Preeklampsi och framtida hälsa för mor och barn SFOG Visby 30.8.2010 Katja Lampinen, MD, PhD Karolinska, Stockholm
CNS; hemorragi, ödem, retinala problem Njurar; cortical/tubular nekros Respiratoriska system; ödem Lever; infarkt, ruptur, HELLP Koagulations system; DIC, microangiopatisk hem HELLP Psykologiska besvär Den akuta situationen och närmaste framtiden MAMMA Ökad akut morbiditet
Den akuta situationen och närmaste framtiden BARNET Prematuritet och dess följder Hypoxi och dess följder Undernutrition, tillväxthämning och SGA
MAMMA Age
MAMMA Chesley et al 1978: Preeclampsia does not cause CVD However, increase in hypertension in women with PE in other than first pregnancies Sibai et al 1986 Women with PE in other than first pregnancies have increased risk of hypertension in later life
MAMMA Många likheter mellan pre-eklampsi och kardiovaskulär sjukdom Inflammation Oxidativ stress Hypertension Låg HDL Hög LDL Hypertriglyseridemi Nedsatt insulin sensitivitet Endotel dysfunktion
MAMMA Riskfaktorer av preeklampsi och ateroskleros Preeclampsia Atherosclerosis Thrombophilias Susceptibility genes Antiphospholipid syndrome Pregnancy-related; nulliparity multiple gestations Donated gametes Malnutrition Primipaternity/limited sperm exposure Age Chronic hypertension Renal disease Obesity Maternal low birthweight Insulin resistance Diabetes Rheumatic disease Family history Infections Smoking Hyperlipidemia Physical inactivity Stress Diet Male sex
MAMMA A greater risk of dying A greater risk of dying of CVD after hypertensive pregnancy RR 1.47; 95% CI 1.05-2.02 Risk of dying of CVD after pre-eclampsia RR 1.9; 95% CI 1.02-3.52 after eclampsia RR 2.61;95% CI 1.11-6.12 Jónsdottir LS et al Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 772-776
MAMMA Previously pre-eclamptic women vs women with normal pregnancies Hypertensive disease (RR 2.35) Acute myocardial infarction (RR 2.24) Chronic ischemic heart disease (RR 1.74) Angina pectoris (RR 1.53) All ischaemic heart diseases (RR 1.65) Venous tromboembolism (RR 1.62) Hannaford et al. Heart 1997:154-158
MAMMA Risk för hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor med tidigare pre-eklampsi Hypertension 3.7 (2.7-5.05) Hjärtsjukdom 2.16 (1.86-2.52) Stroke 1.19 (1.37-2.33) Risken ökar med åldern (hjärt-kärl-händelse) Normal population PE 40-49 år 4 % 8% 50-59 år 8.3% 17.8% 60-69 år 14.2% 30.7% Bellamy et al BMJ 2007
MAMMA Age
MAMMA Modifierad efter Sattar et Greer 2002
Preeklampsi: fönster till framtiden
MAMMA Kvinnor efter preeklamptisk graviditet är karakteriserade av förändringar i Lipid metabolism Triglyserider, cholesterol, VLDL, FFA, APOB. Mindre LDL storlek. Kolhydrat metabolism Hyperinsulinemi, tecken på insulinresistens Kardiovaskulära systemet Ökad blodtryck, microalbuminuri, minskad plasmavolym, ökad CO, ökad sympatisk aktivitet, minskat kärldilatationsförmåga-endotel fynsfunktion.
Vad händer med barnen?
Damage hypothesis of disease Genotyp Födelse Primär fenotyp Stress Obesitet Nutrition Motion Rökning Sjukdom Psykisk tryck
Developmental programming hypothesis of disease Environmental challenge during pregnancy Genotyp Effekt från omgivningen Stress Malnutrition (under-över-placentär) Stress Födelse Primär fenotyp Psykisk tryck Obesitet Nutrition Motion Rökning Sjukdom
Preeklampsi och fostertillväxt Developmental programming Preeklampsi 5% minskad födelsevikt mild PE normal, svår PE 12%, early-onset PE 23% Risk av SGA 4x större efter PE nulliparitet RR 2.8, multiparitet RR 4.4, upprepade PE RR 12.3 Ronnaug A et al. ACOG 2000
BARN Potentiella konsekvenser för barnen efter PE : HYPERTONI Ferreira et al. J Hypertens 2009 (N=7, n=18-283, ålder 7-18 år, åren 1980-2009) SBP 2.3mmHg DBP marginellt ökad Bakomliggande orsaker? Genetik? Familjära faktorer?
BARN Potentiella konsekvenser för barnen efter PE : STROKE Kajantie et al. Stroke 2009 (kohort-studie, follow-up ~30 år, N=13400) Ökad risk för stroke och ökad BT men inte CVD Oberoende av födelsevikt/gestationsålder
BARN Potentiella konsekvenser för barnen efter PE : NEUROLOGISKA PROBLEM Ökad risk för Enkefalopati CP-skada Feberkramper Mentala störningar Epilepsi
BARN Potentiella konsekvenser för barnen efter PE : EPILEPSI Efter eklampsi: 2-14x risk (prematurity? SGA?) Risk after PE? (Wu et al. Pediatrics 2008) (DanskNatHospReg, 27 yrs, N=1.5milj, from day 29) PE and SGA självständiga riskfaktorer för EP Risk efter PE och eklampsia lika stor (IRR 1.2 vs IRR 1.35) Risk för EP ökar med gestationsålder
BARN Hälsa efter preeklampsi? Allmän hälsa-hospitalisering Average number of hospitalizations per child born at term. Health of children born to mothers who had preeclampsia: a population-based cohort study. Wu et al AJOG 2009.
BARN Average number of hospitalizations per child born preterm. Health of children born to mothers who had preeclampsia: a population-based cohort study. Wu et al. AJOG 2009.
BARN Potentiella konsekvenser för barnen efter PE: PREEKLAMPSI Döttrar; 2x risk att drabbas av PE själv Söner; 1.5x risk att partnern drabbas av PE Systrar till syskon födda från PE-graviditet; 2x risk Ökad risk för svår PE (döttrar 3x, söner 1.9x) Maternella och paternella faktorer påverkar risken för PE hos avkomman Risken via mamma är större (genetisk+epigenetisk överföring) Skjaerven R et al. BMJ 2005
Konklusioner PE ökar mammans risk att drabbas av flera former av hjärt-kärl sjukdom senare i livet; early-onset PE samt upprepade PE ökar risken Under graviditet påverkas fostret av maternell omgivning vilket kan ha effekt på fosteranatomi, fysiologi och göra fostret mer benägen för att utveckla olika typer av sjukdomar. Barnen till mödrar med PE har ökad risk för hospitalisering i allmänhet, ökad blodtryck, stroke, neurologiska problem, preeklampsi
Tack
MAMMA Studies on women with previous pre-eclampsia I Number of Time period studied women Results describing Study Studied parameters from index pregnancy PE (controls) others the pre-eclamptic group Lipid metabolism He et al. 1999 12 Lipids, lipoproteins 3.7-5.3 yrs 25 (24) Increased; cholesterol, VLDL, triglycerides Hubel et al. 1996 233 Cholesterol, triglycerides, FFA 48 hrs 8 (9) Increased triglycerides, FFA Hubel et al. 2000 13 Lipids, lipoproteins postmenopausal 30 (30) Smaller LDL size, increased APOB Others Laivuori et al. 1998 14 Sex hormones,endothelial markers 17 yrs 22 (22) Higher circulating testosterone Courtar et al. 2006 254 Sympathetic activity (HRV) 6-12 mo 11 (7) Symp hyperactivity and decreased baroreflex sensitivity related to low plasma volume Schobel et al. 1996 257 Sympathetic activity (MSNA) 1-3 mo 6 (8) Normal Portelinha A. 2008 255 Hemostatic factors; t-pa, PAI-1, D-dimer 4-8 yrs 65 (54) Increased D-dimer. Forest et al. 2005 256 Metabolic syndrome parameters 5-13 yrs 63 (168) Increased APOB and insulin and BP SSPI/PG=steady-state plasma insulin/plasma glucose, IRI=immunoreactive insulin, FIRI=fasting insulin resistance index, IMT=intima-media thickness NP=non pregnant, PIH=pregnancy induced hypertension Lampinen Academic dissertation
MAMMA Studies on women with previous pre-eclampsia II Number of Time period studied women Results describing Study Studied parameters from index pregnancy PE (controls) others the pre-eclamptic group Cardiovascular system Adams et al. 1961 241 Blood pressure 17 yrs 149 (185) Increased BP Sibai et al. 1986 242 Blood pressure 2-24 yrs 406 (409) Increased BP Spaanderman et al. 2000 243 Hemodynamics, renal function >5 mo 58 (11) Increased CO, decreased plasma volume Chambers et al. 2001 244 FMD; intra-arterial stimulation min 3 mo-median 3 yrs 113 (48) Impaired vasodilatation Ramsay et al. 2003 245 Small vessel function 15-25 yrs 10 (10) Impaired vasodilatation Agatisa et al. 2004 246 FMD; mental stress 6-12 mo 16 (14) NP 20 Impaired vasodilatation Blaauw et al. 2006 247 Vascular intima-media thickness 3 mo-6 wk after breastf 22 (22) NP 22 Increased IMT Hamad et al. 2007 248 FMD; reactive hyperemia 12-18 mo 18 (17) Impaired vasodilatation, increased BP Nisell et al. 1995 249 Renal function, blood pressure 7 yrs 45 (44) PIH 49 Microalbuminuria, increased BP Bar et al. 1999 250 Renal function, blood pressure 2-4 mo and 3-5 yrs 48 (48) Microalbuminuria, increased BP Carbohydrate metabolism Jacober et al. 1994 251 Insulin sensitivity (clamp) 3-6 mo 10 (7) Normal Fuh et al. 1995 252 Glucose tolerance (OGTT+ SSPI/PG) 2 mo 26 (13) Hyperinsulinemia Kaaja et al. 1999 235 Insulin sensitivity (minimal model) 3 mo 22 (16) Decreased Laivuori et al. 1996 10 Glucose tolerance (OGTT+IRI) 17 yrs 22 (22) Hyperinsulinemia Nisell et al. 1999 11 Insulin sensitivity (FIRI) 6 mo - 2 yrs 21 (22) Increased;insulin and glucose and FIRI Wolf et al. 2004 253 Insulin sensitivity (HOMA) 9 mo - 2.5 yrs 29 (32) Increased HOMA SSPI/PG=steady-state plasma insulin/plasma glucose, IRI=immunoreactive insulin, FIRI=fasting insulin resistance index, IMT=intima-media thickness NP=non pregnant, PIH=pregnancy induced hypertension Lampinen Academic dissertation
Preeklampsi och fostertillväxt Developmental programming Preeklampsi 5% minskad födelsevikt mild PE normal, svår PE 12%, early-onset PE 23% Risk av SGA 4x större efter PE nulliparitet RR 2.8, multiparitet RR 4.4, upprepade PE RR 12.3 Rökning; 4%minskad födelsevikt, PE utan rökning 3% Rökning+PE; 10% minskad födelsevikt Ronnaug A et al. ACOG 2000