Omtentamen i pediatrik 20/2 2013

Transkript

1 Omtentamen i pediatrik 20/ a.) Nils, 8 mån gammal, kommer till barnakuten i februari pga andningsbesvär. Varit förkyld 4-5 dagar och börjat hosta alltmer. Successivt sämre, snabb andning, sugit dåligt, temp Du är barnjour. Du finner att Nils är blek, andningsfrekvens 60/min, slem i näsan, indragningar interkostalt. Pulm: Nedsatt andningsljud, förlängt exspirium, fina krepiterande rassel tydligast på vä sida. Vikt 8.2 kg. Vilka åtgärder vidtager du omedelbart? (2 p) Svar: Du stannar kvar hos honom tills fullgod övervakning ordnats. Syrgas på mask, koppla saturationsmätare. Inhalera med adrenalin. Fortsatt övervakning vårdavd. b.) Nils blev initialt bättre på din behandling. Två timmar senare kallas du till Nils. Han har blivit mer andningspåverkad, puls /min, sitter i sköterskans famn med syrgas framför ansiktet, blek, orolig, gråter. Saturation 75%. Hur bedömer du Nils? Vilka ytterligare åtgärder föreslår du? (1 p) Svar: Uttröttning, svårt sjuk. Bakjour-Narkosläkares bedömning. Akut syra-basstatus. c.) Nils fick under 2 dygn total parenteral vätsketillförsel. Vikt 8.2 kg (1 vecka tidigare på BVC 8.7 kg), normala, elektrolyter. Efter vilka principer fick Nils sin vätskebehandling? Ge förslag på vätskeordination för de första 24 timmarna. (2 p) Svar: Underhållsbehandling ml/kg/d ( 900) bedömning av deficit ( 400 ml). 5% glukos med ca mmol Na och mmol K per liter, 1300 ml/24 timmar. 1

2 2. En 10-årig pojke kommer på remiss från skolan pga kortvuxenhet. hans vikt och längd är båda på 5:e percentilen i tillväxtkurvan, hans tillväxthastighet normal. Pojken är frisk. Status: Inga tecken på pubertetsutveckling, f ö status u a. Rtg skelettålder motsvarar 8 års ålder. Vilken diagnos är sannolikast? Sannolikt naturalförlopp och prognos? (2 p) Svar: Konstitutionell kortvuxenhet. Sen pubertet, normal slutlängd. 3. En 2-årig pojke kommer till din mottagning pga försenat tal. Vid undersökning finner du att hans längd är i 80:e percentilen, vikt 50:e percentilen, huvudomfång 95:e percentilen. Hans ansikte är långt, stora utstående öron. Hyperaktiv med dålig ögonkontakt. Vilket syndrom är detta? (1 p) Svar: Fragile X syndrome. 4. Ett positivt nitrittest medför att man har välgrundad anledning att misstänka en urinvägsinfektion. Ett negativt utesluter aldrig UVI. Ange 2 orsaker till falskt negativt nitrittest vid UVI. (2 p) Svar: 1. Kort inkubationstid i blåsan. 2. UVI pga bakterier som inte omvandlar nitrat till nitrit. 3. Brist substrat i urinen (ffa barn som ammas helt). 5. En 18 månaders pojke kommer akut till dig. Han har pipit i lungorna, wheezing, sedan i morse. Han hade feber, snuva för 2 dagar sedan som försvann. Ingen astma i familjen. Status: Relativt opåverkad. Näsvingeandning. Sibilanta ronchi över höger lunga. Röntgen visar hyperinflation höger lunga, inga infiltrat. Vilken orsak/diagnos bör du tänka på i första hand? Vilken blir din nästa åtgärd? (2 p) Svar: Främmande kropp. Kontakt ÖNH klinik för bronkoskopi. 2

3 6. Lina föds i v 32+4 efter sectio. Vital, Apgar 8 efter 1 och 9 vid 5 min. Födelsevikt 1200 g. Normal födelselängd för 32 v men födelsevikt klart under normalvariationen för svenska barn. Vad kallas diagnosen, tillståndet? Nämn tre kliniska problem som förväntas kunna uppträda hos Lina som nyfödd och förklara varför risken är stor för detta. ( 2 p) Svar: SGA. Neonatal andningssjukdom t ex IRDS. Hypoglykemi pga lågt glykogenförråd. Hypotermi pga reducerat fett, stor hudyta. Infektionskänslighet pga underburenhet, större risk intrauterina infektioner. 7. Mohammed, 4 år, utreds pga trötthet. Han är nyanländ flykting. Utredningen visar fynd som vid Fallot s anomali. Vilket ytterligare symtom än trötthet brukar Fallot ge? Vilka fynd förväntas du göra vid ekocardiografi, dvs. vilka missbildningar ingår i Fallot s tetrad? (2 p) Svar: Cyanos, Hypertrofisk hö kammare. Pulmonalisstenos. Hög kammarseptumdefekt. Överridande aorta. 8. Varför får friska nyfödda barn i vissa fall fysiologisk ikterus? Ge minst 2 förklaringar. (2 p) Svar: Stor blodkroppsmassa, fysiologisk anpassning Hb sjunker snabbt genom hemolys, kort överlevnad RBC, bristande glukuronidering, enterohepatisk cirkulation. 3

4 9. Kalle 1.5 år kommer till dig på VC med orolig mamma som klagar över att Kalle har 4-6 lösa avföringar per dag, ibland med osmälta matbitar. Problemet har varit sedan ca 10 månaders ålder. Frisk, god aptit, vikt/längdkurva u a. Status: u a. Rutinblodprov u a. Tåler all mat. Vilken är den sannolika diagnosen? Vad gör du? (2 p) Svar: Kronisk ospecifik småbarnsdiarré, Toddlers diarré. Normalvariant, livlig gastrokolisk reflex. Ingen utredning behövs (gliadin-ak). Öka fett, mindre fibrer. 10. Matilde 2 år söker pga hosta, feber sedan 3 dagar. Status: Påverkad, temp 39.5, nedsatt andningsljud basalt hö sida med krepitationer. CRP 80 mg/l, LPK 19 x 10 9 /L. Röntgen visar basal högersidig pneumoni. Saturation 90%. Nämn den vanligaste orsaken etiologiskt till ovanstående sjukdomsbild. Vilket/vilka prov kan ev fastställa etiologin? (2 p) Svar: Pc, HI. Blododling, pc ag urin. 11. Facialispares kan vara tecken på meningeal borrelios. Vilka kliniska tecken finns vanligen vid sådan perifer facialispares, dvs. vilka funktioner är beroende av n. Facialis vid perifer skada? (2 p) Svar: Oförmåga att sluta ögonen, rynka pannan, lyfta mungipan, förlust smak på tungans främre del. (Ögon + mun för rätt svar). 4

5 12. Henrik 5 år, klagar på morgonen över värk i höger ben. Tidigare frisk. Ingen feber eller andra infektionssymtom. Status: Inskränkt rörelseförmåga och smärta framför allt vid rotation i höften. Status f ö u a. Sannolik diagnos? Undersökningsbehov ytterligare när du ser honom på akutmottagningen och får svar på CRP <9 mg/l? (2 p) Svar: Coxitis simplex. Nej. (Ev ultraljud alternativt röntgen höft). Åter om ej bra. 13. Asta, 5 år gammal har astma och har basbehandling med steroidinhalation 2 ggr dagligen och Airomir v b. Hon är över helgen hos mormor som inte är van vid hennes sjukdom. Inkommer söndag förmiddag dyspnoisk, allmänpåverkad, lätt cyanotisk. På lungorna hör du nedsatt andningsljud och enstaka ronki. Vilka bör dina första fyra terapeutiska åtgärder vara? Turordning? (2 p) Svar: Syrgas, inhalation betastimulerare, i v infart, steroider i v (skall vara med för rätt svar). 14. Du är jour på barnkliniken och får besked att ett 2-årigt barn som haft kramper är på väg in i ambulans. Ambulanspersonalen meddelar att flickan krampat 5-10 min och att sedan allt varit lugnt och flickan sovit med normal andning, puls, saturation. Status: Barnet sover djupt, lite blekt, andningsfrekvens 30/min, puls 110/min. Du ber sköterskan koppla pulsoximeter och EKG. Är det några viktiga frågor du önskar fråga mamman om innan du undersöker barnet vidare? (3 p) Svar: Har haft kramper tidigare? Sjukt senaste dagarna? Hur såg krampen ut och hur länge varade den? 5

6 15. Du undersöker flickan vidare (fråga 14), hon är nu väckbar och känner igen mamman. Rutin och neurologiskt status u a. Temp Du vet nu också att flickan var lite kinkig på morgonen då hon gick till dagis och krampade på eftermiddagen då mamman var på väg hem med henne. Önskar du ge flickan någon behandling? Vilka akutprov önskar du? (3 p) Svar: Ja, febernedsättande. Lab bör inkludera: P-CRP, B-glukos, B-LPK, blod- och urinodling, U-sticka. 16. Du tänker nu kontakta din bakjour beträffande flickan (fråga 14-15) och få råd om fortsatt handläggning. Du har också fått svar på snabbprov CRP 40 mg/l, U-prot 1, U-leuc 3+,Uketon 0, U-glukos 0, U- blod 2, U-nitrit pos. Sammanfatta kort viktiga data som du informerar din bakjour om och ditt förslag för fortsatt utredning och eventuell behandling. (3 p) Svar: 2-årig flicka tidigare frisk som på morgonen varit lite kinkig, senare under dagen fått 5-10 min långt,krampanfall, sannolikt feberkramp. Vid ankomsten trött, temp 39.8 f ö u a. CRP hög i förhållande till sjukhistorians längd och urinsticka patologisk. Hade tänkt avstå från LP och behandla med urinvägs-sepsis antibiotika. 17. Pernilla, 9 månader, söker med pappan pga skrikighet sedan ca 8 timmar. Vid skriken som varar 3-5 minuter, blek och tagen. Ingen feber. Ej bajsat idag. Ätit dåligt. Status: Sitter i pappas knä. Rutinstatus u a. Vilken diagnos misstänker du? (1 p) Svar: Invagination. 6

7 18. Du träffar Erik på akuten. Han är 1 år och har åkt på en rejäl magsjuka med kräkning och diarré. Kommer nu med mor sedan även skedmatning misslyckats hemma. Vid sidan av barnets allmäntillstånd, vad är bästa hjälpmedlet att bedöma graden av dehydrering? Vilka labprov, om några alls vill du i första hand ha svar på? Vilket är det vanligaste agens till gastroenterit hos barn i Sverige? (3 p) Svar: Vikt, Na, K ev Cl. ROTA. 19. Ahmed 1 år har huvudsakligen ammats och har nu varit förkyld 2 veckor, nu åter frisk. Hans mamma tyckte han blivit så blek. Du tar ett Hb som är 80 g/l. Vilka är de två troligaste orsakerna till anemi i denna ålder hos denne pojke? (2 p) Svar: Infektions- järnbristanemi. 20. En 6 månaders pojke söker akut pga kaskadkräkning en kort stund efter måltid sista veckan. Normal avföring. Verkar fortfarande relativt pigg och är hungrig. Undersökningen visar en dehydrerad, afebril, lite irriterad pojke. Lab: Hypokloremi, hypokalcemi och alkalos. S-Na normalt. Vilken diagnos misstänker du i första hand? Hur bekräftar du denna? (2 p) Svar: Pylorustenos. Rtg ventrikel eller ultraljud. 7

8 21. Fredrik 1 1/2 år gammal har sedan 4-5 månader klart avflackande viktkurva, stor buk och lös avföring. Vilken diagnos bör du tänka på i första hand? Är det något prov du öskar för att bekräfta/avfärda din huvuddiagnos? (2 p) Svar Coeliaci. Gliadin antikroppar, EMA (ttg). 22. Du är på akuten och en 8-årig flicka, tidigare frisk, söker pga buksmärtor sedan 1 dygn med illamående, kräkning. Känns varm. Lisa är blek, rör sig försiktigt. Temp Mjuk buk, normala tarmljud. Distinkt öm höger fossa utan défence. Status f ö u a. Urinsticka: ++leukocyter, ++ R, Niturtest negativt. Mjuk faeces i ampullen, PR f ö u a. När du undersöker henne igen 1 timma senare har hon kräkts igen, f ö status quo. Vad gör du nu? Motivera ditt beslut. (2 p) Svar: Inläggning, kirurgkonsult. Stark misstanke app. G.e kan ej uteslutas, bukstatus + normal avföring talar emot detta. 23. Vilken är den vanligaste kongenitala hjärtmissbildningen hos spädbarn? Beskriv det typisk auskultatoriska fyndet. (2 p) Svar: VSD. Systol blåsljud PM I4 sinister grad 3 eller högre. 8

9 24. Du undersöker en flicka 7 år gammal som kommer till dig på VC från skolsköterska. Flickan är frisk men har påbörjad bröstutveckling: Bröst, vårtgård och bröstvårta visar jämn kontur. Har också axillarsvett, pubesbehåring med glest växande, lätt krulliga hårstrån. I vilket pubertetsstadium befinner sig flickan avseende bröstutveckling och pubesbehåring? Hur många år före genomsnittet är hon? Svar: Stadium 3. Ca 5 år. (2 p) 25. Från flyktingmottagningen får du en 2-årig Somalisk pojke som kom till Sverige för 2 veckor sedan. Han har flera månader ogärna velat gå och verkar ha ont i benen. Både vrister och handleder är uppdrivna och ömma. Vilken diagnos bedömer du sannolikast? (1 p) Svar: Rakit. 26. En flicka sitter i sin mammas knä när hon undersöks på BVC. Hon sitter fint med stöd, håller en skramla i handen. Ler spontant, skrattar när du leker med henne. Rullar lätt från mage- till ryggläge på undersökningsbordet. Vid vilken ålder kan barn ofta klara allt det som beskrivs? (1 p) Svar: 5-6 månaders ålder. 9