140114 Akut buk Patientfall Patient 1 18- årig yngling sm efter att tidigare ha känt sig helt frisk vaknar kl 03 med diffus buksmärta. Patienten har mått illa men ej kräkts. Söker 8.30 på akutmttagningen efter att smärtan har lkaliserats ner till höger i buken. Temp 37,5. Status: buken är distinkt palpöm någt medialt nedm McBurneys punkt MB. Indirekt palpömhet i vänster fssa. Direkt ch indirekt släppömhet mtsvarande MB. LPK 8,5, CRP 10. Diagns? Akut appendicit. Patienten läggs in ch pereras under dagen för flegmnös appendicit. Utskrivs från sjukhuset nästföljande dag. Patient 2 17- årig flicka inkmmer till akutmttagningen på remiss från vårdcentral 14/4. Insjuknade 11/4 med ihållande buksmärta. Frekventa kräkningar ch diarréer sedan dess. Buken är påtagligt tyst vid auskultatin, palpöm höger fssa samt släppöm. Ömmande resistens per rectum. Lab visar Hb 194, CRP 200, LPK 19,2. Gravtest negativ. Läggs in under preliminär diagns gastrenterit. Man gör lungröntgen, BÖS, tunntarmspassage samt ultraljud av gallblåsa sm är ua. 15/4 sättes patienten in på antibitika. Lapartmi 16/4, varvid man finner en perfrerad appendicit sekundärt till fekalsten 1 cm från basen. Appendektmi. Str abscess. Patienten utskrivs fyra dagar senare från sjukhuset. Viktigt att tänka på Olika sjukdmars prevalens i beflkningen. Vanliga sjukdmar är vanligare än vanliga. Ovanliga manifestatiner av vanliga sjukdmar är vanligare än vanliga manifestatiner av vanliga sjukdmar. Med vilken frekvens symptm ch kliniska tecken uppträder för aktuella diagnser. Sensitivitet ch specificitet vid lika labratrie- ch röntgenundersökningar. Tänk först på de sjukdmar sm man inte har råd att missa, dvs bekräfta eller uteslut livshtande tillstånd först! Diagnser bland 2912 patienter med akut buksmärta sm sökte akut på Mra lasarett 1997-2000 Ospecifik buksmärta 39 % Appendicit 12 % Gallstenssmärta 7 % Divertikulit 6 % Uretärsten 4 % Chlecystit 4 % Pancreatit 4 % Urinvägsinfektin 3 % Tunntarmsileus 2 % Övrigt 19 %
Vanliga fel i samband med diagnstik Ordinatin av röntgen ch labundersökningar före fullgd anamnes ch status medför slöseri med resurser ch tid samt försvårar ptimalt beslutsfattande. Att tvinga in patientens prblem i en diagns man trr på. Undvik det största hindret för en krrekt diagns: att kritiskt acceptera en tidigare diagns (sm visar sig vara fel). Den diagnstiska prcessen Anamnes Anamnesen är den viktigaste delen av den kliniska undersökningen. Vid akut buksmärta leder en detaljerad smärtanalys i ¾ av fallen till krrekt diagns. Smärtanalys: Smärtdebut Plötslig debut:! Ulcusperfratin allra snabbast, patienten beskriver ftast att det känns sm att en kniv sticks in i magen. Urakut debut.! Akut pancreatit! Rupturerad extrauterin graviditet! Rupturerat artaaneurysm! Intestinal ischemi! Rupturerad varialcysta! Gallstensklik! Uretärstensklik! Ileus med strangulatin! Akut chlecystit! Akut appendicit Gradvis debut (timmar):! Dyspepsi! Ventrikel- eller dudenalulcus! Akut pyelnefrit! Akut divertikulit! Cystit! Salpingit! Urinretentin Smärtans förlpp Smärtvandring Smärtans karaktär Smärtans intensitet Smärtans lkalisatin ch utstrålning Smärtans duratin Finns förvärrande ch lindrande faktrer? Kräkningar: Orsaker: Uttalad påverkan på nerver i peritneum ch mesenterium vid exempelvis ulcusperfratin, gangränös appendicit ch trkverad varialcysta. Obstruktin av glatt muskulatur i rörfrmigt rgan, t ex tunntarm, appendix, uretär eller gallgång. Absrptin av txiska substanser vid exempelvis ileus eller akut pancreatit.
Akut dyspepsi (gastrit) ch gastrenterit. Relatinen mellan smärta ch kräkningar: Tidiga kräkningar Plötslig stimulering av peritneum ch mesenterium Akut bstruktin av uretär eller gallgångar. Gastrenterit (kräkningar föregår ftast smärta) Kräkningar senare i förlppet Intestinal bstruktin Tunntarm inm timmar Kln kan helt saknas Akut appendicit Diarré: Kirurgiska rsaker: Appendicit frekventa små avföringar tidigt i förlppet är ej vanligt hs små barn. Bäckenabscess smärta i nedre delen av buken + diarré. Partiell tunntarmsbstruktin rikliga vattentunna diarréer. Partiell bstruktin av distala kln cancer, divertikulit, fekalm. Diarré + eventuellt bld. Klit ischemisk eller inflammatrisk. Bldiga diarréer. Temperatur: Nrmal eller förhöjd temp vid akut buksjukdmar. Temp > 39 initialt vid debut av buksmärta talar för icke- kirurgisk infektin, t ex pneumni eller pyelnefrit. Status Hsttest: Man ber patienten hsta vilket leder till en mskakning av peritneum. Detta är ett sknsamt sätt att testa m det finns en peritneal irritatin. Hög sensitivitet (95 %) ch specificitet (100 %) vid diagnstik av lkaliserad peritnit. Bukstatus: Inspektin ärr? Distensin? Auskultatin tyst buk vid paralytisk buk. Metalliskt ljud? Perkussin m lätt perkussin ger upphv till smärta är det ett relativt säker tecken på peritneal retning pga mskakning av peritneum. Dämpning fylld urinblåsa, ascites, rganförstring, tumör. Tympanism gasdistenderade tarmar. Palpatin Syftet är framförallt att fastställa m ömhet föreligger eller ej, smärtans lkalisatin samt smärtans svårighetsgrad. Bråckprtar skall alltid inspekteras ch palperas. Inguinal- /femralbråck? Ärrbråck? Navelbråck? Släppömhet direkt ch indirekt släppömhet. Rekmmenderas ej generellt då det kan rsaka patienten väntad ch nödig smärta. Försiktig perkussin ger tillförlitligare infrmatin. Muskelförsvar! Frivilligt muskelförsvar, sk guarding.! Ofrivilligt muskelförsvar, sk rigidity eller brädhård buk. Denna är mindre uttalad vid svår sepsis, hs äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd ch hs patienter med rikligt subkutant fett ch svag bukmuskulatur. Ilipsaspåverkan, höftrtatinstest Rektalundersökning
Labratrieundersökningar Urinsticka CRP upprepas LPK Hb S- amylas tredubbling av nrmalvärdet talar starkt för akut pancreatit. Bilirubin, ALAT, ALP Na, K, krea Graviditetstest 95 % av patienter med extrauterin graviditet har psitivt test. Differentialdiagnstik Det finns hundratals lika rsaker till akut buksmärta. Om man undantar specifik buksmärta kan de vanligaste rsakerna till akut buksmärta delas in i sex fta lätt igenkännbara grupper. Ospecifik buksmärta Ett självbegränsande tillstånd vid vilket patienten spntant blir bättre. Detta är en uteslutningsdiagns sm innebär att man uteslutit kirurgiska, gyneklgiska ch internmedicinska rsaker till patientens buksmärta. 1. Buksmärta ch chck Patienten är fta blek, har svår buksmärta, lågt bldtryck ch snabb puls. De två vanligaste rsaker: Rupturerat abdminellt artaaneurysm. Rupturerad extrauterin graviditet. Två helt lika patientgrupper. Artaaneurysm dminerar bland äldre män medan extrauterin graviditet drabbar yngre fertila kvinnr. En diffdiagns kan vara en massiv gastrintestinal blödning där patienten ännu ej har fått hematemes/hematchezi. 2. Generell peritnit Diffus ch uttalad buksmärta, allmänpåverkan, patienten ligger stilla på undersökningsbritsen. Vid bukpalpatin frivilligt muskelförsvar/ brädhård buk ch extrem ömhet. De vanligaste rsakerna: Perfrerat ulcus Klnperfratin fekal peritnit Perfrerad appendicit En diffdiagns kan vara akut pancreatit men då ser man även en s- amylasstegring. 3. Lkal peritnit Patienten har peritnitsymptm lkaliserade till en av bukens kvadranter. De vanligaste rsakerna: Akut appendicit ner till höger. Akut chlecystit upp till höger. Akut divertikulit ner till vänster. Gyneklgiska infektiner nedre delen av buken.
4. Ileus Patienten söker i typiska fall med centrala, krampartade buksmärtr ch kräkningar. Buken är utspänd, patienten känner sig förstppad ch gasavgången kan vara upphävd. Två typer: Tunntarmsileus intervallsmärtr med kräkningar. Tarmischemi ger dck kntinuerlig smärta. Klnileus uttalad distensin av buken, kräkningar (kan dck saknas), klikartad smärta samt upphävd faeces- /gasavgång. De tre vanligaste rsakerna: Klncancer 60 % Vlvlus 20 % i sigmideum eller caecum. Tarmen snurrar sig runt sin egen axel. Bygger på att man har ett ganska krt avstånd mellan slyngrna sm möjliggör ihpsnurrning. Divertikelsjukdm 10 % Diffdiagns: pseudbstruktin. Kan t ex rsakas av en paralys pstperativt. Endast knservativ behandling. Patientfall: 22- årig man inkmmer med ambulans till akutmttagningen strax efter kl 21 pga svår buksmärta sedan 2-3 timmar. Har kräkts några gånger. Patienten genmgick för 7 månader sedan gastric bypass ch väger nu 107 kg. Patienten tycker att smärtrna har intervallkaraktär, men han blir aldrig helt smärtfri. Status: Smärtpåverkad ch lätt kallsvettig. Puls: 88 slag/min. BT: 120/70. Buk: svårundersökt. Maximum för palpömhet i epigastriet. Misstänkt muskelförsvar. Temp: 37,1 Lab: väsentligen ua med CRP < 1, LPK 10,3, laktat 1,8. CT buk: Centralt kring nedre anastmsen föreligger vätskefyllda dilaterade tunntarmar, upp till 4 cm i diameter. Ingen fri gas. Bild förenlig med ileus/subileus. För närmare diagnstik krävs undersökning med kntrast. 5. Stensmärta Gallstenssmärta debuterar i typiska fall snabbt en halv till en timme efter födintag. Lkaliserad till epigastriet eller under höger arcus med utstrålning i ryggen. Ömhet vid palpatin men inget frivilligt muskelförsvar. Uretärstenssmärta debuterar snabbt ch är fta mycket uttalad. Smärtlkalisatin till vänster eller höger flank ch i 50 % smärtutstrålning mt samma sidas ljumske. Ömhet vid palpatin men inget frivilligt muskelförsvar. Hematuri. 6. Viktiga medicinska rsaker Diafragmal hjärtinfarkt Diabetisk ketacids Basal pneumni Addisnkris
Radilgisk diagnstik Röntgenremissen Anamnesen Symptmdebut mmentan, smygande, smärtvandring. Datum ch klckslag för symptmdebut. Illamående, kräkning. Tidigare bukpererad? Appendektmerad? När? Njurfrisk? Pga iv kntrastmedel. Fysikaliska fynd ömhet var? Resistens var? Labratriefynd CRP, SR, temp, LPK, s- kreatinin, s- amylas. Radilgiska metder Buköversikt BÖS: Har varit standard under många år men börjar nu fasas ut. Eventuellt åtföljt av tunntarmsröntgen/passageröntgen eller klnröntgen. Detta är en vanlig knventinell röntgen/slätröntgen utan perralt eller intravenöst kntrastmedel. Bildtagning sker i stående ch liggande med hrisntell strålriktning. Strålbelastningen är låg, andra fördelar är att det är enkelt, billigt ch beprövat. Vad kan BÖS visa? Fri gas syns bäst under höger diafragma ch talar för perfratin i GI- kanalen. Detta är ett larmfynd ch akut peratin måste övervägas. Dck finns det fri gas i bukhålan en tid efter en öppen bukkirurgi. Har man då ett återinsjuknande efter kirurgi måste man ha detta i åtanke, det behöver inte vara läckage utan kan vara kvarvarande gas. Vid laparskpiska ingrepp använder man sig av kldixid vilket försvinner snabbare. Orsaker till perfratin: Ulcus ventriculi/dudeni Divertikulit Tumör Obstruktin Iatrgent vid klskpi eller vid CT- klgrafi mm. Obstruktin vid misstänkt bstruktin, vad vill man veta? Finns bstruktin? Grad av bstruktin? Nivå på hindret? Orsak? Strangulatin/ischemi? Måste åtgärdas snabbt! Kliniska tecken på ischemi: intervallsmärta sm övergår i kntinuerlig buksmärta. Skriv på röntgenremissen att det finns misstanke m ischemi! Obstruktin visar sig sm: Dilatatin Ökad mängd gas i tarmen Gas- /vätskenivåer Om buköversikt talar för bstruktin: Operera m kliniska fynd stämmer. Kmplettera med akut:! Röntgen tunntarmspassage m tunntarmshinder misstänks. Man sväljer kntrast ch röntgar efter två, fyra ch åtta timmar. Efter 4-6 timmar bör kntrasten vara nere i kln, då kan man utesluta en allvarlig bstruktin.! Röntgen kln m tjcktarmshinder misstänks. Kntrast förs in rektalt.! CT buk Expektans ch övervakning.
CT: Vad kan CT visa? Fri gas kan vara svår att identifiera på buköversikt, CT är säkrare då vi här kan se mindre mängder gas, avkapslad gas (vid t ex dudenalperfratin) eller gas sm sprider sig på speciella sätt. Obstruktin: Oftast lätt att skilja tunntarm från tjcktarm. Transitinszn kan fta påvisas, dvs övergång från dilaterad till kllaberad tarm. Lkal patlgisk förändring (bråck, tumör) kan fta identifieras. Om ingen rsak till bstruktin kan påvisas utgår man ifrån att det är adherens, dvs sammanväxning av tarmslyngr. Invaginatin tänk på detta vid intermittenta buksmärtr utan annan förklaring. Kan t ex rsakas av tumör. Strangulatin: Nedsatt kntrastuppladdning i tarmväggen. Venös stas i mesenteriet med vidgade vener ch avvikande förlpp. Gas i prtasystemet mycket alarmerande fynd sm är livshtande. Detta rsakas av en ischemisk tarmvägg sm ger trmbser eller emblier i a./v. mesenterica. Gas i prtasystemet kan ckså rsakas av inflammatin/infektin i tarmväggen eller tarmdistensin. Vid misstanke m akut ischemi i tarmen duger inte buköversikt! Man kan göra en CT- BÖS sm är en CT med låg strålds utan iv eller perral kntrasttillförsel. Ultraljud: Sällan på akuta bukar men bra vid akut chlecystit, även värdefullt vid appendicit. Urgrafi: Görs knappt längre här på Sahlgrenska. Indikatin: framförallt vid uretärsten. Idag görs vanligen CT utan iv kntrast. MR: Kmplex metd sm tar längre tid ch är dyrare. Används inte i praktiken pga tillgänglighet i förhållande till CT. Appendicit Diagns: Klinik ch labprver. Ultraljud framförallt på smala patienter ch barn sm inte ska bestrålas i nödan. Dck undersökarberende ch svårt att få en secnd pinin. CT högre sensitivitet ch därmed högre diagnstisk säkerhet. Akut chlecystit Ultraljud är förstahandsmetden. Ultraljud identifierar alla gallstenar medan CT kan missa knkrement i gallblåsan. Ultraljud kan ckså påvisa väggförtjckning ch ömhet över gallblåsan. Akut pancreatit Klinisk diagns + s- amylas. CT behövs inte för att ställa diagns men kan vara bra för differentialdiagnstik, att hitta kmplikatiner samt för uppföljning.
Smärtlindring vid akut buksmärta Patienter med akut buksmärta bör inte erhålla smärtlindring innan buken har undersökts. Beslut m peratin: adekvat smärtlindring. Beslut m expektans: adekvat smärtlindring, men man bör nga följa förlppet ch göra en ny bedömning av bukstatus innan förnyad smärtlindring ges. Stensmärta: Diklfenak 50-75 mg im. Annan genes till smärta: Oxynrm iv eller sc 5-10 mg berende på vikt.