Patogenes och antibiotikabehandling vid livshotande bakteriella infektioner Fallbaserat seminarium med fokus på patogener och behandling



Relevanta dokument
Nekrotiserande fasciit

Janusinfo. Strama slutenvård och särskilda boenden. Infektioner hos barn Margareta Eriksson

SVÅR SEPSIS OCH SEPTISK CHOCK Reviderat september 2009 (Johan Fält / Anna Werner)

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016

Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen

ANTIBIOTIKABEHANDLING. Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna. Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna

a. Låg risk för smitta om fästingen avlägsnas från huden inom 24 timmar

Sepsis akut handläggning. Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock

Flervalsfrågor (endast ett rätt svar)

Sjukhusförvärvad pneumoni - behandlingsrekommendation

SEPSIS PREHOSPITALT. Larma akutmottagningen MISSTÄNKT SEPSIS MISSA INTE ALLVARLIGA DIFFERENTIALDIAGNOSER. Namn:

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz September 2018

MEQ (6) Mediciner: Har fått ordinerat fluconazol samt valaciclovir men vet inte riktigt varför.

Kvalitetsregister Akut bakteriell meningit

Delexamen 4 Infektion FACIT

Klinisk basgrupp/typfall Infektionsmedicin, Termin 7

Ful urinsticka- vem har inte det? Läkarmöte Blå korset 5 juni 2013 Thomas Tängdén, Infektionskliniken och Strama

Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter. Jessica Kaminska

Bakteriologisk diagnostik av urinodlingar och resistensläge för viktiga urinvägspatogener

MEQ-fråga 1 Sida 1 (5)

Hudinfektioner och bensår Spårvagnshallarna Christina Jorup Familjeläkarna i Saltsjöbaden

Strama för sjuksköterskor

Antibiotika. Emilia Titelman HT 2015

Urinvägsinfektioner. Anna-Karin Larsson Infektion Helsingborg ST-läkare slutenvård

Neurokirurgiska CNS infektioner

Feber på vuxenakuten. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS

Vanligaste odlingsfynden i primärvården. Martin Sundqvist Överläkare, Med Dr Laboratoriemedicinska kliniken, Klinisk Mikrobiologi, Region Örebro Län

SEPSIS. VAD är sepsis? dödlighet. kostnader. Sepsis - patogenes. Systemisk inflammation. Koagulation. Immunsvar

Cefotaxim (1p) / motsvarande i.v. preparat med god grampositiv och gramnegativ täckning.

2017/2018 Empirisk antibiotikabehandling. på sjukhus och SÄBO. information från Strama Stockholm

antibiotikabruk i praktiken

Delexamen 4 Infektion Facit MEQ-fråga Sida 1 (7)

2019/2020 Empirisk antibiotikabehandling. på sjukhus och SÄBO. information från Strama Stockholm

Inklusionsuppgift * Patientuppgifter. Inte standard för svenskt personnummer. Personnummer *

Bakteriella resistensmekanismer och antibiotikaresistens på akutsjukhus i Stockholms län Christian G. Giske

Tentamen Medicinsk vetenskap Kurs: M0029H

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

INFEKTION FALL 1:INF. Lab: CRP 350, vita 22, trombocyter 380, kreatinin 200, Hb 150, ASAT 0,98, ALAT 0,90.

Spondylit. Bertil Christensson Lund

Multiple choice frågor

Antibiotikaresistensstatisik Blododlingsfynd 2010 Danderyds sjukhus

Urinvägsinfektioner Läkarsällskapet den Elisabeth Löfvenborg Jakobsbergs-geriatriken

Giltighetstid: längst t om

Antibiotikabehandling vid vissa gynekologiska tillstånd

Antibiotikaresistens i blododlingar

1. Vilka mikrobiologiska analyser påverkas inte nämnvärt av att patienten påbörjat antibiotikabehandling tidigare samma dag?

Antibiotika vid bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård 2004

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC

MCQ Nr... Facit. (max 20p) (7) Flera rätta svar. 1. Vilka av dessa antibiotika har vanligtvis effekt mot pseudomonas aeruginosa?

Antibiotikaresistens i blododlingar

Antibiotikaresistens i blododlingar

Pneumoni - diagnostik och behandling hos immunkompetenta

Antibiotikaresistens i blododlingar

Antibiotikaresistens i blododlingar

RESISTENSLÄGET I KALMAR LÄN FÖRSTA HALVÅRET 2015.

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

Antibiotikaresistens i blododlingar

Urinvägsinfektioner. Introkursen HT Kristina Nilsson Specialistläkare Infektion

Antibiotika behandling vid vissa obstetriska tillstånd

Boten eller soten. Antibiotika vid oklar feber. Stefan Berg, barnläkare Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus

Antibiotikaresistens i blododlingar

Antibiotikaresistens i blododlingar

Antibiotikaresistens i blododlingar

Från ABU till sepsis. B-M Eriksson Öl, docent Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

MEQ fråga Nr..

Randare/vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Kirurgi/ortopedi Medicin Annan Okänt. (åååå-mm-dd) (åååå-mm-dd)

Antibiotikaresistens i blododlingar

MCQ (7) B. Du gör en LP men avvaktar med antibiotika tills odlingssvar föreligger

Antibiotikaresistens i Blekinge och Kronoberg Klinisk mikrobiologi för Blekinge och Kronoberg

Antibiotikaresistens 2017 Blekinge och Kronoberg. Klinisk mikrobiologi för Blekinge och Kronoberg

Antibiotikaresistens i blododlingar

Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer. amoxicillin doxycyklin. erytromycin doxycyklin

ANTIBIOTIKABEHANDLING. Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna. Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna

Delexamen 4 Infektion FACIT

Nekrotiserande fasciit Necrotizing soft-tissue infection Allvarlig mjukdelsinfektion. Andreas Berge Infektionsklinken Karolinska Solna

PM URINVÄGSINFEKTIONER

10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD. Tetracykliner doxycyklin Doxyferm

Antimikrobiella medel i Nyföddhetsperioden

1. Varför ska man börja med en högre dos betalaktamantibiotika än normalt vid septisk

Ortopediska infektioner

Antibiotika på sjukhus i Sverige

Stafylokocker. Helena Ernlund bitr. smittskyddsläkare öl Infektionskliniken

Antibiotika i öppen- och slutenvård Malin Vading. Innehåll

Hud och mjukdelsinfektioner några utvalda aspekter

Årsberättelse 2016 för Kvalitetsregistret Bakteriell meningit

Resistensåterkoppling Värmland STRAMA-möte 19/

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

IVA-Strama antibiotikaanvändning, antibiotikaresistens och vårdhygien inom svensk intensivvård

Antibiotikaresistens i Region Skåne

Antibiotikaresistens 2018 Blekinge och Kronoberg. Klinisk mikrobiologi för Blekinge och Kronoberg

Kärlkateterrelaterade infektioner Pia Appelgren

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Anders Hedman MIVA/SÖS

Pneumoni på akuten Anders Lundqvist. Identifiering Allvarlighetsbedömning Diagnostik

Aspirationspneumoni. Spårvägshallarna Böl Richard Dwyer Infektionsenheten Södersjukhuset

Kirurgiska Bukinfektioner

Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Sune Forsberg MIVA/SÖS

Guide till antibiotikaterapi vid Öron-Näs-Hals infektioner Version

Transkript:

Patogenes och antibiotikabehandling vid livshotande bakteriella infektioner Fallbaserat seminarium med fokus på patogener och behandling Några viktiga bakteriella agens vid samhällsförvärvad sepsis Stafylokocker Betahemolytiska streptokocker grupp A (B) Pneumokocker Enterobacteriaceae Meningokocker T11 HU, 090304 Håkan Hanberger

att tänka t påp vid antibiotikaval Värden PHARMAKO- KINETIK Immunförsvar Absorption Distribution Elimination Biverkningar Toxicitet Virulens Resistensmekanismer Antibiotika PHARMAKO- DYNAMIK Effekt av antibiotika i infektionshärden Bakterier

Genetik

Blododlingsfynd i relation till fokus Abscess Sinuit Pneumoni Artrit, Ostemyelit CNS Urinvägar Inget fokus utan risk S. aureus 7 1 5 58 3 2 9 S. pneumoniae 2 8 26 1 35 7 S. pyogenes 1 4 2 1 S. agalactiae 2 6 2 5 H. influenzae 1 1 4 E. coli 1 26 Salmonella sp. 2 18 N. meningitidis 6 5 Astrid Lindgrens Barnsjukhus Eriksson & Bennet AL 2008

Att välja v antibiotika till barn med misstänkt sepsis Bakterier som bör b r täckast Täcka β-laktamas HI, staph Grampositiv täckning GAS, pneumokocker Gramnegativ tarmbakterie vid buk, urinvägsinfektion, utlandsresa Anaerober ovanligt Lite resistens (annat än naturlig)

Antibiotikaval vid allvarlig bakterieinfektion hos barn Tillstånd Agens1 Agens2 Ab1 Ab2 Ab3 Anmärkning Meningit Meningit < 2 mån, immunosupp Pneumoni Pneumoni + kronisk lungsjukdom S.pneu, H.infl, N.men Ovanst. + S.agal, Listeria S.pneu, S.pyo S. aur S.aur, H.infl Cefotaxim 200/3* Ovanst + ampi 200/3 Bensylpc 150/3 Meronem 120/3 Cefotaxim 100/3 Ovanst.+ S.aur Pseu. Cefotaxim 100/3 Levofloxacin 10/2 Pleuraempyem S.pyo, S.pneu, S.aur Cefotaxim 100/3 Klinda 30-45/3 Sinuit S.pneu S.aur, H.infl S.milleri H.infl, Salm Bensylpc 150/3 Cefotaxim 100/3 Levoflox 10-15/2, (kloramf) Cefotaxim oftast tillräckligt, även vid nedsatt känslighet hos S.pneu Blododl ofta negativ Om känd pseu-kolonisation ciproxin Oftast neg odl pleuravätska. Anaerober ej aktuella hos friska barn. Dränering, ev. streptokinas. Blododl kan vara pos. Svår huvudvärk kan vara intrakraniell abscess (S. milleri, pc-känslig) Ledpunktion (ortoped). Kloxa ger lätt tromboflebit i små kärl S.aur, S.pyo, S.agal, Osteomyelit, artrit Cefotaxim 100/3 Kloxa 150/3 Klinda 45/3 S.pneu Hud S.aur, S.pyo Pseu. Cefotaxim 100/3 Dalacin 30/3 Mero 100(3 Pseudomonas vid brännskada Pip-tazo E.coli, Gramneg E.faec, S. Cefotaxim + Pyelonefrit Cefotaxim 100/3 300/3, Helst blåspunktion på spädbarn tarmbakterie aur ampi 200/3 Trimsulfa 40/2 Peritonit Oklar sepsis (fokus initialt okänt) Nyfödda Imm.suppr behandling, neutropen feber Gramneg tarmbakterie + anaerober Ovanst + E.coli, Klebs, S.agal, S.aur S.pneu, E.faec Samtliga ovanstående Pip-tazo 300/3 Cefotaxim 200/3 Cefotaxim 150/3, ± genta Cefotaxim 150/3 Metronidazol 25/1 Genta 6/1, bensylpc 150/3 Meronem 100/3 Pip-tazo 300/3 Mero 120/3 Ofta lokala PM Eriksson & Bennet AL 2008

Dygnsdos vid infektion hos barn (mg/kg) Enkel dos per kilo Antal doser Dygnsdos per kilo Oralt Cefadroxil 12,5 2 25 30 Flukloxacillin 25 3 50 100 Klindamycin 10 15 3 30 45 Penicillin V 20 3 50 60 Amoxicillin 15 3 40 80 Amoxicilin-klavulansyra 15 3 40 80 Trim-sulfa 8/40 per ml 0,4 ml 2 0,8 ml Erytromycin 15 20 3 4 50 Parenteralt Bensylpenicillin 25 50 3 4 75 150 Ampicillin 50 75 3 150 200 Cefuroxim 25 75 3 100 150 Cefotaxim 25 75 3 75 200 Ceftazidim 30 50 3 100 150 Kloxacillin 50 75 3 100 150 Ceftriaxon 50 100 1 100 Eriksson & Bennet AL 2008

K. pneumoniae lunginfektion hos neutropena möss Korrelation mellan avdödning med cefotaxim och Cmax/MIC (A), AUC/MIC (B) och %T>MIC (C)

Tabell 1. Viktiga PK/PD-parametrar för olika antibiotikaklasser Antibiotika PK/PDparameter* Målvärden Referens Penicilliner T>MIC >50% (8, 9) Cefalosporiner T>MIC >50% (8, 9) Karbapenemer T>MIC >40% (8, 9) Kinoloner AUC/MIC Grampositiva bakterier: >40 (10) Gramnegativa bakterier: >90 Vankomycin AUC/MIC >180 (11) Aminoglykosider C max /MIC >10 (12) Tigecyklin AUC/MIC Grampositiva bakterier: >12,5 Gramnegativ bakterier: >7 (13) * Beräknade utifrån fri (obunden) serumkoncentration. Undantag: tigecyklin (total AUC/MIC). www.srga.org

S. aureus - Grampositiva -S. aureus, S. epidermis och S. saprophyticus viktigast - druvklasar i gramfärgning, - Aerob/fakultativt anaerob - Normalflora på hud och slemhinnor

S. aureus Normalflora och vanliga infektionsfokus - övergående eller persistent -fuktiga ställen på huden (näsa, perineum) - hittas även i svalg, GI samt urogenitalt - ca 15% persistenta bärare högre incidens hos hospitaliserade och sjukvårdspersonal - toxinmedierade sjukdomar: SSSS, TSS, matförgiftning - hudinfektioner: impetigo, follikulit, furunklar, karbunklar

PVL-exotoxinets Panton Valentine-leukocidin (PVL) är ett exotoxin som produceras av vissa stammar av Staphylococcus aureus. PVL-exotoxinets binder till och avdödar neutrofila granulocyter och monocyter genom att bilda en por i cytoplasmamembranet, vilket kan leda till leukopeni. Antikroppar mot PVL utvecklas sannolikt genom upprepade subkliniska exponeringar för toxinet vilket kan förklara att svår nekrotiserande pneumoni orsakad av PVL-pos Staph aureus har beskrivits främst hos barn och ungdomar. Läkartidningen nr 7 2007 volym 104

PVL-exotoxinets PVLpositiva Staph aureus-orsakade nekrotiserande pneumonier beskrivs i ökande omfattning. Dessa kan vara primära eller sekundära till en annan djup Staph aureus-infektion (exempelvis osteomyelit, artrit eller djup mjukdelsinfektion). Läkartidningen nr 7 2007 volym 104

PVL-exotoxinets Pneumoni/abscess, empyem eller dåligt terapisvar på antibiotika = PVL+ S.aur? Hemoptys, lunginsufficiens och septikemi är typiska symtom i svåra fall. Leukopeni är vanligt i det akuta skedet. Diagnostik med PCR bör definitivt utföras vid alla Staph aureus-pneumonier och kan övervägas även vid andra invasiva Staph aureus-infektioner, i synnerhet med MRSA Läkartidningen nr 7 2007 volym 104

PVL-exotoxinets Kirurgiskt dränage är viktigt. Antibiotika med inhibitoriska effekter på bakteriernas toxinsyntes (t ex klindamycin eller linezolid) bör övervägas tidigt i förloppet. I svåra fall kan även intravenöst immunglobulin övervägas. Läkartidningen nr 7 2007 volym 104

S. aureus virulensfaktorer Mandel et all 2005 Virulensfaktorer -kapsel -toxic shock syndrome toxin 1 -peptidoglykan -koagulas -protein A -katalas -cytotoxiner -lipas -exfoliativa toxiner -penicillinas -enterotoxiner

Streptococcus pyogenes Streptokocker β α γ Grupp A (pyogenes) Grupp B Grupp C Grupp D Grupp G

Bakgrund Invasiva S. pyogenes infektioner Allvarliga former av scarlatina och svåra streptokockinfektioner med hög mortalitet är beskrivna i litteraturen sedan länge (1). Under efterkrigstiden sågs en minskning av svåra infektioner liksom av sequelae, dvs glomerulonefrit och reumatisk feber. I mitten på 1980-talet ökade antalet fall av reumatisk feber i USA följt av rapporter om allvarliga S.p-infektioner med klinisk bild liknande stafylokockutlöst toxic shock syndrome (2).

GAS virulensfaktorer M-protein Protein H Protein GRAB Protein SIC C5a-peptidas Kapsel Fibronektinbindande proteiner Hyaluronidas DNAs EndoS IdeS SclA, SclB Streptokinas Streptolysiner Pyrogena exotoxiner - SPE SPE-A SPE-B SPE-C SPE-D SPE-F SSA MF (Mitogenic Factor)

Superantigen Binder ospecifikt till MHC klass II och T-cellen och kan snabbt stimulera 5-25% av hela T-cells populationen (jfr normalt 0,0001-0,01 % av T-celler) massiv cytokinproduktion (TNFα, TNFβ, IL-1, IL-2, IFN-γ)

Vilka patienter drabbas av invasiva GAS-infektioner Ofta helt friska, unga personer (ca 50%). Ibland finns anamnes på mindre trauma. alkohol, diabetes, varicellae, influenza, partus, malignitet, immunsuppression

Värd- eller mikrob faktorer Ingen god korrelation mellan GASstammens uttryck av virulensfaktorer och klinisk svårighetsgrad Samma kloner (tex T1M1) kan ge banal faryngit eller STSS

Definition Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) Pos GAS isolat (blod mm) + shock (BT<90) OCH minst 2 av: Njurpåverkan Leverpåverkan Koagulopathi, trombocyter mm ARDS, capillary leak Erytematöst rash, fjällning Mjukdelsnekros inkl nekrotiserande fasciit

Diagnostik streptokock-gangrän (NF) Allmänpåverkan, ofta GI symptom (illamående, kräkningar, diarré) Ev. anamnes på streptokockinfektion Rodnat område, ej upphöjt, intensivt ömmande där graden av ömhet ej står i proportion till det kliniska fyndet, även intensivt öm utanför det rodnade området. Oftast mindre skarp avgränsning.

Streptokockgangrän forts. Därefter blålila till svart missfärgning, blåsbildning Snabb progress ofta timme för timme Vanligast i extremiteterna Ibland bara låggradig feber

Differentialdiagnos Erysipelas: Ytlig infektion, upphöjd (lymfstas), skarpt avgränsad, öm men ej av samma grad och ej utanför rodnaden, svarar snabbt på antibiotika.

Mikrobiologisk diagnostik Nekrotiserande fasciit A. Blododling (aerob/anaerob) vid två tillfällen, oberoende av feber. Svalg, nasofarynx, urin och eventuella sår (utöver nedanstående): B. Prov till odling från infekterade mjukdelar: 1. Vävnadsvätska/abscessmaterial/Vävnadslavage (1 ml NaCl injiceras subcutant genom intakt hud, följd av aspiration. En liten del av aspiratet kan gärna sprutas i blododlingsflaskor, särskilt då provtagning sker kvällstid.) 2. Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsatser. 3. Pinnprov i odlingsmedium om ovanstående inte är tillämpligt. Beställ direktmikroskopi! B Gårdlund Sepsishäftet 2008

Nekrotiserande fasciit Antibiotikabehandling Inf imipenem (Tienam) alt meropenem (Meronem) 1g iv (som startdos) Vid misstanke om streptokockfasciit/myosit, ska som tillägg ges inf klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 i.v. Vid påverkat allmäntillstånd eller chock ges även en engångsdos aminoglykosid: gentamicin (Gensumycin) alt tobramycin (Nebcina) 4 mg/kg i.v. B Gårdlund Sepsishäftet 2008

Nekrotiserande fasciit Intravenöst gammaglobulin (IVIG) vid stark misstanke om fulminant grupp A streptokocksepsis i samband med nekrotiserande mjukdelsinfektion. Intravenös gammaglobulinbehandling i initialdos 0,4g till 2,0 g/kg har i studier med historiska kontroller förbättrat behandlingsresultaten och i en mindre okontrollerad studie i dos 2,0 g/kg kunnat minska behovet av kirurgi. Norrby-Teglund A,; Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37(3):166-72 Moss ML, (1996); Necrotizing fascitis in children: Prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 31:1142 1146

Nekrotiserande fasciit Cave NSAID Tidig kontakt med kirurg för fasciotomi Plastikkirurg? Ortoped? för incision och excision av devitaliserad hud, subcutant fett, fascia, muskel Mortaliteten är 30-80%. Progressionen är mycket snabb ofta timme för timme, och ju större områden som angrips, desto mer stympande ingrepp kan behöva göras, och desto sämre prognos

Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio Nineteen of the 20 children were healthy Sources: secondary infection of varicella lesions (5), omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal infections (3), head and neck lesions (2), inguinal herniorrhapy (1), and breast abscess (1). All five patients who died had delayed initial management

Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio Nineteen of the 20 children were healthy Sources: secondary infection of varicella lesions (5), omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal infections (3), head and neck lesions (2), inguinal herniorrhapy (1), and breast abscess (1). All survivors underwent aggressive surgical debridement within 3 hours of admission. All five patients who died had delayed initial management

Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio 7 infections were caused by group A betahemolytic streptococcus 13 were polymicrobial - 7 Gram-negative enteric bacteria; Escherichia coli, Citrobacter, Klebsiella, and Pseudomonas, -4 Enterococcus spp - 6 CIostridia spp (sole pathogen in 1) - 4 Other anaerobic bacteria Bacteroides and Fusobacterium. The initial gram stain was of limited utility.

Pojke 3år

071231 Anamnes: Flyttade till Sverige vid fyra månaders ålder från skandinaviskt grannland, genomgått svenskt vaccinationsprogram.

Trafikolycka 2006 med allvarlig skallskada med en liten blödning cerebralt som gick i regress. Återhämtat sig gott. Andra barnet. Går på dagis.

Varit förkyld några dagar. På morgonen feberkramp. Sökt sjukhus. CRP u a. Blivit hemskickad. I samband med frukost kräkts. Ätit dåligt under dagen.

Vid 20.30 kraftig feberkramp, cyanotisk. Fått Stesolid 2,5 mg rektalt. Ambulans tillkallas.

Ej vaknat upp efter feberkramp. Blivit okontaktbar men svarar på smärtstimulering.

Inkomst till sjukhus 22.20. At, RLS 3 4. Tittar upp någon gång. Irritabel. Böjer huvudet bakåt. Nacken brädhård. Inga peteckier. Temp 39.7. POX 100 % med syrgas. Bltr 127/88. Puls 113. Öron, hjärta, buk u a.

Lab: CRP 101, Na 125, K 3,5, blodglukos 9,5, vita 17 med enterofila 14. Leverstatus, kreatinin, trombocyter, Hb u a.

Bedömning/åtgärd: Meningit. Påbörjar beh med Claforan, Doktacillin och Geavir. Får Betapred. CT hjärna väs u a. Inga tecken till ökat intrakraniellt tryck.

Läggs i respirator på IVA. LP med grumlig liquor.

IVA-vård Lab: CRP 394, LP visar över 4000 vita, övervägande poly. Blododl visar växt av pneumococcer. Vårdas respirator 1 ½ dygn, före exstirpation krampanfall. Därefter krampfri. Neurologiskt i sitt habitualtillstånd och hämtar sig snabbt.

Efter odlingssvar översätts pat på Bensylpc. Geavir utsätts. Fortsatt Betapred totalt fyra dagar. Börjar sjunka i CRP.

Eftervård på barn avd med i v antibiotika sammanlagt tio dygn.

Uppföljning Framkom att pat vaccinerad med pneumo 23, 061105. Kontakt med infektionsklin som rek att man skickar blodoch liquorodling till PCR-typning.

Disability RLS Status

Risker Och Överväganden LP Liten men inte försumbar risk för följande patientgrupper. Lp bör diskuteras med neurokirurg Yngre påverkad patient känsligare än äldre. Medvetslösa patienter. Fokala symtom. Kramper. Snabb försämring, medvetandepåverkan. Kraftig psykomotorisk oro. Koagulopati. 40% av patienterna som söker med misstänkt ABM har kontraindikationer mot Lp

Empirisk behandling ABM Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 3g x 4 alternativt Meropenem 2g x 3 som monoterapi (+ Ampicillin 3g x 4 enl. förslag ME, ALB) Svenska Infektionsläkarföreningen, ABM hos Vuxna, 2004

Steroider Betametason (Betapred) 0,12mg/kg x 4 x IV Före eller i anslutning till första antibiotika dos. Cochrane

Steroider vid bakteriell meningit hos barn Huruvida man bör ge steroider eller ej vid bakteriell meningit är en fråga där det hittills visat sig omöjligt att uppnå konsensus. Det finns flera väl genomförda studier, som tolkas olika av olika specialister. Dexametason i en dos av 0,4 mg/kg x 2 i två dagar har visat sig minska risken för hörselskada vid meningit förorsakad av H. influenzae men har ingen effekt vid meningokockmeningit. Vid pneumokockmeningit har man inte lyckats uppnå konsensus. Det är ingen tvekan om att man visat att steroider påverkar flera inflammationsparametrar,dock endast om de ges inom två timmar efter första antibiotikadosen. I stora välgjorda studier i Afrika (598 barn) och i Latinamerika (640 barn) har steroider inte visat sig vara bättre än placebo. Resultatet kan inte förklaras av förekomst av HIV, malnutrition eller annan bakteriegenes. Eriksson & Bennet AL 2008

Streptococcus pneumoniae Virulensfaktorer Adhesionsproteiner: binder till epitelceller Sekretoriskt IgA proteas: Stör IgA-försvaret Pneumolysin: Förstör cilieceller; aktiverar komplementsystemets klassiska väg; hämmar fagocyternas försvar Teichoic acid: Aktiverar komplementsystemet Peptidoglycan fragment: Aktiverar komplementsystemet Väteperoxid: Radikal vävnadsskada Phosphorylcholine: Tillåter bakterien att gå in i värdcellen Kapsel: Antifagocytisk Basgruppsseminarium T7 2008

Streptococcus pneumoniae släktskap och morfologi Gram-positiv Aerob Katalas-negativ Alfa-hemolytisk Phylum: Firmicutes Class: Diploccoi Order: Laktobacillales Family: Streptococcaceae Genus: Streptococcus Species: S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae normalflora vs infektionsfokus Betraktas som normalflora hos små barn, ca hälften av dagisbarn bär på pneumokocker. Koloniserar vanligen nasofarynx och hals. Vanligaste orsaken till bakteriell luftvägsinfektion. Kan ge pneumoni, sinuit, mediaotit, meningit, bakteriemi.

Flicka f 91 Flicka född 1991 inkommer från VC med ambulans pga meningitmisstanke ÖLI symtom några veckor innan akut insjuknande. 26/9 insjuknar pat med huvudvärk, nackvärk och ryggvärk. Feber och frossa. Kräkningar och diarreer. (Bajsar på sig.) 27/9 tilltagande huvudvärk och slöhet samt tillkomst av utslag på armar, ben, och bål. Söker VC där distriktsläkare larmar ambulans kl.12.29 pga misstanke om meningit.

Flicka f 91 Status Fynd kl 13.00 på IVA: RLS 2-3a.(Ingen tydlig nackstelhet.) Temp 39,2 i örat. Kall och kontraherad perifert. Syst. BT 70. Puls RR 110. Andningsfrekvens 28. SpO2 91% trots 10l O2 på reservoirmask. Buken ömmar lite diffust. Petekier på armar, ben övre thorax och några i ansiktet. PBD: Meningokocksepsis/meningit med septisk chock. Man sätter KAD och a-nål. Dålig urinproduktion. Initialt snabb infusion av Voluven och Ringer-Acetat. Inotropt stöd med Abbodop och Noradrenalin. Genomodlar (blod, urin, NPH, hudskrap). Erhåller Betapred 8mg iv innan Meronem 2g iv som senare ersätts av Benzyl PC 3g x 4. Fortsatt kortison i nedtrappningsdos.

Flicka f 91 Akut LP visar klar liquor som skickas för mikroskopi, odling, glukos, protein, vita och pneumokock ag. Celler i liquor visar inga tecken till meningit. Direkt mikroskopi av hudskrap från en petekie på armen visar gram neg. kocker som kan vara meningokocker. Nära kontakt hålls med Koagulations jour på KS. Första dygnet erhåller pat. 10 plasma och 3 ampuller protromplex (1800 IE). Ytterligare 4 plasma ges andra dygnet. Man diskuterar även att ge antitrombin, TPK och/eller Xigris men avstår. From andra vårddygnet vänder förloppet. Man hittar meningokocker i blod, liquor och NPH odlingarna. Efter fyra dygn kan patienten skrivas ut till barn avdelning.

Släktskap och morfologi Familj: Neisseriaceae Släkte: Neisseria Gramnegativ kock (0,6-1 μm) Diplokock (parvis sida vid sida, liknar en kaffeböna) Aerob Orörlig, ligger intracellulärt i neutrofila granulocyter Oxidaspositiv Totalt 13 serogrupper indelade efter kapselpolysackarid Ass. med sjukdom hos människa: A, B, C, W-135 och Y

Pili (=fimbrier) adhererar till icke ciliebärande epitel Kapsel hindrar fagocytos Virulensmekanismer LPS (lipopolysackarid) endotoxin, tillhör toxingrupp A (extracellulärt), IgA-klyvande proteas Vanligast i Sverige: grupp B (50 %) och grupp C (25 %) Epidemier ses sällan i Sverige, men är ass. till grupp A & C

Normalflora vs vanliga infektionsfokus 10 % är friska bärare av meningokocker i nasopharynx (frekvensen stiger under epidemier) Smitta sker genom droppinfektion eller direkt kontakt Pharyngit (primär infektionsfokus) Septikemi (spridning via blodbanan) Meningit Petechier (DIC = disseminerad intravaskulär koagulation) Mindra vanliga infektionsfoci orsakar: pneumoni, artrit, perikardit och konjunktivit

Neisseria meningitidis Behandlingsalternativ sepsis/meningit Alternativ 1 cefotaxim (Claforan ) (meningit, sepsis) ciprofloxacin (Ciproxin ) (profylax, sepsis) Alternativ 2 meropenem (Meronem ) (meningit, sepsis) pcg (Bensylpc ) (>10% pc-nedsatta) kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ) (vid svår pcallergi)

Tidig neonatal sepsis förekommer hos 1-2/1,000 nyfödda barn (hos 1.5% av nyfödda < 1,500g). Grupp B streptokocker (GBS; också kallade Streptococcus agalactiae). drabbar 0.5-1/1,000 födda barn E. Coli och Klebsiella Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) - patogen om man har två positiva blododlingar inom 2 dygn eller en positiv blododling och ett CRP-värde 20 mg/l inom 2 dygn. Listeria monocytogenes, Staph aureus, pneumokocker, Grupp A streptokocker, övriga gramnegativa bakterier Candida sp

Escherichia Coli Morfologi och släktskap

Virulensfaktorer 1. Serotyp O-antigen (LPS) K-antigen (i kapseln) H-antigen (flagellerna) 2. Exotoxiner (ex hemolysin) 3. Serumresistens 4. Aerobaktin 5. Adhesion (pili/fimbrier & adhesiner).

Normalflora - vanligaste gramnegativa staven i GI - de flesta infektionerna är endogena Kliniska sjukdomar UVI Gastroenterit Sepsis Neonatalmeningit Pneumoni

2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Inkommer 18/1 till barn-iva intuberad och sederad efter akut OP av tarmperforation samt ileus. Pre-op stabil alla vitala parametrar men per Op volymkrävande (albumin och plasma) samt begynnande acidos, buffrad x 2. Blod samt peritonealvätska odlas. Per op ges Zinacef+Flagyl. Status postop: Perifert svullen, sat 96%. Insjunken fontanell. Bt 55/35(43) SinusRytm, f:190 Dålig diures Lab: lätt Laktatstegring, stigande crp, sjunkande trc, stigande transar.

2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Rtg pulm uva Åtgärd: massiv volymsinfusion (Blod, plasma, albumin (totala mängder vätska in 1:a dygnet ca 325ml/kg) byte från Zinacef+flagyl till Tienam. Får även Solu-Cortef x 3 Atenativ.(antitrombin III) 19/1: Mer volym. (totalt ca 410 ml/kg och dygn!!!) med tillägg avdopamin och även NA pga instabil cirkulation CVK-inläggning - cvp 15. Lungrtg väs ua.

2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Derangerat koagulationsstatus med: högt APTT, Höga d-dimer, låga trc. Samt patologiska ATIII, fibrinogen. Låga vita, Stabilt Hb. Respiratoriskt tecken på ökat O2-behov samt ökade respiratortryck krävs. För att hålla saturationen >85%. Anuri samt massivt perifert ödem med stigande kreatinin och urea gör att man påbörjar Prismabehandling.(dialys), initialt ej möjligt att dra vätska pga tryckinstabilitet. 22/1 Successivt förbättrad med mindre O2-behov samt lägre tryck i respen Stabilare blodtryck och NA samt DA kan trappas ut. Koagulations status samt njurfunktion förbättras.

2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Slutsvar från odlingar från18/1: från bukvätska perop växt av Enterococcus faecium resistent för Tienam, endast känslig för Vancomyin. Vanco insättes. I blod ENTEROBACTER CLOACAE känslig för Tienam. Man fortsätter med Tienam 25/1 : Dialysen avvecklas med adekvat diures samt normaliserade kreatinin och urea. Kräver måttliga doser furosemid under nedtrappning. 30/1 extuberas flickan utan extra O2-behov. 2/2 Till kirurgisk vårdavdelning relativt välmående.

Små kärl liten nål Lätt ont, blockerat kärl Ny nål vem kan Att välja antibiotika Barnaspekter Få injektioner, sällan Brett preparat, lång halveringstid

Gissa etiologi Riskstatus Ingen, okänd, känd Fokus Lungor, skelett mm Vaccinationspolicy Vanliga patogener Exotic (ofta vectorburna) Eget område Import

Surviving sepsis Intensive Care Med (2008) 34 17 60

SLUT //Tack