REVISIONSRAPPORT Granskning av den interna kontrollen Primärvårdsnämnden i Laholm Leif Johansson 2004-10-04
Innehållsförteckning 1. Inledning...3 1.1 Uppdraget...3 1.2 Bakgrund...3 1.3 Syfte och metod...3 2. Måldokument...3 2.1 Allmänt...3 3. Avtal privata vårdgivare...4 3.1 Allmänt...4 3.2 Avtalen...4 3.2.1 Principer för ersättningsmodell...5 3.2.2 Medicinsk service...5 3.2.3 Verksamhetsuppföljning...6 4. Betalning av leverantörsfakturor...8 4.1 Registrering och utanordning...8 5. Kassa- och redovisningsrutiner...8 5.1 Allmänt...8 5.2 Kassa- och redovisningsrutiner...9 5.3 Säkerhet...9 6. Inventarieförteckningar datorer...10 6.1 Aktuell inventarieförteckning...10 6.2 Utrangering...10 (2)
1. Inledning 1.1 Uppdraget Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland granskat den interna kontrollen vid primärvårdsnämnden i Laholm. 1.2 Bakgrund Av kommunallagen framgår att landstinget skall ha kontroll över sin verksamhet. Detta innebär att nämnderna själva ansvarar för att ha en ändamålsenlig styrning så att verksamheten bedrivs på ett effektivt sätt, att det finns säkra rutiner som förhindrar förluster och som säkerställer att redovisningen är rättvisande. Intern kontrollplan saknas inom nämnden men det pågår ett centralt arbete med att ta fram detta. 1.3 Syfte och metod Syftet har varit att bedöma nämndens kontrollsystem och den interna kontrollen i väsentliga rutiner. Särskild vikt läggs vid granskning av att rutiner är dokumenterade. Administrativa tjänster köps från Södra Primärvårdsförvaltningen. Följande revisionsfrågor är aktuella: - Hur är nämndens måldokument uppbyggt? Vilken uppföljning skall bedrivas? - Avtal privata vårdgivare, antal besök, lab och röntgen? - Vilka kontrollaktiviteter sker inom organisationen? Inbyggda rutiner och kontroller i efterhand? - Är rutinen för betalning av leverantörsfakturor ändamålsenlig och säker? - Är rutinen för kontanthanteringen vid vårdcentraler och tandvårdkliniker ändamålsenlig och säker? Vilka kontroller sker på förvaltningen? - Inventarieförteckningar datorer? Vilka rutiner gäller för utrangering av datorer? Vi har genomfört intervjuer med förvaltningschefen samt ansvarig ekonom. Vidare har vi genomfört stickprovskontroller vid några basenheter samt tagit del av befintliga privatläkaravtal och övrig dokumentation avseende rutinbeskrivningar. 2. Måldokument 2.1 Allmänt Primärvårdsnämnden Laholm antog måldokument för verksamheten 2004-06-03. Utgångspunkten för primärvårdens mål är Mål i Landstinget Halland och ett flertal antagna (3)
policyprogram för landstinget samt Framtidens Primärvård innehåll och utveckling. Här anges ett antal mål inom olika områden bl a för medborgare, hälso- och sjukvård, ekonomi och medarbetare. Vidare anges hur nämndens mål skall följas upp. För medborgarna uppges ett av målen vara att primärvården skall utgöra förstahandsvalet av hälso- och sjukvård för medborgarna. Uppföljning skall ske genom att mäta andelen läkarbesök i primärvård av total andel läkarbesök. Ett annat mål är patientnöjdhet. Här skall patienternas syn på vården mätas genom patientenkäter. Ett av målen för ekonomi är att verksamheten skall bedrivas kostnadseffektivt i syfte att nå budget i balans. Detta skall enligt måldokumentet uppnås bl a genom månadsvis ekonomisk uppföljning, följa kostnaderna för lab och röntgen samt läkemedelskostnaderna på enhetsnivå. Vi ser positivt på att nämnden anger mål och uppföljning av dessa i måldokumentet. Något mått på måluppfyllelsegrad anges dock inte. Detta måste införas efterhand som mätningar av olika slag utförs. 3. Avtal privata vårdgivare 3.1 Allmänt Primärvården Laholm har vårdavtal med fem olika privata vårdgivare där parterna kommit överens om vilka åtaganden och ersättningar som skall gälla. Avtalen slöts från början med Fyrverkeriets Förbundsstyrelse. Tre avtal omfattar perioden 2003-2006 (4 år), varav ett med möjlighet till förlängning på fyra år och två där överenskommelse om eventuell förlängning skall tecknas senast 2006-10-31. Resterande två avtal omfattar perioden 2003-2004 (2 år) och där överenskommelse om eventuell förlängning skall tecknas senast 2004-10-31. 3.2 Avtalen Nettokostnaderna för vårdavtalen under 2003 uppgick till ca 20,6 mkr. Budgeterat belopp för 2004 är ca 21 mkr. Entreprenörernas åtaganden omfattar bl a aktivt listade personer och patienter som har behov av akut sjukvård. Tre kliniker har ett definierat områdesansvar medan två saknar detta. (4)
En av entreprenörerna har ett mer omfattande åtagande. Här regleras öppettider för läkar- och distriktssköterskeverksamhet samt barnhälsovård vid BVC. Vidare skall läkarna vid kliniken medverka vid bemanningen av jourverksamheten i Laholm. Entreprenörens åtagande anges i ett flertal punkter och vidare anges ett antal optioner där entreprenören tillhandahåller tilläggstjänster efter avrop från beställaren. 3.2.1 Principer för ersättningsmodell Ett par olika ersättningsmodeller tillämpas inom nämnden. För en av entreprenörerna skall 65% av den totala maximala ersättningen utgå såsom fast ersättning samt 35% som rörlig ersättning. Det maximala belopp som nämnden skall erlägga uppgår till 10,3 mkr per år exkl ersättning för avropade optioner. Den fasta ersättningen uppgår till 6,7 mkr per år och utgör ersättning för områdesansvar. Dessutom erhålls en rörlig ersättning per patientbesök f.n uppgående till 723:- inkl kostnader för medicinsk service (180-) och patientavgifter (130-). Antalet ersättningsberättigade läkarbesök är maximerat till 6.100 per år. De fyra andra entreprenörerna har fasta ersättningar i varierande storlek från 240 tkr till 1,8 mkr. De rörliga ersättningarna uppgår till 510:- per patientbesök varav 130:- erlägges av patienten. Även antalet ersättningsberättigade läkarbesök är maximerade, varierande antal beroende på avtal. Via en kontrollfunktion i Priva sker en bevakning av när det maximala ersättningstaket uppnås. Vidare sker löpande avstämningar och rimlighetsbedömningar av underlag innan utbetalning av ersättning görs. I avtalen anges att stickprovskontroller kommer att utföras för att se att begärda ersättningar överensstämmer med utförda åtgärder. Sådana kontroller har dock inte utförts. 3.2.2 Medicinsk service För fyra av entreprenörerna är kostnaderna för lab och röntgen en s k fri nyttighet dvs primärvården svarar för kostnaderna. Budgetutfallet anses som en gemensam angelägenhet för hela primärvårdens läkarverksamhet, såväl privat som offentlig. Avvikelser från förväntat utfall skall enligt avtalen bli föremål för utvärdering. En av entreprenörerna har en fast ersättning för medicinsk service. Ersättningen uppgår till 180:- per besök för 6.100 besök per tolvmånadersperiod. Vid avvikelse mellan verklig kostnad och antagen hanteras detta enligt följande: (5)
0-10% avvikelse, entreprenören får själv behålla överskottet alternativt själv täcka underskottet. 10-20% avvikelse, entreprenören och beställaren delar lika på över-/underskott. Hela avvikelsen mellan 10-20% ligger då till grund för justering. Om avvikelsen är större än 20% skall nivån per besök omförhandlas så att den överensstämmer med den verkliga kostnaden. För 2003 uppgick kostnaden till 120:- per besök vilket innebar att beloppet omförhandlades. För 2004 är ersättningen sänkt till 150:- per besök. Kostnader för medicinsk service, privata och offentliga per april 2004: Offentliga Läkarmottagn Laholm C Läkarmottagn Glänninge 221-/besök 338:-/besök Privata Familjeläkarna i Laholm 169:-/besök (S Anker + Ionita S AB) GS Husläkarmottagn 121:-/besök Larsson&Larsson 204:-/besök Gränsbygdskliniken uppgift saknas för 2004. 120:-/besök för 2003. Kostnaderna för medicinsk service ligger genomgående på en lägre nivå för de privata läkarmottagningarna jämför med de offentliga. Utvärdering av den medicinska servicen pågår för närvarande. Nämndens budget för medicinsk service för 2004 uppgår till 6,3 mkr. Prognosen per april förutser en kostnad uppgående till ca 7,1 mkr, således en negativ avvikelse på 0,8 mkr. 3.2.3 Verksamhetsuppföljning Fyra av fem avtal har identiska skrivningar angående uppföljning. Under denna punkt anges att entreprenören skall medverka till att den egna verksamheten årligen följs upp och utvärderas. Här anges att verksamhetsberättelsen bl a ska redovisa: (6)
-antal läkarbesök per åldersgrupp -antal remisser till länssjukvård -tillgänglighet -hur vårdgarantikravet uppfylls Vidare ska entreprenören medverka till att patientenkäter kan genomföras samt utföra tillgänglighetsmätningar två ggr per år. I avtalen anges också att det skall finnas möjlighet att utföra medicinska revisioner avseende verksamhetens innehåll och behandlingsresultat. I avtalen anges att stickprovskontroller kommer att utföras för att se att de begärda ersättningarna överensstämmer med utförda åtgärder. I det kvarvarande avtalet finns uppsatt ett antal mål för Vård och behandling och Mål för rehabilitering. I det förra fallet skall entreprenören bl a redovisa måluppfyllelse för ett antal uppsatta mål samt utföra enkätundersökningar och tillgänglighetsmätningar. När det gäller målen för rehabilitering skall entreprenören bl a redovisa rehabiliteringsplaner för patienter som varit sjukskrivna mer än 28 dagar. Uppföljningen av avtalen är mycket viktig, bl a måste verksamhetsberättelserna innehålla de uppgifter som krävs. Huvuddelen av entreprenörerna följer upprättade avtal. Enligt förvaltningen föreligger dock svårigheter att följa upp gjorda överenskommelser till fullo med några läkare. Exempelvis är det några som inte lämnar verksamhetsberättelser. Vår bedömning är att detta inte är acceptabelt. Tillgängligheten mäts två gånger per år. Avsikten är vidare att patientkäter skall utföras under hösten 2004. Några medicinska revisioner har inte utförts. Dessa sker inte rutinmässigt utan endast vid eventuella klagomål, avvikelser i sjukskrivningsmönstret m m. Däremot genomför förvaltningen för närvarande en genomgång av några läkares förskrivning av läkemedel. (7)
4. Betalning av leverantörsfakturor 4.1 Registrering och utanordning Dokumenterade rutiner för betalning av leverantörsfakturor finns upprättade. Fakturor skickas till förvaltningen eller verksamheterna för ankomststämpling/registrering. Därefter lämnas fakturorna till respektive enhet för attest, kontroll och kontering. Fakturor som innehåller sekretessuppgifter behandlas enligt särskild rutin. Tre personer har rätt att utanordna. Betalning av fakturor till post- eller bankgirokonto görs av person som ej registrerat fakturorna. Utanordnaren kontrollerar samtliga fakturor över ett visst belopp och gör stickprovskontroller av övriga fakturor. Kontroller görs av adress, postgirokonto, belopp, datum m m. Vi anser att förvaltningen har goda rutiner för registrering, utanordning och betalning av fakturor samt att förvaltningens personal besitter en god kompetens inom området. Stickprovskontroller av verifikationsmaterialet föranleder inga kommentarer. 5. Kassa- och redovisningsrutiner 5.1 Allmänt Vi har gjort en genomgång av förvaltningens kontroll- och uppföljningsrutiner för dagskassor. Vidare har vi besökt en vårdcentral och en tandvårdsklinik och granskat avstämningsrutiner och insättningar i värdebox. Stickprovskontroller har genomförts av att dagskassor har lämnats i värdebox (kassadag) och att fax erhållits inom rimlig tid från Securitas på motsvarande insättning (insättningsdag). Vi har också granskat respektive enhets förvaringsmöjligheter samt larm- och säkerhetsanordningar. Förvaltningen utför inga egna kontroller av nämnda rutiner. (8)
5.2 Kassa- och redovisningsrutiner Dokumenterade rutiner för avstämning och kontroll av dagskassor finns. Någon basenhet hade upprättat egna mer detaljerade rutinbeskrivningar. Förvaltningen gör avstämningar av vårdcentralernas och tandvårdsklinikernas kassaredovisning i systemen OPUS och BMS en gång per månad. Nya rutiner infördes fr o m 2002 i samband med att Securitas tog över tömning och insättning av kontantkassor. Basenheterna stämmer av redovisade dagskassor mot fax på insatt belopp från Securitas. Vår bedömning är att såväl förvaltningen som basenheterna har bra och ändamålsenliga redovisningsrutiner. Vi vill ändå framföra några synpunkter enligt följande: -Förvaltningens avstämning av redovisade dagskassor mot insatta belopp bör ske enligt upprättade anvisningar dvs två gånger per månad. -Basenheternas avstämning av dagskassor mot fax från Securitas bör inte göras av samma person som har stämt av kassan. En smärre justering kan göras av blanketten Avstämning av dagskasseinsättning. -Vid uppkomna differenser (över 100:-) gjorde tandvårdskliniken justering mot en s k Felkassa. Det finns inget stöd i landstingets rutiner för detta. Alla differenser skall redovisas till förvaltningen. 5.3 Säkerhet En av enheterna hade nyligen haft inbrott där datorernas hårddiskar blivit stulna samtidigt som viss skadegörelse förekommit. Båda enheterna hade en god säkerhet med larm, kassaskåp och bra förvaring av kontanter, frikort m m. En av enheterna hade larm i hela anläggningen. Vid den andra var det dock endast larmat i korridor och entré, inte i respektive arbetsrum. Vi förordar att larm installeras i samtliga rum. (9)
6. Inventarieförteckningar datorer 6.1 Aktuell inventarieförteckning Förteckning finns över samtliga datorer som tillhör Primärvården Laholm. Uppgifter finns om placering, datorernas fabrikat, serienr, modell, anskaffningsår samt notering om att stöldmärkning har utförts. Rutinen är att alla nya datorer skall stöldmärkas. Vi har jämfört aktuell förteckning med befintliga datorer på ett par enheter. Förteckningen var inte helt aktuell bl a var ett par datorer utbytta utan att detta var noterat. Vidare saknades stöldmärkning för ett antal datorer. 6.2 Utrangering Förteckning finns över utrangerade datorer. Även här finns uppgifter om placering, serienummer och modell. Vidare lämnas uppgift om anskaffningsår, kassationsdatum och i vissa fall notering om vad som skett med datorn efter kassation exempelvis såld, skänkt eller skrotad. I samband med utbyte av datorer gör förvaltningen alltid en besiktning. Datorerna töms på information. Utrustning som skall skrotas lämnas till Landstingsservice. Vid en eventuell försäljning sker detta i första hand till anställda. Köpeskillingen faktureras av förvaltningen, i vissa fall görs löneavdrag. Datorer som saknar värde har i några fall skänkts till hjälporganisation eller någon skola. Dokumenterade rutiner för utrangering av datorer och annan utrustning saknas. Muntlig information har lämnats till olika enheter angående vilka rutiner som gäller vid utrangering. Uppgifter om vad som skett med datorer som ej används längre finns i vissa fall men för mer än hälften saknas noteringar. Försäljning och gåvor av datorer bör dokumenteras på något sätt. (10)