Rökning och astma SAMMANFATTNING Tobaksrökning är en viktig orsak till sjuklighet och förtida död globalt, och dessutom en orsak som skulle kunna förebyggas. Idag ökar rökning i flera låg- och medelinkomstregioner. Sambanden mellan tobaksrökning och astma är många och väl kartlagda. Exponering för tobaksrök ökar risken för astma redan i fosterlivet och under hela barndomen. Detta är både en följd av försämrad utveckling av lungorna och av en ökad inflammatorisk aktivitet till följd av oxidativ stress. Hos ungdomar och genom resten av livet ökar såväl egen som passiv rökning risken för astma. De starkare sambanden med astma hos ex-rökare än hos aktiva rökare som setts i vissa tvärsnittsstudier speglar sannolikt «the healthy smoker effect». I Sverige ökar rökning bland unga kvinnor, och ungdomar med astma börjar tyvärr röka i samma utsträckning som jämnåriga utan astma. Astmatiker som röker har mer symtom, sämre astmakontroll och ökad risk för akutbesök och sjukhusvistelser till följd av sin sjukdom. Till en del medieras detta genom att kortikosteroider har sämre effekt hos rökande astmatiker, till följd av ökad neutrofil inflammation. Astmatiker som röker har en accelererad förlust av lungfunktion, vilket är en riskfaktor för utveckling av KOL och för dödlighet i ett flertal sjukdomar. Anders Bjerg, MD PhD, Krefting Research Centre, Institutionen för Invärtesmedicin och Klinisk Nutrition, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige kontaktadress: Anders Bjerg Krefting Research Centre Göteborgs Universitet Box 424 SE-405 30 Göteborg anders.bjerg@gu.se ANDERS BJERG, Göteborgs Universitet Enligt WHOs uppskattningar riskerar en miljard människor att dö till följd av tobaksanvändning under de närmaste hundra åren (1). Många kroniska och potentiellt dödliga sjukdomar, däribland hjärtkärlsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och flertalet cancerformer, är starkt associerade med tobaksrökning. Till skillnad från flertalet andra miljöfaktorer, som ofta är komplexa och kanske svåra att undvika, skulle rökningen kunna elimineras helt i samhället. På så sätt intar tobaksrökning en särställning. Rökning är även en stark riskfaktor för symtom från luftvägarna, redan efter några års egen rökning (2 4). Inte sällan berättar våra patienter att de fått «astma» av sin eller andras rökning. Men orsakar rökning astma? Svaret kan tyckas givet, men tills nyligen har detta varit svårt att visa i vetenskapliga studier. Idag är dock stödet starkt för att så är fallet. Vidare växer även kunskapen om hur tobaksrökning egen såväl som passiv påverkar hälsan hos personer med astma. Denna artikel är en kunskapsöversikt av sambanden mellan exponering för tobaksrök och astma. Fokus ligger på rökning och astma bland vuxna, men även exponering för tobaksrök tidigare i livet kommer diskuteras, ett ämne som tidigare behandlats i detalj i Allergi i Praxis (5, 6). Tobaksrökning och tobaksrök Det allmänna tobaksrökandet tog fart först under 1900-talets början, mycket till följd av industriell produktion av cigaretter som medförde en hundrafalt ökad produktionstakt jämfört med den tidigare handrullningen (7). I USA röktes vid 1900- talets början 54 cigaretter per år och person. 1965 var motsvarande siffra 4259 cigaretter per person. Hälsoeffekterna av rökning uppmärksammades i samband med the London fog catastrophe 1952 ( 8) och en oroande koppling till lungcancer noterades 1954 i en studie av rökande läkare(!) (9). Trots motstånd, bl a till följd av starka kommersiella intressen, började tobaksrökningen regleras under senare halvan av 1960-talet. Sedan dess har tobaksrökningen minskat i västvärlden, men ökat globalt till följd av ökad tillgänglighet i låg- och medelinkomstländer. Avtrycken av rökning i termer av mortalitet och morbiditet (dödlighet och sjuklighet) syns först flera årtionden senare, och KOL är redan idag den tredje vanligaste dödsorsaken globalt (10). Överlag har rökning minskat i Sverige, och i Sverige rökte 2012 12.9 % av kvinnorna och 13.7 % av männen (3, 11). En oroväckande ökning syns dock fortfarande bland yngre kvinnor, och många har utvecklat symtom från andningsvägarna efter bara några års rökning (3, 4). Tobaksrök innehåller över 4000 kemiska ämnen, varav mer än 100 är skadliga för hälsan. Många av de skadliga effekterna medieras genom oxidativ stress, direkt eller via aktivering av inflammatoriska celler. Dessa aktiverar bl. a. tillväxtfaktorer och MMPs (matrix metalloproteaser) som bidrar till vävnadsdestruktion och s.k. re-modellering (strukturell vävnadsombildning) i luftvägarna (12). Passiv rökning tidigt i livet och astma Effekterna av passiv rökning under graviditeten och i barndomen har beskrivits närmare i tidigare nummer av Allergi i Praxis (5, 6, 13). Nyin- 32 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2014
sjuknandet i astma är högst tidigt i barndomen för att sedan avta (14, 15), och det är därför naturligt att de flesta studierna av riskfaktorer för astma gjorts på barn och unga. Det är väl känt att tobaksrökning under graviditeten påverkar barnets lungfunktion senare i livet negativt (16). Den nedsatta lungfunktionen följer sedan det växande barnet upp i vuxen ålder (17). Eftersom nedsatt lungfunktion är en oberoende riskfaktor för KOL och förtida död (18, 19), kan det antas att rökning under graviditeten även ökar risken för dessa utfall, även om data från så långa studier ännu saknas. Studier av effekterna av rökning under graviditeten försvåras av att upp till 90 % av de som röker under graviditeten även gör det sedan barnet fötts, och av de som slutar röka under graviditeten återupptar ca 60 % ovanan senare (20). I den välkända Tucson-studien som följt FIGUR 1. Risk för läkardiagnostiserad astma vid 11 12-års ålder i förhållande till födelsevikt och rökning under graviditeten. Referensgruppen var normalviktiga barn ( 2500 g) födda av icke-rökande mödrar (oddskvot 1.0). Resultaten är justerade för astma hos föräldrarna, allvarliga nedre luftvägsinfektioner, kön, amningstid och fuktskador i hemmet (23). ODDSKVOT 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Normal födelsevikt, ingen rökning Låg födelsevikt, ingen rökning Normal födelsevikt, rökning Låg födelsevikt, rökning I Sverige ökar rökningen bland unga kvinnor och ungdomar med astma röker i samma utsträckning som andra jämnåriga. Rökande astmatiker har mer symtom, sämre astmakontroll och ökad risk för astmarelaterade akutbesök och sjukhusvistelser. FOTO: COLOURBOX.COM över 1000 nyfödda syntes en drygt fördubblad risk för pip/väs i bröstet vid 11 års ålder (oddskvot 2.3, 95 % konfidensintervall1.4 3.8) om modern rökt under graviditeten, men ingen oberoende effekt av rökning efter att barnet fötts (21). En annan amerikansk studie av över 5700 barn visade att rökning under graviditeten ökade risken för en rad astmavariabler, medan passiv rökning efter förlossningen snarare var associerad med mer ospecifika luftvägssymtom hos barnet (22). Rökning under graviditeten är den starkaste riskfaktorn för låg födelsevikt i västvärlden, och dessa barn har ytterligare ökad risk för att senare utveckla astma. I de svenska OLINstudierna av nära 3500 11 12-åringar syntes en särskilt förhöjd risk för läkardiagnostiserad astma i denna grupp, jämfört med de enskilda effekterna av låg födelsevikt respektive rökning under graviditeten (23 ) ( FIGUR 1). Det är sannolikt att denna synergistiska effekt beror både på försämrad lungfunktion (16) och ökad inflammatorisk aktivitet i luftvägarna, vilken syns som förhöjda nivåer av utandad kväveoxid (NO) och ökade nivåer av F2-isoprostaner (24) hos barn till mödrar som rökt under graviditeten. Risken för astma hos barn som föds av rökande mödrar påverkas även av barnets genuppsättning, vilket visats för genvarianter av ADAM33 och glutation S-transferaser (25, 26). Jämfört med rökning under graviditeten är risken för astma hos barnet lägre vid rökning enbart sedan barnet fötts (oddskvoter mellan 1.2 och 1.4), och risken avtar ju senare rökningen påbörjas (12, 27). I den norska Bergen-Hordalandstudien var risken för astma i vuxen ålder förhöjd hos de vars mödrar rökt under graviditeten (oddskvot 2.9, 1.6 5.5), efter födseln (oddskvot 1.9, 1.1 3.2) och särskilt hos de som utsatts för passiv rökning både in utero och senare (oddskvot 3.5, 1.8 6.8) (28). Egen rökning och risk för astma Givet de omfattande effekterna av tobaksrök på hälsan i allmänhet och luftvägarna i synnerhet vore ett starkt samband mellan rökning och astma förväntat. Ändå har detta varit svårt att påvisa, och har saknats i en rad befolkningsstudier (29 31). Ibland kunde ett samband med astma påvisas hos ex-rökare, men inte hos aktiva rökare (32). Majoriteten studier var dock av tvärsnittskaraktär, där alltså frågor om astma och rökning ställdes vid samma tillfälle. I sådana studier saknas alltså ett säkert tidssamband mellan exponering och ALLERGI I PRAKXSIS 1/2014 33
sjukdom. I s.k. fall-kontrollstudier, där astmatiker jämförts med jämförbara friska personer, var sambanden mer tydliga (33). I en editorial i tidskriften European Respiratory Journal diskuterade de svenska forskarna Thomas Sandström och Bo Lundbäck dessa data i relation till fynden i nya prospektiva studier, dvs. där insjuknande i astma mättes hos tidigare friska personer i befolkningen (34). Detta anses generellt vara den bästa metoden för att epidemiologiskt studera orsakssamband, eftersom den tillåter att man studerar tidssamband mellan exponering och sjukdom. Flera sådana studier har kunnat visa ett tydligt samband även för pågående rökning, alltså inte bara hos ex-rökare (35 37). Författarna diskuterade att fynden från tidigare tvärsnittsstudier var en följd av det som ibland kallas «the healthy smoker effekt», dvs att personer som utvecklar astma eller luftvägssymtom inte fortsätter röka, och därför riskerar klassas som ex-rökare i tvärsnittsstudier. Vidare är det sannolikt att personer med andra riskfaktorer för astma, såsom ärftlighet, tidiga luftvägssymtom eller andra allergiska tillstånd, helt undviker rökning vilket då ger ett falskt negativt samband. Tabell 1 visar sambanden mellan rökning och utveckling av astma i tre prospektiva studier. Risken för att utveckla astma var dubblerad till tredubblad bland rökare, och något RÖKNING ODDSKVOT (95% KONFIDENSINTERVALL) Ex-rökare 1.5 (1.1 2.0) Sporadisk 1.3 (0.8 2.1) Rökare 1 14 cig/dag 1.9 (1.3 3.0) Rökare 15 cig/dag 1.1 (0.7 1.6) Ex-rökare 2.3 (1.3 4.1) Rökare 2.2 (1.3 3.8) Ex-rökare 1.9 (0.9 4.1) Rökare 2.9 (1.8 4.7) 0 10 paket-år** 2.1 (0.99 4.3) 11 20 paket-år** 3.7 (1.8 7.8) 21 paket-år** 5.1 (1.9 13.2) lägre bland ex-rökarna. I en tidigare citerad studie av 2609 barn hade de utan tidigare allergisk sjukdom som senare började röka 5 gånger ökad risk att utveckla astma, ett samband som inte syntes bland barn med andra allergiska tillstånd (39). Passiv rökning och risk för astma Passiv rökning ökar risken för en rad sjukdomar, och uppskattas orsaka 1 % av förtida död globalt (40). Utöver riskerna med att utsättas för passiv rökning under fosterlivet och barndomen syns ett samband med astma även bland vuxna. Det bör noteras att passiv tobaksrök har en annorlunda sammansättning då den utgörs både av den ofiltrerade röken från cigarettens glöd (85%) och från den rök som rökaren andas ut (15%). Röken från cigarettens glöd har bl. a. mindre partikelstorlek och torde därför nå längre ut i luftvägsträdet (41). Studier av passiv rökning försvåras också av att graden av exponering är svårare att uppskatta jämfört med t ex egen rökning i paket-år. Sambanden mellan passiv rökning och astma har bl. a. visats i två finska studier. I den ena ökade passiv rökning risken för astma, oddskvoter mellan 1.2 3.3 (42). Den andra visade en ytterligare förhöjd risk vid exponering i hemmiljön (oddskvot 4.8) jämfört med exponering på arbetsplatsen (oddskvot 2.2) (43). Även i TABELL 1. Samband mellan rökning och astma i prospektiva studier. Personer som aldrig rökt användes som referensgrupp i alla studier. Statistiskt signifikanta samband i fetstil. ANTAL INKLUDERADE 521 fall, 932 kontroller LAND FÖRFATTARE Finland Piipari et al. 2004 (37) 4754 Sverige Lundbäck et al. 2001 (36) 325* Italien Polosa et al. 2008 (38) 325* Italien Polosa et al. 2008 (38**) * enbart personer med rinit inkluderades ** Samma data som ovan användes, och paket-år räknades både för ex-rökare och för rökare. 1 paket-år (pack-year) innebär rökning av ett paket (20 st) cigaretter per dag under ett års tid. svenska studier finns ett tydligt samband (44). I Sverige har dock lagstiftning minskat riskerna för passiv exponering för tobaksrök i arbetet, och med sjunkande rökprevalens bör även exponering hemma och i andra miljöer minska. Förutom risken för astma så syns även försämrad lungfunktion hos de som utsatts för passiv rökning 42, 45). En nyligen publicerad svensk studie visade även en ökad risk för KOL och ett dos-responssamband för passiv rökning i en eller flera miljöer bland personer som själva aldrig rökt (46). Risken var förhöjd hos de som exponerats på arbetet eller i hemmiljön och högst hos de som kontinuerligt exponerats både på jobbet och hemma. Rökning hos personer med astma Tyvärr är rökning inte ovanligt även bland personer med astma. Linnea Hedman fann i OLIN-studiernas barnstudie att tonåringar med astma oftare rökte jämfört med de utan astma (47). Detta skulle naturligtvis kunna förklaras av en ökad risk för astma bland rökare, enligt ovan, redan efter bara några få års rökning. Dessvärre var dock rökning i tonåren lika vanligt bland de med läkardiagnostiserad astma redan vid 7 8-års ålder, vilket visar att en astmadiagnos inte hindrade ungdomarna från att börja röka i tonåren. Detta syntes även i en studie från Nederländerna (48). Att andra i familjen rökte var en stark riskfaktor för att ungdomarna själva skulle börja röka (47), vilket visar hur arbetet för att minska rökning måste involvera fler än bara ungdomar, trots att det är i den åldern flertalet börjar röka (49). Innan tillkomsten av moderna astmaläkemedel var inhalation inte sällan i rökform av antikolinerga substanser från växtriket en av de många behandlingsmetoder som wrekommenderades. En sökning i databasen PubMed ger 6 träffar på «asthma cigarettes», inklusive en artikel i svenska Läkartidningen (50). I en äldre artikel i British Medical Journal diskuteras vådan av missbruk av astmacigaretter (51). Med tanke på de tämligen klena effekterna av befintliga behandlingar är detta 34 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2014
FOTO: NORSK FOLKEMUSEUM Före tillkomsten av moderna astmaläkemedel var inhalation, inte sällan i rökform, av antikolinerga substanser från växtriket en av de många behandlingsmetoder som rekommenderades. kanske inte så märkligt, även om just det beskrivna förgiftningsfallet berodde på att patienten ätit(!) sina astmacigaretter. Idag är kunskapen om effekterna av rökning vid astma omfattande. En rad studier har visat att astmatiker som röker har sämre astmakontroll, upplever mer symtom och har fler astmarelaterade akutbesök. I en amerikansk studie av nära 12000 astmatiker var risken för astmaattacker (oddskvot 1.2, 1.0 1.4) liksom för nattsymtom (oddskvot 2.0, 1.4 2.7) ökad hos rökande astmatiker (52). Liknande resultat har visats i flera andra material (53, 54). Även passiv rökning, uppmätt med bärbar kotininmätare och i hårprover, var förenat med ökad risk för sjukhusvård för astma (55). För den intresserade läsaren finns flera föredömliga litteraturöversikter om effekterna av rökning vid astma (56, 57). En bakomliggande orsak som har gott empiriskt stöd är steroidresistens, dvs. att rökande astmatiker har sämre effekt av kortisonpreparat. Dubbelblinda placebokontrollerade studier har visat detta både för inhalerade och orala steroider, avseende såväl symtomkontroll som PEF-värden (58 60). Mekanismen tros vara att rökning ökar rekrytering och aktivering av neutrofila granulocyter, vilka svarar sämre på kortikosteroider jämfört med den hos astmatiker dominerande eosinofila inflammationen (59, 61). Den annorlunda inflammatoriska profilen, med högre andel neutrofiler och makrofager, tros delvis förklara varför KOL-patienter har betydligt sämre effekt av kortikosteroider än astmatiker. Luftvägsinflammationen hos rökande astmatiker kan därför sägas dela vissa drag med den som ses vid KOL. Hos astmatiker som röker ses även en snabbare förlust av lungfunktion jämfört med icke-rökande astmatiker, 55 ml/ år (män) resp 40 ml/år (kvinnor) mot 30 ml/år och 29 ml/år mätt som FEV1 över 15 år i Copenhagen City Heart Study (62). En grupp patienter med svår astma har redan en förhöjd risk att utveckla kronisk luftvägsobstruktion, och egen och andras rökning ökar naturligtvis denna risk ytterligare (46, 63). Konklusion Exponering för tobaksrökning, egen eller andras, ökar risken för astma genom hela livet. Sverige har jämförelsevis låg andel rökare, men de omfattande hälsoeffekterna gör arbetet med att begränsa tobaksanvändningen mycket viktigt. Barn till rökande föräldrar drabbas dubbelt: både av de skadliga effekterna av passiv rökning och av den ökade risken att själva bli rökare. En astmadiagnos verkar inte avskräcka från att börja röka under ungdomsåren. Astmatiker är extra känsliga för tobaksrökning, såväl på kortare sikt med ökade symtom och försämrad livskvalitet som på längre sikt med bl. a. en ökad risk att utveckla KOL. Detta bör motivera oss som vårdgivare att ytterligare försöka förebygga rökning hos personer med astma, och hjälpa de som redan röker att sluta. REFERENCER 1. WHO report on the global tobacco epidemic 2013: Enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship. Geneva: World Health Organisation, 2013. 2. Langhammer A, Johnsen R, Holmen J, Gulsvik A, Bjermer L. Cigarette smoking gives more respiratory symptoms among women than among men The Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Journal of Epidemiology and Community Health 2000; 54(12): 917 22. 3. Bjerg A, Ekerljung L, Eriksson J, et al. Higher Risk of Wheeze in Female than Male Smokers. Results from the Swedish GA2LEN Study. PloS one 2013; 8(1): e54137. 4. Wennergren G, Ekerljung L, Alm B, Bjerg A, Lötvall J, Lundbäck B. Alarmingly high prevalence of smoking and symptoms of bronchitis in young women in Sweden: a population-based questionnaire study. Prim Care Respir J 2013; 22(2): 214 20. 5. Hedman L. Passiv rökning och astma. Allergi i Praxis 2012; 4. 6. Wennergren G. Astma som barn, riskfaktor för KOL som gammal? Allergi i Praxis 2013; 3. 7. James R, Olstad S. A brief history of cigarette advertising. Time, 2009. http://content.time. com/time/magazine/article/0,9171,1905530,00.html (accessed 2014 01 31). 8. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645 8. 9. Doll R, Hill A. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. A preliminary report. BMJ 1954; 1(4877): 1451 5. 10. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380(9859): 2095 128. 11. Statistiska Centralbyrån (SCB) Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF/ SILC). 2013. http://www.scb.se/sv_/ Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/ Levnadsforhallanden/Levnadsforhallanden/ Undersokningarna-av-levnadsforhallanden-ULFSILC/12202/2012A02B/ (accessed 2014 02 03. 12. Pietinalho A, Pelkonen A, Rytilä P. Linkage between smoking and asthma. Allergy 2009; 64(12): 1722 7. 13. Melén E. Astma och genetik i samband med luftföroreningar och rökning. Allergi i Praxis 2007; 3: 20 4. 14. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003; 349(15): 1414 22. 15. Bjerg-Bäcklund A, Perzanowski M, et al. Asthma during the primary school ages--prevalence, remission and the impact of allergic sensitization. Allergy 2006; 61(5): 549. 16. Carlsen K-H, Carlsen KCL. Respiratory effects of tobacco smoking on infants and young children. Paediatric Respiratory Reviews 2008; 9(1): 11 20. 17. Landau LI. Tobacco smoke exposure and tracking of lung function into adult life. Paediatric Respiratory Reviews 2008; 9(1): 39 44. 18. Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Spirometric findings and mortality in never-smokers. Journal of Clinical Epidemiology 1990; 43(9): 867 73. 19. Hole DJ, Watt GCM, Davey-Smith G, Hart CL, Gillis CR, Hawthorne VM. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study. BMJ 1996; 313(7059): 711 5. 20. Stocks J, Dezateux C. The effect of parental smoking on lung function and development during infancy. Respirology 2003; 8(3): 266 85. 21. Stein RT, Holberg CJ, Sherrill D, et al. Influence of Parental Smoking on Respiratory Symptoms during the First Decade of Life: The Tucson Children s Respiratory Study. American Journal of Epidemiology 1999; 149(11): 1030 7. 22. Gilliland FD, Li Y-F, Peters JM. Effects of Maternal Smoking during Pregnancy and Environmental Tobacco Smoke on Asthma and Wheezing in Children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(2): 429 36. 23. Bjerg A, Hedman L, Perzanowski M, Lundbäck B, Rönmark E. A Strong Synergism of Low Birth Weight and Prenatal Smoking on Asthma in Schoolchildren. Pediatrics 2011; 127(4): e905 e12. 24. Frey U, Kuehni C, Roiha H, et al. Maternal Atopic Disease Modifies Effects of Prenatal Risk Factors on Exhaled Nitric Oxide in Infants. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(3): 260 5. 25. Reijmerink NE, Kerkhof M, Koppelman GH, et al. Smoke exposure interacts with ADAM33 polymorphisms in the development of lung function and hyperresponsiveness. Allergy 2009; 64(6): 898 904. 26. Palmer CNA, Doney ASF, Lee SP, et al. Glutathione S-Transferase M1 and P1 Genotype, Passive Smoking, and Peak Expiratory Flow in Asthma. Pediatrics 2006; 118(2): 710 6. 27. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze: Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics 2012; 129(4): 735 44. 28. Skorge TD, Eagan TML, Eide GE, Gulsvik A, Bakke PS. The Adult Incidence of Asthma and Respiratory Symptoms by Passive Smoking In Utero or in Childhood. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(1): 61 6. 29. Senthilselvan A, Chen Y, Dosman J. Predictors of asthma and wheezing in adults. Grain farming, sex, and smoking. American Review of respiratory Disease 1993; 148(3): 667 70. ALLERGI I PRAKXSIS 1/2014 35
30. Hjern A, Hedberg A, Haglund B, Rosén M. Does tobacco smoke prevent atopic disorders? A study of two generations of Swedish residents. Clinical & Experimental Allergy 2001; 31(6): 908 14. 31. Flodin U, Jönsson P. Non-sensitising air pollution at workplaces and adult onset asthma. Int Arch Occup Environ Health 2004; 77(1): 17 22. 32. Lebowitz M. The relationship of socio-environmental factors to the prevalence of obstructive lung diseases and other chronic conditions. Journal of Chronic Diseases 1977; 30(9): 599 611. 33. Flodin U, Jönsson P, Ziegler J, Axelsson O. An epidemiologic study of bronchial asthma and smoking. Epidemiology 1995; 6(5): 503 5. 34. Sandström T, Lundbäck B. Tobacco smoke: old foe more important for asthma than commonly appreciated? European Respiratory Journal 2004; 24(5): 720 1. 35. Plaschke PP, Janson C, Norrman E, Björnsson E, Ellbjär S, Järvholm B. Onset and Remission of Allergic Rhinitis and Asthma and the Relationship with Atopic Sensitization and Smoking. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(3): 920 4. 36. Lundbäck B, Rönmark E, Jönsson E, Larsson K, Sandström T. Incidence of physician-diagnosed asthma in adults--a real incidence or a result of increased awareness? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory Medicine 2001; 95(8): 685 92. 37. Piipari R, Jaakkola JJK, Jaakkola N, Jaakkola MS. Smoking and asthma in adults. European Respiratory Journal 2004; 24(5): 734 9. 38. Polosa R, Knoke JD, Russo C, et al. Cigarette smoking is associated with a greater risk of incident asthma in allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008; 121(6): 1428 34. 39. Gilliland FD, Islam T, Berhane K, et al. Regular Smoking and Asthma Incidence in Adolescents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006; 174(10): 1094 100. 40. Öberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. The Lancet; 377(9760): 139 46. 41. Chan-Yeung M, Dimich-Ward H. Respiratory health effects of exposure to environmental tobacco smoke. Respirology 2003; 8(2): 131 9. 42. Jaakkola M, Jaakkola J. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults. Scandinavian Journal of Work and Environmental Health 2002; 28(Suppl 2): 52 70. 43. Jaakkola M, Piipari R, Jaakkola N, Jaakkola J. Environmental tobacco smoke and adultonset asthma: a population-based incident case-control study. American journal of public health 2003; 93(12): 2055 60. 44. Larsson ML, Loit H-M, Meren M, et al. Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study. European Respiratory Journal 2003; 21(4): 672 6. 45. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Zock J-P, Torén K, Burney P. Effect of passive smoking on respiratory symptoms, bronchial responsiveness, lung function, and total serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey: a cross-sectional study. The Lancet; 358(9299): 2103 9. 46. Hagstad S, Bjerg A, Ekerljung L, et al. Passive smoking exposure is associated with increased risk of copd in never-smokers. CHEST Journal 2013. 47. Hedman L, Bjerg-Bäcklund A, Perzanowski M, Sundberg S, Rönmark E. Factors related to tobacco use among teenagers. Respiratory medicine 2007; 101(3): 496 502. 48. Van De Ven MOM, Engels RCME, Kerstjens HAM, Van Den Eijnden RJJM. Bidirectionality in the Relationship Between Asthma and Smoking in Adolescents: A Population-Based Cohort Study. Journal of Adolescent Health 2007; 41(5): 444 54. 49. Meijer B, Branski D, Kerem E, Knol K. CIgarette smoking habits among schoolchildren. CHEST Journal 1996; 110(4): 921 6. 50. Dernevik L. The asthma cigarettes did exist here is the evidence on a photo! Läkartidningen 2000; 97(42): 4769. 51. Bethel R. Abuse of asthma cigarettes. BMJ 1978; 2(6142): 959. 52. Strine T, Balluz L, Ford E. The associations between smoking, physical inactivity, obesity, and asthma severity in the general US population. Journal of Asthma 2007; 44(8): 651 8. 53. Schatz M, Sorkness CA, Li JT, et al. Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006; 117(3): 549 56. 54. Chaudhuri R, McSharry C, McCoard A, et al. Role of symptoms and lung function in determining asthma control in smokers with asthma. Allergy 2008; 63(1): 132 5. 55. Eisner MD, Klein J, Hammond SK, Koren G, Lactao G, Iribarren C. Directly measured second hand smoke exposure and asthma health outcomes. Thorax 2005; 60(10): 814 21. 56. McLeish A, Zvolensky M. Asthma and cigarette smoking: a review of the empirical literature. Journal of Asthma 2010; 47(4): 345 61. 57. Stapleton M, Howard-Thompson A, George C, Hoover RM, Self TH. Smoking and Asthma. The Journal of the American Board of Family Medicine 2011; 24(3): 313 22. 58. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Thomson L, Borland W, Thomson NC. Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Chronic Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 168(11): 1308 11. 59. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002; 57(3): 226 30. 60. Tomlinson JEM, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005; 60(4): 282 7. 61. Chalmers GW, MacLeod KJ, Thomson L, Little SA, McSharry C, Thomson NC. SMoking and airway inflammation in patients with mild asthma*. CHEST Journal 2001; 120(6): 1917 22. 62. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-Year Follow-up Study of Ventilatory Function in Adults with Asthma. New England Journal of Medicine 1998; 339(17): 1194 200. 63. James AL, Palmer LJ, Kicic E, et al. Decline in Lung Function in the Busselton Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(2): 109 14. 36 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2014