Analys av D-dimer på patient med misstänkt HAMA Susanne Samuelsson Legitimerad Biomedicinsk analytiker, Sektionsledare Klinisk Kemi, Koagulationslaboratoriet Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska, E-post: susanne.e.samuelsson@vgregion.se
Bakgrund
Naturligt förekommande cirkulerande antikroppar Heterofila antikroppar mot djurantikroppar. Reumatoida faktorer (RF) som är antikroppar mot humana antikroppar. Dessa två antikroppar överlappar varandra och ger oftast inte så stor påverkan på immunokemiska analysmetoder men kan vara av betydelse.
Icke naturligt förekommande cirkulerande antikroppar Finns monoklonala antikroppar (MAbs) som ges vid medicinsk diagnostik och terapi som är producerade med hjälp av t.ex. möss. Kroppen kan reagera med med ett immunsvar på dessa antikroppar. Patienten utvecklar HAMA = Human Anti-Mouse Antibody = humana antimus antikroppar. En antikropp mot en antikropp. Dessa antikroppar har en hög bindningsförmåga och kan interferera i immunokemiska analysmetoder. Ger antingen en falskt positiv interferens eller en falskt negativ interferens beroende på metodens konfiguration och beroende på hur specifika patientens HAMA är.
Bestämning av D-dimer med latexbaserad analysmetod Antikroppsbeklädd latexpartikel = D-dimer = HAMA (ak mot ak) Reagens innehållande latexpartiklar beklädda med antikroppar riktade mot D- dimer Patientens D-dimer har bundits till de antikroppsbeklädda latexpartiklarna. Ett positivt analysresultat erhålls. Patientens HAMA har bundits till de antikroppsbeklädda latexpartiklarna. Ett falskt positivt analysresultat erhålls.
När ska vi misstänka heterofila antikroppar, RF och HAMA vid analys med immunokemiska metoder? Exempel: Analysresultat stämmer inte med den kliniska bilden Svängande analysresultat Olika analysresultat för samma analys med olika metoder och instrument Avvikande analysresultat på flertalet analyser på samma instrument Svårigheten är att få misstanken!
Patientfallet
En misstanke är väckt! En av specialistläkarna på Koagulationscentrum, SU/Sahlgrenska, blir kontaktad av labläkare på Klinisk Kemi i Halmstad angående en patient. Patienten är Waranbehandlad och har ett PK(INR)= 3,5 och söker för andfåddhet D-dimer 14 mg/l (FEU) Lungemboli? Vidare utredning CT-thorax är negativ och visar inga tecken på lungemboli Undersöker för DVT bilateralt i bägge benen = negativt D-dimer ett par dagar senare = 16 mg/l (FEU) Trombosutredning tas och den är u.a. Den kliniska bilden stämmer inte med analysresultatet för den immunokemiska metoden
??????? Kan D-dimer bli förhöjt vid Waranbehandling? Svar: Nej. Kan det vara något som interfererar med metoden t.ex. heterofila antikroppar, RF eller HAMA? Förslag 1: Spädningsserie Förslag 2: Analysera med annan metod för bestämning av D-dimer
Resultat Sjukhus Metod Cut-off Halmstad STA-Liatest D-Di < 0,5 mg/l (FEU) Ospätt 11,17 1:2 8,06 1:4 7,48 Skulle kunna vara en störande antikropp eftersom koncentrationen sjunker vid spädning av provet = icke linjärt. Patienten skickas för provtagning till Koagulationscentrum i Göteborg
D-Di PLUS 3045 Nytt reagens STA-Liatest D-Di PLUS Tillsatt en blockering mot RF och HAMA i Tris-bufferten. Reagenset är CE-märkt enligt IVD Enligt uppgift från företaget är bägge metoderna jämförbara 3 2,5 2 1,5 Streckad linje y = x intercept = -0,0194 lutning = 1,0037 antal punkter = 22 r = 0,9966 D-dimer lot 112562. 1 0,5 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 D-Di 3045 Datum för jämförelse 2014-11-xx
Resultat Koaglab, SU/Sahlgrenska (samma reagens och instrument som Halmstad) Sjukhus Halmstad Sahlgrenska Metod STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di Cut-off < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) Ospätt 11,17 10,26 1:2 8,06 6,14* 1:4 7,48 11,48* 1:8-7,04 * omkontrollerade resultat med nya spädningar
Resultat STA-Liatest D-Di PLUS Sjukhus Halmstad Sahlgrenska Sahlgrenska Metod STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di PLUS Företag Stago Stago Stago Cut-off < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) Ospätt 11,17 10,26 0,27 1:2 8,06 6,14* 0,27 1:4 7,48 11,48* 0,27 1:8-7,04 0,27 * omkontrollerade resultat med nya spädningar Ovanstående resultat stödjer teorin om att det faktiskt är en störande antikropp i patientplasma som interfererar i STA-Liatest D-Di metoden
Finns det möjlighet att testa fler reagens som innehåller någon form av blockering? Tar kontakt med olika företag och får svar att Innovance D-dimer (Siemens) innehåller blockering. Skickar provet till Växjö som analyserar
Resultat Växjö Sjukhus Halmstad Sahlgrenska Sahlgrenska Växjö Metod STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di PLUS Innovance D-dimer Företag Stago Stago Stago Siemens Cut-off < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) Ospätt 11,17 10,26 0,27 0,25 1:2 8,06 6,14* 0,27 1:4 7,48 11,48* 0,27 1:8-7,04 0,27 Resultatet från Växjö stödjer vår teori om interferens
Finns det möjlighet att testa ännu fler reagens? Får information om att Karolinska Sjukhuset (KS) håller på att testa ett flertal D-dimer reagens. Tar kontakt och frågar om de är intresserade av att köra vårt prov Svar: Ja
Sjukhus Halmstad Sahlgrenska Sahlgrenska Växjö KS KS KS Metod STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di STA-Liatest D-Di PLUS* Innovance D-dimer* Innovance D-dimer* MRX143 D-DI2 Tina-quant D-dimer Gen.2 Företag Stago Stago Stago Siemens Siemens MediRox Roche Cut-off < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,5 mg/l (FEU) < 0,2 mg/l (DDU) < 0,5 mg/l (FEU) Ospätt 11,17 10,26 0,27 0,25 0,21 6,3 motsvarar cirka 12,6 mg/l (FEU) 1:2 8,06 6,14* 0,27 1:4 7,48 11,48* 0,27 1:8-7,04 0,27 Larm inget resultat kunde lämnas ut * Enligt uppgift i insert innehåller reagensen blockeringsbuffert
Utdrag från insert från olika reagens under rubrik interferenser Finns ingen uppgift RF upp till 100 IU/mL interfererar inte i metoden Närvaro av RF i en koncentration > 50 UI/mL kan ge upphov till överkskattning av D-dimerhalten. Förekommer hos vissa patienter av ak riktade mot bovint albumin eller mot mus kan leda till en överskattning av D-dimer. Patientprover kan innehålla heterofila antikroppar (t.ex. humana antimusantikroppar (HAMA) och rematoida faktorer) som kan reagera i immunometoder och ge en felaktig förhöjning eller sänkning av resultatet. Denna metod har utformats för att minimera interferens från heterofila antikroppar. Trots detta går det inte att helt eliminera interferens i alla patientpreparat. Närvaro av RF i en koncentration >1000 UI/mL kan ge upphov till överkskattning av D-dimerhalten. Närvaro av ak riktade mot bovint albumin och/eller HAMA kan hos vissa patienter leda till en överskattning av D-dimerhalten. Närvaro av blockerande agens minimerar interferens från heterofila antikroppar (inkluderat RF och HAMA)
Slutsats/Diskussion Att vara medveten, både på lab och hos kliniker, om att denna typ av antikroppar finns med som interferens i immunokemiska metoder. Vid eventuell misstanke meddela kunden så att inte felaktig diagnos/behandling utförs/ställs. Varje patient är unik! Spädningsserie 1:2, 1:4, osv. vilken då oftast inte uppvisar linjäritet men kan göra! Om möjligt jämföra resultat mellan två olika metoder Vissa metoder har någon typ av blockeringsbuffert och risken för interferens är minimerad men inte helt. Viktigt! Kolla vad som gäller för just din metod!
Tack