Dagen Nutrition 1 oktober 2015 - prevalensmätning för nutritionsomhändertagandet inom vården Lasarettet i Enköping Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömning av risk för undernäring, utredning av orsak till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för patienten som läkemedel, andnings-understöd och andra terapeutiska insatser. Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring Socialstyrelsen, rapport 2011:09
Dagen Nutrition 2015 Den 1 oktober genomfördes Dagen Nutrition i Landstinget i Uppsala län, och Lasarettet i Enköping deltog för fjärde gången. Mätningen syftar till att få en uppfattning om hur väl Lasarettet når upp till de mål och delmål avseende nutritionen. Dagen Nutrition genomförs årligen som en punktprevalensmätning under ett dygn. Ansvarig för utförandet av prevalensmätningen är Nutritionsrådet på Lasarettet, i samarbete med arbetsgruppen på Akademiska sjukhuset, Uppsala, som arbetat fram material och rutiner kring tillvägagångssättet. Landstingets Nutritionsmål Ett bra näringstillstånd är en förutsättning för hälsa och välbefinnande. En rätt sammansatt kost ska tillgodose människors energi- och näringsbehov för att minska risken för malnutrition och kostrelaterade sjukdomar. Malnutrition är ett tillstånd som uppkommer av ett för litet, för stort eller obalanserat intag av energi, protein eller andra näringsämnen och som leder till mätbara ogynnsamma effekter på vävnader, organ, kroppskonstitution, kroppsfunktioner och kliniska behandlingsresultat (Elia et al 2000). Nutrition ska betraktas som en del i den medicinska behandlingen och ska följa samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering, dokumentation och uppföljning (Socialstyrelsen 2000). Genom rutinmässig bedömning av nutritionsstatus kan patienter med nutritionell risk identifieras och nutritionsproblem tidigt åtgärdas (Hinke et al 2005). Fasta rutiner, teamarbete och definierade ansvarsområden för läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, dietister, köks- och annan personal, är förutsättningar för en optimalt fungerande nutritionsvård. Informations- och undervisningsmaterial samt råd om nutrition som lämnas ut till patienten ska vara framtagna av personal med nutritionskompetens och vara evidensbaserad. Landstinget har mål och delmål för att kunna kvalitetssäkra nutritionen på avdelningarna. Visionen är att målen ska uppfyllas. Delmålen på vägen dit definieras nedan. Dessa delmål kontrolleras i och med mätningen Dagen Nutrition var till vartannat år. Dagen nutrition 2015 utgår från målen för Akademiska sjukhuset och som Lasarettet har för 2014
Mål och delmål Dagen nutrition 2015 Riskbedömning malnutrition: samtliga patienter Delmål: Minst 50 % av patienterna är riskbedömda GVP malnutrition: risk för malnutrition Delmål: Minst 70 % av de patienterna med en eller flera riskfaktorer skall ha en dokumenterad vårdplan Energiintag Individnivå: Täcka 100 % av energibehovet Gruppnivå: Minst 75 % av beräknat energibehov hos minst 70 % av patienterna Riskbedömning ohälsosamma matvanor: Delmål: Minst 50 % hos patienterna är riskbedömda Delmål: Minst 70 % av patienterna med ohälsosamma matvanor ska ha erbjudits kontakt med dietist Sjukdomsrelaterad undernäring Undernäring är vanligt i samband med sjukdom. 25 svenska studier, som omfattade drygt 5000 patienter, var 28 procent undernärda (Socialstyrelsen 2000). Bland kroniskt sjuka äldre var prevalensen ännu högre. En omfattande litteratur har under flera decennier dokumenterat starka samband mellan sjukdomsrelaterad undernäring och ökad sjuklighet, nedsatt funktion och livskvalitet, förlängda vårdtider och dödlighet. Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång period är större än intaget och kroppens förråd minskar. Detta medför förändringar som påverkar struktur och funktion i så gott som alla organsystem. I de senaste meta-analyserna över behandling av undernäring sammanräknades resultaten från närmare 50 behandlingsstudier med sammanlagt över 10 000 patienter. Viktökning, färre komplikationer och minskad dödlighet är effekten av att på olika sätt tillföra energi och näring. Effekterna är särskilt tydliga om behandlingsinsatsen riktas mot dem som verkligen är undernärda eller i riskzonen för undernäring, och om de dessutom är äldre och sjuka. Resultaten visar vikten av att riskbedöma alla individer inom vården och omsorgen för att man tidigt ska kunna sätta in åtgärder för dem som verkligen behöver nutritionsstöd (SKL 2011). Hälsoekonomiska aspekter på sjukdomsrelaterad undernäring Undernärda patienter utnyttjar betydligt mer av vårdens resurser än dem som inte är undernärda. I Storbritannien har man räknat ut att den totala kostnaden är 1753 pund per patient, jämfört med 750 pund per patient. Kostnaden för undernäring ökar alltså med 1003 pund per patient (Guest JF et al 2011). År 2007 beräknades den totala kostnaden för sjukdomsrelaterad undernäring till 13 miljarder pund (Elia M et al 2010). I Sverige saknas än så länge hälsoekonomiska studier för undernäring.
Övervikt och fetma Övervikt åtföljs av flera förändringar i kroppen och leder till stigande blodtryck, högre blodfetter och störd sockerreglering, och alla dessa förändringar påskyndar åderförkalkningen. En rad andra sjukdomar är också associerade med övervikt och fetma såsom vissa cancersjukdomar, gallsten och leverpåverkan, samt muskel- och ledbesvär. Det kan också orsaka psykologiskt lidande, inte minst pga. omgivningens intolerans och okunnighet, och medföra negativa sociala konsekvenser, vilket leder till påtagligt sänkt livskvalitet som kan jämföras med andra svåra och livshotande sjukdomar (SBU 2002). Hälsoekonomiska aspekter för övervikt och fetma Efter genomgång av hälsoekonomiska studier runtom i världen så uppskattar SBU i sin rapport att de direkta kostnaderna för fetma och fetmarelaterade sjukdomar är omkring 2 procent av Sveriges totala sjukvårdskostnader vilket motsvarar cirka 3 miljarder kronor. Resultat Dagen Nutrition 2015 Totalt finns inrapporterade uppgifter från 40 patienter där energibehov och energiintag kunnat beräknas. I data för dessa har 5 angivit fasta under mätdygnet. Dessa är inte medtagna i beräkning för energiintag och i hur hög grad man når upp till beräknat energibehov. Alla lasarettets avdelningar inom medicinskt- och kirurgiskt centrum deltog, med undantag för Palliativa enheten som inte hade några rehab-patienter under mätdygnet. Då IVA endast hade en patient kommer resultat ej att presenters enskilt utom enbart inräknat i medicinskt centrum. Division Antal patienter Bortfall Totalt Medicinskt centrum 41 17 24 Kirurgiskt centrum 20 4 16 Totalt 61 21 40 Tabell 1. Antal patienter per avdelningar på lasarettet i Enköping som deltog i mätningen Dagen nutrition 2015. Screening för malnutrition Alla avdelningar, som deltar i Dagen Nutrition, förutom kirurgen screenar för malnutrition. Av de 40 patienter som var inlagda på lasarettet under dygnet 1 oktober 2015 var 16 patienter på kirurgavdelningen. Av återstående 24 st så screenades 88 % (21 st) för malnutrition där 33 % (7 st) screenades samma dag som inskrivningsdagen. Av de bedömda patienterna så var 48 % (10 st) i riskzonen för malnutrition. En generell vårdplan hade upprättats hos 50 % av riskpatienterna. Av de bedömda patienterna så var 48 % (10 st) risk för undernäring. Av de patienterna som screenades för malnutrition hade 48 % (10 st) av inneliggande patienter ätsvårigheter.
Vikt och viktutveckling Av de patienter på avdelningar, som deltar i Dagen Nutrition bedömdes det att 8 % (3/40) hade ett BMI under normalt och 27,5 % (11/40) ett BMI på >30 vilket motsvarar fetma. 35 % (14/40) av patienterna hade en känd viktutveckling, utav dessa hade 12,5 % (5 patienter) ofrivilligt gått upp eller ned i vikt. Riskbedömning malnutrition På Medicinskt centrum var det 88 % av patienterna som blev riskbedömda, varav 33 % av dessa riskbedömdes inom första vårddygnet jämför med föregående år då 93 % av patienterna var riskbedömda för malnutrition samt 81 % inom 24 h. På Kirurgisk centrum gjordes inga riskbedömningar. Antal riskbedömda patienter på Medicinskt centrum. Riskbedömning fördelat över tid Grön: samma dag som inskrivning på avdelning Orange: 1-3 dagar efter inskrivning på avdelning Röd: mer än 4 dagar efter inskrivning på avdelning
GVP Malnutrition En generell vårdplan har upprättats på 29 % av de patienter som bedömts med risk för undernäring på Medicinavdelning 1 och 100 % på Medicinavdelning 2. Riskbedömning ohälsosamma matvanor: Inget aktuellt resultat går att få fram då ifyllda blanketter inte gick att spåra till vilken patient dem tillhörde. Därför blir resultatet missvisande och presenteras inte närmare. Energiintag Totalt för hela Lasarettet i Enköping var det 57 % av patienterna som kommer upp i beräknat energibehov jämfört med föregående år då 77 % av patienterna kom upp i 75 % av beräknat energibehov.. Dagen nutrition 2015 Dagen nutrition 2014 Antal patienter som når upp till 75, 50-75, 25-50 respektive Energiintag i % av beräknat energibehov under 25 % av beräknat energibehov. Lasarettet i Enköping 2014 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-25% 26-50% 51-74% 75-100% 101-125% 126-150% 151-%
Jämfört med tidigare år 2013 feb 2014 feb 2015 okt Deltagare (n) 58 56 35 (+3 fastande) (+ 3 fastande) (+ 5 fastande) Energiintag i % av beräknat energibehov, medelvärde 99% 95% - Medianvärde 91% 94% - Min-max 25% - 280% 51%-158% Lägst 31 % Max 145 % Energiintag 75 % av beräknat energibehov (%) 69% 77% 57 % Energiintag medel 1670 kcal 1841 kcal - Tabell 2. Energiintag i % av beräknat energibehov och andel patienter som har ett energiintag på minst 75 % av beräknat energibehov. Analyserat på dem som inte angivit fasta under mätdygnet. Energiintag i % av beräknat behov på respektive avdelning. Dagen nutrition 2014 Medicinavdelning 1 91 % Medicinavdelning 2 95 % Kirurgavdelning 92 % Närvårdsavdelning 101 % Andel av patienterna som kom upp i 75 % av beräknat energibehov på respektive avdelning. Dagen nutrition 2015 Medicinavdelning 1 62 % Medicinavdelning 2 70 % Kirurgavdelning 45 %
Andelen patienter som når upp till 75 % av sitt energibehov har minskat från 77 % 2014 till 57 % 2015. På medicinavdelning 1 kom 62 % av patienterna upp i 75 % av beräknat energiintag och 70 % av patienterna på medicinavdelning 2. På kirurgavdelningen var det 45 % av patienterna som kom upp i 75 % av beräknat energiintag. På Medicinsk centrum kom 63 % av patienterna upp i 75 % av beräknat energibehov och 45 % av patienterna på Kirurgisk centrum kommer upp i 75 % av beräknat energibehov. Andelen patienter i årets mätning som kommer upp i 75 % av beräknat energibehov är färre än tidigare mätningar. Medicinavdelning 1. Antal patienter som når upp till >75, 50-75, 25-50 respektive < 25 % av beräknat energibehov.
Medicinavdelning 2 Antal patienter som når upp till >75, 50-75, 25-50 respektive < 25 % av beräknat energibehov.
Kirurgavdelningen Antal patienter som når upp till >75, 50-75, 25-50 respektive < 25 % av beräknat energibehov.
Sammanställning Dagen nutrition 2013-2015 2013 2014 2015 Deltagare, antal 61 (58 exkl. fastande) 59 (56 exkl. fastande) 40 (35 exkl. fastande) Medicinskt centrum 24 Kirurgiskt centrum 16 (5 st fastade) Kön K/M 26/35 27/32 19/21 Ålder, median 71 år 78 år 71 år Antal nutritionsbedömda (%) 53% (varav 7% på mätningsdygnet) 93% (varav 81% inom 24h) Exkl.kirurgens pat som ej bedöms. 88 % (29 % på inskrivningsdagen) Exkl.kirurgens pat som ej bedöms - Ingen risk undernäring % 20% (40% av bedömda) 42% (56% av bedömda) 52 % 11/21 - Risk för undernäring % 30% (60% av bedömda) 34% (44% av bedömda) 48 % 10/21 Antal patienter med risk för 26% 29% 50 % 5/10 undernäring där GVP upprättats (%) Ätsvårigheter % 31% 24% 24 % 10/40 BMI utanför normalgräns (%) 39% 49% 35 % 14/40 - Lågt BMI <20 om <70år eller 22 om 14 st (23%) 11 st (19%) 3 st (8 %) 70 år < 70 år med lågt BMI 12 st 0 st < 70 år med lågt BMI - >70 år med lågt BMI 2 st 11 st >70 år med lågt BMI - - Högt BMI 30 (%) 10 st (16%) 17 st (29%) 11 st (27,5 %) Viktutveckling känd (Ja) % 69% 36 st 61% (75% om kirurgens pat tas bort) 14 st (35 %) - Ofrivillig viktförlust % 21% 16 st (27%) 5 st (12,5 %) - Ofrivillig viktuppgång % 7% 4 st (7%) Fasta för operation/undersökning 3 personer 3 personer 5 patienter Tabell 3. Resultat för Lasarettet i Enköping 2013, 2014 och 2015.
Sammanfattning dagen nutrition oktober 2015 Lasarettet deltog för fjärde gången i Dagen Nutrition i samarbete med Akademiska sjukhuset. Mätningen är en prevalensmätning och visar en ögonblicksbild över hur nutritionsbehandlingen fungerar på avdelningarna. I årets mätning ser vi en minskning av energiintag hos patienterna, vilket dels kan bero på att Närvårdsavdelningen med många friska patienter inte är med i år samt att antalet näringshuttar minskat. Näringshuttarna är en av de åtgärder som vidtagits sedan tidigare mätningar och är rutin på en del avdelningarna medan antalet näringshuttar minskat i antal på andra avdelningar vilket mäts i nattfastemätningarna. Energiintaget skiljer sig en del mellan de olika avdelningarna. Skillnaderna beror bland annat på att det är olika patientgrupper på de olika avdelningarna, vissa med större ätsvårigheter än andra. Men även rutinerna för nutritionen på avdelningarna ser olika ut på olika avdelningar t.ex. hur mellanmålen ser ut och om de ens existerar. Oavsett patientgrupp är det viktigt med tillräckligt energiintag under sin sjukdomsvistelse för att kunna återhämta sig så snabbt som möjligt. Dock finns det mycket kvar att arbeta med för att alla patienter ska få i sig tillräckligt med energi och för att kunna förhindra, upptäcka och behandla undernäring. Malnutrition är resurskrävande och kostar vården mycket pengar. Det måste få vara ett prioriterat område att arbeta förebyggande inom. Något som kommit fram under möten med Nutritionsrådet är att det inte finns tid för avdelningspersonalen att förbereda och dela ut mellanmål och näringshuttar enligt riktlinjerna, vilket gör det svårt för patienterna att uppnå energibehovet. Lunch och middag ska stå för 50 % av energiintaget medan resterande 50 % ska komma från frukost, mellanmål samt kvällsmål (Socialstyrelsen, rapport 2011:09). Nutritionsrådet, som dietisten håller i, kommer att fortsätta sitt arbete med att arbeta med möjliga förbättringsområden inom kost och nutrition på lasarettets avdelningar. Målet för den enskilde patienten är att eftersträva att energiintaget täcker 100 % av energibehovet under sjukdomsvistelsen. Detta leder till piggare patienter, snabbare återhämtning och kortare vårdtider.
Mål och delmål för Lasarettets i Enköping 2016 Riskbedömning malnutrition: samtliga patienter Delmål: Minst 50 % av patienterna är riskbedömda GVP malnutrition: risk för malnutrition Delmål: Minst 70 % av de patienterna med en eller flera riskfaktorer skall ha en dokumenterad vårdplan Energiintag Individnivå: Täcka 100 % av energibehovet Gruppnivå: Minst 75 % av beräknat energibehov hos minst 70 % av patienterna Fortsatt förbättringsarbete för Lasarettet i Enköping 2016 Näringshuttar Mellanmål Uppdatera nya vårdrutiner inför operation för kirurgavdelningen Enteral nutrition i ett tidigare skede
Definitioner: Malnutrition Tillstånd där brist på eller obalans av energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, Nutrition Kan betyda såväl näring som näringstillförsel. Screening Systematisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa. Undernäring Tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp (jämför malnutrition).
Referenser Elia et al. Total energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000;54 S3:S92-S103 Elia et al Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Proc Nutr Soc. 2010 Nov; 69(4):470-6. Guest et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr. 2011Mar 13. Hinke et al. Effectiveness and cost-effectivness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005;82:1082-9 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. SoS-rapport 2009. ISBN 978-91-978065-8-9 Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. SoS-rapport 2000:11. ISBN 91 7201 480 6. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Sos-rapport 2011:09. ISBN 978-91-86885-39-7 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma problem och åtgärder. SBU-rapport 2002. Sveriges kommuner och landsting. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Undernäring, Åtgärder för att förebygga. 2011. ISBN 978-91- 7164-631-6