Tips: Utbildning. Förbättringsarbete med stöd av. kvalitetsregister. Mätning och förbättring. Utbildningsprogrammets mål

Transkript

1 Förbättringsarbete med stöd av Att gå från ax till limpa från forskning till nytta för patienten Svenskt forum för vårdkvalitet, Ersta, Johan Thor, specialist i socialmedicin, MPH, Med.Dr. Vinnvård Fellow of Improvement Science Jönköping Academy Forskare, Medical Management Centrum Karolinska Institutet Ordförande, Expertgruppen för Nationella Tips: Utbildning Magister- och masterprogram i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg Ansökan till hösten senast 15 april via Läs mer på: Utbildningsprogrammets mål Avsikten med utbildningsprogrammet är att bidra till förbättring av hälsa, vård och omsorg. Masterprogrammet ska öka deltagarnas förmåga att leda och åstadkomma förbättringar av vård och omsorg som leder till vinster i hälsa och välfärd samt en god resurshushållning. Mätning och förbättring Kvalitetsmätning behövs för att vägleda och utvärdera förbättringsarbete Det finns olika syften med kvalitetsmätning Alla syften med kvalitetsmätning är inte kompatibla samma mätningar kan inte användas för alla syften Solberg et al: improvement, accountability, and research (förbättring, bedömning, forskning) Syftet med mätningar spelar roll Tre domäner för kvalitetsmätning Vi inser alltmer inte bara hur väsentligt mätning är för de förbättringar vi eftersträvar utan också hur kontraproduktivt det kan vara att blanda mätning för värdering/bedömning eller forskning med mätning för förbättring. Alla syften med kvalitetsmätning är inte kompatibla. Håll isär mätning för förbättring och mätning för att avgöra ersättning. Solberg LI, Mosser G, McDonald S. The three faces of performance measurement: improvement, accountability, and research. Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): (Min översättning) Struktur Aktiviter; det vi gör i vården Lokaler, utrustning, personal Process Resultat Utfall av sjukvårdsinsatser Donabedian A. Evaluating the quality of medical care Milbank Q. 2005;83(4): johan.thor@hj.se 1

2 Struktur Exempel: diabetesvård Tillgång till ögonbottenfotografi Process Synförmåga; retinopati Kopplingar mätning förbättring Kopplingsväg 1 Selektion Selektion av aktörer med god kvalitet Kännedom om kvalitet/ resultat Systemets syfte Mål Resultat Mätning för förbättring Kopplingsväg 2 Förändring Aktivt förbättringsarbete Kännedom om kvalitet/ resultat Regelbunden ögonbottenfotografering m.m. Resultat Patienter/brukare, remittenter, uppdragsgivare, tillsynsmyndigheter gör informerade val Motivation Organisationer Vård och omsorgsgivare, praktiker Bearbetad utifrån: Berwick DM, James B, Coye MJ. Connections between quality measurement and improvement. Med Care Jan;41(1 Suppl):I30 8. Några utgångspunkter Förbättringar sker sällan av sig själva - de kräver målmedvetet och aktivt arbete. Vill man åstadkomma bättre resultat i en verksamhet måste man förändra sina arbetssätt eftersom resultaten är inneboende egenskaper i ett system: Varje system är perfekt utformat för att åstadkomma de resultat som det gör. Batalden P, Splaine M. What will it take to lead the continual improvement and innovation of health care in the twenty first century? Quality management in health care. 2002;11(1): Några utgångspunkter All förbättring kräver förändring men inte all förändring innebär förbättring. Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ. 1996; 312(7031): Några utgångspunkter Enbart kunskap om att det finns ett bättre sätt att arbeta medför inte automatiskt att alla börjar arbeta på det sättet. (Minns Semmelweis!) Man behöver också arbeta aktivt med själva förändringsprocessen. Då är det bra att ha en metodik till hjälp. Det är här förbättringskunskapen kommer in! Professor Paul Batalden God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, johan.thor@hj.se 2

3 Quality improvement is the combined and unceasing efforts of everyone healthcare professionals, patients and their families, researchers, payers, planners and educators to make the changes that will lead to better patient outcomes (health), better system performance (care) and better professional development. Batalden PB, Davidoff F. What is quality improvement and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2 3. Moving knowledge into practice Generalizable scientific knowledge + Particular context Measurable performance improvement Bättre hälsa Bättre vård Bättre professionell utveckling: lärande; arbetsglädje; yrkesstolthet Batalden PB, Davidoff F. What is quality improvement and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2 3. Data till stöd i förbättringsarbete Mönster som kan vägleda förbättring framgår bäst om man plottar data över tid Amount of ideal-patients for treatment ACE / A-II blockerare vid utskrivning Riks-HIA Hur identifierar vi denna nivå? Focus on the improvement potential Focus on the differences between hospitals Focus on the low performing hospital Weakest hospitals Average Best hospital Levett JM, Carey RG. Measuring for improvement: from Toyota to thoracic surgery. Ann Thorac Surg Aug;68(2): Modell för förbättringsarbete 1. Vad vill vi åstadkomma vilket är vårt mål? 2. Hur vet vi om en förändring medför en förbättring hur mäter vi? 3. Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättring? Plan Do Study Act A S P D Langley GJ. The Improvement Guide: a Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco: Jossey Bass; Fellowship-forskning Syftet är att öka kunskapen om hur nationella används, och kan utvecklas för användning, i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Detta förväntas bidra med kunskap av mer generellt intresse inom fältet förbättringsvetenskap improvement science särskilt vad gäller mätning av kvalitet och kopplingen mellan sådan mätning och kvalitetsförbättring. johan.thor@hj.se 3

4 Frågeställningar 1. Hur används Nationella för kliniskt förbättringsarbete? 2. Vilken sorts kvalitetsdata används och hur? 3. Vilka utvecklingsmöjligheter finns beträffande registerdata, dess utformning och användning för kvalitetsförbättring? Nationella Kvalitetsregister Definition Ett Nationellt Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett Nationellt Kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella Styrgruppen för. Antaget av Styrgruppen för NKR Vision Nationella Kvalitetsregistren används integrerat och aktivt för löpande lärande, förbättring, forskning samt ledning och kunskapsstyrning för att tillsammans med individen skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Antaget av Styrgruppen för NKR Klinisk epidemiologi: Nationella enskilda patienters vård. Svenska höftprotesregistret: 1. Klinisk epidemiologi: Nationella The postoperative endophthalmitis registrations have led to several positive developments; diagnostic routines have improved and intracameral cefuroxime has been adopted all over the country, resulting 3. in Vårdgivare a decreased och incidence patienter of använder registerrelaterade endophthalmitis data för att [from vägleda utformningen av postoperative 0,11 enskilda % in 1998 patienters to 0,02 % in vård. 2009] Minskad risk för infektion (endoftalmit) vid katarakt operation. 1. Klinisk epidemiologi: Nationella enskilda patienters Öppen vård. redovisning påskyndade förbättring. Läs mer på: Koppling mellan följsamhet till evidensbaserade riktlinjer och patientutfall. Ettårsmortalitet 1996: 21,0 %; 2007: 13,3 %. johan.thor@hj.se 4

5 Med PER kan patienten ange sitt 1. Klinisk epidemiologi: Nationella eget tillstånd och själv följa sin bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder sjukdom och för att kunna se hur sjukdomen utvecklas och vilka effekter olika behandlingar har haft. 2. Öppen redovisning av vårdgivares Denna följsamhet sjukdomsöversikt till används riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. tillsammans Vårdgivare med den ansvariga kan jämföra sig med varandra och läkaren få vägledning för att hitta för bästa möjliga att öka sin följsamhet och utvärdera behandling. sitt eget Tillsammans skapar vi förbättringsarbete. Patienter och bättre andra hälsa intressenter för varje patient. Svensk kan också jämföra olika vårdgivare Reumatologis och agera Kvalitetsregister: utifrån enskilda patienters vård. 1. Klinisk epidemiologi: Nationella enskilda patienters vård. Registerbaserat förbättringsarbete Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården bättre hälsa hemma Registercentrum sydost, UCR och 7 kliniska team Utvecklingsprogram Förbättringsarbete med stöd av QRC Stockholm och 17 kliniska team som använder något av 8 olika register, bland andra: RiksStroke, RiksÄt, Svensk reumatologis register, MS-registret, Nationella diabetesregistret. Ledarskap för Värdebaserad vård Utvecklingsprogram för verksamhetschefer; 4 träffar september 2014 mars 2015 Värdebaserad vård är ett ramverk för olika insatser, åtgärder och metoder som leder till ett bättre värde för patienterna. Deltagarna lär sig och tillämpar arbetssätt för att åstadkomma mätbar förbättring av vårdens kvalitet och värde med stöd av Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården bättre hälsa hemma Mål: Åstadkomma bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och minska återinläggningar inom 30 dagar. Läs mer på: De här rapporterna kan ni ta fram i RiksSvikt. Catarina Koerfer, koordinator för RiksSvikt, distriktssköterska 1 1b LS november 2 LS januari LS maj 2014 Patientmedverkan Planera förbättringsarbete stor skala RiksSviktsprocessen 23 oktober oktober Introduktion Förberedelse LS1 12 november Förberedelse LS1 Patientmedverkan RiksSvikt faktorer som påverkar utfall Patientens väg genom vården Planera förbättringsarbete liten skala 12 december 6 feb 5 mars Stockholm 8 april Presentation av genomfört arbete Spridning av resultat C o a c h s t ö d A k t i v a a r b e t s p e r i o d e r johan.thor@hj.se 5

6 Vård dygn i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i T 1 T2 T 3 T1 T 2 T3 T 1 T2 T 3 ja n f eb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c jan feb mar apr maj jun aug sep okt novdec V årddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi andelvårddygn <6, operationdag=dag1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan febm ar apr m aj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt novdec Vård dygn i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i T 1 T2 T 3 T1 T 2 T3 T 1 T2 T 3 ja n f eb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c jan feb mar apr maj jun aug sep okt novdec Vård dyg n i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i an d el vå rd dy gn < 6, o pe rat i o nd a g= d ag 1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 ja n f eb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c jan feb mar apr maj jun aug sep okt novdec Förbättringsarbete med stöd av Fem faktorer med RiksSvikt 1. Korrekt ställd diagnos 2. Rekommenderad basbehandling 3. Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning 4. Samarbete primärvård slutenvård 5. Kvalitetsuppföljning med hjälp av RiksSvikt Faktor 3 Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning Hjärtsviktsmottagning är rekommenderat hos patienter som nyligen legat på sjukhus eller andra högrisk patienter Strukturerad uppföljning på hjärtsviktsmottagning är att se att diagnos är satt på rätt grund, att nå optimal rekommenderad läkemedelsbehandling Informera/delaktiggöra patienten i sin vård och behandling Faktor 3 Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning Team Värnamo, Kartläggning av påverkansfaktorer Primär påverkan (2-4) Vad? Sekundär påverkan Hur? Mätning av hjärtats vänsterkammarfunktion med UKG Korrekt ställd diagnos BNP Mätning: Riks-Svikt Anamnes Behandling med ACE hämmare-alternativt ARB Mål/ målområde Bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och att minska återinläggningar inom 30 dagar. Livskvalitet Rekommenderad basbehandling Mätning: Riks-Svikt, Journalgranskning Strukturerad uppföljning - Hjärtsviktsmottagning Mätning: Besöksmätning Behandling med Betablockerare Aldosteronantagonist vid NYHA III-IV Diuretika för symtomkontroll Antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer Medicinering inklusive självmedicinering, titreringar Patientutbildning angående livsstil, kost, motion, viktmonitorering Kontroller Vitala parametrar, EQ-5D, vikt, kreatinin, elektrolyter EKG Återinläggningar inom 30 dagar Samarbete primärvård/hemsjukvårdslutenvård Fokusutskrivning Samarbete med det Mobila Geriatriska Teamet Mätning:Återinläggning inom 30 dagar Utredning Kvalitetsuppföljning mha RiksSvikt Idé mätning? behandling Livskvalité EQ-5D ihi Mål och mätning- vad vill vi uppnå? Trygg och välinformerad patient med så hög livskvalitet som möjligt. God kunskap i egenvård Minska behovet av återinläggning Lika vård oavsett vem du möter eller var du vårdas Tydliga rutiner för uppföljning Mätning: Besöksmätning Hjärtmottagning Journalgranskning: Hur är uppföljning dokumenterad i journalen, vilken information får patienten? Nuvarande situation - hur gör vi idag och hur ser våra resultat ut? Vi identifierar inte alla inneliggande patienter med hjärtsvikt Olika vård beroende på vem du som patient möter Inneliggande patienter får inte tillräcklig information/kunskap om egenvård inför utskrivning Vi utnyttjar inte våra sjukgymnaster och arbetsterapeuters kompetenser tillräckligt Patienten vet inte alltid vem som har ansvar för uppföljning Problembeskrivning- Vilka är våra problem och varför? Hög andel patienter återinläggs inom 30 dagar. Når inte upp till behandlingsmål gällande doser för ACE/ARB, otydliga riktlinjer för vilka värden som gäller angående njurfunktion (GRF) och behandling med ACE. Dålig kontinuitet, få kardiologer, många hyrläkare. Många projekt pågår samtidigt, personal dränks i nya uppgifter. Stressig miljö, ombyggnad pågår. Vilka förändringar har testats? Ny blankett Fokuspatient för att identifiera patienter med risk för återinläggning (sjukhusövergripande) Reviderad checklista för hjärtsviktspatienter att användas under vårdtiden Informationsbroschyr ska delas ut till alla patienter under vårdtiden.. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska kopplas in tidigt i samband med inskrivning för bedömning av patientens status, funktionsklass och kognitivta tillstånd. NYHA klassificering Analysera vad visar resultaten? Hur tolkar vi dem? Journalgranskning visar att vi sannolikt har för låga doser/avstår från behandling med ACE-hämmare på grund av avvikande kreatinin värden då riktlinjer saknas. Vid behovs medicinering saknas Bristande kunskap om egenvård, vätskeintag och viktkontroll Rekommendationer - Hur handlar vi utifrån resultaten? Njurfunktion: Skapa riktlinjer för insättande av ACE-hämmare Identifiera patienter med hjälp av Fokusblankett redan på akuten Tidigt starta teamsamarbete kring patienten under vårdtiden för en säker utskrivning Strukturerad uppföljning, tydlighet angående vem som har ansvar för uppföljning Tidiga reflektioner Kvalitetsregister kan användas för att vägleda och utvärdera lokalt kliniskt förbättringsarbete Enbart tillgång till data leder inte automatiskt till förbättring av vården Registerdata är begränsade exempelvis samlas data ibland bara 1 gång/år och behöver ofta kompletteras med temporära, lokala mätningar Förbättringsarbete kräver tillgång till aktuella data; det tar ibland lång tid innan registerdata blir tillgängliga lokalt johan.thor@hj.se 6

7 Kvalitetsregister guldägg att vårda Kvalitetsregister kan användas för att vägleda och utvärdera kliniskt förbättringsarbete och stödja professionell utveckling Det finns samtidigt risker med att blanda olika syften för att använda Nyttan måste vara större än bördan av att använda Upplevd nytta Upplevd > börda Litteratur Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ Mar 9;312(7031): Batalden PB, Davidoff F. What is quality improvement and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2-3. Langley GJ, et al. The Improvement Guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 2nd edition. San Francisco: Jossey-Bass; Ovretveit J, Keller C, Hvitfeldt Forsberg H, Essen A, Lindblad S, Brommels M. Continuous innovation: developing and using a clinical database with new technology for patient-centred care--the case of the Swedish quality register for arthritis. Int J Qual Health Care. 2013;25(2): Litteratur Larsson S, Lawyer P, Garellick G, Lindahl B, Lundstrom M. Use of 13 disease registries in 5 countries demonstrates the potential to use outcome data to improve health care's value. Health Aff (Millwood). 2012;31(1): Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M, Lundstrom M. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register Journal of cataract and refractive surgery. 2011;37(8): Lundstrom M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology. 2007;114(5): Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindback J, Wallentin L, et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. Jama. 2011;305(16): Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Hospital therapy traditions influence long-term survival in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2005;149(1): Litteratur Thor J. Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården. Läkartidningen. 2002; 99(34): Nordström G, Wilde Larsson B, red. Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård. Lund: Studentlitteratur; Thor J. Getting going on getting better: How is systematic quality improvement established in a healthcare organization? Implications for change management theory and practice. [Avhandling, 2007] Stockholm: Karolinska Institutet. Tillgänglig elektroniskt via: Hvitfeldt H, Carli C, Nelson EC, Mortenson DM, Ruppert BA, Lindblad S. Feed forward systems for patient participation and provider support: adoption results from the original US context to Sweden and beyond. Qual Manag Health Care. 2009;18(4): johan.thor@hj.se 7