eva att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. et visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Fråga B6 (2p) Vad innebär dessa scorer och hur skall svaren tolkas? : T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. et avser sd från medlevärdet inom resp grupp. I Evas fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni.

19 19 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker Eva att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. et visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material.. I Evas fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni och hon bestämmer sig för att hon vill prova östrogenbehandling. Gynundersökning utfaller normalt och blodtrycket är 110/70. Eva ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Fråga B7 (3p) Förklara östrogenets roll på cellulär/molekylär nivå när det gäller att motverka osteoposos. : Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna.

20 20 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. et visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Eva ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Eva, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Fråga B8 (2p) Vad vet du om detta? Beskriv, spekulera. : Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på ben metabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoporos lika vanligt bland män.

21 21 Eva Holm, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Evas menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Eva somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Evas besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Eva till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Eva som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. et visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar bone-turnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Eva, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på ben metabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoposos lika vanligt bland män. En mammografi beställs med avs på ca mam. Eva börjar efter en normal mammografi påbörjar Eva sin kombinerade östrogen/gestagenbehandling. Fråga B9 (1p) Vilken är grunden till att man vid östrogenbehandling i flertalet fall samtidigt måste kombinera med gestagen. Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet.

22 22 Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet. Fråga B10 (4p) Beskriv så noggrant du kan de bakomliggande mekanismerna som förklarar detta.. Bilden visar progesteron (gestagen) effekter på endometriet. P=progesteron

23 23 Aktuell forskning, har mycket fokuserats på en möjlig ökning av vissa typer av bröstcancer just efter behandling med s k kombinerad hormonbehandling. Följande abstract är ett exempel på en sådan studie. Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, Daling JR. JAMA Jun 25;289(24): CONTEXT: Women using combined estrogen and progestin hormone replacement therapy (CHRT) have an increased risk of breast cancer; however, data on use for long durations and on risk associated with patterns of use are lacking. OBJECTIVE: To evaluate relationships between durations and patterns of CHRT use and risk of breast cancer by histological type and hormone receptor status. DESIGN: Population-based case-control study. SETTING: Three counties in western Washington State. PARTICIPANTS: Nine hundred seventy-five women years of age diagnosed with invasive breast cancer from April 1, 1997, through May 31, 1999 (histology: 196 lobular cases, 656 ductal cases, 114 cases with other histological type, and 9 cases with an unspecified histological type; estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) status: 646 ER+/PR+ cases, 147 ER+/PRcases, and 101 ER-/PR- cases [6 ER-/PR+ cases and 75 cases with unknown ER/PR status were not included in the analyses herein]) and 1007 population controls. MAIN OUTCOME MEASURES: Risks of invasive lobular, ductal, ER+/PR+, ER+/PR-, and ER-/PR- breast carcinomas. RESULTS: Women using unopposed estrogen replacement therapy (ERT) (exclusive ERT use), even for 25 years or longer, had no appreciable increase in risk of breast cancer, although the associated odds ratios were not inconsistent with a possible small effect. Ever users of CHRT (includes CHRT users who also had used ERT) had a 1.7-fold (95% confidence interval [CI], ) increased risk of breast cancer, including a 2.7-fold (95% CI, ) increased risk of invasive lobular carcinoma, a 1.5-fold (95% CI, ) increased risk of invasive ductal carcinoma, and a 2.0-fold (95% CI, ) increased risk of ER+/PR+ breast cancers. The increase in risk was greatest in those using CHRT for longer durations (users for years and >or=15 years had 1.5-fold [95% CI, ] and 1.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive ductal carcinoma, respectively, and 3.7-fold [95% CI, ] and 2.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive lobular carcinoma, respectively. Associations of similar magnitudes were seen among users of both sequential and continuous CHRT. Risks of ER+/PR- and ER-/PR- tumors were not increased by use of any form of hormone replacement therapy; however, small numbers of these tumors limited power to detect possible associations. CONCLUSION: These data suggest that use of CHRT is associated with an increased risk of breast cancer, particularly invasive lobular tumors, whether the progestin component was taken in a sequential or in a continuous manner. Fråga B11 (2p) Studien är en fall-kontrollstudie där författarna presenterar resultaten som riskökningar utan att närmare definiera vilken typ av riskmått man beräknat. Vilken typ av riskmått bör det vara med tanke på studietypen? : Det bör vara odds ratios, gärna justerade sådana (t ex Mantel-Haenszel odds ratio).

24 24 Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, Daling JR. JAMA Jun 25;289(24): CONTEXT: Women using combined estrogen and progestin hormone replacement therapy (CHRT) have an increased risk of breast cancer; however, data on use for long durations and on risk associated with patterns of use are lacking. OBJECTIVE: To evaluate relationships between durations and patterns of CHRT use and risk of breast cancer by histological type and hormone receptor status. DESIGN: Population-based case-control study. SETTING: Three counties in western Washington State. PARTICIPANTS: Nine hundred seventy-five women years of age diagnosed with invasive breast cancer from April 1, 1997, through May 31, 1999 (histology: 196 lobular cases, 656 ductal cases, 114 cases with other histological type, and 9 cases with an unspecified histological type; estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) status: 646 ER+/PR+ cases, 147 ER+/PRcases, and 101 ER-/PR- cases [6 ER-/PR+ cases and 75 cases with unknown ER/PR status were not included in the analyses herein]) and 1007 population controls. MAIN OUTCOME MEASURES: Risks of invasive lobular, ductal, ER+/PR+, ER+/PR-, and ER-/PR- breast carcinomas. RESULTS: Women using unopposed estrogen replacement therapy (ERT) (exclusive ERT use), even for 25 years or longer, had no appreciable increase in risk of breast cancer, although the associated odds ratios were not inconsistent with a possible small effect. Ever users of CHRT (includes CHRT users who also had used ERT) had a 1.7-fold (95% confidence interval [CI], ) increased risk of breast cancer, including a 2.7-fold (95% CI, ) increased risk of invasive lobular carcinoma, a 1.5-fold (95% CI, ) increased risk of invasive ductal carcinoma, and a 2.0-fold (95% CI, ) increased risk of ER+/PR+ breast cancers. The increase in risk was greatest in those using CHRT for longer durations (users for years and >or=15 years had 1.5-fold [95% CI, ] and 1.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive ductal carcinoma, respectively, and 3.7-fold [95% CI, ] and 2.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive lobular carcinoma, respectively. Associations of similar magnitudes were seen among users of both sequential and continuous CHRT. Risks of ER+/PR- and ER-/PR- tumors were not increased by use of any form of hormone replacement therapy; however, small numbers of these tumors limited power to detect possible associations. CONCLUSION: These data suggest that use of CHRT is associated with an increased risk of breast cancer, particularly invasive lobular tumors, whether the progestin component was taken in a sequential or in a continuous manner. Fråga B12 (4p) De 1007 populationskontrollerna är inte heller närmare beskrivna. Vilka inklusionskriterier tycker du bör ha varit uppfyllda för att dessa skulle utgöra en bra jämförelsegrupp? Ett alternativ hade varit att inkludera s k sjukhuskontroller, vad kan det finnas för problem med att välja sådana kontroller? : De bör vara kvinnor i samma åldersintervall som fallen och boende i samma geografiska område under samma tidsperiod som fallen inkluderades. De ska spegla exponeringsmönstret=hormonbehandlingsmönstret i den bakgrundspopulation som fallen kom från. Fråga B13 (2p) Vad får man ut för information från de 95% konfidensintervall som presenteras till varje riskmått? : Att alla presenterade KI har en lägre gräns över 1 (i ett fall precis=1) visar att de presenterade riskerna är signifikant förhöjda för de exponerade. Intervallets omfattning visar vilken precison studien har d v s hur stor studiestorlek som ligger bakom varje resultat (ju snävare KI desto bättre precision).

25 25 Fall C Anna -Britta Lindström 65 år. Söker för trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Anna-Britta Lindström är 65 år och söker på akutmottagningen för trötthet, andfåddhet och bensvullnad sedan 3 veckor. Hon har nyligen pensionerats från sitt arbete som mellanstadielärare. De senaste åren har hon varit halvt sjukskriven på grund av värk i nacke och axlar. I status noterar du måttlig ankelsvullnad och att patienten blir andfådd vid minsta ansträngning. Pulsen är 98 slag per minut med regelbunden rytm. Inga blåsljud är hörbara. Lungor auskulteras u.a. Bltr.: 185/80 mm Hg. BMI är 28. Akut tagna prover visade: B-Hemoglobin 92 g/l Ref.område: g/l B-Leukocyter 4,2 x10 9 /L Ref.område: 4-9 x10 9 /L Fråga C1 (1p) Hur vill du enkelt klarlägga typen av anemi? Förklara hur du resonerar. Med snäv tolkning av frågan anser jag att svaret bör vara något av följande 1. B-MCV 2. B-MCV, B-MCHC, B-MCH, B-EVF, B-Erytrocyter 3. Blodstatus Man kan möjligen invända mot svaret blodstatus då det ju omfattar mer än vad som krävs för att klarlägga typen av anemi, men begreppet klarlägga typ av anemi kan också fattas som ett vidare diagnostiskt begrepp en form av klassificering, och då hamnar man i patofysiologisk klarläggande av anemin. Jag har därför lagt till att man ska förklara hur man resonerat

26 26 Anna-Britta Lindström är 65 år och söker på akutmottagningen för trötthet, andfåddhet och bensvullnad sedan 3 veckor. Hon har nyligen pensionerats från sitt arbete som mellanstadielärare. De senaste åren har hon varit halvt sjukskriven på grund av värk i nacke och axlar. I status noterar du måttlig ankelsvullnad och att patienten blir andfådd vid minsta ansträngning. Pulsen är 98 slag per minut med regelbunden rytm. Inga blåsljud är hörbara. Lungor auskulteras u.a. Bltr.: 185/80 mm Hg. BMI är 28. Akut tagna prover visade: B-Hemoglobin 92 g/l Ref.område: g/l B-Leukocyter 4,2 x10 9 /L Ref.område: 4-9 x10 9 /L De enkla laboratorieundersökningar du beställde visade följande resultat: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-hemoglobin g/l B-EVF % B-erytrocyter (B-EPK) 2,4 4,0-5,0 x10 12 /L B-MCV fl B-MCH pg B-MCHC g/l Fråga C2 (1p) Tolka dessa prover (karakterisera anemin)! Resultaten visar att det föreligger en makrocytär anemi. Orsakerna till det kan vara 1. Alkoholmissbruk 2. Leverskada 3. Megaloblastisk anemi (brist på kobalamin eller folsyra)