ÁSA GUDMUNDSDÓTTIR KOMMENTAR Ideologiska barriärer för psykologisk vård av alkohol- och drogproblem i Island Missbrukarvård i Island När institutionsvården expanderade på 1970- talet var Island, på grund av det stora inflytandet från den amerikanska 12-stegskulturen, det första nordiska landet att introducera en 12-stegsmodell för vård av alkoholism (Ólafsdóttir et al. 1984). Trots att Minnesotamodellen också används i andra nordiska länder, är den bättre etablerad i Island än i något av de övriga nordiska länderna (Stenius 1997). Det isländska alkoholistvårdssystemet är i hög grad influerat av AA, och en stor del av personalen är nyktra alkoholister. Approachen i 12-stegsbehandlingen har blivit den dominerande i alla program för alkoholistvård, och den psykiatriska alkoholistvården har tagit upp AA:s idéer i sitt vårdprogram. Vårdprogrammen administreras huvudsakligen av drogterapeuter och andra professionella grupper. Många terapeuter har deltagit i 12-stegsprogram och avlagt studiebesök vid vårdinstutioner och deltagit i kurser i Förenta Staterna. Förutom att AA direkt påverkar vårdprogrammen, stöder AA den återhämtningsprocess som följer på den slutna vården. Målsättningarna för vården enligt dessa 12- stegsprogram inbegriper avhållsamhet och en förbättrad livsstil (Ólafsdóttir 2000). Personliga problem tas upp till diskussion i grupper och patienterna erhåller individuell rådgivning. Förebyggande av återfall, baserat på kognitiv beteendeterapi (CBT), utgör också en del av programmet. Etiska förpliktelser och kunskapsöverföring De psykologer som arbetar i denna omgivning upplever ibland arbetsmiljön som besvärlig eftersom de är etiskt förpliktigade att för varje givet fall fråga sig vilken behandling som ger det bästa behandlingsresultatet. Det finns ett begränsat antal uppföljningsstudier som har behandlat effekten av behandlingsprogram baserade på 12-stegsmodellen i professionell miljö (Quimette, Finney och Moos 1997). Å andra sidan har det gjorts talrika utvärderingar av kognitiva beteendeinterventioner för beroendebeteende som stöder deras effektivitet i jämförelse med alternativa behand- 185
lingar och kontrollbehandlingar (Holder et al. 1991; Miller et al. 1995; Finney & Monahan 1996). Det är ofta svårt att inom den kliniska praxisen tillämpa forskningsresultat från epidemiologiska undersökningar. När det gäller att överväga olika behandlingsprogram för alkoholmissbruk förhindras kunskapsöverföring ibland av ideologiska motsättningar. Olika yrkesgrupper med olika utbildning och ideologier (t.ex. alkoholterapeuter, psykiatrer, psykologer och andra) för fram motstridiga idéer och tillvägagångssätt. Filosofisk inriktning har betydelse Somliga vetenskapsmän har ifrågasatt idén att alkoholmissbruk skulle vara en sjukdom, och i så fall vilket slag av sjukdom. Det har saknats en välutarbetad och välgrundad modell som skulle klargöra beskaffenheten av det tillstånd som vi har att göra med (Edwards 1980). Under dessa omständigheter kan det vara svårt att komma fram till ett samförstånd mellan vetenskaplig kunskap och vårdpolicy. De terapeutiska tillvägagångssätten som de professionella anser som betydelsefulla eller nödvändiga påverkas i grunden av den filosofiska inriktning de har (Jaffe 2000). År 1991 publicerade Holder et al. en översikt över kostnadseffektiviteten hos olika behandlingsformer för alkoholproblem (Holder et al. 1991). De belyste det oförenliga med att tilllämpa en viss sorts behandling oavsett om det fanns vetenskapliga bevis för att den hade avsedd verkan. För mycket behandling? Omkring 3 000 individer tas varje år emot på kliniker för alkohol- och drogmissbruk i Island, förutom dem som söker hjälp inom öppenvården. Detta innebär att 14-15 personer per 100 000 invånare har erhållit vård för alkoholproblem varje år (http://www.saa.is). Cirka två tredjedelar tas in på SÁÁ:s kliniker, som drivs privat, men finansieras av socialförsäkringen, medan en tredjedel tas in vid alkoholistvårdsenheter vid det psykiatriska sjukhuset och andra vårdinstitutioner. Den institutionella vården är avgiftsfri, medan man måste betala en viss summa för öppenvård. Man har frågat om alkoholism överbehandlas i Island. Man har framhållit att befolkningen har blivit uppmärksammad på alkoholproblem, att toleransen för alkohol- (miss)bruk har blivit lägre och människor vårdas även om de inte uppfyller kriterierna för alkoholberoende. Denna uppfattning har vunnit stöd i en undersökning av kvinnor som erhållit alkoholistvård, ur vilken det framgick att mer än 40 procent av den kvinnliga vårdpopulationen drack mindre än genomsnittskvinnan i befolkningen året före behandlingen (Guqmundsdóttir 1999). Detta väcker frågan varför kvinnor söker sig till alkoholistvård, där de erhåller vård som om de vore alkoholister, trots att deras dryckesmönster inte styrker en sådan diagnos? En hög frekvens av komorbiditet-diagnoser (Tómasson 1998) bland kvinnor som får alkoholistvård stöder tanken att kvinnor söker hjälp för åtminstone delvis andra problem än alkoholism eller storkonsumtion av alkohol. En jämförelse med andra länder visar att isländska kvinnor är mera välvilligt inställda till alkoholistvård än kvinnor i andra länder, utan att uppvisa ett mönster för rikligt drickande (Guqmundsdóttir 1997). Mer än hälften av kvinnorna i studien av den kvinnliga vårdpopulationen rapporterade att de hade blivit sexuellt utnyttjade (Guqmundsdóttir 1997), vilket ofta betyder att de har psykopatologiska problem. De flesta av dessa kvinnor som är eller har varit gifta eller sambor har partners med alkoholproblem. Detta väcker frågan om huruvida de först och främst söker hjälp för äktenskapliga problem. Det har spekulerats i att drickandet i vissa fall är en biljett för att få 186
hjälp för personliga problem och ett accepterat sätt att erhålla hjälp. Den psykologiska behandlingens roll inom alkoholistvården En av de viktigaste delarna i vårdprocessen är den första bedömningen av individens situation och problem, som åtföljs av individuella beslut, som t.ex. den mest lämpade behandlingen för patienten. I kliniska miljöer spelar psykologerna en viktig roll i denna process. Psykoterapin har utvecklats, inte så mycket för behandling av alkoholism, utan som en hjälp till anpassning och för att öka livskvaliteten för patienten när han slutat dricka (Edwards 1982). Det har konstaterats att formell och intensiv psykoterapi inte kan inledas på ett framgångsrikt sätt medan patienten alltjämt dricker. Det verkar som om personliga konflikter och problem skulle utgöra ett hinder för tillfrisknandet, ett psykoterapeutiskt angreppssätt behövs i vilket fall som helst delvis. Forskningsrön visar att kognitiv beteendeterapi (CBT) är effektiv i behandlingen av de problem som är vanliga hos vårdade alkoholister. Följaktligen borde psykologerna spela en viktig roll i vården av alkoholism, trots att detta inte är fallet i Island. Den psykologiska behandlingens status: a. i relation till situationen inom psykiatrin Alkoholistvården har närmat sig medicinens huvudfåra (Lingford-Hughes & Nutt 2000). I Island arbetar läkare (och psykiatrer) allt mer och mer med behandling av alkohol- och drogproblem. Farmakoterapin anses användbar i behandlingen av symptom på depression i samband med drog- och alkoholproblem och har på sista tiden använts för att behandla ångest och sociala fobier. På vissa sätt kan detta hota det arbete som terapeuterna, som är nyktra alkoholister och som är vana vid att motsätta sig läkemedelsbehandling av alkoholister, gör. Dessa yrkar på att en alkoholist bör ta fullt ansvar för sina problem och de tenderar att tro att det är med nykterhet och deltagande i AA som symptomen skall stävjas. De är rädda för att detta förminskar alkoholistens respekt för sin sjukdom och hans eller hennes ansvarstagande för sitt tillfrisknande. b. i konflikt med en stark ideologi Även om resultat av behandling av komorbiditet och kliniska erfarenheter indikerar att metoder som baserar sig på psykologiska teorier (CBT) är användbara inom alkoholistvården, har psykologer inte varit synliga inom det isländska vårdsystemet. Det kan finnas flera förklaringar till detta: Utmanar CBT 12-stegsvården? CBT eftersträvar att identifiera och modifiera snedvridna uppfattningar och tänkesätt som bidrar till problemdrickande. Häri inkluderas de preventiva återfallsstrategier som riktar in sig på kognitiva förmedlingsprocesser, som t.ex. förväntningar och self-efficacy. Den underliggande ideologin är att individen skall lära sig att lita på sin egen viljekraft. Detta kan antyda en ideologisk motsättning visavi en aspekt i vården enligt tolvstegsmodellen, som förutsätter att individen måste lita på en högre makt i sin strävan efter nykterhet. Hinder för psykologer inom alkoholistvården Varför arbetar inte fler psykologer inom alkoholistvården? Personlig erfarenhet av 12-stegsarbetet krävs De psykologer som arbetar inom vårdfältet är inte nödvändigtvis nyktra alkoholister. De har varit aktiva i att diskutera och bedöma in- 187
dividuella problem och i att föreslå lösningar som är förenliga med förhärskande ideologier. Motstånd mot en individuellt orienterad behandling Motståndet från drogterapeuterna mot en individuell orientering i vården baserar sig delvis på samma motstånd som finns gentemot den medicinska vården. Begränsad tolerans för psykologiska förklaringar Inom vårdsystemen har psykologiska förklaringar för drickandet ibland uppfattats som ursäkter. Alkoholism ses som en specifik sjukdom, inte som ett resultat av ett barndomstrauma, ett personligt misslyckande eller problem inom äktenskapet. Olika prioriteringar vid uppgörandet av mål för behandlingen Medan drogterapeuterna håller absolut nykterhet som ett mål, kan en psykolog vara av en annan åsikt. Kontrollerat drickande ses som provocerande Aggressiva reaktioner har påverkat attityderna mot psykologer och dessa har anklagats för att vidmakthålla alkoholisternas dryckesvanor (i livshotande situationer). Följaktligen har psykologerna beskyllts för att främja drickande. Denna diskussion har använts politiskt för att kväsa beteendeinriktade förklaringar och behandlingar. Man har vidhållit att psykologerna inte har något att bidra med till alkoholistvården. Hur som helst, i takt med att acceptansen för komorbiditet ökar, accepteras psykologisk kunskap. Psykologerna har haft svårt att godkänna sjukdomsmodellen Under de senaste åren har det varit tydligt att sammanflätningen mellan CBT och 12-stegsvården har tilltagit, och metoderna från beteendeterapi och CBT har byggts in i 12-stegsvården. Man kan undra vad som sker med den nuvarande motsättningen, som innebär att CBT lär individen att han kan kontrollera sina tankar och sitt liv, medan 12-stegsvården framhåller att individen inte har någon kontroll och inte någonsin mera får dricka. I enlighet med dessa riktlinjer anses individen få återfall om han, efter behandlingen, återupptar sitt drickande. Han anses besegrad av beroendet och inte längre kapabel till kontroll, vilket leder till en ond cirkel av skuld, självdemoralisering och kontrollförlust. Allt alkoholbruk definieras som ett misslyckande. I vården har individen lärt sig att det är omöjligt att kontrollera drickandet, och den enda vägen ut ur problemen är att helt sluta dricka. Detta gör återfallen ödesdigra. För att lösa denna ovan återgivna motsättning kombineras olika metoder till en mera formaliserad approach, med en uppsättning kliniska strategier. Terapeuten betraktas som en specialiserad guide. Han är empatisk och förstående gentemot sin klient och hjälper honom att utvärdera varje situation och att välja väg för att uppnå sina mål. Det påstås att även om individen är fri att välja den väg han känner är bäst för honom själv, kommer de flesta alkoholister som söker vård att besluta sig för att bli nyktra. De alkoholister som söker vård är ofta deprimerade, vilket kan vara såväl en orsak till som en följd av drickandet. Inom ramen för CBT för depression har det påpekats att en deprimerad individ borde låna omdömen från andra människor för att finna sin väg ut ur depressionen. En alkoholist inom 12-stegsvården får samma budskap. Detta kolliderar med vårdstrategier som t.ex. klientcentrerad terapi, där terapeuten på ett icke-direktivt sätt följer klienten och hjälper honom att ta reda på vad han själv vill göra utan att tala om för honom vad som är bäst för honom. Konflikterna uppstår för det mesta efter behandlingen, då alkoholisten hänvisas till AA för eftervård. Många alkoholister upplever det som ett dilemma när de konfronteras med dessa konflikter. På senare tid har vården bland annat fokuserat på att förbättra livskvaliteten. I den meningen har det bevisats att alkoholistvård 188
verkligen förbättrar människors liv. Vilket skulle betyda att vården är framgångsrik, trots att minskningen av alkoholkonsumtionen är minimal. Kliniska studier av alkoholister som får vård visar att många av dem använder alkohol som ett sätt att fly svåra livssituationer. Följaktligen borde en målsättning i vården vara att lära alkoholister adekvata överlevnadsmekanismer för att förebygga stress. Att introducera stresshantering i alkoholistvården tycks vara ett lovande sätt att hjälpa individen att sköta och sätta gränser för sitt drickande. Behandling av alkoholmissbruk just nu kan beskrivas som en eklektisk tillämpning av olika behandlingsformer. Detta gör det svårt att jämföra olika vårdprogram och kan leda till osäkerhet hos terapeuten ändå blir den kognitiva faktorn allt mera framträdande, oberoende av vårdpolicy. Översättning: Mikaela Groop REFERENSER Edwards, G. (1980): Alcohol Agendas. In: Edwards, G. & Grant, M. (Eds.): Alcoholism Treatment in Transition. London: Croom Helm Edwards, G.(1982): The Treatment of Drinking Problems. A Guide for the Helping Professions. Grant McIntyre Finney, J.W. & Monahan, S.C. (1996): The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A second approximation. Journal of Studies on Alcohol 57: 229-243 Guqmundsdóttir, Á. (1997): The Self-Image and Social Situation of Alcoholic Women: Implications for Treatment. European Addiction Research 3:3-10 Guqmundsdóttir, Á. (1999): Social and Emotional Problems of Women in Alcoholism Treatment. Paper presented at the 25th Annual Alcohol Epidemiology Symposium, Montreal, Canada, May 30 June 4, 1999 Holder, H & Longabaugh, R. & Miller, W. & Rubonis, A. (1991): The Cost Effectiveness of Treatment for Alcoholism: A First Approximation. Journal of Studies on Alcohol, 52 (6): 1991 Http://www.saa.is Jaffe, J. (2000): Substance-related Disorders. In: Saddock, BJ. & Sadock, V.A. (Eds.). Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 1, 7th ed. Lippincott: Williams & Wilkins, pp. 924-952 Lingford-Hughes, A.& Nutt, P. (2000): Alcohol and Drug abuse. In: Kupfer D.J. & Sartorius, N. (Eds): Current opinions in psychiatry 13 (Nr 3 May): 291-298 Miller, W.R. & Brown, J.M. & Simpson, T.L. & Handmaker, N.S. & Bien, T.H. & Luckie, L.F. & Montgomery, H.A. & Hester, D.L. & Tonigan, J.S. (1995): What works? A Methodological Analysis of the Alcohol Treatment Outcome Literature. In: Hester, R.K. & Miller W.R. (Eds.): Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives (2nd ed, 12-44). Boston: Allyn & Bacon Ólafsdóttir, H. & Helgason, T. & Tomasson, K. (1984): Økt innleggelse i Island av alkohol- og stoffmisbrugere i årene 1974-1981. Alkoholpolitik. Tidskrift för nordisk alkoholforskning 1(1):3-12 Quimette, P.C. & Finney, J.W. & Moos, R.H. (1997): Twelve-Step and Cognitive-Behavioral Treatment for Substance Abuse: A Comparison of Treatment Effectiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 65 (2): 230-240 Stenius, K. (1997): Statistik över missbrukarvård i Norden. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 14 (2): 83-102 Tómasson, K. (1998): Psychiatric Comorbidity Among Treatment Seeking Alcoholics. Importance for Course and Treatment. Department of Behavioural Sciences in Medicine, University of Oslo and Department of Psyehiatry, National University Hospital, Reykjavik. 189