Status för B12 och folatanalysrna och vad har dt md ndokrinologi att göra? Johan Hultdin Klinisk kmi, laboratorimdicin Norrlands Univrsittssjukhus Umå johan.hultdin@mdbio.umu.s 2014 09 29 Anmir Järnbristanmi Skundär anmi Mgaloblast anmi makroblastisk / mgaloblastisk Mtylmalonsyra Tarmbaktrir bildar propionsyra som tas upp av kroppn MMA kan normalisras av antibiotika! Bror på brist på vitamin B12 och /llr folat Prniciös anmi B12 brist pga autoantikroppar Hmolytisk anmi MTHFR 677C>T (katalytisk domän) 677 CC 677 CT 677 TT B 12 52 % 40 % 8 % * B 2 MTHFR Folat (B9) B 6 * Functional folat dficincy may b sn whn S-Folat < 15 nmol/l. (rf < 7 nmol/l) Mtyln ttrahydrofolatrduktas 1
Mkanismr vid brist Folat i födan DNA Mtylring Gammal osanning: Folatbrist är ovanligt i Svrig 5,10 Mtylnttrahydrofolat MTHFR DNA synts DNA rparation Misinkorporring av uracil B12 5 Mtylttrahydrofolat DNA mtylring DNA stabilitt Gnuttryck Onkognr Tumörsuprssorgnr Kratinin Protinr Fosfolipidr Mylinskidor Nurotransmittorr Sprmin och sprmidin Kom till gnom konsnsus D vanliga polymorfirna i folatomsättningn var int kända bland annat. Folat i kostn http://matkalkyl.s/naringsamnn52.php B /Erc Folat vs S /P Folat Alla äldr studir av dtta använd sig av mikrobilla mtodr. Nutida kliniska mtodr är optimrad för att mäta 5 mthyl ttrahydrofolat, dn huvudsakliga folatformn i plasma. Man sr ingn skillnad i nivår mllan gamlaochnyamtodrnärman analysrar S /P Folat B Folat, ffkt av MTHFR 677C>T Radioassay Mikrobill p (Wilcoxon) Alla individr 136 143 <0,0001 CC 138 159 0,0001 CT 125 140 0,006 TT 147 130 0,026 Clin Chm 1998 44:1 186 187 Gradvis utvckling folatbrist Gradvis utvckling folatbrist Victor Hrbrt (1927 2002) Gjord första hroiska försökt md att åstadkomma folatbrist på människa (på sig själv). Myckt citrat arbt, n= 1. Formulrad ävn hypotsn om mtylfällan (folatfällan mthyl trap / folat trap) Exprimntal nutritional folat dficincy in man Trans Assoc Am Physicians. 1962;75:307-2 Tripplkokad mat som blivit folatbristig. Rptitiv provtagning inklusiv bnmärgar. 1. Minskning av S Folat inom 1 3 vckor, kan ibland ss ftr 2 månadr. Ngativ folatbalans. 2. Biokmiska och morfologiska tckn på brist på vävnadsfolat. Milda/måttliga mgaloblastiska förändringar kommr i bnmärgn. Stora, klumpiga stavkärniga granulocytr ss innan påvrkan ss på rytroida prkursorr. 2
Gradvis utvckling folatbrist Gradvis utvckling folatbrist 3. Inom några vckor från bnmärgsförändringarna kommr förändringar i prifra blodt. Skr innan dt syns i prifra blodt. Ss vid brist på båd folat och B12 brist. Hyprsgmntrad granulocytr ss innan MCV stigr (int säkrt förhöjt). 4. Makrocytos utan anmi uppkommr. Ofta hyprsgmntrad nutrofila. Variabl bild, ibland minimala förändringar. 5. Makrocytär anmi. Patintn ofta asymtomatisk. Anisocytos hos n dl patintr mn int hos alla. Variabl bild innan MCV stigr mr påtagligt. Gradvis utvckling folatbrist Mgaloblastanmi Rlativt vanlig! 6. Svår anmi Laktatdhydrognas ökat vid hmatokrit <30 %. Kraftig ökning vid hmatokrit <20 %. Vanligar vid B12 brist än vid folatbrist. Mgaloblastisk bnmärg. MCV slutar vntullt stiga och kan börja sjunka. Anmisymptom uppkommr: Svaght, tröttht, koncntrationssvårightr, huvudvärk, hjärtklappning, andnöd, irritabilitt. Angina pctoris försämras. Mgaloblastanmi md rducrad DNA synts som gr obalansrad cllulär tillväxt md intakt RNA synts mn bgränsad clldlning. Oftast orsakad av brist på B vitaminrna B12 och folat (B9). Ca 15% av svnskar övr 70 år har B12 brist mn int lika vanligt md mgaloblastanmi. Ca 15% övr 70 år har folatbrist, oftast i kombination. Mgaloblastanmi Mgaloblastanmi Prniciös anmi mr ovanligt, autoimmun. Brömd mn int så vanligt orsak till mgaloblastanmi. 9 17 nya fall / 100 000 varj år, prvalns 0,13 0,20 % Vanligar hos kvinnor, snt i livt. Ofta atrofisk gastrit, brist på intrinsic factor. Ärftlig! Auto antikroppar mot intrinsic factor vanligt. 3
Mgaloblastanmi Mgaloblastanmi Mgaloblastanmi Alzhimr disas Homocystin is a strong, indpndnt risk factor for Alzhimr disas. No prvntion studis availabl. Sshadri S t al. N Engl J Md 2002 Fb 14;346(7):476-83 Nurological ffcts Folat dficincy is associatd with dmntia and dprssion. Effcts ar sn on mood and social and cognitiv function. Important for th nrvous systm in all ags. Might influnc aging of th brain in ldrly. Rynolds EH. J Nurol Nurosurg Psychiatry 2002; 72: 567-571 Rynolds EH. BMJ 2002; 324: 1512-1515 Frtility S Folat 4.9 nmol/l had an incrasd risk for spontanous abortions. OR 1.47 (1.01 2.14) Gorg t al. JAMA 2002 vol 288, 1867-1873 B12 dficincy incrass th risk for arly and vry arly rcurrnt abortions (miscarriags). Eur J Obstt Gyncol Rpr Biol 2002 vol 104, 156 159 Rducd frtility in fmal dntal assistants xposd to high lvls of laughing gas (lustgas). NEJM 1992 vol 327, 993 997 Tstis biopsy from a patint with asprmia causd by B12 dficincy du to infstation with fish tapworm (diphyllobotrium latum). Tstis biopsy from th sam patint dmonstrating rcovry of sprm production aftr tratmnt. www.rondlln.nt 4
Hur ska man analysra då? Laboratorifynd Hmatologiska förändringar ofta snt. Int alla får hmatologiska förändringar. Ppsinogn och gastrin i srum indikrar ndsatt funktion i magsäckn. Antikroppar mot intrinsic factor llr ndomysiantikroppar (glutnintolrans), transglutaminasantikroppar indikrar autoimmun komponnt. Tunntarmsbiopsi indikrar B 12 malabsorption. Ovanstånd tstr diagnosticrar int brist mn gr information om gns / prdisposition. Schillingtstt bör vara ndlagt. Faktorr som ökar homocystin Förändring av homocystin undr 9 år hos samma individ, allt analysrat vid samma tillfäll. Ärftliga faktorr MTHFR polymorfir vanligt Cystation bta synttas ovanligt Anss öka md åldrn??? Lägr hos kvinnor för mnopaus Så litn skillnad att olika rfrnsintrvall int ska användas. Skillnadn nog mindr än mtodimprcisionn. Faktorr som ökar homocystin Faktorr som ökar homocystin Rökning Kaff, alla sortr, ävn bryggkaff (ävn koffin ökar) Ndsatt njurfunktion Ndsatt lvrfunktion Hög tanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss dl B 6 Antipilptiska läkmdl ärnästanalltidantifolatr på något sätt. Folat antagonistr mtotrxat, trimtoprim Rökning Kaff, alla sortr, ävn bryggkaff (ävn koffin ökar) Ndsatt njurfunktion Ndsatt lvrfunktion Hög tanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss dl B 6 Antipilptiska läkmdl ärnästanalltidantifolatr på något sätt. Folat antagonistr mtotrxat, trimtoprim 5
t Equalis användarmöt Endokrinologi Johan Hultdin, 2014-09-29 1,2 Folat / B12 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 g n m g k Hälsocntralr i Jämtland 2009 Folatbrist lika vanligt som B12 brist. 7 Homocystin / B12 6 5 4 3 2 1 0 g Hälsocntralr i Jämtland 2009 m Folatbrist gr ffa påvrkan på kognitiv funktion, dmns, stämningsläg, till skillnad från B12 brist. Idag är dt dyrar att ta homocystin än att ta båd B12/folat på många håll. Man kan bhöva justra prisbildn. Algoritmförslag Lägg v till mtylmalonsyra Blir dt bättr av att mäta dn nya markörn holotranskobalamin = B12 bundt till transkobalamin II? Schdvin G t al, Clin Chm Lab Md 2005;43(10):1065 1068 B12 - uptak and transport Livr Nomnklatur Proportion i blodt Transportprotin Transcobalamin 10 30 % av B 12 i blodt Transcobalamin II Haptocorrins 70 90% av B 12 i blodt R bindrar R protin Transcobalamin I Transcobalamin III Cobalophilin 6
Transkobalamin II kan kvantitras md mtodn Holo-TC B12-indx Basras på Holo-TC B12 MMA Hcy Wllnss scor = log10(holotct/n) + log10(b12t/n) log10(mmat/n) log10(hcyt/n) Ex: MMAt/n = MMAtstprson/MMAnormal. Clin Chm 2011 57 10 1436-1443 - Lildball t al Risk för lågt MMSE minimntaltst <22 (max 30) OR (95%CI) Lågt B12-indx 5.60 (2.61-12.01) Högt homocystin 4.85 (2.24-10.53) Lågt Holo-TC 4.36 (1.97-9.69) Högt MMA 3.41 (1.63-7.10) Lågt B12 2.16 (1.08-4.30) N = 839 Clin Chm 2011 57 10 1436-1443 - Lildball t al Kungsholmnprojktt - dmns Cobasorb-tst 3 x 9 µg B12 p.o. Mätr intrinsic factor mdirat Upptag. Oral bhandling ofta 1000 µg/d Passiv diffusion Ca 1% dvs 10 µg Motsvarar dags Bhovt. Clin Chim Acta 2007 Fb;376(1-2):150-4, Hvas t al Europan Journal of Nurology 2009, 16: 808 813 Cobasorb-tst Abs Non Incon = absorbrs = nonabsorbrs = inconsistnt rsult Blir dt bättr av att mäta dn nya markörn holotranskobalamin = B12 bundt till transkobalamin II? Slutsats: Sannolikt i vissa fall mn kansk int som startutrdning. Scand J Clin Lab Invst. 2011 Sp;71(5):432-8, Hvas t al 7
Vad är pigntik? Studrar mdfödda förändringar i fnotypn llr I uttryckt av gnr som int orsakas av DNA skvnsn. Kvarstår undr clldlningarna, kan vara kvar i multipla gnrationr. MRC-HPA Cntr for Environmnt and Halth Imprial Collg London Epigntiska förändringar DNA Mtylring Histon Modifiring (x. Actylring. mtylring) mirna bindr till RNA och inhibrar Epigntiska förändringar DNA mtylring C 5 position av cytosin in CpG dinuclotidr (öar Islands). Mtylgrupprna kommr från folat. Rglrrar gn xprssion Epigntisk rglring Imprinting från föräldrar Clldiffrntiring X kromosom inaktivring Imprinting Epigntiska markringar av lokus md föräldraursprung Rsultrar I monoalll gnxprssion Patrnal Imprinting H19* IGF2 H19 IGF2* Matrnal Imprinting 8
DNA mtylring påvrkar cancrprocssr Ditär folatbrist kan g hypomtylring i humana lymfocytr Carcinogn Mtabolism Cll cykl DNA Rparation DNA Mtylring Apoptos Hormonrglring Diffrntiatiring 1-3 H-Mthyl Accptanc (%) 100 50 0 6 Day of 69 Dpltion Jacob t al J. Nutr. 128:1204, 1998 Epigntik och miljö Epigntiska förängringar kan ärvas, ävn till manga gnrationr. Pr-natal och tidig post-natala påvrkan kan påvrkar utvcklingn. Nutrition Xnobiotiska kmikialir Btndfaktorr Rproduktiva faktorr, hormonpåvrkan. Epigntik och stroidhormonr Ofta cytokromsystm inblandad DNA mtylring CYP9A1 Omvandling andrognr till östrognr i lutincllr störs, förhindrar lutinisring av folliklarna. Påvrkar rglringn vid ndomtri och ovarialcancr, bröstcancr mm. CYP27B1 D vitamin sista stgt i omvandlingn till aktivt D vitamin är brond av CYP27B1. PTH dmtylrar gnn vilkt gr aktivring av syntsn. Epigntik och pptidhormonr Gnnivå Natrium jodid upptag I thyroida (SLC5A5) Somatostatin Vasoprssin Scrtin Insulin Lptin Rcptorr Oxytocin FSH TSH Epigntik och ndokrina disruptorr Vrkar ofta gnom mtylring Fytostrognr Soyaböna hypomtylring/dmtylring Bisfnol A Plast/mat strogn ffkt, hypomtylring I prostatacllr. Vinclocin Fungicid Antiandrogn manlig infrtilitt transgnraionll Tungmtall kadmium Dioxinr strogn ffkt hyprmtylring prostatacllr, hyprmtylring i mbryonala lungfibroblastcllr Estrogn/antistrogn 9
Dit och pigntic, svält i Holland vintrn 1944 1945 Dutch Famin Birth Cohort Study prospctiv studir av d barn som födds hos mammor som utsatts för svält. Barnn visad sig ha ökad risk för diabts, övrvikt och kardiovaskulär sjukdom. Barnn var mindr än d som födds av mammor som int utsatts för svält. Dtta sågs ävn hos barnbarnn till d mammor som utsatts för svältn. Indikrar transgnrationll ndärvning av pigntiska förändringar. Epigntik och miljö Kohortr från Övrkalix, norra Svrig 1890, 1905 och 1930. Uppföljning av släktingar. Om dt fanns lit mat för farfadrn undr barnaårn var riskn för kardiovaskulär mortalitt lägr hos barnbarnt. Om farfadrn had övrskott av mat ökad diabtsdödlightn hos barnbarnt. Eur J Human Gnt 2002 10 682 688 Diffrnc in DNA mthylation of CpG dinuclotids in siblings discordant for priconcptional xposur to famin. Enkolsmtabolism (mtylgruppr) 60 individuals prnatally xposd to famin compard with matchd, unxposd siblings Invstigatd svral gns involvd in mtabolism Positiv diffrnc indicats highr mthylation lvl among xposd individuals Tobi E W t al. Hum. Mol. Gnt. 2009;18:4046-4053 Enkolsmtabolismn är involvrad I DNA-synts och mtylring nycklmkanism för pigntik Enkolsmtabolismn är starkt rlatrat till kostintagt, x folat. Studir av associationn mllan nkolmtabolism och pigntik kopplat till kostfaktorr. Konklusionr B12 brist förkommr vid låga, normala och höga nivår av B12 iblod Folatbrist förkommr vid låga nivår och vid nivår i ndr rfrnsintrvallt. Brist på B12 och folat avslöjas av homocystin. Mtylmalonsyra avslöjar ndast B12 brist. Holotranskobalamin kan g information I vissa fall. Hur många har analysn idag? Vitamin B12 Folat 10