Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht11/vt12 10 oktober 2011

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 1(9) Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht11/vt12 10 oktober 2011 Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Examinationen består av en MEQ-fråga om 18 poäng samt om 42 poäng. Obs! Om vi efterfrågar t ex 3 åtgärder skriv då bara 3 åtgärder. Skriver du fler rättar vi bara de 3 första. Skivningsgenomgång måndag 17 oktober kl 15.00 i sal Halldin, SöS. Obs! Skriv din skrivnings-kod på alla sidor! Fråga 1 Dagens första akutpatient på vårdcentralen Nyponrosen är en tidigare frisk 28 årig man. Han säger sig ha mått väldigt dåligt nu i 5 dagar med feber, ledvärk, torrhosta och i åtminstone 3 dagar ömmande rodnader på benen. Han vet inte med sig att han skall ha träffat någon med liknande besvär. Han har inte varit utomlands på åtminstone 6 månader. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) Svar: a) (Bilden visar Erythema nodosum) Akut sarcoidos. Löfgrens syndrom b) Du beställer en undersökning för att konfirmera din misstanke. Vilken? Vad förväntar du dig att finna på undersökningen? (1p) Svar b): Lungrönten med bilaterala hiluslymfom

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 2(9) Fråga 2 Agne 25 år har de senaste somrarna drabbats av huvudvärk, trötthet, kliande ögon och rinnsnuva. Han har lite svårt att säga när det brukar börja men efter lite funderande kommer han fram till att det brukar ta fart runt midsommar och sedan fortsätta större delen av sommaren. Hans mamma har nu uppmanat honom att söka vårdcentralen och höra om det inte kan vara så att han har någon allergi. a) Vad tror du? Kan det vara allergi och i så fall mot vad? (1p) b) Agne anar nu att hjälp finns att få. Hur vill du behandla? Ange substans och administeringssätt men du behöver ej ange dos. (2p) Svar a) Sannolikt gräspollen b) Antihistamin po, antihistamin ögondroppar, nasal stereoid ( 2p för alla tre, 1 p för två) Hyposensibilisering blir rätt. Fråga 3 Det finns tre olika typer av pacemaker. Vilka är dessa tre och redogör kort för indikationen! (3p) Svar: (3 p för 3 rätta svar, 2 p för två rätta svar, 1 p för 1 rätt svar) PM - AV-block II och III, bradyskydd ICD - primärpreventiv resp sekundärpreventiv vid hjärtsvikt el överlevt hjärtstillestånd CRT - vid hjärtsvikt och breda QRS-komplex Fråga 4 Tolka blodgasen: (1p) ph 7,33 pco2: 7,04 po2:5,28 BE: 0,8 Svar: Respiratorisk acidos, ej metabolt kompenserad

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 3(9) Fråga 5 På medicinakuten träffar du en 45 årig man som söker pga trötthet och långvarig hosta. Mannen har bott i Sverige i 4 år men kommer ursprungligen från Ryssland. När du frågor om han är rökare svarar han skrattande att han började när han var 9 år gammal. Han har inga sjukdomar som han vet om. Han äter inga mediciner. Bortsett från hostan som nu hållit på i närmare 6 veckor har han känt sig trött, har haft dålig aptit och säger sig ha magrat ordentligt. Han har inte tagit tempen men bejakar nattsvettningar. Status AT: Väsentligen opåverkad i vila. AF 16/min. Saturation 94%. Temp 37.8 Hjärta: RR ca 90/min. Inga biljud. Lungor: Enstaka sibilanta ronchi på expiriet, förlängt expirium. Lab Hb:102 LPK: 12,1 TPK: 480 CRP 67 a) Ange dina 2 viktigaste diffdiagnoser(1p) Svar: Lungcancer eller TBC b) Med tanke på dessa två differentialdiagnoser, ange för var och en 2 st undersökningar eller prover som du vill ordinera. Dessa skall syfta till att nå en specifik diagnos och inte bara vara allmänna till sin karaktär. Ange också vad du förväntar dig att finna på undersökningen/provet som pekar mot din diagnos. (4p) Svar: Lungröntgen. Vid TBC typiskt ovanlobsinfilrat. Lungcancer med typisk bild på rtg. Sputumodling: Växt av mykobakterier. PCR ger snabbt svar Direktmikroskopi. Syrafasta stavar Sputumcytologi: Maligna celler BAL med samtliga ovanstående prover.

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 4(9) Fråga 6 In till medicinakuten, med ambulans kommer en 56 årig man som ca 1 timme tidigare föll ihop i sitt hem. Hans fru har berättat att han ropade, försökte resa sig men sedan föll till golvet. Han har varit vaken hela tiden men verkat förvirrad och pratat osammanhängande. Du ser en man med hängande höger mungipa, öppna ögon men blicken envist riktad åt vänster. Han rör en del på vänster arm och ben men höger sida tycks helt slapp. a) Ange sannolik skadelokalisation. (1p) b) Du beslutar att gå vidare med CT hjärna. Om CT hjärna är normalt, hur blir din fortsatta handläggning? (2p) Svar a) Vänster frontotemporalt b) Sannolikt infarkt. Värdera möjligheterna för trombolys ( kontraindikationer). Håll högt tempo Fråga 7 En tidigare frisk 41 årig man söker på medicinakuten, Södersjukhuset. Han säger sig varit förkyld i ungefär en vecka med snuva, tilltagande hosta och feber. De senaste dagarna har han varit väldigt svag och inte orkat äta men säger sig ha druckit bra. Igår låg tempen på drygt 39 grader och han hade riktig frossa. När du lyssnar på lungorna hör du hårda rassel basalt vänster. AF är 26/min. Saturation 92%. Kapillärt CRP: 330 Du bedömer att mannen har en pneumoni. Efter odlingar så vill du ge honom intravenöst bensyl pc. Några minuter senare kommer en sjuksköterska rusande till dig och säger att du måste komma snabbt. Han berättar att mannen kort efter injektionen börjat klaga över klåda i munnen och allmän olustkänsla. Kort därefter har han börjat kräkas. När du kommer fram ligger mannen snett över britsen och ser mycket medtagen ut. Snabb, ytlig andning, blek, perifert kall. Rodnad över bålen. Kräks upprepat. AF: 40 Saturation 80% BT:70/40 Vad gör du? Ange 5 st åtgärder och ordinationer (3p). Svar: Höjd fotända, syrgas, intravenös vätska, adrenalin im 1 mg/ml 0,3-0,5 ml, Inj Tavegyl 1 mg/ml 2ml iv, Inj betapred 4 mg/ml, 2 ml iv.( jag tycker att man ska förstå att ge antihistamin och stereoider iv då pat kräks. ( 3 p för 5 korrekta, 2 p för fyra, 1 p för 3. Inga poäng om inte adrenalin finns med)

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 5(9) Fråga 8 Asta,72 år, är rökare sedan ca 50 år tillbaka. För 5 år sedan fick hon diagnosen KOL. Hon har sedan dess tagit ordinerade inhalationer sporadiskt. Hon har märkt att konditionen har blivit sämre men hon har anpassat sig och säger sig inte lida så mycket av sjukdomen. Förra veckan passade hon sina snoriga barnbarn och de senaste två dagarna har hon själv känt sig förkyld och gradvis mer och mer tungandad. Hostan har ökat och upphostningarna har varit lite grågula till färgen. Imorse var det jobbigt att bara gå ut till brevlådan och hämta tidningen. Status: AT: Vildodyspne. AF 28/min. Sat 88%. Temp 38,1. Trött och tagen. Pulm: expiratoriska ronchi över bägge lungfält. Lab: CRP 44. Blodstatus, elstatus ua. a) Vilken blir din preliminärdiagnos vid inläggning? (1p) b) Ange 5 st läkemedel du sätter in. Inga doser, bara namn. (3p) Svar a) Infektiös KOL exacerbation b) antibiotika( amoxicillin alt doxycyklin), po steroid, beta-2-stimulerare, antikolinergika, syrgas 3 p för fem korrekta, 2 p för fyra och 1 p för 3. Fråga 9 Pleuravätska är ett relativt vanligt fynd där förklaringen ibland kan vara helt uppenbar men där det i andra fall kan det vara väldigt komplicerat att komma fram till orsaken. Om vätskan är åtkomlig för punktion kan man tappa ut en del och skicka på diverse analyser. Fyll i med pilar( ) för att markera förändring från normalvärde för var diagnos. (3p) Diagnos Pleuraalbumin/ Plasmaalbumin ph celler Pleuraempyem Pleuracarcinos Hjärtsvikt Svar: Diagnos Pleuraalbumin/ Plasmaalbumin ph Pleuraempyem Pleuracarcinos Hjärtsvikt 1 p för var diagnos om allt är rätt ifyllt. celler

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 6(9) Fråga 10 Elsa 78 år söker på medicinakuten pga andfåddhet och svullna underben. Hon har varit tämligen frisk genom livet. Änka sedan 10 år. I sitt yrkesliv arbetat som revolversvarvare på Atlas Copco. Har 2 döttrar och 8 barnbarn. Normalt mycket aktiv och med kristallklart intellekt och alltför gott minne. Opererad för gallan på 50-talet och opererad för en höftfraktur för 2 år sedan men annars inga nämnvärda sjukvårdskontakter. Tar ibland en sömntablett till natten men annars inga mediciner. De senaste månaderna tilltagande andfådd vid sina dagliga promenader. Förnekar bröstsmärtor. Den senaste veckan sovit halvsittande i sängen då hon blivit andfådd när hon legat plant. I status noterar du: At: Lätt tachypné och vill helst sitta upp men annars opåverkad. Cor: RR frekvens 100. Inga blåsljud. Pulm: Lösa rassel över nedre lungfälten bilateralt. Basal dämpning vid perkussion. Blodtryck: 156/78. Du gör lungröntgen som visar vidgade centrala lungkärl, tecken på stas och bilat pleuravätska på ca 2cm. EKG visar sinusrytm, inga ischemitecken. Ekocardiografi visar måttligt nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ca 30-35%. Du bedömer att patienten behöver läggas in och ordnar plats på hjärtavdelningen under diagnos hjärtsvikt. Vilken behandling ordinerar du? Av eventuella läkemedel behöver du inte ange doser. (3 p) Svar: Furosemid 1p, ACE-i 1p. betablockad och/eller AA (?) 1p. MAX 3p på frågan. Fråga 11 På vårdcentralens jourmottagning möter du Kalle, 22 år. Han är tidigare väsentligen frisk. Insjuknat dagen innan plötsligt med frossa och hög feber. Under dagen tillkomst av torrhosta och ont i höger sida vid djupandning. Status AT Lite blek och svettig. AF 24. Sat 95%. Cor RR 100 i puls. Inga blåsljud. BT 120/80, Pulm Rassel och dämpning hö bas. Buk ua Neurologiskt: ua. Snabb CRP > 200. a) Vad är sannolik diagnos? Vilket smittämne? (2p) b) Vad är förstahandsbehandling? (1p) c) Finns det skäl att misstänka bakomliggande orsak till patientens akuta sjukdom och i så fall vad? (1p) Svar. a) Pneumoni (1p). Pneumokocker (1p) (2p på a) b) PcV (1p) c) Nej! (Inget skäl att misstänka exv immundefekt) (1p)

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 7(9) Fråga 12 En 48-årig kvinna söker på akuten pga bröstsmärta sedan en timme. Du tar EKG. Vad visar det? (1 p) Svar: (1p) Anterior STEMI. För 1p skall både anterior och STEMI vara med i svaret. Fråga 13 Vilka är de 2 vanligaste orsakerna till hjärtsvikt? (1p) (Hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom) Fråga 14 Vilka är de 3 klassiska symtomen på tät aortastenos? (1p) (Andfåddhet, synkope vid ansträngning, angina).

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 8(9) Fråga 15 Du är jour på kardiologakuten på SöS. På larm kommer en 67-årig ickerökande man med hypertoni och en tidigare hjärtinfarkt år 2005. Han är kallsvettig och blek men vaken. Förnekar bröstsmärtor. BT 95/65. EKG 1 (se EKG-bilaga): a) Vad visar EKG? (0.5p) Snabb VT b) Vad blir din akuta handläggning? (0.5p) (Akut elkonv. Cordarone=fel). Fråga 16 Du ska sätta in nedan patienter på en blodtryckssänkande medicin. Vilken medicin blir ditt förstahandsval? Ange grupp av läkemedel alternativt preparat. Motivera kort. (Det kan finnas mer än 1 rätt svar till varje fråga men ange endast ett svar.) (2p) a) 50-årig icke-rökande man, frisk sedan tidigare, nyupptäckt hypertoni. (ACEh, caflödesh, tiazid) b) 65-årig rökande kvinna med obehandlad hypertoni som vårdas för hjärtinfarkt. (betablockad) c) 45-årig diabetiker med högt blodtryck. (ACE-h) d) 57-årig icke-rökande kvinna som vårdas för cerebral infarkt. Nyupptäckt hypertoni. (ACEh, tiazid, caflödesh)

Delex 1 Klin med SöS 2011-10-10 9(9) Fråga 17 På SöS akutmottagningen träffar du en 47-årig man som söker pga hjärtklappning. Han beskriver att hjärtat plötsligt börjat slå snabbt och oregelbundet för 1,5 dygn sedan. Han berättar att han stod och planterade ett litet äppelträd som han fått i födelsedagspresent när hjärtat plötsligt ändrade rytm. Han tycker att det känns mycket obehagligt men han har inga bröstsmärtor. EKG 2 (se EKG-bilaga): a) Vad visar EKG? (0.5p) (Snabbt FF) b) Vilken behandling föreslår du patienten? (0.5p) (akut elkonv) (delex 1) Fråga 18 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).