Exfoliationssyndrom hos patienter med glaukom i norra Sverige: frekvens, könsfördelning och terapi

Exfoliationssyndrom hos patienter med glaukom i norra Sverige: frekvens, könsfördelning och terapi Anna-Karin Stridsman Överläkare, ögonkliniken Piteå älvdals sjukhus Examensarbete inom ramen för kurs i Grundläggande Forskningsmetodik (20 p) för läkare i Norra Sjukvårdsregionen vt 2006- vt 2007 Handledare: Siw Domeij, MD, PhD, överläkare ögonkliniken Piteå älvdals sjukhus 1

Sammanfattning Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka frekvensen exfoliationssyndrom hos patienter med öppenvinkelglaukom, i Piteå sjukvårdsdistrikt. Studien kommer också att belysa vilken medicinsk behandling våra exfoliationsglaukom har jämfört med övriga öppenvinkelglaukom. Metod: 183 patienter med öppenvinkelglaukom ingår i denna retrospektiva studie. Patienternas journaler har gåtts igenom med avseende på ålder, kön, förekomst av exfoliationer samt aktuell medicinsk terapi. Resultat: Av 183 patienter var 111 (61 %) exfoliationsglaukom. 105 av 183 (57 %) patienter var kvinnor. Av kvinnor med känd typ av öppenvinkelglaukom hade 73 (73%, 95% CI 66-80) exfoliationsglaukom motsvarande siffra för männen var 38 ( 53%, 95% CI 46-60) (p<0,05). Genomsnittlig ålder var för patienter med exfoliationsglaukom 78,4, för simplexglaukom 73,1. Ingen skillnad sågs på män och kvinnor med avseende på ålder. Av de patienter med exfoliationsglaukom som hade ögondroppar hade större andel kombinationsbehandling med 2 eller fler droppar, 64 patienter av 99 (65%), jämfört med de med simplexglaukom där 27 av 58 (47%) hade kombinationsbehandling (p<0,05). Någon skillnad sågs inte på genomsnittligt antal droppar i patientgrupperna. Slutsats: Studien har visat att frekvensen exfoliationsglaukom bland öppenvinkelglaukomen är hög i norra Sverige och att det finns en könsskillnad där kvinnor i större utsträckning har exfoliationsglaukom. 2

Introduktion Öppenvinkelglaukom är en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen. År 2010 kommer över 10 miljoner människor i Europa ha öppenvinkelglaukom, dessa utgör då ca 24 % av hela världens glaukom (1). Exfoliationsglaukom är en form av öppenvinkelglaukom med sannolikt något annorlunda patogenes där förekomsten av exfoliationer, så kallat exfoliationssyndrom, tillsammans med glaukom ger diagnosen. Exfoliationer utgörs av ett fibrillärt, amorft material (2, 3) som hos vissa individer går att finna i ögats främre delar, framförallt på främre linskapseln. Tillståndet beskrevs första gången i början av1900-talet av en finländsk oftalmolog John G. Lindberg (4). Exfoliationsmaterial kan också ses i pupillkanten, på irisytan eller i kammarvinkeln. Mindre kända tecken på exfoliationer är relaterad till pigmentförlust och pigmentdispersion från iris (5), vilket kan ses som defekter i iristransallumination, atrofisk pupillsöm och pigment på kornealendotelet. Exfoliationer förekommer i ögat även utan glaukom och vid upptäckt brukar patienten få diagnosen exfoliationssyndrom utan säker glaukomdiagnos. Exfoliationer går också att finna extraokulärt i andra vävnader såsom hjärta, lever, lungor och hjärnhinnor (6, 7). Man har inte ännu säkert definierat den exakta kompositionen av exfoliationsmaterialet och inte heller dess patogenes, flera olika teorier har framlagts. Orsaken till exfoliationerna är okänd men sannolikt finns en viss genetisk predisposition (8). Det finns en avsevärd geografisk prevalensvariation av exfoliationssyndrom som exempel i mellersta Finland uppskattar man prevalensen till ca 8 % (9), medan man i norra Finland räknar med en prevalens på drygt 20 % (10). Dessutom kan nämnas att inuiter inte har exfoliationer alls (8). Exfoliationssyndrom ökar med stigande ålder och förekommer nästan inte alls före 50 års ålder (11). Förekomsten av exfoliationer utgör en flerfaldig risk att utveckla glaukom jämfört med frånvaron av exfoliationer och är en försvårande omständighet vid gråstarrskirurgi (12-14). Exfoliationsglaukomet uppvisar allvarligare synnervsskada och sämre synfält vid upptäckt än övriga öppenvinkelglaukom, dessutom svarar det sämre på medicinsk terapi och har sämre prognos (10, 11, 15). Frekvensen exfoliationsglaukom i en population är beroende av prevalensen för exfoliationssyndrom och åldersfördelningen i den populationen. Den rapporterade frekvensen är också beroende av undersökarens förmåga att upptäcka syndromet. Jämförelser med histopatologiska undersökningar visar att diagnosen missas i 15 % även om det är en van undersökare (16). Många studier har visat att prevalensen exfoliationssyndrom är högre i en glaukompopulation jämfört med ålders-matchad poulation som inte har glaukom i samma geografiska område. Den rapporterade frekvensen av exfoliationsglaukom i glaukompopulationer varierar från mindre än 10 % i USA (17, 18) till 50-60 % i norra Europa (10, 15). I Sverige har varierande siffror rapporterats, som 44 % i Malmöstudien till 67 % i en studie gjord i Hälsingland (19, 20). Det finns studier som talar för att risken att utveckla glaukom vid exfoliationssyndrom varierar i olika geografiska områden (21). Trycket är en riskfaktor för glaukom och behandlingen går ut på att sänka det. Någon kausal behandling finns inte eftersom patogenesen är okänd. Behandlingen kan utgöras av medicinsk terapi i form av ögondroppar i första hand eller trycksänkande kirurgisk terapi, i form av laserbehandling eller filtrationskirurgi, som i regel kommer i andra hand. Vanligen brukar man starta med medicinsk behandling och det är eftersträvansvärt att patienten har högst två olika typer av ögondroppar. Exfoliationsglaukomet är mera resistent mot medicinsk terapi och leder oftare till terapisvikt varför det i regel krävs flera typer av ögondroppar för att kontrollera sjukdomen (22). Enligt Apotekets statistik för läkemedelskostnader 2006 har Norrbotten en avsevärt högre kostnad för öppenvårdsförskrivning av glaukomläkemedel per person jämfört med Skåne, dit Malmö hör, då med hänsyn tagen till ålders- och könsprofil 3

(personlig kommunikation). En orsak till detta kan möjligen vara att vi har högre prevalens av exfoliationsglaukom och att dessa behöver flera olika ögondroppar för att nå acceptabla ögontryck. Vår kliniska erfarenhet av glaukom i norra Sverige ger oss anledning att tro att vi har en relativt hög andel exfoliationssyndrom bland våra glaukompatienter. Syftet med denna studie är att undersöka frekvensen exfoliationsglaukom hos patienter med öppenvinkelglaukom i Piteå sjukvårdsdistrikt. Studien kommer också att belysa vilken medicinsk behandling våra exfoliationsglaukom har jämfört med övriga öppenvinkelglaukom. Material och metoder Populationen i Piteå älvdals sjukvårdsområde uppgår i dag till ca 59 000 innevånare varav ca 51000 för närvarande tillhör det upptagningsområde som Piteå ögonklinik har ansvar för, ca 20 % är över 65 år enligt SCB. Området är beläget i de nordligaste delarna av Sverige och sträcker sig från kusten till den norska gränsen med fjällvärlden. Praktisk taget alla kända glaukompatienter inom distriktet går på ögonkliniken för kontroll. Norrbottens läns landsting, dit Piteå sjukvårdsdistrikt hör, har sedan flera år tillbaka ett väl fungerande digitalt journalsystem. Studien baserar sig på uppgifter i glaukompatienternas journaler och omfattar patienter födda dag 1-5 samt 10-15 med öppenvinkelglaukom som behandlas på ögonkliniken Piteå älvdals sjukhus, de bör utgöra ca en tredjedel av klinikens glaukompopulation. Stabila glaukompatienter går på regelbundna kontroller på ögonkliniken hos sjuksköterska med ungefär 4-6 månaders intervall och läkarbesök med 12-18 månaders intervall. De patienter som ingår i studien är de som finns på glaukomväntelistan för ett planerat återbesök till läkare fram till och med 080731. Valet av födelsedatum 1-5 samt 10-15 grundar sig på det faktum att patienterna då behandlats av minst två olika läkare senaste åren. Endast patienter med öppenvinkelglaukom har studerats. För att i studien kallas öppenvinkelglaukom krävs att det i journalen framkommer att patienten uppvisar glaukomsuspekt papill och/eller synfält eller definitivt glaukomatösa papiller och/eller synfält. Papillerna är bedömda av olika läkare som arbetat eller arbetar på kliniken. Synfälten som utförts är i regel competer dataperimeter, full treshhold. Patienter med okulär hypertension, trångvinkelglaukom eller sekundära glaukom ingår ej i materialet. Ålder, kön, förekomst av exfoliationer samt patientens medicinska behandling tas fram ur patienternas datajournaler. Uppgifter om eventuell kirurgiska behandlingen har inte tagits fram i studien. Alla uppgifter utöver exfoliationer är lätta att hämta ur datajournalen. I de fall där datajournalen saknar uppgift om exfoliationer granskas patientens gamla pappersjournal. Detta kan bli fallet för en del äldre patienter. När man i journalen angett att glaukompatienten har exfoliationer i ett eller båda ögonen anses denna ha exfoliationsglaukom. Om undersökaren i journalen negerat förekomsten av exfoliationer i båda ögonen anses patienten ha simplex glaukom. I en del journaler finns ingen uppgift angående exfoliationer och har då registrerats som okänt. Statistik All statistisk analys har utförts med hjälp av The Statistical Package for Social Scienses (SPSS, inc, Chicago, IL) version 14.0 för windows, student version. För att analysera fördelning i olika grupper användes Pearsons Chi-2-test och vid jämförelser av medelvärden 4

användes t-test ( 95% CI (konfidensintervall)). P- värde < 0,05 har bedömts indikera statistisk signifikans. För presentation av figurer har till en del Microsoft-excel program använts. Resultat Sammanlagt 312 patienter födda dag 1-5 samt 10-15 var uppsatta på väntelistan för glaukombesök till läkare inom angivet tidsintervall, av dessa var 183 öppenvinkelglaukom och ingår i studien. Övriga utgjordes till största del av okulär hypertension med eller utan exfoliationer. Av 183 patienter var 111 (61 %) exfoliationsglaukom och 61 (33,3%) simplexglaukom, för 11 (6%) patienter gick det ej att utifrån journaluppgifter att ta reda på vilken typ av glaukom de hade. Ålder Genomsnittlig ålder var för patienter med exfoliationsglaukom 78,4, för simplexglaukom 73,1. Inga patienter under 60 år hade noterats ha exfoliationer. För patienter med okänd glaukomtyp var genomsnittsåldern 85,4. För fördelning av glaukomtyp i olika åldersintervall se fig.1 100,0% 80,0% typ av OAG simplexglaukom exfoliationsglaukom Andel 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% -55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 85- ålder Fig.1 Fördelning av exfoliationsglaukom och simplexglaukom i olika åldersintervall på ögonkliniken i Piteå Kön 105 (57 %) av 183 patienter var kvinnor. Av kvinnor med känd typ av öppenvinkelglaukom hade 73 (73 %, 95% CI 66-80) exfoliationsglaukom motsvarande siffra för männen var 38 ( 53%, 95% CI 46-60) (p<0,05), se fig. 2. Medelåldern för kvinnor med exfoliationsglaukom var 78,4 +/- 6,6 år och för män 78,2 +/- 7,7 år. För simplexglaukom var medelåldern lägre men med större spridning, för kvinnor 74,3 +/- 12,0 år för män 72,1 +/- 11,0 år. För antal kvinnor respektive män i olika åldersklasser se tab. 1. 5

80 70 60 antal 50 40 30 exfoliationsglaukom simplexglaukom 20 10 0 kvinna man Fig 2 Könsfördelning i simplexglaukom och exfoliationsglaukom, Piteå ögonklinik Simplex glaukom Exfoliations glaukom Total Ålder -55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 85- kvinna man 2 2 3 5 1 4 0 3 4 4 10 7 3 4 4 5 kvinna man 3 2 7 5 10 6 26 11 18 6 9 8 4 8 10 15 24 54 31 26 Tab. 1 Antal kvinnor respektive män födda dag 1-5 och dag 10-15, i olika åldersintervall med simpexglaukom och exfoliationsglaukom, Piteå ögonklinik Medicinering Av de patienter med exfoliationsglaukom som hade ögondroppar hade större andel kombinationsbehandling med 2 eller fler droppar, 64 patienter av 99 (65 %) se fig. 3, jämfört med de med simplexglaukom där 27 av 58 (47 %) hade kombinationsbehandling (p<0,05), se fig. 4. Större andel exfoliationsglaukom hade inga droppar alls 12 av 111 (11 %) jämfört med simplexglaukom där 3 av 61 (5 %) var utan droppar. Genomsnittligt antal droppar var för exfoliationsglaukom 1,72, jämfört med simplexglaukom 1,67 (p >0,05). En fjärdedel av samtliga 183 patienter hade fler än två droppar. 118 av 183 (64 %) hade betablockad, lika många hade prostaglandinanalog som medicinsk behandling och 58 av 183 (32 %) stod på karbanhydrashämmare. Färre än 10 % stod på adrenerga respektive kolinerga ögondroppar. 6

exfoliationsglaukom-antal droppar 0 droppe 1 droppe 2 droppar 3 droppar 4 droppar 5 droppar Fig. 4. Antalet olika typer av droppar för patienter med exfoliationsglaukom Piteå ögonklinik simplexglaukom-antal droppar 0 droppe 1 droppe 2 droppar 3 droppar 4 droppar 5 droppar Fig. 5. Antalet olika typer av droppar för patienter med simplexglaukom Piteå ögonklinik. Diskussion Denna retrospektiva studie har visat att 61 % av öppenvinkelglaukom utgörs av exfoliationsglaukom i Piteå sjukvårdsdistrikt. Det kan tala för att man i norra Sverige har hög prevalens av exfoliationssyndrom i befolkningen eftersom man kan förvänta sig att den funna frekvensen exfoliationsglaukom speglar frekvensen exfoliationssyndrom i populationen. Med tanke på att tidigare studier visat att man missar diagnosen exfoliationssyndrom i upp till 15% av fallen även om man är en erfaren undersökare, så kan man anta att frekvensen av exfoliationsglaukom är ännu högre än vad man funnit i denna studie (16). Den här studien är baserad på journaluppgifter och visar prevalensen exfoliationsglaukom och simplexglaukom i det studerade materialet och inkluderar även tidiga glaukom med glaukomsuspekta papiller och/eller glaukomsuspekta synfält. Hälsinglandsstudien är en prospektiv undersökning där endast patienter med glaukomatösa synfält inkluderades, vilket kan medföra en högre prevalens av exfoliationsglaukom, eftersom det är visat att patienter med exfoliationsglaukom har sämre synfält vid upptäckt. Före 60-års ålder hade inga exfoliationsglaukom identifierats, vilket kan tyckas anmärkningsvärt, men skulle kunna bero på svårigheten att detektera tidiga tecken på exfoliationer men också på intresse och erfarenhet hos undersökande läkare. Studien fann att 73 % av kvinnorna med känd glaukomtyp hade exfoliationsglaukom till 7

skillnad från männen där 53 % hade exfoliationsglaukom. En del tidigare studier har funnit att kvinnor har exfoliationssyndrom utan glaukom i större utsträckning än män, (11, 23) medan andra studier har visat på högre frekvens bland männen (24, 25). Ett flertal studier har dock visat att det inte finns någon skillnad mellan könen hos patienter med exfoliationssyndrom och glaukom (22, 26, 27). Den funna frekvensen av exfoliationsglaukom hos kvinnor kan tala för att kvinnor i norra Sverige har ökad risk att utveckla glaukom vid exfoliationssyndrom, det kan också vara så att vi i norra Sverige har högre frekvens exfoliationssyndrom bland kvinnor än män. För att få svar på detta krävs en populationsbaserad prevalensstudie alternativt att man följer patienter med exfoliationssyndrom utan glaukom under många år. Vi fann att patienter med exfoliationsglaukom som har medicinsk terapi oftare har kombinationsbehandling än patienter med simplexglaukom. Däremot sågs ingen skillnad i genomsnittligt antal droppar då en större andel av exfoliationsglaukomen inte hade någon medicinsk behandling alls. Det kan bero på att man på kliniken är benägen att göra primär laserbehandling istället för att sätta in medicinsk terapi och då exfoliationsglaukom svarar bättre på den behandlingen än simplexglaukom, kan de klara sig längre utan medicinsk terapi. Materialet är sannolikt ändå för litet för att man ska kunna se några säkra skillnader i antalet droppar. Tidigare studier har visat på högre prevalens än förväntat av öppenvinkelglaukom i populationer med hög frekvens exfoliationssyndrom (15, 28). Exfoliationsglaukom är sannolikt en särskild form av öppenvinkelglaukom med annan genes och epidemiologi än simplexglaukom, där risken att utveckla glaukom flerfaldigas med förekomsten av exfoliationer. Utifrån detta resonemang och den funna höga frekvensen av exfoliationsglaukom bland öppenvinkelglaukomen i Piteå, är det troligt att vi har en högre prevalens öppenvinkelglaukom vilket då förklarar våra högre kostnader för medicinsk terapi jämfört med Skåne. Man får nog förvänta sig att kostnaderna för glaukomsjukvården kommer att öka avsevärt under närmaste åren med anledning av ökat antal äldre och ökad uppmärksamhet hos allmänheten för glaukomsjukdomen, vilket kommer att leda till att fler glaukom upptäcks. Dessutom har stora studier på senare år visat på nyttan med aggressivare behandling för okulär hypertension och öppenvinkelglaukom.(29, 30). Studien har visat att frekvensen exfoliationsglaukom bland öppenvinkelglaukomen är hög i norra Sverige och att det finns en könsskillnad där kvinnor i större utsträckning har exfoliationsglaukom. 1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90(3):262-7. 2. Kubota T, Schlotzer-Schrehardt U, Inomata H, Naumann GO. Immunoelectron microscopic localization of the HNK-1 carbohydrate epitope in the anterior segment of pseudoexfoliation and normal eyes. Curr Eye Res. 1997 Mar;16(3):231-8. 3. Amari F, Umihira J, Nohara M, Nagata S, Usuda N, Segawa K, et al. Electron microscopic immunohistochemistry of ocular and extraocular pseudoexfoliative material. Exp Eye Res. 1997 Jul;65(1):51-6. 4. Lindberg J G. Kliniska undersökningar över depigmenteringen av pupillranden. Dissertation, Helsingfors; 1917. 5. Morrison JC, Green WR. Light microscopy of the exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Suppl. 1988;184:5-27. 8

6. Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, Eagle RC, Jr., Keshgegian AA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patient with pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol. 1992 Dec;110(12):1757-62. 7. Kuchle M, Schlotzer-Schrehardt U, Naumann GO. Occurrence of pseudoexfoliative material in parabulbar structures in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1991 Feb;69(1):124-30. 8. Forsius H, Forsman E, Fellman J, Eriksson AW. Exfoliation syndrome: frequency, gender distribution and association with climatically induced alterations of the cornea and conjunctiva. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Oct;80(5):478-84. 9. Krause U, Alanko HI, Karna J, Miettinen R, Larmi T, Jaanio E, et al. Prevalence of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol Suppl. 1988;184:120-2. 10.Hirvela H, Luukinen H, Laatikainen L. Prevalence and risk factors of lens opacities in the elderly in Finland. A population-based study. Ophthalmology. 1995 Jan;102(1):108-17. 11. Hiller R, Sperduto RD, Krueger DE. Pseudoexfoliation, intraocular pressure, and senile lens changes in a population-based survey. Arch Ophthalmol. 1982 Jul;100(7):1080-2. 12. Shingleton BJ, Heltzer J, O'Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in patients with and without pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2003 Jun;29(6):1080-6. 13. Pohjanpelto P. Influence of exfoliation syndrome on prognosis in ocular hypertension greater than or equal to 25 mm. A long-term follow-up. Acta Ophthalmol (Copenh). 1986 Feb;64(1):39-44. 14. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Risk of glaucoma in ocular hypertension with and without pseudoexfoliation. Ophthalmology. 2005 Mar;112(3):386-90. 15. Ringvold A, Blika S, Elsas T, Guldahl J, Brevik T, Hesstvedt P, et al. The middle-norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh). 1991 Jun;69(3):273-80. 16. Krause U, Tarkkanen A. Cataract and pseudoexfoliation. A clinicopathological study. Acta Ophthalmol (Copenh). 1978 Jun;56(3):329-34. 17. Cashwell LF, Jr., Shields MB. Exfoliation syndrome in the southeastern United States. I. Prevalence in openangle glaucoma and non-glaucoma populations. Acta Ophthalmol Suppl. 1988;184:99-102. 18. Ball SF. Exfoliation syndrome prevalence in the glaucoma population of South Louisiana. Acta Ophthalmol Suppl. 1988;184:93-8. 19. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. A comparison of glaucoma patients identified through mass screening and in routine clinical practice. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Dec;80(6):627-31. 20. Lindblom B, Thorburn W. Prevalence of visual field defects due to capsular and simple glaucoma in Halsingland, Sweden. Acta Ophthalmol (Copenh). 1982 Jun;60(3):353-61. 21. Konstas AG, Hollo G, Astakhov YS, Teus MA, Akopov EL, Jenkins JN, et al. Presentation and long-term follow-up of exfoliation glaucoma in Greece, Spain, Russia, and Hungary. Eur J Ophthalmol. 2006 Jan- Feb;16(1):60-6. 22. Blika S, Ringvold A. The occurrence of simple and capsular glaucoma in Middle-Norway. Acta Ophthalmol Suppl. 1987;182:11-6. 23. Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 1999 Oct;117(10):1319-24. 24. McCarty CA, Taylor HR. Pseudoexfoliation syndrome in Australian adults. Am J Ophthalmol. 2000 May;129(5):629-33. 25. Kozobolis VP, Papatzanaki M, Vlachonikolis IG, Pallikaris IG, Tsambarlakis IG. Epidemiology of pseudoexfoliation in the island of Crete (Greece). Acta Ophthalmol Scand. 1997 Dec;75(6):726-9. 26. Rouhiainen H, Terasvirta M. Presence of pseudoexfoliation on clear and opacified crystalline lenses in an aged population. Ophthalmologica. 1992;204(2):67-70. 27. Colin J, Le Gall G, Le Jeune B, Cambrai MD. The prevalence of exfoliation syndrome in different areas of France. Acta Ophthalmol Suppl. 1988;184:86-9. 28. Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tierp Glaucoma Survey. Acta Ophthalmol Scand. 1996 Apr;74(2):107-12. 29. Leskea MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Komaroff E. Factors for progression and glaucoma treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Apr;15(2):102-6. 30. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):701-13; discussion 829-30. 9