Användandet av StrepA på Sävja Vårdcentral

Användandet av StrepA på Sävja Vårdcentral David Envall ST-läkare Sävja VC Handledare: Malin André

Sammanfattning Bakgrund Läkemedelsverket har rekommendationer om hur man ska handlägga tonsilliter i öppenvården. De rekommenderar att man utgår från de så kallade centorkriterierna och detta i kombination med ett snabbtest, StrepA för att identifiera de tonsilliter där etiologin misstänks vara streptokocker och där antibiotikabehandling kan komma i fråga. Detta för att inte i onödan behandla tonsilliter med antibiotika. Syfte/Frågeställning Hur används centorkriterierna på Sävja VC? Följer man centorkriterierna när man ordinerar StrepA? Metod Retrospektiv deskriptiv journalstudie där jag utgår från tagna StrepA prov. Ifrån journalen från det aktuella besöket har jag försökt utläsa om de olika centorkriterierna är uppfyllda. Resultat Av alla tagna StrepA prover var endast 1,14 1,44 centorkriterier uppfyllda i snitt. Detta skiljde sig inte om det var läkare eller sjuksköterska som ordinerat provet. Positivt StrepA prov ledde i 100 % av fallen till antibiotikabehandling oavsett uppfyllda centorkriterier. Slutsats Följsamheten till centorkriterierna vid ordination av StrepA på Sävja VC lämnar en del övrigt att önska. Det verkar som att man i vissa fall använder StrepA mer som en screeningmetod vid ont i halsen.

Bakgrund Ont i halsen som symtom är en av de vanligaste sökorsakerna inom primärvården, som huvudsymtom eller som ett av flera symtom. I en undersökning av primärvården i Stockholm 2011framkom det att den vanligaste diagnosen var övre luftvägsinfektion där halssymtom ofta ingår och diagnosen tonsillit kom på 5:e plats. (1) Etiologin till halsinfektionen kan vara ett otal olika bakterier och virus. Man är överens om att samtidiga förkylningssymtom som snuva, hosta och heshet talar för virusetiologi medan faryngotonsillit med samtidig scarlatina och impetigo talar för streptokocker som orsak till infektionen. (2) I klinisk praxis används ett snabbtest, StrepA, för att identifiera streptokocker grupp A. 2001 kom Läkemedelsverket ut med rekommendationer om hur man ska behandla faryngotonsilliter i öppenvård. Den rekommendationen utgår från de s.k. centorkriterierna. Centorkriterierna beskrevs av Centor et al. 1981och är fyra olika kliniska tecken som tillsammans ökar sannolikheten för streptokockinfektion i halsen. (3) En metaanalys 2011 går igenom 21 olika studier där man fått liknande resultat, det vill säga fler positiva kriterier medför ökad sannolikhet för streptokockinfektion men de ska användas med försiktighet i områden där prevalensen av streptokocktonsilliter är låg. Dock förordar man inte antibiotikaförskrivning enbart baserat på centorkriterierna. (4) Centorkriterierna är: Feber > 38,5 C Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta

En uppdatering av Läkemedelsverkets rekommendationer utkom 2012. Där framgår att indikationen för att ordinera StrepA bör vara tre eller fyra uppfyllda centorkriterier. Är färre kriterier än så uppfyllda bör inte provet tas och inte heller antibiotika förskrivas. Klinisk undersökning av läkare bör dessutom alltid föregå beslut om snabbtest.(5) CRP saknar värde i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit då både streptokockinfektion och virusinfektion kan ge förhöjda värden. (5) Positiva StrepA prov hos de personer som inte uppfyller centorkriterierna kan spegla bärarskap av streptokocker som inte är orsaken till de aktuella symtomen. En metaanalys 2010 visade att 9-14 % av friska barn är bärare av streptokocker i halsen utan symtom. (6) Då det är angeläget att minska antibiotikaanvändningen i samhället är det viktigt att dessa riktlinjer följs och att inga onödiga antibiotikarecept förskrivs som behandling för t.ex. virustonsilliter. Undersökningar visar att antibiotikaförskrivning vid många olika övre luftvägsinfektioner generellt är onödigt hög och att följsamheten till riktlinjer är låg. (7) Flera ST-arbeten visar att följsamheten till riktlinjerna vid både diagnostik och användning av StrepA och behandling av tonsillit vid svenska vårdcentraler i olika delar av landet är låg. (8, 9, 10,11) Jag har inte hittat någon studie om huruvida det finns en skillnad i läkares eller sjuksköterskors följsamhet till riktlinjerna när det gäller ordinationen av StrepA prov.

Syfte/Frågeställning Sävja vårdcentral är en privat vårdcentral ägd av Capio men med avtal med Uppsala läns landsting. Den har ca 9000 listade patienter. Patienternas första kontakt med vårdcentralen är med en sjuksköterska, per telefon eller via drop-in mottagning. Antingen får de råd av sjuksköterskan eller om denne bedömer att patienten behöver träffa en läkare sätts patienten upp till läkarbesök. I de fall patienten sökt drop-in mottagningen händer det att sjuksköterskan i jourläkarens namn ordinerar StrepA som en del av bedömningen. Det StrepA prov som används på Sävja VC kostar 17,74 kr/styck. Jag har tänkt undersöka hur StrepA prov används på Sävja VC. Följer man centorkriterierna när man ordinerar provet? Är det någon skillnad om läkare eller sjuksköterska ordinerat provet? Hur stor andel av proven är positiva? Leder positiv StrepA till antibiotikabehandling även om centorkriterierna inte är uppfyllda? Metod Studien är en retrospektiv deskriptiv journalstudie. Alla lokala analyser på Sävja VC sparas i en pärm i tre månader. Jag har tittat på alla StrepA som ordinerats den senaste tre månaderna innan projektet genomförs. Därefter har jag gått in i journalen och letat upp det aktuella besöket och utläst vilka av de fyra centorkriterierna som var uppfyllda hos patienten på vilken man ordinerade provet. Om det inte ur journaltexten går att utläsa huruvida centorkriterierna föreligger, t.ex. om man inte nämnt något om lymfkörtlar, har jag räknat det som om att det aktuella kriteriet inte var uppfyllt. Jag har jämfört de StrepA som ordinerats direkt av sjuksköterska efter drop-in besök och de som ordinerats av läkare. Jag har även tittat på andelen positiva StrepA som resulterat i recept på antibiotika och om de patienter som fått antibiotika uppfyller tillräckligt många

centorkriterier. Jag har fokuserat på de faktiskt utförda StrepA prov istället för t.ex. diagnosen tonsillit då ont i halsen kan gömmas i flera andra diagnoser. Jag har heller inte utgått ifrån patienter med ont i halsen som sökorsak av samma skäl då det kanske inte är huvudsymtomet man uppgivit. Etiska överväganden. Jag har fått godkännande att ta del av dessa patienters journal av landstingledningen och vårdcentralschefen och dessa patienter går inte att identifiera i den färdiga studien. Enskilda läkare och sjuksköterskor och deras handläggning går inte heller att identifiera om det skulle visa sig att handläggningen strider mot gällande riktlinjer. Tidsplan för genomförande av projektet Projektplanen var klar under våren 2015. Därefter användes fem veckor under februari 2017 till insamlande av data, analys av materialet och sammanställning av projektet. Resultat Jag gick igenom samtliga provtagningsunderlag för prover tagna på Sävja VC under november 2016 t.o.m. januari 2017. Under den här perioden ordinerades 82 StrepA prover. 43 av patienterna var kvinnor och 39 var män. Ålder på patienterna var från 1 till 82 år med en medelålder på 30,5 och medianålder 30. Av dessa 82 prover visade sig ett vara ordinerat av annan anledning än halsont och tas därför bort i undersökningen. Av de kvarvarande proven var 29 positiva (35,8%) och 52 negativa (64,2%). 66 prover var ordinerade av läkare varav 21 var positiva (31,8%). 15 var ordinerade av sjuksköterska varav 8 var positiva (53,3%)

Andelen centorkriterier som var uppfyllda fördelades som följer:

Vid de positiva StrepA proven var i snitt 1,69 centorkriterier uppfyllda per ordinerat prov och vid de negativa var i snitt 0,83 centorkriterier uppfyllda. Sammanlagt vid både positiva och negativa StrepA var 1,14 centorkriterier uppfyllda i snitt. I 16 patienters journaler har jag inte kunnat ta ställning till om ett eller flera centorkriterier varit uppfyllda då det inte nämnts i journalen. Vanligast är att uppgifter om lymfkörtlar eller hosta inte nämns men i ett fall finns det inte ens någon uppgift om hur det såg ut i halsen. Jag har i dessa fall räknat det som att de ej omnämnda centorkriterierna inte har varit uppfyllda, men om jag istället räknar alla dessa som uppfyllda så blir snittet på alla tagna StrepA 1,44 centorkriterier. Vid StrepAprov ordinerade av sjuksköterskor var 1,13 centorkriterier uppfyllda i snitt medan det vid StrepAprov ordinerat av läkare fanns 1,14 centorkriterier uppfyllda i snitt. De 29 positiva StrepAproverna resulterade i 29 antibiotikarecept, i 28 fall Kåvepenin och i ett fall Dalacin till en patient som uppgav penicillinallergi. Patienterna med negativa StrepA fick i några fall antibiotika av annan anledning, t.ex. otit, sinuit eller KOL exacerbation. I två fall förskrevs Kåvepenin för tonsillit trots negativ StrepA. I båda de fallen var 3 av 4 centorkriterier uppfyllda och man satte in behandling p.g.a. den kliniska bilden. Den diagnos som sattes i samtliga fall med positiv StrepA blev J03.0 Streptokocktonsillit. De vanligaste diagnoserna vid negativ StrepA var J06.9 Akut övre luftvägsinfektion och B34.9 Virusinfektion ospecificerad. Av de 81 patienter där man kontrollerat StrepA hade man i 39 fall även kontrollerat CRP. I 9 av de 29 fall med positiv StrepA och i 30 av 53 fall med negativ StrepA hade man kontrollerat CRP. I 19 av de 39 fallen var CRP <5 och

i övriga fall låg CRP mellan 8-80. Ingen uppenbar skillnad i CRP-nivåer fanns hos de patienter som hade positiv StrepA eller negativ StrepA. Diskussion Undersökningen visar att centorkriterierna inte används enligt Läkemedelsverkets rekommendationer. Ser man strikt till antalet centorkriterier som är uppfyllda så är det endast 11 av 81ordinerade prover som borde ha ordinerats. Kanske några fler prover i de fall där det inte framgår av journalen huruvida vissa kriterier är uppfyllda. Positiv StrepA och tre eller fyra centorkriterier, vilket enligt riktlinjerna innebär att man ska erbjuda antibiotikabehandling, fanns endast i 6 fall av de 29 som visade positiv StrepA. Positiv StrepA utan att centorkriterierna är uppfyllda kan ju spegla bärarskap av streptokocker utan att detta är orsaken till symtomen eller så kan det vara falskt positivt. Nu tror jag inte att detta är fallet i 23 av 29 fall där man hade en positiv StrepA. I några av fallen saknades uppgifter om vissa av centorkriterierna, i vissa fall kanske jag har bedömt fel från journalen vilka kriterier som varit uppfyllda etc. Sannolikt hade man dock i några av fallen där man tog provet kunnat avstå från provet eller avstå från att behandla med antibiotika. Detta hade i och för sig blivit svårt när man väl tagit provet och det var positivt. När jag skrev projektplanen var min uppfattning att det var vanligt att en sjuksköterska bedömde patienten, tog StrepA och antingen skickade hem patienten vid negativt resultat eller bokade en läkartid vid positivt resultat. Det visade sig att i endast 15 av 81 fall ordinerade sjuksköterskan provet. Läkarna var inte bättre på att följa centorkriterierna än sjuksköterskorna. Om man ska se andelen tagna StrepA som visade sig vara positiva som ett mått på att det trots allt var bra att det togs, så var sjuksköterskorna i det fallet bättre då 53 % av proverna var positiva att jämföra med 32 % då läkare ordinerat provet.

Oftast är det okommenterat varför man tar StrepA även om inte centorkriterierna är uppfyllda men i vissa fall finns det kommenterat. I några fall är det uttryckligen på patientens begäran, ibland talas det om halsfluss eller scarlatina i familjen och att man därför väljer att ta provet. CRP togs i många fall trots att detta inte ska spela någon roll i bedömningen av eventuell streptokocktonsillit. Tar man StrepA ska ju misstanken finnas om streptokocktonsillit och då spelar inte CRP någon roll. Vill man ta CRP av annan anledning t.ex. vid en påverkad patient där man till exempel misstänker en lunginflammation finns ju inte indikationen för att ta StrepA. Intrycket när man läser många av journalerna är att CRP och StrepA används som något slags screening vid luftvägssymtom, vilket kan vara lockande vid en tidspressad mottagning. Om båda är negativa får patienten lugnande besked. Finns inte symtomen bör ju dock den bedömningen gå att göra ändå och går då ännu snabbare. Tilltron till StrepA provet verkar vara hög bland läkarna på vårdcentralen. I samtliga fall där StrepA var positiv blev diagnosen streptokocktonsillit och antibiotika förskrevs. I ett fall, där positivt prov hos en patient som helt saknade uppfyllda centorkriterier, diskuterades med patienten möjlighet till bärarskap och falskt positivt resultat och läkaren ställde sig tveksam till diagnosen. Vilande recept på Kåvepenin förskrevs att ta till om patienten inte blev bättre. Detta prov var ordinerat av sjuksköterska och det blir då svårt att avstå från antibiotika när det finns ett positivt StrepA. Detta är det enda fall där de här diskussionerna förs i journaltext. Inte heller i någon journal diskuterar man möjligheten att avvakta med antibiotika vid lindriga symtom. Det är möjligt att den här typen av diskussioner förts men att detta inte framgår i journalen.

I två fall bedömdes patienten ha en tonsillit, negativ StrepA men förskrevs antibiotika ändå. I de fallen var tre av fyra centorkriterier uppfyllda. I ett av de fallen blev patienten inte bra på behandling, hörde av sig igen med en bild mer som vid virusinfektion. Slutsats Sammantaget finns det kanske en del övrigt att önska vad gäller hanteringen av StrepA på Sävja VC. 1,14 lågt räknat - 1,44 högt räknat centorkriterier uppfyllda hos de patienter där provtagningen blev ordinerad. Riktlinjerna säger 3-4 uppfyllda kriterier innan provtagning blir aktuell och snittet skulle i bästa fall ligga däremellan. Spelar det någon roll att man tar för många prover? Provet är billigt med en materialkostnad på 17,74 kr per prov så den aspekten behöver man kanske inte ta hänsyn till. Värre är att det leder till onödiga antibiotikabehandlingar för virusinfektioner eller lindriga streptokocktonsilliter som skulle läkt lika bra på egen hand. Alla dessa prover som togs i onödan och som visade sig vara negativa och inte utmynnade i antibiotikarecept då? Jag tror det kan medföra och tycker mig märka att patienter söker för virusförkylningar mest för att kolla att det inte är halsfluss vilket leder till dåligt utnyttjande av vårdcentralens resurser. Eftersom jag i den här studien endast utgått från tagna StrepA prover säger den ingenting om de patienter som sökt för halsont där man bedömt att provtagning inte varit indicerad. Avslutningsvis hoppas jag att detta arbete kan förändra rutiner och tankesätt på Sävja VC och att vi framöver kan ändra vårt arbetssätt något när det gäller patienter som söker för ont i halsen.

Referenser 1. Wändel P, Carlsson AC et al. Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 2011 Family Practice 2013; 30(5) 506-13 2. Larsson P, Roos K Handläggning av faryngotonsilliter-bakgrundsdokumentation Klinisk och laboratoriediagnostik vid faryngotonsillit Info från Läkemedelsverket 7/8 2001 3. Centor RM, Witherspoon JM et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1(3):239-46. 4. Aalbers J, O Brien KK et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score BMC Med 2011; 9(67) 5. Handläggning av faryngotonsilliter I öppenvård- ny rekommendation Info från Läkemedelsverket 6:2012 6. Shaikh N, Leonard E et al. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-analysis Pediatrics 2010; 126(3) 557-64 7. Nord M, Engström S et al. Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primärvården Läkartidningen 2013;110 8. Taraikouski A, Handläggning av faryngotonsilliter på Norrvikens vårdcentral http://www.cefam.se/projekt?view=projects&id=301&layout=default&start=120

9. Lazowski K, Användning av Strep-A på Kronoparkens vårdcentral i Värmland https://www.yumpu.com/sv/document/view/18092485/anvandning-av-strep-a-pakronoparkens-vardcentral-i-karlstad-st-/5 10. Lövstrand M, Effekt av information på omhändertagande av patienter med halsont www.regionorebrolan.se/files-sv/.../arbete.../lövstrand%20maja.doc 11. Hormitz R, Följsamhet till läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer vid Solna centrum Vårdcentral http://www.cefam.se/projekt?view=projects&id=301&layout=default&start=120