Tinnitus Retraining Therapy - en effektiv metod vid tinnitusrehabilitering

Transkript

1 RAPPORT Nr 4/2009 Tinnitus Retraining Therapy - en effektiv metod vid tinnitusrehabilitering En utvärdering av TRT-metoden vid Hörsel- och dövenheten i Lund. Marie-Louise Grahn Berith Josefsson Habilitering & Hjälpmedel Fou-enheten

2 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten, februari 2009 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Layout: Ulla Götesson ISBN:

3 Sammanfattning Rehabilitering för personer som har betydande besvär av tinnitus och ljudkänslighet har sedan slutet av 1990-talet varit ett arbetsområde för vuxenteamet på Hörsel- och dövenheten i Lund. Dessförinnan var verksamheten främst inriktad på att erbjuda rehabilitering till personer med olika grader av hörselnedsättning. År 1998 kom vi, i sökandet efter en effektiv rehabiliteringsmetod, i kontakt med metoden TRT, Tinnitus Retraining Therapy. Metoden består i att tillföra neutrala ljud till hörselsystemet i kombination med rådgivande samtal för att minska reaktionen på tinnitus. Metoden syftar till att minska den negativa reaktion som personer med svåra tinnitusbesvär fått av sin tinnitus genom att träna hjärnan och hörselsystemet. Syftet med denna studie är att utvärdera om TRT är en effektiv rehabilitering i vår verksamhet. Målgruppen som utvärderas är 29 brukare med tinnitus och ljudkänslighet som deltagit i rehabilitering med TRT. Rehabiliteringen innebär att de har erbjudits rådgivning och användning av ljudstimuleringsapparater i en individuell kontakt. Majoriteten av målgruppen, 20 av 29, hade även en lätt till måttlig hörselnedsättning. Vi har utfört strukturerade intervjuer med 29 brukare där de har skattat sina besvär av tinnitus och eventuell ljudkänslighet. Vi har även studerat journalanteckningar för respektive person i målgruppen för att få bakgrundsfakta. Resultatet av utvärderingen visar att metoden har varit effektiv för målgruppen, då 28 brukare av 29 har uppnått positivt resultat som inneburit att deras besvär av tinnitus och eventuell ljudkänslighet har minskat. Varje brukare vi möter har sin unika livssituation och tinnitusrehabiliteringen är en del av det totala förändringsarbete eller den behandling som brukaren är i behov av. Vi anser att en förutsättning för att rehabiliteringen ska ha en kvarstående effekt är att den utgår från en helhetssyn på brukarens situation. Denna studie visar på värdet av att fortsätta att erbjuda TRT i rehabiliteringen parallellt med att vi erbjuder och utvecklar andra metoder för att kunna möta brukarnas olika behov. 3

4 Innehåll Förord... 5 Inledning... 6 Några centrala begrepp... 7 Tinnitus... 7 Ljudkänslighet... 8 Hörselnedsättning... 8 Tinnitus Retraining Therapy... 8 Att mäta effekten av behandlingen... 9 Att mäta habituering Strukturerad rådgivning och ljudstimulering Jastreboffs kriterier Placeboeffekt och spontan förändring Syfte Genomförande Urval och bortfall Bakgrundsfakta om målgruppen Intervjuer En subjektiv skattning av besvär Resultat Hur brukarna skattar minskningen av sina besvär Hur TRT minskar inverkan av tinnitus och ljudkänslighet på några situationer och/eller förmågor Resultat enligt Jastreboffs kriterier Sammanfattning Diskussion Utblickar Referenser Bilagor Bilaga Bilaga Utgivna rapporter genom FoU-enheten Utgivna bulletiner genom FoU-enheten

5 Förord En viktig uppgift för forsknings- och utvecklingsarbetet inom Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne, är att bidra till en kvalitetssäkring av verksamheten, av de metoder som används inom habiliteringen och rehabiliteringen. Det innebär en pågående vakenhet för att ifrågasätta och granska effekter och sammanhang inom ramen för vetenskaplig metod och teori. I denna rapport riktas strålkastarljuset på Tinnitus Retraining Therapy, TRT, en metod som används i behandlingen av tinnitus vid Hörsel- och dövenheten inom Syn-, hörsel- och dövverksamheten. Vägen från hur författarna inspirerades av forskning till praktisk prövning beskrivs som ett utmärkt exempel på implementering av forskningsrön i det egna sammanhanget, den vardagliga praktiken. Socionom Marie-Louise Grahn och leg audionom Berith Josefsson har genomfört och beskrivit arbetet i samarbete med forsknings- och utvecklingsenheten, i slutskedet med handledaren, forsknings- och utvecklingsledare, fil dr Agneta Mallén. Själva rapporten har färdigställts i samverkan med övrigt stöd vid enheten. Malmö februari 2009 Kerstin Liljedahl Leg psykolog, fil dr FoU-chef 5

6 Inledning I samband med att författarna till denna studie i slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet sökte efter en effektiv rehabiliteringsmetod, kom vi i kontakt med den då nya metoden TRT, Tinnitus Retraining Therapy. Vi tillägnade oss metoden genom att delta i utbildningar i TRT och successivt har de nya kunskaperna och erfarenheterna integrerats i vår verksamhet med våra tidigare erfarenheter och metoder av hörselrehabilitering. Efter några års erfarenhet av att arbeta enligt TRT-metoden uppstod behov av att utvärdera vilken effekt tinnitusrehabiliteringen, vid Hörsel- och dövenheten inom Region Skåne, haft för de brukare som deltagit i rehabiliteringen. Vi var också intresserade av att undersöka närmare hur målgruppen såg ut. Parallellt med denna process att bygga upp tinnitusrehabiliteringen har även organisation och uppdrag förändrats. Från att tinnitusrehabiliteringen startade i liten skala är det idag en allt större del av vuxenteamets verksamhet samtidigt som vi har fått ett tydligt uppdrag att erbjuda rehabilitering till brukare med betydande besvär av tinnitus inom Region Skåne. Vuxenteamet på Hörsel- och dövenheten i Region Skåne, med placering i Lund 1 och i Kristianstad, vänder sig till personer över 19 år med hörselnedsättning och/ eller tinnitus och/eller ljudkänslighet. Då verksamheten är placerad på två olika orter innebär det att vi har gemensamma ramar och mål för verksamheten men att förutsättningar och metoder skiljer sig åt. Denna utvärdering är gjord på Hörsel- och dövenheten i Lund. På Hörsel- och dövenheten erbjuder vi hörsel- och tinnitusrehabilitering individuellt och i grupp. Vårt uppdrag att erbjuda rehabilitering till personer med olika grad av hörselnedsättning och tinnitus styrs av Hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landstingen/regionerna har skyldighet att erbjuda habilitering eller rehabilitering till personer med funktionsnedsättning. Verksamheten styrs även av de mål som är uppsatta för verksamheten. Brukare är den benämning som används inom Habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen för de personer som erbjuds rehabilitering. Målgruppen för vår rehabilitering är brukare med svår tinnitus, det vill säga där tinnitusbesvären har en betydande påverkan på livssituationen. En stor del av brukarna kommer till Hörsel- och dövenheten på remiss från allmänläkare, öronläkare och audionomer när det bedöms att det finns ytterligare behov av rehabiliterande insatser utöver de insatser som dessa yrkesgrupper själva kan erbjuda. Det är även möjligt för brukaren att söka själv genom att göra en egenanmälan. När vår remissgrupp, som består av personal från olika yrkeskategorier, går igenom nyinkomna ärenden har vi som krav att brukaren har blivit medicinskt utredd av öronläkare senaste året samt att det finns ett aktuellt audiogram. 1 Från och med år 2009 är vuxenteamet placerat i Malmö. 6

7 En del av brukarna har samtliga besvär - hörselnedsättning, tinnitus och ljudkänslighet - i varierande omfattning. Vid bedömning och erbjudande av rehabiliteringsåtgärd, när brukaren har flera besvär, utgår vi från vad brukaren beskriver som det största besväret vid det aktuella tillfället. En betydande del av målgruppen för tinnitus- och hörselrehabilitering har även andra fysiska och psykosociala besvär och har pågående sjukskrivning samt kontakter med andra vårdgivare och rehabiliteringsinstanser. Komplexiteten innebär att det är många olika faktorer som kan påverka rehabiliteringen och resultaten på tinnitusrehabiliteringen. Gemensamt för planering av all tinnitus- och hörselrehabilitering är att vi utgår från brukarens behov och att en individuell rehabiliteringsplan upprättas. När rehabiliteringen är genomförd utvärderas planen och avslutas om inte ytterligare rehabiliteringsinsatser är aktuella. Utgångspunkten i rehabiliteringen är en helhetssyn, där rehabiliteringen består av nära samverkan mellan medarbetare från olika yrkeskategorier i teamet och även i samverkan med andra vårdgivare och aktörer, exempelvis arbetsgivare och Försäkringskassan. Rehabilitering enligt TRT-metoden med ljudstimuleringsapparater riktar sig till brukare med svår tinnitus och/eller ljudkänslighet med eller utan hörselnedsättning. Oftast är den eventuella hörselnedsättningen inte av den grad att hörapparater är en nödvändig förutsättning för att brukaren ska klara kommunikation. Rehabiliteringen innebär att brukaren använder ljudstimuleringsapparater ca åtta timmar dagligen och deltar i uppföljande besök för rådgivning hos audionom under ca ett och ett halvt år, samt deltar i varierande omfattning och utifrån olika behov i en samtalskontakt med kurator eller psykolog 2. En förutsättning för deltagande är att brukaren är motiverad och intresserad av att tillägna sig metoden och har praktisk möjlighet att delta i rehabiliteringen. Det finns några centrala begrepp som förekommer i tinnitus- och hörselrehabilitering. Vi ger först en definition av tinnitus, ljudkänslighet och hörselnedsättning. Därefter övergår vi till att diskutera begreppet TRT. Några centrala begrepp Tinnitus Tinnitus kan definieras som en upplevelse av ljud utan yttre stimulering, det vill säga ljud som inte kommer från någon yttre källa (Kaldo & Andersson, 2004). Tinnitus kan förekomma i ett öra eller båda öronen och/eller upplevas i hela huvudet. Hörseln kan vara helt normal eller nedsatt i varierande grad. Även ljudkänslighet kan förekomma samtidigt som tinnitus. Beskrivning av tinnitus kan vara att det låter som ett brusande, susande, pipande, tjutande eller brummande ljud, med många variationer. 2 I den aktuella målgruppen för vår utvärdering hade alla brukare kontakt med audionom under hela rehabiliteringstiden. Hälften av brukarna hade parallellt med audionomkontakten en längre samtalskontakt med kurator eller psykolog, medan övriga hade en kortvarig kontakt med kurator eller psykolog av mer inledande och uppföljande karaktär. Några brukare deltog efter TRTbehandlingen i hörselrehabilitering i grupp eller deltog i gruppverksamhet med inriktning på mental träning och avspänning. 7

8 Besvären kan vara olika hos olika personer, de kan också variera med tiden för en och samma person. Upphovet till tinnitus kan inte alltid förklaras eftersom orsakerna är många. En grund till uppkomst av tinnitus är olika typer av hörselskador. Andra orsaker, som inte är relaterade till hörselskador, är muskelspänningar i käken och vid örat, bettstörningar och mekaniska skador som huvudtrauma eller whiplashskada. Ökad spänning i muskler, oro eller psykisk stress och depression kan också leda till ökad tinnitus % av Sveriges befolkning har ständig tinnitus och av dessa är det % som har stora besvär. Det innebär att 1-3 % av Sveriges befolkning upplever stora besvär (Kaldo & Andersson, 2004). Svåra tinnitusbesvär definieras enligt legitimerad psykolog och professor Gerhard Andersson (Andersson, 2007) av att tinnitusljudet upplevs påträngande och störande, vilket medför sömnproblem, koncentrationsproblem och att tankarna kretsar kring tinnitus. Det kan förekomma psykologiska besvär, främst nedstämdhet, ångest och depression. Eventuella hörselproblem upplevs värre på grund av tinnitus. Ljudkänslighet Ljudkänslighet, hyperacusis, innebär överkänslighet för externa ljud över en viss ljudnivå och kan gälla även vardagliga ljud. Exempel på detta kan vara ljud från bestick och porslin, pappersprassel eller barnröster. Ofta är det ljud som andra inte reagerar för och som man själv inte har reagerat för tidigare. Detta är vanligt förekommande hos personer med tinnitus. Ljudkänslighet kan ha varierande orsaker och medför olika konsekvenser. Hörselnedsättning En hörselskada är förändringar i örat eller hörselsystemets centrala banor som leder till nedsatt hörsel. Hörselskadan kan vara ärftlig, medfödd eller förvärvad. Omfattningen av hörselnedsättningen beskrivs ofta som lätt, måttlig, uttalad eller svår. Liknande hörselnedsättningar kan ge stor variation i konsekvenser för olika individer. Framförallt påverkas kommunikationen i olika situationer. Tinnitus Retraining Therapy Tinnitus Retraining Therapy, TRT, är en behandlingsmetod för tinnitus och ljudkänslighet. TRT bygger på den neurofysiologiska modell som Pawel Jastreboff, läkare och forskare i USA, hade utvecklat och publicerade år Jastreboff har sedan 1998 inlett ett samarbete med Jonathan Hazell, öronläkare i Storbritannien. Det var Hazell som först använde TRT kliniskt (Jastreboff & Hazell, 2004). I och med den neurofysiologiska modellen tillförde Jastreboff en ny förklaringsmodell för tinnitus och ljudkänslighet. Modellen utgår från att kroppens audiologiska system (hörselsystem) samverkar med det limbiska systemet (känslor, inlärning, minne) och det autonoma nervsystemet (kroppsliga funktioner som andning, hjärtslag, muskelspänning). Det innebär att processen att utveckla en ökad känslighet för ljud är beroende av att det sker en automatisk, omedveten koppling och aktivering av det limbiska systemet, som i sin tur är kopplat till det autonoma nervsystemet. Av detta drog Jastreboff slutsatsen att det är reaktionen på tinnitusljudet som gör att vi upplever obehag, inte själva tinnitusljudet i sig (Jastreboff & Hazell, 2004). Det är därmed viktigt att skilja på att ha tinnitus och att ha tinnitusbesvär (Kaldo & Andersson, 2004). 8

9 Målet med TRT blir därmed inte att ta bort tinnitusljudet utan att minska tinnitus påverkan på livssituationen. Viktiga begrepp för att mäta om tinnitus påverkan på livssituationen har minskat är att brukaren beskriver i vilken omfattning han eller hon upplever att det skett en habituering, tillvänjning, till tinnitus. Habitueringen består i första hand av habituering av reaktion, det vill säga tinnitus väcker ingen känsla av irritation eller obehag. Detta möjliggör i andra hand habituering av perception, det vill säga att tinnitus inte är hörbart (om man inte specifikt lyssnar efter det). TRT är en strukturerad metod som innehåller besök över en viss tid, fråge- och uppföljningsformulär samt kategorisering av besvären som stöd för val av behandling. TRT-behandlingen består av strukturerad rådgivning och ljudstimulering. Då TRT inleds gör behandlaren en kartläggning och bedömning av vilka besvär brukaren har av hörselnedsättning, tinnitus och ljudkänslighet vid det inledande besöket. För detta används en kategoriindelning (Jastreboff & Hazell, 2004) där fem olika kategorier har skapats utifrån brukarens besvärssituation. Denna kategoriindelning ligger till grund för hur behandlingen utformas. De fem kategorierna är: Kategori 0 Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Mindre besvär av tinnitus. Besvärande tinnitus utan hörselnedsättning. Besvärande tinnitus och betydande hörselnedsättning. Ljudkänslighet, med/utan tinnitus, med/utan hörselnedsättning. Ljudkänslighet och/eller tinnitus med ökade besvär under längre tid efter att personen vistats i buller eller ljudrik miljö. Det som skiljer sig åt i behandlingen utifrån dessa fem kategorier är främst hur brukaren kan tillgodogöra sig olika former av ljudstimulering, med hjälp av hörapparater eller med hjälp av ljudstimuleringsapparater eller genom att på andra sätt, till exempel med CD-spelare, öka tillförandet av behagliga omgivningsljud. Rådgivningen anpassas också utifrån kategoriindelningen och skiljer sig i vissa delar åt beroende på om brukaren har en hörselnedsättning och/eller är ljudkänslig eller inte. Att mäta effekten av behandlingen Vid behandlingsstart används ett inledande intervjuformulär i samtalet med brukaren 3. Detta följs upp av formulär med motsvarande frågor vid flera tillfällen under hela behandlingstiden 4. Målet med TRT blir inte att ta bort tinnitus utan att minska tinnitus påverkan på livssituationen. Viktiga begrepp för att mäta resultatet av behandlingen, det vill säga om tinnitus påverkan på livssituationen har minskat, görs genom att jämföra hur brukaren vid de olika intervjutillfällena subjektivt skattar i vilken omfattning som han/hon upplever att det skett en habituering, det vill säga en tillvänjning till tinnitus. 3 Se bilaga 1 4 Se bilaga 2 9

10 De olika frågorna i frågeformuläret som används som kriterier på att besvären har minskat mäter dels i vilken omfattning brukaren upplever att det skett en habituering av reaktion, dels upplevelsen av att det skett en habituering av perception. Att mäta habituering Habituering av reaktion mäts i frågeformuläret genom att en jämförelse görs utifrån hur brukaren har skattat sina besvär på en tiogradig skala. I frågeformuläret mäts habituering av perception genom att en jämförelse görs utifrån hur brukaren har skattat i vilken omfattning, i procent av sin vakna tid, som han eller hon varit uppmärksam på eller medveten om sin tinnitus under den senaste månaden. Det övergripande målet med behandlingen är både habituering av reaktion och habituering av perception. För att mäta om detta mål med behandlingen, det vill säga minskad påverkan av tinnitus, uppnås, mäts förändring utifrån brukarens skattning på en tiogradig skala. Frågan som brukaren ska svara på är: I vilken omfattning påverkas ditt liv av besvären? Förändringen gäller även angående antalet situationer eller förmågor, som i frågeformuläret benämns aktiviteter, som förhindras eller påverkas av tinnitus och/eller ljudkänslighet. När det gäller habituering av reaktion använder Jastreboff och Hazell (2004) bland annat följande exempel för att förklara hur olika ljud kan ha olika betydelser för en person. Exemplet används i rådgivningen 5. En trött resenär kommer sent till ett motell. Motellägaren informerar om att endast ett rum återstår, ingen elektricitet och med ett element som låter med ett visslande/susande ljud på grund av pågående reparation. Dock inget farligt! Resultat: Resenären sover gott hela natten. Samma motell som ovan och samma rum, men ägaren berättar inget om elementet och elektriciteten. Han berättar däremot att en cirkus i närheten blivit av med två ormar. De har återfunnit en orm ca en km från motellet medan den andra fortfarande inte är hittad. Resultat: Resenären sover inte på hela natten istället letar han efter var ljudet kommer ifrån i det mörka rummet. Kan det vara ormen? Även om resenären upptäcker det trasiga elementet, går det inte att lita på att alla ljud kommer därifrån. Exemplet visar att samma ljud väcker olika reaktion beroende på vad man tror att ljudet kan härröra från. Vid kunskap om att det inte är farligt, utan helt naturligt, släpper oro och rädsla och det kan lättare ske en habituering av reaktion så att personen inte längre upplever känslor av irritation eller obehag. Detta kan jämföras med reaktion på tinnitus. Om det inte finns någon känslomässig negativ koppling till tinnitusljudet, med påverkan på det limbiska systemet och det autonoma nervsystemet, så väcks inte heller någon negativ reaktion. Har det däremot skett en negativ koppling, som successivt kan förändras till att bli allt mer neutral, kommer också reaktionen att försvagas efter hand. 5 Den strukturerade rådgivningen beskrivs mer detaljerat i följande kapitel. 10

11 Strukturerad rådgivning och ljudstimulering Vi ska nu övergå till att beskriva hur den strukturerade rådgivningen och ljudstimuleringen inom TRT-behandlingen går till. När brukaren och behandlaren är överens om att en behandling ska påbörjas innebär denna uppföljande besök som består av strukturerad rådgivning samt uppföljning och rådgivning kring olika former av ljudstimulering. Besöken fördelas över hela behandlingstiden, som kan vara upp till två år. Inledningsvis är besöken med tätare intervall, från ca två veckor mellan besöken till att successivt förläggas med några månaders mellanrum. Byggstenarna i TRT är alltså dels den strukturerade rådgivningen, dels ljudstimulering. I den strukturerade rådgivningen använder behandlaren sig av olika exempel för att ge brukaren en förståelse för TRT-behandlingen (Jastreboff & Hazell, 2004). Ett exempel har presenterats ovan. Grundläggande för den strukturerade rådgivningen är, utifrån den neurofysiologiska modellen, att brukaren får kunskap om hur vi hör och betydelsen av ljud. Brukaren får även lära sig hur samverkan mellan olika system, hörselsystemet, limbiska systemet och autonoma nervsystemet, kan påverka uppfattningen om tinnitusljudet vilket kan leda till att besvären av tinnitus förändras. Därigenom kan brukaren förstå att det över tid kan vara möjligt att uppfattningen av en besvärande tinnitus förändras till att istället uppfattas som en mer neutral signal. Det ger brukaren en för behandlingen viktig förståelse för att TRT är en långsiktig behandling som tar tid. I den strukturerade rådgivningen ingår även hur brukaren påverkar möjligheten att habituera till sitt tinnitusljud genom att på olika sätt tillföra och öka ljud i sin omgivning, all vaken tid och även nattetid. Det vill säga att brukaren får en förståelse för metodens grundregel som är att lära sig att undvika tystnad. Ljudstimulering är den andra viktiga delen i TRT. Att använda sig av ljudstimulering och att därmed undvika tystnad underlättar för habitueringen genom att minska upplevelsen av tinnitussignalens styrka. (Jastreboff & Hazell, 2004). Detta sker genom att ljud uppfattas i relation till andra ljud. Tinnitus i en tyst miljö uppfattas som starkare än i en ljudrikare omgivning. Med hjälp av ljudstimulering minskas denna kontrasteffekt. Ljudstimulering kan ske med hjälp av ljudstimuleringsapparater, hörapparater eller till exempel CD-spelare. Det finns även speciella ljudalstrare med olika inspelade ljud. Nattetid kan exempelvis CD eller kuddhögtalare med naturljud användas. Ljudstimuleringsapparater alstrar ett bredbandigt brus, det vill säga ett brus som innehåller många olika frekvenser. Ljudet upplevs ofta som behagligt och neutralt. Om möjligt bör ljudstimuleringen tillföras båda öronen för att få balans av stimulering på båda sidor. Det är viktigt att ljudet är inställt på en lägre nivå än själva tinnitusljudet; bruset ska inte maskera tinnitusljudet. Användningstid är helst all vaken tid, men minst åtta timmar per dag i upp till ett eller två år. Hörapparater kan också användas för att tillföra ljud, i kombination med olika bakgrundsljud, då en betydande hörselnedsättning finns och personen inte är ljudkänslig. Hörapparaterna ökar omgivningsljud samtidigt som de minskar anspänning för att klara kommunikation. 11

12 Jastreboffs kriterier I vår studie har vi utgått från Jastreboffs kriterier för att undersöka om behandlingen inneburit en minskning av brukarens besvär. Minskning av besvären efter avslutad TRT-behandling mäts utifrån två aspekter enligt Jastreboffs kriterier (Jastreboff & Hazell, 2004). Minskning av besvär mäts för det första utifrån: i vilken utsträckning brukaren är medveten om/uppmärksam på sin tinnitus. Detta skattar brukaren i procent. Frågan brukaren svarar på är: Kan du uppskatta i procent hur stor del av din vakna tid som du varit medveten/ uppmärksam på din tinnitus under senaste månaden? hur mycket besvär brukaren har av sin tinnitus. Detta skattar brukaren på en tiogradig skala. i vilken utsträckning tinnitus påverkar brukarens liv. Detta skattar brukaren också på en tiogradig skala. Minskning av besvär mäts för det andra utifrån: vilka situationer eller förmågor i livet som påverkas av tinnitus- eller ljudkänslighetsbesvären. Exempel på situationer eller förmågor som kan påverkas av tinnitus eller ljudkänslighet är koncentrationsförmåga, förmåga att kunna koppla av i tyst miljö, påverkan på sömn och arbete samt att kunna delta i olika sociala sammanhang. När brukaren i samband med uppföljning inte längre upplever att tinnitus eller ljudkänslighetsbesvären påverkar en situation eller förmåga räknas det som ett förbättrat resultat. Jastreboffs och Hazells studier skiljer sig i genomförande samt gällande kriterier för förbättring. Jastreboffs kriterier (Jastreboff & Hazell, 2004 s.151) för förbättring är att brukaren skattar att det skett en minskning med 20 procent på minst två av de tre variablerna medvetenhet/uppmärksamhet på tinnitus, besvär av tinnitus och tinnitus påverkan på livet samt att minst en situation eller förmåga inte längre påverkas av tinnitus. I Hazells studier (Jastreboff & Hazell, 2004 s. 163) har inte situationer och förmågor som påverkas av tinnitus analyserats. Där har istället kriteriet för signifikant förbättring varit minst 40 procents förbättring av minst två av variablerna medvetenhet/uppmärksamhet på tinnitus, besvär av tinnitus och tinnitus påverkan på livet. Placeboeffekt och spontan förändring Jastreboff och Hazell (2004) tar upp att man noga bör undersöka vilken möjlig påverkan placeboeffekten kan ha på resultaten av TRT-behandling. Placeboeffekten är den tillfälliga förbättring av symptom, som påvisas när en behandling påbörjas, och som inte är relaterad till behandlingens effekt utan till att en behandling har påbörjats. Vid tinnitus beräknas placeboeffekten till ca 40 %. Enligt Jastreboff och Hazell (ibid.) är placeboeffekten begränsad i deras undersökningar eftersom deltagarna i deras utvärdering inte bara skattar sina besvär i början av behandlingen, när placeboeffekten kan vara betydande. Deltagarna skattar sina besvär mer än en gång och när behandlingen pågått en längre tid. Jastreboff och Hazell (ibid.) menar att resultat som bygger på utvärderingar gjorda 6-24 månader efter behandlingens början inte kan bero på en placeboeffekt. 12

13 Jastreboff och Hazell (2004) tar också upp att deras resultat är bestående och att besvären inte återkommer. Vid de enstaka fall där försämringar uppstår har dessa andra orsaker. Om det sker en försämring och patienten återkommer med ökade besvär av tinnitus kan de försäkra patienten att habitueringen denna gång kommer att gå betydligt snabbare. Habitueringen av den nya signalen sker genom samma mekanism som patienten tidigare har lärt sig och en snabbare förbättring kommer att märkas när patienten följer principerna för TRT-behandlingen. I denna studie har vi emellertid inte utvärderat placeboeffekten, inte heller undersökt huruvida resultaten är bestående efter avslutad kontakt i vår studie. Vår erfarenhet är att det endast är i liten omfattning som brukare som avslutat sin rehabilitering med positivt resultat har tagit förnyad kontakt, och när det inträffat har det bara krävts en kortare tids kontakt innan brukaren har upplevt att situationen blivit hanterbar igen. En annan vanlig fråga inom tinnitusforskningen är om brukarna skulle ha kunnat uppnå samma resultat genom spontan förbättring utan att ha deltagit i behandlingen. Där menar Jastreboff och Hazell (2004) att resultaten av TRT inte kan förklaras genom att en spontan förbättring har skett. De hänvisar till en undersökning som gjordes i London med 113 personer med tinnitusbesvär som var medlemmar i British Tinnitus Association (Jastreboff & Hazell, 2004 s. 150). Medlemmarna i föreningen besvarade samma frågeformulär som deltagarna i en studie som Hazell gjorde av en målgrupp som genomgick TRT-behandling. Båda grupperna fick vid två tillfällen, inledningsvis samt efter tolv månader, svara på frågor där de skulle uppskatta procent av tid som de var medvetna om sin tinnitus, tid som de upplevde tinnitus plågsamt och vilken påverkan tinnitus hade på deras liv. Endast sex procent i kontrollgruppen som inte fick någon TRT-behandling visade på en signifikant förändring av sin tinnitus enligt dessa kriterier. En separat undersökning 1996 av Sheldrake med flera (i Jastreboff & Hazell, 2004), som genomfördes innan tinnitusbehandlingen påbörjades visade att det inte är sannolikt att förbättringen är spontan hos tinnituspatienter. Syfte I detta projekt ville vi utvärdera effekten av Tinnitus Retraining Therapy, TRT, på 29 brukare med tinnitus, ljudkänslighet, hörselnedsättning och tilläggsbesvär på Hörsel- och dövenheten i Lund. Vi har valt att närmare undersöka resultatet efter genomgången TRT-behandling för denna grupp brukare som deltagit i TRT med rådgivning och ljudstimuleringsapparater. Vi har i detta utgått från brukarnas självskattning före och efter TRT-behandling. Genomförande Urval och bortfall Urvalet till denna studie gjordes bland totalt 92 brukare som vid det första besöket visat besvär av tinnitus, med eller utan besvär av ljudkänslighet samt med eller utan hörselnedsättning. Vi valde att göra utvärderingen på de brukare som var aktuella för att delta i TRT med rådgivning och användande av ljudstimuleringsapparater. 13

14 Totalt 36 personer påbörjade TRT-behandling men sju avbröt behandlingen av olika skäl, vilka kunde vara till exempel annan sjukdom, förändrade familjeförhållanden, tidsbrist på grund av arbetsliv och familjesituation. När vi studerat orsakerna till bortfallet ser vi att det har ett samband med att målgruppen har en komplex problematik där tinnitus är en del av den totala besvärssituationen. En annan orsak till bortfallet är att kontakten har avbrutits utan att det avslutande besöket genomförts och utan att det avslutande uppföljningsformuläret har blivit ifyllt. Vi tror att de båda faktorerna med komplex besvärssituation och att behandlingen pågår under en lång tidsperiod kan påverka bortfallet. Slutligen bestod målgruppen av 29 personer. Dessa genomgick TRT-behandling med rådgivning och ljudstimuleringsapparater under åren Bakgrundsfakta om målgruppen För att få bakgrundsfakta har vi studerat journalanteckningar för respektive person i målgruppen. De bakgrundsfakta som vi funnit intressanta för studien är ålder, kön, eventuell hörselnedsättning, eventuellt bruk av hörapparat, eventuell sjukskrivning, sjukersättning och ålderspension samt eventuell annan psykosocial problematik eller somatisk sjukdom. Vi ville utreda huruvida målgruppen har psykosociala eller somatiska tilläggsbesvär eftersom dessa visat sig inverka på hur framgångsrik TRT-behandlingen blir. En amerikansk studie om TRT-behandling (Hall, 1999) har visat att målgruppen ofta har en komplex situation med en rad andra faktorer som påverkar behandlingen, såsom ekonomiska förutsättningar, annan oro och andra sjukdomar. Studien tar upp svårigheter när det blir oregelbundenhet i kontakten vid uppföljningsbesök och att det påverkar resultatet av rehabiliteringen. Vår erfarenhet är också att många brukare har en komplex besvärssituation. Inom tinnitusforskningen finns en rad studier som visar på samband mellan tinnitus och psykisk ohälsa. Vid det 9:e internationella tinnitusseminariet i Göteborg 2008 behandlades sambandet mellan tinnitusbesvär och psykisk och somatisk hälsa av forskare från olika länder. En tysk undersökning visade att patienter med allvarlig kronisk tinnitus har stor samsjuklighet med psykiatriska diagnoser och att patienterna bör utredas och vid behov erbjudas behandling med stödjande psykoterapi och medicinering när det bedöms som nödvändigt (Goebel, 2008). Målgruppen i vår studie hade en relativt jämn könsfördelning med 16 män och 13 kvinnor. Åldersmässigt var två personer födda före 1940, 19 var födda på och 1950-talen och åtta var födda efter Majoriteten var alltså i yrkesverksam ålder. En person hade ålderspension vid TRT-behandlingens start och vid avslut var det sammanlagt fyra som hade ålderspension. En stor andel av målgruppen, 20 av 29, hade en pågående längre sjukskrivning och/eller sjukersättning på hel- eller deltid under rehabiliteringen. Målgruppen på 29 personer fördelade sig enligt följande utgående från Jastreboffs kategoriindelning i fem kategorier. 14

15 Tabell 1. Brukarnas fördelning enligt Jastreboffs kategoriindelning Kategori Antal brukare Kategori 0 0 Kategori 1 2 Kategori 2 2 Kategori 3 24 Kategori 4 1 N=29 Tabell 2. Brukarnas fördelning utifrån besvär av tinnitus, ljudkänslighet, hörselnedsättning samt antal brukare som ordinerats hörapparat Besvär och/eller hörapparat Antal brukare (N=29) Tinnitusbesvär 29 Ljudkänslighet 25 Hörselnedsättning 20 Hörapparat 9 Alla i målgruppen hade tinnitus och 25 personer hade även betydande besvär av ljudkänslighet. 20 personer hade en hörselnedsättning och av dessa 20 hade nio ordinerats hörapparat. Anledningen till att ljudstimuleringsapparater ändå kan användas parallellt under 6 månader med redan utprovade hörapparater är att brukaren även har en betydande ljudkänslighet. I tabell 3 framgår brukarnas fördelning utifrån tilläggsbesvär. Vi har gjort en uppdelning mellan psykosociala och somatiska tilläggsbesvär. Psykosociala tilläggsbesvär innebär att personen haft en påfrestande psykosocial livssituation med uttalade stressrelaterade, psykiska eller sociala besvär som utmattningsdepression, ångestbesvär eller uttalade sociala och ekonomiska svårigheter. Somatiska besvär är exempelvis whiplashskada, fibromyalgi och cancer. Vid bedömning av tilläggsbesvär har vi utgått från att besvären inte varit av kortvarig, övergående karaktär och att besvären varit av betydelse för brukaren och rehabiliteringen. Har det funnits någon tveksamhet om huruvida vi skulle klassificera besvären som tilläggsbesvär har vi valt att inte ta med dem i tabellen. 15

16 Tabell 3. Fördelning av tilläggsbesvär Tilläggsbesvär Antal brukare (N=29) Har tilläggsbesvär 27 Inga tilläggsbesvär 2 Somatiska tilläggsbesvär 18 Psykosociala tilläggsbesvär 23 Somatiska och psykosociala tilläggsbesvär 14 Majoriteten av målgruppen hade psykosociala eller somatiska tilläggsbesvär. Hälften av målgruppen hade både psykosociala och somatiska tilläggsbesvär. Intervjuer För denna studie har vi utfört strukturerade intervjuer med 29 brukare. Intervjuerna har genomförts enligt Jastreboffs intervjuformulär (se bilaga 1 och 2). Formulären är översatta till svenska på Hörsel- och dövenheten i Lund Intervjuformulären består av ett inledande och ett uppföljande formulär. Intervjuerna har ägt rum dels vid brukarens inledande besök på Hörsel- och dövenheten, dels vid brukarens avslutande besök efter genomgången TRT-behandling. Vid den första intervjun får brukaren subjektivt skatta hur han/hon upplevt sina besvär i ett genomsnitt under den senaste månaden. Vid uppföljande och avslutande intervjuer får brukaren återigen skatta sina besvär. Uppföljning görs tidigast efter sex månader, men vanligtvis månader efter behandlingsstart. Effekten av rehabiliteringen mäts genom att en jämförelse görs mellan hur brukaren har upplevt och skattat sina besvär vid de olika tillfällena. Vi har därefter bearbetat, analyserat och jämfört svaren från de två olika intervjutillfällena. En subjektiv skattning av besvär Tinnitusbesvär går inte att mäta objektivt utan all behandling och utvärdering av tinnitusbesvär utgår från hur brukaren subjektivt uppfattar och beskriver sina besvär. Jastreboff och Hazell (2004) mäter i sin forskning effekten av behandlingen i procent, både när det gäller procent av tid och när det gäller hur brukaren skattar sina besvär, där skalan 0-10 används. Vi har i vår utvärdering valt att använda oss av samma princip för att möjliggöra en jämförelse med tidigare forskning. Brukaren skattar sina upplevda besvär av tinnitus och ljudkänslighet enligt ett genomsnitt av den senaste månaden. Detta skattas dels i procent av tid, dels på en skala mellan När det gäller hur många procent av sin tid som brukaren varit medveten om eller uppmärksammat tinnitus under senaste månaden räknas även skillnaden i procent mellan hur brukaren skattat sin medvetenhet och uppmärksamhet vid de två olika tillfällena. När det gäller besvär av tinnitus används en skala mellan 0 och 10, där 0 representerar inga upplevda besvär och 10 representerar maximalt upplevda besvär. 16

17 För att kunna jämföra svaren vid olika tillfällen och räkna samman målgruppens resultat har vi omvandlat svaren som uppgetts i skalan 0-10 till procent, där skillnaden mellan varje siffra representerar 10 procent. Om exempelvis en brukare inledningsvis skattar sina besvär till 10 och sedan vid uppföljningen till 0 så innebär det att besvären minskat med 100 procent. På samma sätt har en brukares besvär minskat med 30 procent om denne först skattat sina besvär till 6 och vid uppföljningen till 3. Brukaren gör alltså en subjektiv skattning av sina besvär utifrån sina personliga referensramar. Det innebär att det inte är möjligt att utgå från att en brukare som skattar sina besvär till 5 har mindre besvär än en brukare som skattar dem till 10. Resultat I vår resultatredovisning har vi utgått från Jastreboffs kriterier (Jastreboff & Hazell, 2004 s.151), inte Hazells, (ibid. s. 163), eftersom Jastreboff inkluderar hur tinnitus och ljudkänslighet påverkar olika situationer eller förmågor. Genom att studera tinnitus påverkan på situationer och förmågor kan även förändringar i brukarnas livssituation utpekas på ett tydligare sätt. I det följande redovisas resultaten av vår analys av svaren på Jastreboffs intervjuformulär gällande utvärdering av behandlingsmetoden TRT. Först redovisas resultaten utifrån hur brukarna i detalj har skattat minskningen av sina tinnitusbesvär. Vi har valt att visa en detaljerad resultatredovisning eftersom den ger exempel på att rehabiliteringen för vissa brukare leder till betydande förbättringar i livssituationen utöver Jastreboffs kriterier. Dessa presenteras i tabell 4-8. Därefter redovisar vi de sammanlagda resultaten utifrån Jastreboffs kriterier för förbättring. Hur brukarna skattar minskningen av sina besvär I de följande tre tabellerna presenteras hur brukarna i detalj skattar minskningen av sina besvär av tinnitus. Tabell 4. Brukarnas minskade medvetenhet om/uppmärksamhet på tinnitus efter avslutad TRT (subjektivt skattad) Minskning i procent Antal brukare N=29 17

18 Tabell 5. Brukarnas minskade besvär av tinnitus efter avslutat TRT (subjektivt skattad) Minskning i procent Antal brukare N=29 Tabellen visar att 28 av 29 brukare skattade att deras besvär av tinnitus minskat med minst 20 procent efter avslutad TRT. Tabell 6. Brukarnas skattning av hur tinnitus påverkan på livet har minskat efter avslutad TRT (subjektivt skattad) Minskning i procent Antal brukare N=29 Tabellen visar att 28 av 29 brukare skattade att tinnitus påverkan på livet minskat med minst 20 procent efter avslutad TRT. Hur TRT minskar inverkan av tinnitus och ljudkänslighet på några situationer och/eller förmågor De situationer och förmågor i livssituationen som kan påverkas av tinnitus är bl.a. sömn, arbete, koncentration och deltagande i olika sociala aktiviteter. De situationer och förmågor i livssituationen som påverkas av ljudkänslighet är irritation över ljud i arbetet, vid olika hushållssysslor, vid biobesök samt när det gäller möjlighet att delta i olika sociala aktiviteter som restaurangbesök och kalas. Hur kan då TRT minska tinnitus och ljudkänslighet inom olika situationer eller förmågor? Minsta kriteriet för att resultatet ska räknas som en förbättring enligt Jastreboffs kriterier är att en situation inte längre påverkas av besvären. 18

19 I tabell 7 presenteras hur brukarna skattar antal situationer eller förmågor som inte påverkas av tinnitus efter avslutad TRT. Högsta antal situationer/förmågor som någon brukare räknar upp vid den inledande intervjun är sju stycken. Tabell 7. Antal situationer/förmågor som inte längre påverkas av tinnitus efter avslutad TRT (N=29) Antal situationer/förmågor Antal brukare I tabell 8 presenteras hur brukarna skattar antal situationer/förmågor som inte längre påverkas av ljudkänslighet efter avslutad TRT. Antal brukare med ljudkänslighetsbesvär var 25. Högsta antal situationer/förmågor som någon brukare räknar upp vid den inledande intervjun är åtta stycken. Tabell 8. Antal situationer/förmågor som inte längre påverkas av ljudkänslighet efter avslutad TRT (N=25) Antal situationer/förmågor Antal brukare Det lägsta kriteriet för ett förbättrat resultat enligt Jastreboffs kriterier var att en situation eller förmåga inte längre påverkades av tinnitusbesvären eller ljudkänslighetsbesvären. Vårt resultat visar på en markant spridning i antalet situationer eller förmågor som inte längre påverkades av tinnitus och ljudkänslighet. Spridningen gick från att en situation eller förmåga inte längre påverkades av besvären till att brukaren upplevde att detta gällde alla de tidigare uppräknade situationerna eller förmågorna. Spridningen på antalet situationer eller förmågor gällde för både tinnitus och ljudkänslighetsbesvären. Alla brukare skattade att åtminstone en situation eller förmåga inte längre påverkades av tinnitus eller ljudkänslighet efter avslutad TRT. Resultat enligt Jastreboffs kriterier Materialet som presenteras i tabell 4-6 samt tabell 7-8 har vi analyserat enligt Jastreboffs kriterier (Jastreboff & Hazell, 2004). För att uppfylla dessa bör två minskningar ha skett av nedan uppräknade tre kriterier. Brukaren ska ha skattat att hans/hennes besvär av tinnitus efter TRT minskat med minst 20 procent, då man utgår från i vilken utsträckning brukaren är medveten om/uppmärksam på sin tinnitus, vilka besvär brukaren har av sin tinnitus och i vilken utsträckning tinnitus påverkar brukarens liv. Brukaren ska dessutom även ha skattat en minskning av besvär utifrån vilka situationer/förmågor i livet som påverkas av tinnitusbesvären. 19

20 Resultaten visar att 28 av 29 personer upplevde en förbättring utifrån Jastreboffs kriterier: de skattade en minskning med minst 20 procent på två av tre kriterier då de tillfrågades om sin medvetenhet om/uppmärksamhet på tinnitus, sina besvär av tinnitus och tinnitus påverkan på livet. Tillika skattade brukarna minst en situation/förmåga i livssituationen som inte längre påverkas av tinnitus. En person upplevde inte någon förbättring enligt Jastreboffs kriterier vid avslutad TRT men visade inte heller på en försämring av sina besvär. Sammanfattning Sammanfattningsvis visar resultatet att 28 personer av 29 uppger att de upplever en minskning av sina besvär inom alla kriterierna, det vill säga medvetenhet/ uppmärksamhet på tinnitus, besvär av tinnitus samt tinnitus påverkan på livet. Drygt hälften av målgruppen beskriver att deras besvär minskat med 40 procent eller mer av de tre kritererna och en liten grupp på två till sex personer beskriver att deras besvär har minskat med procent av de tre kriterierna, det vill säga att besvären har minskat helt eller nästan helt. Upplevelsen av antal situationer/förmågor som inte längre påverkas av tinnitus respektive ljudkänslighet har en spridning från minst ett område till maximalt sju alternativt åtta områden. Diskussion I slutet av 1990-talet började Hörsel- och dövenheten i Lund erbjuda TRT, som behandling vid svår tinnitus och vid ljudkänslighetsbesvär, som en del av vår samlade tinnitusrehabilitering. Tinnitusrehabiliteringen har utvecklats och utgör idag en stor del av vår samlade hörselrehabilitering och behovet av att kunna erbjuda metoder som kan minska besvären av tinnitus och ljudkänslighet är stort. Med denna studie ville vi utröna om TRT är en effektiv metod för att bättre kunna hantera tinnitus och ljudkänslighetsbesvär. Vår erfarenhet är att brukarna kan ha sökt många olika kontakter och behandlingar innan de kommer till oss för rehabilitering med TRT. Brukarna kan tidigare ha mötts av negativa besked om sina möjligheter att kunna bli bättre. Tinnitusbesvären har en stor påverkan på livssituationen och många av brukarna är oroliga över hur de ska klara situationen om tinnitusljudet eller besvären av tinnitus blir förvärrade. Det vi kan erbjuda brukarna i rehabiliteringen med TRT är att påbörja en rehabiliteringsprocess där målet är att de ska bli bättre på att hantera tinnitus. Vi vill att brukarna ska förstå hur olika samband påverkar den negativa känsloreaktionen på tinnitusljudet. Genom ljudstimulering och rådgivning vill vi ge en ökad medvetenhet om och förståelse för hur tankar och reaktioner på tinnitus är möjliga att förändra. Målet för rehabiliteringen är att tinnitusljudet inte längre ska ha lika stor påverkan på olika situationer och förmågor i livet och bättre kunna accepteras som ett ljud som fortfarande finns kvar, men som inte väcker någon negativ reaktion. Denna studie visar på att en förändring kan vara möjlig. Målet med ett bättre hanterande av besvären uppfylldes för majoriteten av målgruppen, 28 av 29 20

21 personer, trots målgruppens komplexa besvärssituation. Resultatet visar att brukarna bättre kunde hantera sin livssituation och att brukarnas besvär av tinnitus och ljudkänslighet hade en mindre inverkan på olika situationer och förmågor i deras liv efter rehabilitering med TRT. Det är viktigt att poängtera att TRT inte passar alla eller leder till förbättring för alla, men resultatet av studien ger besked om att förändring kan vara möjlig. Vi var också intresserade av att se om våra resultat var jämförbara med resultat från andra studier och framförallt med Jastreboffs och Hazells studier. När vi startade utvärderingen och gjorde litteratursökningar i Sverige upptäckte vi att utvärdering av TRT som behandlingsmetod var ett tämligen outforskat område i Sverige. Resultat från internationell forskning kunde vi ta del av från opublicerade artiklar och seminarier. Med Tinnitus Retraining Therapy, Implementing the Neurophysiological Model (Jastreboff & Hazell, 2004) som vi kom i kontakt med under 2005 kom den första mera samlade publikationen där författarna presenterar TRT-modellen och utvärderingsresultat. Jastreboff och Hazell (2004) hänvisar i sin forskning till olika studier de genomfört där resultaten visar på förbättringar efter TRT- behandling med genomsnittliga 82 procent. Jastreboff och Hazell (ibid.) tar även upp att resultat från utvärderingar i andra länder visar på en signifikant förbättring efter TRT-behandling på procent. Det är en styrka i vår studie att våra resultat överensstämmer med tidigare forskning. Vår studie visar att TRT i tinnitusrehabiliteringen har en positiv effekt för nästan alla brukare som slutfört studien, det vill säga för 28 av 29 brukare. Vår studie visar på förbättring enligt Jastreboffs kriterier. Jastreboffs kriterier innebär krav på förbättring med 20 procent på minst två av de tre variablerna medvetenhet/uppmärksamhet på tinnitus, besvär av tinnitus och tinnitus påverkan på livet samt att minst en situation eller förmåga inte längre påverkas av tinnitus. Det är sju personer som avbrutit eller som inte har deltagit i uppföljningen i vår studie. När vi studerat orsakerna till bortfallet ser vi ett samband med att brukargruppen ofta har en komplex problematik där tinnitus kan vara en del av besvärssituationen samt med att rehabiliteringen pågår under så lång tidsperiod som upp till två år. Mot bakgrund av att så stor andel av målgruppen även har annan problematik, exempelvis depressioner eller smärtproblematik, menar vi att andelen som inte har kunnat fullfölja rehabiliteringen inte är förvånansvärt stor. Istället finner vi det anmärkningsvärt att studien visar på så hög andel med positiva effekter av rehabiliteringen för dem som fullföljt, trots att majoriteten även har tilläggsbesvär. En stor del av målgruppen, 20 av 29, hade även en hörselnedsättning. För vissa brukare har det visat sig att när tinnitus och ljudkänslighetsbesvär har minskat, har hörselnedsättningen blivit mer tydlig och behov av hörapparater eller annan fortsatt hörselrehabilitering har då aktualiserats. 21

22 Majoriteten i vår studie, 27 av 29 av målgruppen, hade förutom de hörselrelaterade besvären med hörselnedsättning, tinnitus och ljudkänslighet även andra psykosomatiska och/eller fysiska besvär. Det innebär att det är nödvändigt att tinnitusrehabiliteringen utgår från brukarens specifika situation. Den komplexa besvärssituationen inverkar naturligtvis, som tidigare nämnts, på hur framgångsrik TRT-behandlingen blir (jfr Hall, 1999). För att kunna få en positiv effekt av rehabiliteringen är det vidare viktigt att rehabiliteringen påbörjas vid rätt tid, då brukaren är motiverad och har möjlighet att vara delaktig i rehabiliteringen. Den komplexa besvärssituationen för målgruppen visar även på behovet av att kunna utveckla metoder för att kartlägga psykiska och somatiska tilläggsbesvär för ökad möjlighet till samverkan med andra behandlande instanser. Likaså finns behov av fortsatt utveckling av metoder för utökade möjligheter att kunna komplettera TRT-behandlingen med olika psykologiska behandlingsmetoder. Utblickar Parallellt med utvecklingen av att använda TRT pågår andra utvecklingsområden för att kunna erbjuda en bred och effektiv tinnitusrehabilitering inom Hörsel- och dövverksamheten. Ett utvecklingsområde är att avspänning och mental träning erbjuds som en del av tinnitusrehabiliteringen individuellt och i grupp (Alsterfjord et al, 2007 samt Grahn et al, 2007). Vid svår tinnitus, ljudkänslighet och även vid hörselnedsättning är trötthet och ökad stressbelastning vanligt förekommande konsekvenser. Ett annat område är att utveckla olika psykologiska rehabiliteringsmetoder utifrån den komplexa situation som målgruppen har. KBT är den psykologiska metod, där det finns många studier som är vetenskapligt beprövade och dokumenterade vid behandling/rehabilitering av tinnitus och som även visar på positiv effekt (Andersson et al, 2005). Utveckling av kognitiva metoder är ett utvecklingsarbete som fortgår inom vuxenteamet på Hörsel- och dövenheten (Sörensen et al, 2007). Vi ser ett behov av att fortsatt kunna utveckla TRT-metoden, metoder för avspänning och metoder för att psykologiskt kunna hantera tinnitus och ljudkänslighetsbesvärens negativa påverkan. En viktig förutsättning för att kunna fortsätta utveckla en kvalitativ verksamhet är att det erbjuds möjligheter att fortsatt utvärdera effekten av de insatser vi erbjuder samt möjlighet för oss medarbetare att kunna delta i utbildningar inom nämnda utvecklingsområden. Vi har i studien poängterat att varje brukare vi möter har sin unika livssituation och att tinnitusrehabiliteringen kan vara en del av det totala förändringsarbete eller den behandling som brukaren är i behov av. Vi behöver olika metoder för att kunna möta brukarnas olika behov. Vi tror att en förutsättning för att rehabiliteringen ska ha en kvarstående effekt är att den utgår från en helhetssyn på brukarens situation och att det i rehabiliteringen finns tillgång till ett multidisciplinärt team som har en gemensam grundsyn på rehabiliteringen samt att denna sker i samverkan med andra instanser. 22