Utanför upptrampade stigar

FU rapprt 2010:6 FU Välfärd Arbetsrapprt 2010:4 Utanför upptrampade stigar Utvärdering av prjektet En studie av förebyggande hembesök hs äldre i Gävlebrg Anhörigstödjare på sjukhuset i Gävle ett samarbete mellan Gävle kmmun ch Landstinget Gävlebrg Eija Urnefelt Inga Michaeli I Kaj Gustafssn I Karin Tillberg Mattssn Handledare: Karin Tillberg Mattssn

Utanför upptrampade stigar En studie av förebyggande hembesök hs äldre i Gävlebrg Inga Michaeli Kaj Gustafssn Karin Tillberg Mattssn

FU Rapprt 2010: 6 FU Välfärd Regin Gävlebrg Grafisk frm: Baring reklam & kmmunikatin, Gävle Tryck: Backman Inf, Gävle ISSN 1654-8272 2

Förrd Hösten 2006 beslöt regeringen att under tre år satsa närmare 4 miljarder krnr på att utveckla kmmunernas ch landstingens äldremsrg. Sm en del i denna satsning gavs huvudmännen möjlighet att söka medel för att starta uppsökande verksamhet bland äldre över 80 år. Ttalt har 182 kmmuner ch 15 landsting beviljats medel för att starta uppsökande verksamhet. Syftet med den statliga satsningen har varit att alla äldre sm inte har hemtjänst eller hemsjukvård ska erbjudas ett hembesök. Syftet med hembesöket ska vara både att infrmera m kmmunens/landstingets verksamhet ch vara en del i arbetet med att minska falllyckr bland äldre. Ett ytterligare syfte har varit att landsting ch kmmuner i möjligaste mån ska arbeta tillsammans med den uppsökande verksamheten. Huvudmännen har fta kmpletterat insatserna med t.ex. fixartjänster ch föreläsningar/infrmatinsmöten. Med tanke på att den uppsökande verksamheten för flertalet kmmuner ch landsting är en ny verksamhet är det viktigt att veta vilka vinster ch prblem sm finns. Scialstyrelsen gav därför FU Välfärd i Gävlebrg i uppdrag att följa upp den uppsökande verksamheten i fyra kmmuner. Tre av kmmunerna ch landstinget har finansierat sin uppsökande verksamhet med stöd av de statliga stimulansmedlen medan en (Gävle) har finansierat verksamheten med egna medel. Erfarenheterna från de lika kmmunerna skiftar mycket berende på hur väl satsningarna har förankrats både plitiskt ch inm prfessinen. FU Välfärds redvisning visar på betydelsen av att man avsätter tid på att planera ch förankra nya satsningar. Inte minst gäller detta, sm här, prjekt sm rör två huvudmän. En annan viktig slutsats är att det behövs någn frm av stöd för dem sm arbetar med uppsökande verksamhet. De har fta ett mycket ensamt arbete ch får fta knstruera sina uppdrag ch redvisningar till ansvariga chefer ch nämnder. Rapprten visar på att det behövs utvecklas reginala nätverk för att stödja uppsökarna. Rapprten visar även att det finns ett strt behv av en natinell vägledning sm stöd för genmförandet av uppsökande ch förebyggande hembesök hs äldre. Niklas Bjurström Utredare Scialstyrelsen Tack Författarna vill rikta ett varmt tack till alla dem i berörda kmmuner samt landstinget sm avsatt tid till intervjuer ch lämnat värdefulla uppgifter ch kmmentarer på utkast till rapprten. 3

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 6 1. INLEDNING 8 1.1 Vad är förebyggande hembesök... 8 1.2 Studiens syfte... 9 1.3 Metd... 10 1.4 Frskningsprcessen... 10 1.5 Definitiner ch förkrtningar... 11 2. BAKGRUND... 12 2.1 Tidigare studier... 12 2.2 Förebyggande hembesök en fråga m preventin... 13 2.3 Prgramlgik ch interventinsteri... 14 2.4 Studiens teretiska utgångspunkt... 15 3. PRESENTATION AV GÄVLEBORGS LÄN OCH DE FYRA STUDIEOMRÅDENA... 18 3.1 Länets ch studiemrådenas demgrafi... 18 3.2 Stimulansmedlen i Gävlebrg... 19 3.3 Beskrivning av de studerade verksamheternas utfrmning... 20 Gemensamt för de fyra studerade verksamheterna... 20 Gävle... 21 Söderhamn... 22 Hudiksvall... 22 Ljusdal... 24 3.4 Schematisk sammanställning över de fyra studiemrådena... 25 4. I GRÅZONEN MELLAN HEMMET OCH VÅRD- OCH OMSORGSSYSTEMET... 26 4.1 Mötet... 26 Generella drag... 26 De fyra studiemrådena. Jämförelser... 28 4.2 Strukturella villkr... 32 Generellt... 32 De fyra studiemrådena... 34 Uppsökarens självständighet... 35 4.3. Samverkan mellan rganisatiner ch prfessiner... 36 Generellt... 36 Studiemrådena... 37 Reflektiner... 38 4

5. BESÖKETS SAMMANHANG... 39 5.1 Generellt... 39 Uppföljning i vilken mening?... 39 Det slutna rummet ch det öppna rummet... 39 Löst eller tätt kpplade rganisatiner... 40 5.2 Jämförelse mellan studiemrådena... 41 Upprepade besök eller uppföljning av prblem... 41 Öppet eller slutet rum... 42 6. PROJEKTENS HÅLLBARHET... 43 6.1 Generellt... 43 Legitimitet... 43 Effektivitet... 43 Implementering... 44 6.2 De fyra studiemrådena... 45 Gävle... 45 Söderhamn... 46 Centrala Hudiksvall ch Dellenbygden... 47 Ljusdal... 48 6.3 Slutsatser m hållbarhet.... 49 Vad krävs för att man ska kunna tala m hållbarhet?... 50 7. VAD TYCKTE DE SOM FICK BESÖK?... 50 Psitiva till besöket ch infrmatinen... 51 Minns inte mycket av förebyggande infrmatin... 51 Fler besök eller inte?... 51 Distriktssköterskans medverkan... 52 Behövs besöken?... 52 8. AVSLUTANDE DISKUSSION... 52 8.1 Utvärdering... 53 Operativ- ch ledningsnivå... 53 Organisatinsnivå... 54 Natinell nivå... 55 8.2 Tankar ch diskussin kring frtsatt utvecklingsarbete... 56 Verksamhetens rganisering... 57 Hembesökens inriktning ch metd...58 Kunskapsförsörjning.. 59 REFERENSER... 60 BILAGOR: INTERVJUUNDERLAG... 63 5

Sammanfattning Förebyggande hembesök hs äldre innebär att persnal från kmmun ch landsting gör hembesök hs äldre (ftast från 80 år) sm annars inte är aktuella inm äldremsrg eller hemsjukvård. Den tngivande målsättningen med verksamheten är att förebygga framtida hälsa ch nedsättningar i funktinsförmågan bland äldre. Under periden 2007 2009 har det från Scialstyrelsen utgått stimulansmedel till kmmuner ch landsting för att utveckla verksamheter med förebyggande hembesök hs äldre. I denna rapprt presenteras resultaten från en studie av verksamheter med förebyggande hembesök hs äldre i Gävle, Söderhamn, Hudiksvall ch Ljusdal. Studiens metd är kvalitativ ch bygger på intervjuer med hembesökare, ledning från kmmun ch landsting samt senirer sm fått förebyggande hembesök. Ansatsen med studien är i str utsträckning av främjande karaktär, där målet är att skapa ett kunskapsunderlag för metdutveckling ch framtida rganisering av de förebyggande hembesöken hs äldre. Studien har dck ckså en utvärderande inriktning där resultaten ställs emt de natinella målen för förebyggande hembesök. Rapprten visar att det i de studerade kmmunerna utvecklats verksamheter sm i viss utsträckning liknar varandra men ckså uppvisar skillnader i metd, inriktning, samarbetsfrmer ch rganisering. Två huvudsakliga utvecklingslinjer eller tankefigurer sm präglar utfrmningen av verksamheterna har identifierats: Det slutna rummets tankefigur sm innebär att relatinen ch alliansen under mötet mellan hembesökaren ch seniren utgör utgångspunkten vid utfrmning ch rganisering av verksamheten. Det förebyggande hembesöket betraktas då sm en fristående ch avskild verksamhet, en frm av hälsprjekt, där syftet är att infrmera ch mtivera för att därigenm förebygga skadr. Kntakter med kringresurser, förbättringsaktörer, ledning, plitik.s.v. finns visserligen men är inte det centrala i detta tänkande. Mtbilden är Det öppna rummets tankefigur. Där är utgångspunkten i stället att besöket sker sm ett led i att skapa kunskap m äldres situatin sm grund för att mbilisera lika samhällsresurser på bred frnt. I denna tankefigur är verksamheten med förebyggande hembesök inbäddad sm en del i det större vård- ch msrgssystemet för äldre. Studien tydliggör ckså att förebyggande hembesök hs äldre sker i en frm av gråzn mellan det privata ch det prfessinella, vilket skapar särskilda förutsättningar samt kräver ett särskilt inkännande ch ödmjukt förhållningssätt av hembesökaren. Av studien framgår att det bedrivits engagerade verksamheter med förebyggande hembesök i de fyra studerade kmmunerna. Psitiva resultat är att de flesta senirer sm erhållit besök uppskattade verksamheten ch fick del av mycket infrmatin kring tillgängliga samhällsresurser. Verksamheten har ckså bidragit till att exempelvis fallrisk, felmedicinering, munhäls- ch nutritinsprblem samt behv av bstadsanpassning m.m. hs de besökta senirerna identifierats ch mötts upp med insatser ch slussningar till andra resurser. Lärandet ch samarbetet mellan kmmun ch landsting samt inblandade prfessiner sm exempelvis distriktssköterskr, kmmunala uppsökare, sjukgymnaster ch arbetsterapeuter, har ckså utvecklats sm ett resultat av verksamheten. 6

Studiens resultat visar vidare att de statliga stimulansmedlen skapat förutsättningar att starta upp försöksverksamheter med förebyggande hembesök. Det verkar dck sm m implementering ch hållbar rganisering av verksamheten utan externa medel är prblematisk i de flesta av de studerade kmmunerna. Likaså framkmmer i studien att de lika regelverk ch utgångspunkter sm landstinget ch kmmunen styrs av i större utsträckning måste beaktas vid ett samarbete kring förebyggande hembesök. I rapprten lyfts tre centrala mråden fram att förhålla sig till vid framtida utveckling av förebyggande hembesök hs äldre: Verksamhetens rganisering Vid en rganisering av förebyggande hembesök är det centralt att reflektera över hur verksamhetens relatiner till samarbetspartners ch andra resurser i mvärlden bör utfrmas för att skapa de bästa förutsättningarna. Likaså förefaller verksamhetens förankring i inblandade rganisatiners perativ- ch ledningsnivå, de plitiska församlingarna ch civilsamhället vara av str vikt för att uppnå en legitimitet ch hållbar rganisering av verksamheten. En viktig rganiseringsfråga är ckså sammankpplingen med adekvata förbättringsaktörer. Med detta begrepp avses aktörer sm kan svara upp mt de faktiska behv av insatser ch förbättringar sm framkmmer under verksamheten med förebyggande hembesök. Hembesökens inriktning ch metd Det är viktigt att reflektera aktivt kring sambandet mellan å ena sidan verksamhetens mål ch förväntade resultat ch å andra sidan de planerade aktiviteterna ch de resurser sm finns till förfgande (verksamhetens prgramlgik). Olika inriktningar ch ansatser, sm exempelvis kartläggning av äldres behv eller ett djupgående mtivatins- ch förändringsarbete på individnivå, kräver lika metder, kmpetenser, resurser, samarbetsfrmer ch rganisering. Likaså är det av avgörande betydelse för verksamhetens utfrmning m hembesöken ska rikta sig till alla (universell preventin) eller m det är riskgrupper man vill identifiera (selektiv preventin). Viktiga ställningstaganden vid framtida metdutveckling är ckså verksamhetens inriktning i förhållande till de nämnda tankefigurerna, dvs. det öppna respektive slutna rummet. Kunskapsförsörjning ch lärande Det är vidare betydelsefullt att reflektera över vilka eventuella utbildnings- ch kmpetensutvecklingsbehv sm finns. Berende på verksamhetens ansatser ch mål ställs lika krav på kmpetens bland dem sm utför hembesöken. Vidare är det viktigt att analysera förutsättningarna för dkumentatin under hembesöken såväl på individsm gruppnivå i förhållande till rådande lagstiftning ch praxis i syfte att finna lösningar. Det verkar här finnas behv av att lyfta frågan till natinell nivå för eventuella lagändringar. I ett större sammanhang är det ckså viktigt att fråga sig hur man kan ta tillvara ch använda de erfarenheter ch kunskaper sm inhämtas inm ramen för förebyggande hembesök. Vilka mttagare finns? Slutligen är det viktigt att reflektera kring hur de lkala verksamheterna kan stödjas av reginala aktörer sm exempelvis FU-miljöer ch de natinella aktörerna Scialstyrelsen ch Flkhälsinstitutet. Vilka behv finns exempelvis av metd- ch kunskapsstöd samt frum för erfarenhetsutbyte? 7

Inledning 1.1 Vad är förebyggande hembesök Förebyggande hembesök har varit en aktuell fråga internatinellt sedan mitten på 1990-talet. Under 2000-talet har ett antal försök gjrts ch flera frskningsrapprter har skrivits. Regeringen bedömer att kvaliteten i vården ch msrgen m äldre måste höjas. Förebyggande hembesök anges sm en metd för en sådan kvalitetshöjning varför stimulansmedel har utgått för 2007-2009 för detta. Målet är att öka antalet förebyggande hembesök. Riktlinjer ch villkr för användning av stimulansmedel till vård ch msrg m äldre persner anges i bilaga till regeringsbeslut 2007-01-18 (Scialdepartementet, 2007). I denna bilaga mtiveras beslutet med att den snabbt växande andelen äldre gör hälsfrämjande åtgärder ch förebyggande insatser till denna grupp viktiga. Förebyggande hembesök ses sm en metd för att etablera kntakt med grupper sm annars är svåra att nå med infrmatin m hälsa ch livsstil. Genm samtal i hemmet kan man infrmera m vilka möjligheter sm finns i kmmunen ch även identifiera risker för fallskadr, se möjligheter till bstadsanpassning ch tala m äldres läkemedelsanvändning. Förebyggande arbete har stöd i såväl Häls- ch sjukvårdslagen (HSL 2 c) sm i Scialtjänstlagen (SL 3 kap.1 ). I SL betnas speciellt det uppsökande arbetet - genm uppsökande verksamhet ch på annat sätt främja förutsättningarna för gda levnadsförhållanden, [ ] I Gävlebrgs län pågick verksamheter med förebyggande hembesök hs äldre i åtta av länets ti kmmuner när föreliggande studie påbörjades år 2008. I Bllnäs, Hudiksvall, Ljusdal, Ovanåker ch Söderhamn var verksamheten helt eller delvis finansierad med statliga stimulansmedel. I Gävle, Hfrs ch Sandviken ingick hembesöken i rdinarie kmmunal verksamhet, utan deltagande från landstingets sida ch utan stimulansmedel. 1 Under 2008 förde FU Välfärd vid Regin Gävlebrg diskussiner med Scialstyrelsen ch med företrädare för förebyggande hembesök hs äldre i länets kmmuner m behvet av att följa upp verksamheterna. Ett intresse framkm för att FU Välfärd genmförde en studie i Gävlebrgs län sm underlag för metdutveckling ch planering för en långsiktigt hållbar rganisatin av de förebyggande hembesöken till äldre. Dessa samtal utmynnade i att Scialstyrelsen upprättade ett avtal ktber 2008 med FU Välfärd m att utföra en utvärderande studie av förebyggande hembesök hs äldre i Gävlebrgs län, samfinansierad av Scialstyrelsen, Hudiksvalls kmmun ch Ljusdals kmmun. Föreliggande text är en avrapprtering av studien. 1 När föreliggande studie påbörjades, pågick även ett stimulansmedelsfinansierat landstingsprjekt i Sandviken, där sjukgymnaster gjrde fallförebyggande hembesök. Även persner med hemtjänst ingick dck. 8

1.2 Studiens syfte Att beskriva hur rganisatinsfrmer, samarbetsfrmer, prfessinskulturer ch utfrmning av de förebyggande hembesöken påverkar förutsättningarna att se ch möta upp de äldres medicinska ch psyksciala behv Att studera vilka förutsättningar sm gynnar en långsiktig ch hållbar rganisering av de förebyggande hembesöken Att studera m de äldre upplever ökad trygghet ch kunskap m samhällets resurser sm ett resultat av verksamheten Studien är i str utsträckning av främjande karaktär, där målet är att skapa ett kunskapsunderlag för metdutveckling. Studien har en samhällsvetenskaplig ansats i meningen att verksamheten i de fyra studiemrådena beskrivs ch analyseras i syfte att förstå prblem ch framgångsfaktrer i denna typ av verksamhet. I den avslutande diskussinen lyfts dck frågr m hur en bärkraftig utveckling skulle kunna åstadkmmas ch hur verksamheten kan förankras bättre i det plitiska systemet ch i civilsamhället. Studien har därutöver en utvärderande ansats. För att möjliggöra det värderande ch bedömande inslaget krävs någn frm av värdekriterier att relatera studiens resultat till. Vedung (2009) benämner detta sm utvärderingens rganiserande princip 2, eller med andra rd den grundläggande frågan sm ställs i en utvärdering. De värdekriterier vi valt vid värdering ch bedömning av resultaten i denna studie är härledda ur de natinella målen för stimulansmedlen riktade till det förebyggande arbetet (Scialdepartementet, 2007) samt centrala erfarenheter ch slutsatser från tidigare försöksverksamhet inm mrådet 3. Utvärderingens värdemässiga kriterier kan frmuleras enligt nedan: De förebyggande hembesöken bör ske återkmmande ch i samverkan mellan kmmun ch landsting för att i möjligaste mån upptäcka ch tillgdse såväl medicinska sm sciala behv. Det är eftersträvansvärt att uppnå en hållbar ch bärkraftig rganisering av verksamheten sm håller även efter att stimulansmedelssatsningen upphört. Då dessa värdekriterier i str utsträckning utgår från de natinella målen för stimulansmedlen, betyder det att utvärderingen görs med utgångspunkt i frågan i vad mån studiemrådena med hjälp av stimulanspengar, anvisningar m.m. lyckas bidra till en utveckling mt dessa natinella mål. 2 Vedung delar in utvärderingar i lika typer berende på vad sm utgör utvärderingens rganiserande princip. För utförligare beskrivning, se Vedung (2009). 3 Se rapprtens frskningsöversikt. 9

1.3 Metd Metden är kvalitativ. Fallstudier har gjrts inm fyra mråden: Gävle, Söderhamn, Hudiksvall ch Ljusdal. Insamling av det empiriska materialet har gjrts genm: Kvalitativa, halvstrukturerade intervjuer (Kvale, 1997) med persnal i den uppsökande verksamheten samt beslutsfattare (bearbetningar av materialet från intervjuerna har därefter kmmunicerats med infrmanterna) Frskarna har deltagit i ett eller ett par hembesök per kmmun för att därigenm få en bild av verksamheten Två hearingar med utförare av hembesök samt ledningspersnal från länets verksamheter inm förebyggande hembesök hs äldre Studier av verksamhetsberättelser, prjektplaner ch material från lkala uppföljningar ch utvärderingar av verksamheterna Telefnintervjuer med ett urval av de äldre sm fått förebyggande hembesök 1.4 Frskningsprcessen Frskningsprcessen har utvecklats genm att medarbetarna i studien kntinuerligt kmbinerat insamling av material med diskussiner sinsemellan för att successivt utveckla en allt större förståelse för fenmenet förebyggande hembesök. Under studiens gång har ckså två hearingar 4 anrdnats med hembesökare ch ledning från länets verksamheter med förebyggande hembesök hs äldre. Under dessa hearingar har studiens planerade utfrmning samt preliminära resultat diskuterats. Dessa möten med verksamhetsföreträdarna har gett betydelsefull input av ytterligare infrmatin, stimulerat till reflektiner samt inneburit möjligheter att validera frskarnas preliminära tlkningar ch slutsatser. Olika begrepp för att tlka ch förstå de studerade verksamheterna har diskuterats såsm öppet ch slutet rum. Detta arbetssätt har resulterat i en karta /analysmdell över hur lika instanser på skilda sätt påverkar de förebyggande hembesöken (se Figur 1). Samtliga infrmanter har fått möjlighet att läsa ch kmmentera tidigare manusversiner i den mån de berörts av rapprten. 4 Till Hearingarna sm hölls i ktber 2008 respektive ktber 2009 inbjöds perativ ch ledningspersnal från kmmun ch landsting i samtliga verksamheter sm arbetar med förebyggande hembesök hs äldre i Gävlebrgs län. 10

1.5 Definitiner ch förkrtningar Studiemrådena avser de fyra gegrafiska mråden där verksamheterna med förebyggande hembesök studerats. När begreppet verksamhet används avses de förebyggande hembesöken. För att undvika missförstånd används uttrycket kmmun i meningen kmmunen sm rganisatin ch endast undantagsvis i meningen gegrafiskt mråde. Uppsökare eller besökare används båda för den sm gör hembesöket. Senir eller pensinär avser den äldre från 80 år ch uppåt sm får besök. Förebyggande hembesök avser besök riktade till persner 80 år ch äldre sm br i rdinärt bende ch inte har insatser från äldremsrgen eller har hemsjukvård. Vård- ch msrgssystemet avser både vård ch mvårdnad/msrg. Vårdprfessin avser en persn med legitimatin enligt HSL. Omvårdnadsprfessin, t.ex. biståndshandläggare med utbildning med utgångspunkt i SL. Denna har mandat att göra biståndsutredningar ch biståndsbeslut men har ingen legitimatin utan har sitt mandat från sin arbetsgivare, ftast från den nämnd sm har ansvaret för målgruppen. Nämnden har delegerat beslutsfattandet till handläggaren. FHB = Förebyggande hembesök Rehab = Rehabilitering. Dsk = Distriktssköterska. Bh = Biståndshandläggare. Operativ nivå = de sm gör själva hembesöken. Ledningsnivå = de på nivån vanför den perativa nivån sm ger villkren för hembesöken. SL=Scialtjänstlagen. HSL=Häls- ch sjukvårdslagen. HC=Hälscentral. Citat markeras med eller indrag. Överhppad text i citat markeras med [ ]. 11

2. Bakgrund 2.1 Tidigare studier Det finns i dagsläget ingen internatinell samstämmighet kring vilka hälseffekter de förebyggande hembesöken ger. Generellt sett är det mycket svårt att mäta effekter av förebyggande arbete, sm ftast har karaktären av öppen prcess ch sker i samarbete mellan lika rganisatiner (Nrdell 2009). Frskning har dck visat på lika frmer av psitiva resultat både för individen ch samhället av förebyggande hembesök (se Crnelius & Wånell (2005) samt Sherman m fl. (2007) för kunskapsöversikter på mrådet). Flera studier har visat att livslängden ökar bland dem sm fått hembesök. De psitiva överlevnadseffekterna gäller i synnerhet de yngre äldre ch under förutsättning att interventinen inkluderar flera uppföljande besök. Även ökat kvarbende i det egna hemmet har rapprterats. Inm ramen för den Natinella handlingsplanen för äldreplitiken (prp. 1997/98:113) avsattes statliga stimulansmedel för ett försök med uppsökande verksamhet bland äldre åren 1999-2001 (Scialstyrelsen, 2002). Syftet med försöksverksamheten var att samla kunskap m hur man förebygger hälsa ch vårdbehv bland äldre. 21 försöksverksamheter i lika delar av landet beviljades stimulansmedel. Försöksverksamheterna genmfördes i samarbete mellan kmmun ch landsting. Utifrån detta natinella försök bedömde Scialstyrelsen (2002) att tre faktrer enligt nedan är avgörande för i vilken utsträckning hembesöken påverkar de äldres hälsa ch funktinsförmåga: Målgruppens sammansättning (högre ålder på senirerna ger mindre grad av förbättring av hälsan). Besöksfrekvensen (upp till två besök verkar inte ge effekter på funktinsförmågan ch hälsan). Fyra eller fler besök visar överlag psitiva effekter. Besökens innehåll (nggrant planerade besök med knkret sjukdmsförebyggande innehåll ger bäst effekt). Ett av de van nämnda 21 försöken, verksamheten i Nrdmaling, har blivit föremål för en mfattande vetenskaplig studie (Sahlén m fl. 2006; Sahlén 2009). Slutsatserna från denna är bland annat att förebyggande hembesök (två besök/år under två år) utförda på ett strukturerat sätt bland hemmabende friska äldre, ger minskad dödlighet, minskat antal akuta läkarbesök ch minskat utnyttjande av hemtjänst. Dessutm förbättras de äldres självupplevda hälsa. Studiens hälseknmiska analyser visade ckså att besöksverksamheten är kstnadseffektiv. Sahlén (2009) framhåller att de psitiva effekterna förutsätter att kunnig, medicinskt ch scialt utbildad persnal genmför besöken, att de sker i samverkan mellan äldremsrg ch primärvård samt att besöken är återkmmande. Beaktansvärt är att endast några enstaka studier har undersökt psyklgisk hälsa, livskvalitet ch välbefinnande ch därför inte inkluderats i kunskapsöversikterna. Inte heller har prcessen under hembesöket eller relatinella aspekter i mötet mellan besökaren ch den äldre belysts särskilt fta. Det har ibland framhållits att 12

förebyggande hembesök framförallt har karaktär av scial prcess ch därför inte kan utvärderas med samma mdell sm man utvärderar medicinska insatser (t.ex. Clark, 2001). Begrepp sm empwerment, autnmi, berende beslutsfattande ch självkänsla är svårare att mäta än t.ex. dödlighet. Undersökningar av de äldres egna upplevelser visar överlag att hembesöken är mycket uppskattade (Nrdell 2009; Dahlberg m fl. 2007; Sherman m fl. 2007; Scialstyrelsen 2002). De äldre anser att de fått värdefull infrmatin m vilka möjligheter till stöd ch hjälp sm finns. Att få veta vart man kan vända sig inför förändringar sm kan kmma, till exempel till biståndshandläggaren, innebär en trygghet. Det upplevs sm värdefullt att bli sedd ch uppmärksammad persnligen av någn inne i systemet. Den äldre får möjlighet att diskutera sina eventuella prblem med någn sm verkligen kan lyssna. De flesta är psitiva till återkmmande besök. Vidare framhåller många äldre att det är en fördel att samtalet ägt rum i hemmet. Det är lättare att ta upp känsliga prblem hemma, man är mer avslappnad i hemmet ch det kan vara bra att besökaren får se vilken miljö den äldre befinner sig i. På frågan m besöket lett till några förändringar i den äldres liv, framstår åtgärder av praktisk natur, såsm installatin av trygghetslarm eller halkskydd, vara vanligast. För de allra flesta har samtalet inte kmmit att innebära förändringar i livsstil, exempelvis ökad fysisk aktivitet. Utgångspunkterna vid utfrmningen av föreliggande studie är sm nämnts de natinella målen för verksamheten, men ckså en strävan att fkusera på aspekter i de förebyggande hembesöken sm inte förefaller särskilt befrskade. I den tidigare frskningen kring förebyggande hembesök till äldre verkar framförallt hårda effekter sm ökad livslängd, eknmiska vinster, vårdknsumtin ch liknande haft en framskjutande plats. Sm ett led i en målsättning att försöka tillföra ny kunskap inm mrådet tar denna studie istället bäring på mjukare aspekter sm verksamhetens förutsättningar i termer av sammanhang, rganisatin, legitimitet, samarbetsfrmer, hållbarhet mm. 2.2 Förebyggande hembesök en fråga m preventin Preventin är det övergripande ch internatinella begreppet för åtgärder sm syftar till att bevara gd hälsa ch förhindra att skadr eller annan prblematik uppkmmer. I den senare frskningen brukar man skilja mellan tre preventinsnivåer, universell, selektiv ch indikerad preventin 5 (se exempelvis Mrazek & Haggerty, 1994). I ett universellt preventinsprgram tar man inte hänsyn till skillnader mellan exempelvis låg- ch högriskgrupper. Fkus ligger inte på enskilda grupper eller individer. Samma insats ges till alla i syfte att främja alla individer. I ett selektivt preventinsprgram fkuserar man på undergrupper i beflkningen sm man identifierat expneras för en eller flera riskfaktrer. Den aktuella gruppens samlade behv utgör utgångspunkten vid utfrmningen av interventinen. 5 Tidigare användes fta begreppen primär, sekundär ch tertiär preventin. 13

Vid indikerad preventin fkuseras enskilda individer sm på någt sätt identifierats vara i riskznen för hälsa ch kmplikatiner eller redan utvecklat en prblematik. Interventinen utfrmas med utgångspunkt i den enskilda individens behv. I den tngivande interventinsfrskningen betnas vikten av att ta hänsyn till den grad av risk- ch skyddsfaktrer sm en given persn, undergrupp eller ppulatin uppvisar. Detta utgångsläge utgör grunden för utfrmningen av den aktuella interventinen (Ferrier-Wreder mfl, 2005). Detta innebär att den preventinsnivå sm fkuseras bör vara avgörande för såväl val av målgrupp sm utfrmning av metd. Det vill säga, ska man rikta insatserna mt riskgrupper (selektiv preventin), bör man lägga ned arbete inledningsvis på att ur den större ppulatinen, exempelvis persner över 80 år, identifiera riskgrupper. Detta möjliggörs fta genm att använda generella riskfaktrer för hälsa (exempelvis att vara ensamstående) eller lkal kunskap m faktrer sm kan bidra till hälsa på den aktuella rten (exempelvis utsatta bstadsmråden). Under själva interventinen av selektiv karaktär krävs en metd sm möjliggör att på ett bestående sätt minska de aktuella riskfaktrerna respektive stärka skyddsfaktrerna. Har man däremt en ansats att arbeta med universell preventin bör man inte göra urval ur den aktuella ppulatinen utan försöka nå ut till alla ch helst innan de utvecklat riskbeteenden eller manifesterad hälsa. Metden i detta sammanhang bör sannlikt inriktas på infrmatin m sunda vanr, tillgängliga aktiviteter sm främjar hälsa ch liknande. Interventinen bör ckså bedrivas på ett sådant sätt att så många sm möjligt kan nås med befintliga resurser. 2.3 Prgramlgik ch interventinsteri Vid utfrmning av interventiner, exempelvis av preventiv karaktär är målet naturligtvis att utfrma en verksamhet sm leder till de önskade resultaten. Detta innebär att det måste finnas ett rimligt samband mellan de planerade aktiviteterna ch de förväntade resultaten. För att beskriva ch studera det tänkta sambandet mellan aktiviteter ch förväntade resultat brukar man inm framförallt utvärderingsmrådet använda begreppen prgramteri, prgramlgik eller interventinsteri 6. I den följande beskrivningen kmmer begreppet interventinsteri att användas för enkelhetens skull. En viktig distinktin är att interventinsterin alltså inte är en beskrivning av hur prgrammet eller verksamheten fungerar i praktiken utan hur det är eller var tänkt att fungera. Man kan ckså uttrycka det sm att interventinsterin utgör verksamhetens tankemässiga ryggrad (Vedung, 2009). Många gånger är de underliggande föreställningarna m hur en interventin ska fungera ch vad man vill uppnå inte särskilt tydliggjrda. 6 För utförligare beskrivning, se Vedung (2009). 14

Ytterligare en dimensin är att det inte sällan förekmmer att andra än de sm planerat ch utfrmat prgrammet eller interventinen, exempelvis utförarna, har egna föreställningar m det knkreta genmförandet ch vad sm ska uppnås. Det kan därför existera flera parallella interventinsterier. Man kan i detta sammanhang använda begreppen frmell interventinsteri sm utgör den fficiella beskrivningen av hur interventinen ska utföras ch infrmell interventinsteri sm avser antaganden sm enskilda aktörer har m hur prgrammet skall genmföras ch m vad sm skall uppnås (Jnssn, 2005). Förekmsten av parallella interventinsterier är naturligtvis viktig att beakta vid verksamhetsutveckling, styrning ch utvärdering av en interventin. 2.4 Studiens teretiska utgångspunkt Vår centrala utgångspunkt vid förståelsen av förebyggande hembesök hs äldre sm fenmen är att det uppsökande hembesöket innebär att människr på uppdrag av kmmun ch landsting gör besök hs äldre i deras privata hem. Det innebär alltså ett möte mellan vård- ch msrgssystemet ch den enskilde, på individens privata arena. De människr sm gör dessa hembesök har alltså att förhålla sig till hur de ska hantera detta möte. Ska besökaren kmma sm medmänniska sm blir mttagen i senirens hem, eller sm prfessinell med sina kunskaper ch sin prfessins mandat, t.ex. att kunna föra jurnal eller besluta m hemtjänst. En strävan hs uppsökarna har varit att kmma sm medmänniska; samtidigt ingår de i ett strt system med två lika rganisatiner styrda av lika lagsystem ch med lika prfessiner med lika kunskapsmråden ch förhållningssätt. Mötet kan därför sägas ske i en gråzn där mtstridiga förhållningssätt ch värdesystem finns närvarande samtidigt ch där det inte är givet vad sm ska gälla. De förebyggande hembesöken hs äldre utgör i str utsträckning ett nytt arbetssätt, någt främmande i förhållande till de institutinaliserade arbetsfrmerna. Man kan säga att verksamheten utspelar sig i avvikelsens dmän utanför de upptrampade stigarna (Mrén 1993). Detta bör påverka förutsättningarna för legitimitet, implementering samt möjligheter till användande av eventuellt ny kunskap sm prduceras inm verksamheten. Utgångspunkten van kring hembesökens grundläggande natur tillsammans med de gemensamma diskussinerna i frskningsprjektet har mynnat ut i nedanstående karta eller analysmdell där de förebyggande hembesöken placeras in i ett större sammanhang. 15

Figur 1: Förebyggande hembesök ch deras sammanhang Lagar, SS, departementen Plitisk ledning B Organisatin Chefer Förbättringsaktörer Hemtjänst, vårdcentral, tekniska kntret, hyresvärd, byggblag mm Närliggande aktörer, ex. frivilligrganisatiner Kppling till resursförmedlare D Inf för samhällsplanering Kppling rganisatinsnivå hembesök. Idéer, mål Samverkan mellan prfessiner C Samhällets åtgärder Fixarmalte, dsk-besök, hemtjänst, hjälpmedel i hemmet, parkbänkar, busstider mm D A Pensinärens liv, nätverk ch aktiviteter E Nedan förklaras figurens innehåll: A. MÖTET. Det centrala i FHB är mötet i den enskilda pensinärens hem. Det är på denna arena uppsökaren ch pensinären möts. Hur detta möte utfaller är i hög grad berende av uppsökarens ch pensinärens persnligheter, uppsökarens förmåga till bemötande, pensinärens syn på myndigheten / kmmunen ch villighet att ta till sig infrmatin m.m. Mötet kan ha flera syften, exempelvis att mtverka uppkmsten av skadr ch hälsa, skapa kntakt, infrmera, kartlägga, riskbedöma, förebygga fall, hitta dem sm behöver hjälp, hitta dem sm behöver stimulans, hitta resurserna hs pensinären eller skapa trygghet. 16

Mötet är ckså en balansgång ch kan upplevas sm en slitning mellan lika psitiner: : Yrkesrll medmänniska Infrmatin, pekpinnar Allians ch mtivatinsarbete Paternalism - empwerment Förstärka negativa upplevelser av åldrande eller ge hpp, fungera uppbyggande, ge trygghet B. KOPPLING TILL LEDNINGSNIVÅN. FHB sker samtidigt i ett större sammanhang: De sker på uppdrag av rganisatinens ledningsnivå. Besöket bör därför vara präglat av ledningens mål med hembesöken ch uppsökarna vara ledda av dessa. Vidare styrs FHB av den natinella nivån genm stimulansmedlens anvisningar. Slutligen präglas FHB av de lika lagsystemen sm anger vad kmmun ch landsting ska förhålla sig till. Samtidigt kan infrmatin från FHB gå upp till övergripande nivåer för bl.a. samhällsplanering. C. SAMARBETE MELLAN FLERA PROFESSIONER. Ibland är flera prfessiner engagerade i besöket sm uppsökare. Hur dessa förmår samverka vid det knkreta besöket påverkar detta ch dess utfall. D. SAMMANKOPPLING MED FÖRBÄTTRINGSAKTÖRER. De lika uppsökarna har i sin tur lika kntakter med lika förbättringsaktörer i kmmun, landsting ch samhället i övrigt ch kan mbilisera dessa vid behv. Här har samverkan mellan rganisatinerna betydelse för hur förbättringsaktörerna kan ställa upp i de knkreta fallen. E. PENSIONÄRENS EGET LIV. Slutligen har pensinären själv ett eget liv, ett nätverk ch aktiviteter. Det är med den van beskrivna mdellen sm utgångspunkt sm de förebyggande hembesöken studerats i de fyra studiemrådena. I kapitel 4 diskuteras dessa mråden (Gävle, Hudiksvall, Ljusdal ch Söderhamn) med utgångspunkt i tre lika teman hämtade från kartan/analysmdellen. 1. Mötet i gråznen mellan hemmet ch vård- ch msrgssystemet 2. Strukturella villkr. Ledningsnivå, stat, lagar påverkar besöket 3. Samverkan mellan rganisatiner ch prfessiner påverkar besöket Nedan ges först en översiktlig beskrivning av de lika studiemrådena. 17

3. Presentatin av Gävlebrgs län ch de fyra studiemrådena Gävlebrgs län består av ti kmmuner uppdelade på två landskap. I Gästrikland finns kmmunerna; Gävle, Sandviken, Hfrs ch Ockelb. Hälsingland inrymmer kmmunerna; Nrdanstig, Ljusdal, Hudiksvall, Söderhamn, Bllnäs ch Ovanåker. Denna studie mfattar verksamheter med förebyggande hembesök hs äldre i de fyra kmmunerna Gävle, Hudiksvall, Söderhamn ch Ljusdal. Figur 2: Karta över Gävlebrgs län 3.1 Länets ch studiemrådenas demgrafi Beflkningen i Gävlebrgs län 1:a kvartalet 2010 var 276 318 invånare 7. Gävlebrg har i strt sett haft en fallande nettbeflkningsutveckling de senaste 40 åren, med få variatiner. De senaste ti åren har dck den negativa utvecklingen frtlöpande förbättrats, främst på grund av ett immigratinsöversktt. Endast Gävle kmmun uppvisar dck en stabil stigande trend i nettbeflkningen trts enskilda psitiva utfall peridvis i andra kmmuner. Andelen persner 65 år ch äldre har under de senaste 40 åren ökat från ca 15 % till 21 % av beflkningen. Under samma perid har andelen yngre (0-19 år) minskat från ca 28 % till 23 % av beflkningen. Prgnser anger ckså 7 SCB beflkningsstatistik. 18

att Gävlebrg inm de närmaste 40 åren kmmer att ha dubbelt så många invånare jämfört med i dag sm är över 85 år 8. När det gäller de fyra kmmunerna sm mfattas av denna studie, uppvisar Ljusdal ch Söderhamn en beflkningsstruktur med någt större andel äldre än genmsnittet för länet. Det mtsatta förhållandet gäller i Gävle där andelen äldre är någt mindre. Hudiksvall ligger i strt sett i nivå med länsgenmsnittet. Se nedanstående tabell: Tabell 1: Andelen äldre i studiemrådena, länet ch riket. Kmmun/regin Andel 65 år ch äldre Andel 80 år ch äldre Gävle 18,3 5,1 Hudiksvall 21,0 5,9 Ljusdal 23,2 7,0 Söderhamn 23,5 6,9 Gävlebrgs län 21,0 6,0 Riket 18,1 5,3 (Källa: SCB, beflkningsstatistik 31/12-09). Den demgrafiska utvecklingen i Gävlebrg är en str ch avgörande fråga för länets framtid utveckling ch strategiska arbete. I länets reginala utvecklingsprgram för periden 2009-2013 (RUP), benämns länets beflkningsstruktur sm den demgrafiska utmaningen. Viktiga mråden i det strategiska arbetet är naturligtvis att stimulera till en ökad inflyttning ch minskad utflyttning av yngre persner. I det reginala utvecklingsprgrammet resneras kring att den stra efterkrigsgeneratinen är pensinärer runt år 2020. Denna grupp kmmer trligen generellt sett att ha både bättre hälsa ch eknmi än tidigare pensinärsgeneratiner. Framtiden inrymmer en utmaning för välfärdssystemet i att kunna erbjuda lösningar ch innehåll i nivå med kraven på livsmiljön ch tillgången till upplevelser sm efterfrågas. 3.2 Stimulansmedlen i Gävlebrg Den innevarande statliga stimulansmedelssatsningen på vård ch msrg m äldre påbörjades år 2007 ch löper frtfarande på år 2010, m än med mindre belpp. Medlen har utgått med 70 % till kmmunerna ch 30 % till landstinget ch har sedan fördelats på de lika gegrafiska mrådena efter invånarantal. De av regeringen pririterade mrådena har varit kst/nutritin, demensvård, rehabilitering, förebyggande arbete, läkemedelsgenmgångar, förbättrad läkartillgång ch det sciala innehållet. Var ch en av kmmunerna i studiemrådena (utm Gävle sm aldrig sökte) ansökte själv ch frmulerade förebyggande hembesök sm ett separat delprjekt inm de pririterade mrådena van. 8 Regin Gävlebrg (2007). Reginalt utvecklingsprgram för Gävlebrgs län 2009 2013. 19

Landstinget Gävlebrg ansökte m stimulansmedel för hela länet samtidigt. Dessa fördelades sedan på länets lika delar i prprtin till beflkningsstrlek. Ansökan var övergripande i landstinget ch beslutades av Häls ch sjukvårdens ledningsgrupp. I delar av länet var ansökan i högre grad ett samarbete med de närliggande kmmunerna än i andra delar. För Söderhamn ch Hudiksvall var kmmunen den sm tg initiativet till prjektet förebyggande hembesök. I Söderhamn std kmmunen sm prjektägare, medan man i Hudiksvall hade tre självständiga prjekt: hälscentralens, rehabenhetens ch kmmunens. För Ljusdal hade kmmunen ch primärvården var sitt prjekt för förebyggande hembesök. Genm närvårdsgruppen, en samverkansgrupp, hade kmmun ch primärvård gemensamt beslutat att söka stimulansmedel för att utveckla förebyggande hembesök. De startade på så vis samtidigt vilket trligtvis gav primärvården en mer jämställd ch berende rll i förhållande till kmmunen än i de övriga studiemrådena. 3.3 Beskrivning av de studerade verksamheternas utfrmning Gemensamt för de fyra studerade verksamheterna Vissa drag inm de studerade verksamheterna med förebyggande hembesök hs äldre var gemensamma för alla. Nedan beskrivs de mest centrala likheterna: Förebyggande hembesök avsåg de sm var 80 år ch äldre ch inte hade hemtjänst eller var inskrivna i hemsjukvården. Målgruppen valdes ut med hjälp av beflkningsregister ch hemtjänstregister. Alla kmmuner (vanligen prjektledaren) skrev först ett brev till de senirer sm skulle besökas där man infrmerade m besöket ch dess syfte. För Söderhamn ch Hudiksvall angavs ckså att persnal från primärvården eventuellt km med. Efter någn vecka ringde man upp från kmmunen, hörde efter att det var OK att kmma ch bkade tid. Söderhamn ch Hudiksvall bad samtidigt m medgivande till att någn från primärvården km med. I Ljusdal bad den kmmunala uppsökaren i samband med sitt hembesök m samtycke för ett senare besök av distriktssköterska. Alla kmmuner hade ett infrmatinspaket sm seniren fick. Alla kmmuner dkumenterade i en intervjublankett för statistik på gruppnivå. Materialet annymiserades genm att inga persnuppgifter registrerades. Besöken kunde därför inte följas upp på individnivå utan endast statistik på gruppnivå var möjlig. I Söderhamn ch Ljusdal skrev dck persnal från primärvården jurnal. Alla kmmuner förde ändå ett tillfälligt krtvarigt register på individnivå genm att varje besökt senir fick ett nummer sm svarade mt intervjublankettens nummer. Detta var för att m en senir t.ex. ringde upp uppsökaren för en fråga 20

så skulle uppsökaren kunna hitta persnens uppgifter. Detta register destruerades efter viss tid. I alla studiemråden var själva besöken gratis, även m flera uppsökare deltg eller besöken var uppdelade på två, sm i Ljusdal. Vid slussning till annan instans betalade däremt seniren på vanligt sätt. I alla studiemråden tillhörde hemsjukvården primärvårdens ansvarsmråde Nedan görs en sammanfattande beskrivning av de studerade verksamheternas specifika inriktning, utfrmning, mfattning ch rganisatin. Gävle För Gävle kmmun var det främsta syftet med förebyggande hembesök att skapa en kntakt mellan kmmunen ch seniren samt att infrmera m vad kmmunen kunde bidra med ch förmedla kntakter. Dessutm ville man skapa ett kunskapsunderlag för kmmunen m hur äldre persner i kmmunen har det. Målsättningen var att först besöka alla årets 80-åringar ch äldre sm inte hade hemtjänst ch att sedan successivt besöka nytillkmna 80-åringar. Hembesöken gjrdes vid undersökningstillfället av en speciellt anställd persn vid kmmunen knuten till anhörigenheten, senare Enheten för förebyggande verksamhet. Under besöket fyllde uppsökaren i en blankett m den besöktas situatin, hälsa, sciala aktiviteter, nätverk m.m. I början använde man en blankett sm trligen km från Scialstyrelsens tidigare försöksverksamhet. Under år 2009 fick 421 persner erbjudande m hembesök. 388 av dessa tackade ja, d.v.s. 92 %. Fyra prcent av de besökta senirerna slussades vidare genm uppsökarens förmedling, de flesta till biståndshandläggare för hemtjänst eller till Anhörigcenter, Fixarmalte eller färdtjänst. Ett fåtal slussades till hälscentral bl.a. för att få hjälpmedel. I allmänhet gav dck uppsökaren de äldre bara infrmatin ch telefnnummer, så fick de själva kntakta den det gällde. Endast ett besök per senir gjrdes. Hembesöken gjrdes enbart av persnal från kmmunen. Primärvården hade kntaktats inför starten, men där ville man inte vara med. 9 De flesta i den åldersgruppen hade redan kntakt med sjukvården genm hälscentralen eller sjukhuset, menade primärvårdschefen. År 2008 gjrdes en översyn av verksamheten. Utredaren vid Omvårdnad Gävle menade bl.a. att man gjrt väldigt lite av de resultat sm km fram i de årliga rapprterna. Han tyckte dessutm att blanketten med förtryckta svarsalternativ var för detaljerad ch inriktad på hälsa ch scial situatin. Inriktningen på intervjuerna förändrades därför någt så att de mer tg fasta på vad pensinären skulle vilja göra ch resurser sm behövdes för detta (Gävle kmmun 2008). Tanken var bl.a. att de 9 Omvårdnad Gävle ch Primärvården Gästrikland drev åren 1999-2001 en av landets 21 försöksverksamheter med förebyggande hembesök på uppdrag av Scialstyrelsen. I Södertulls södra hälscentralsmråde gjrdes ett slumpmässigt urval bland äldre fyllda 75 år. Två distriktssköterskr gjrde fem hembesök per senir (Gävle kmmun ch Primärvården Gästrikland, 2002). Efter försöksverksamheten låg verksamhet med förebyggande hembesök nere ett antal år. 21

sciala mötespunkter sm man var i färd med att bygga upp i kmmunen skulle bli en resurs för senirerna ch samtidigt att senirerna kunde bli en resurs för dessa mötespunkter. Söderhamn Här deltg både kmmunen ch primärvården. Kmmunen angav syftet sm att höja kvaliteten i vården ch msrgen m de äldre när det gäller förebyggande arbete [ ]. (Söderhamns mvårdnadsförvaltning 2009). Primärvården beskrev syfte ch mfattning sm att - infrmera m kmmunens, landstingets ch frivilligrganisatinernas insatser för äldre samt efterhöra m eventuella behv av sciala aktiviteter - erbjuda riskbedömningar med validerade bedömningsinstrument avseende nutritinstillstånd, fall ch trycksår, upptäcka ch ge förslag på preventiva åtgärder - aktualisera persnernas läkemedelsvanr för att upptäcka ch förebygga felhantering ch felknsumtin av läkemedel (Landstinget Gävlebrg 2010) Kmmunens uppsökare ch primärvårdens distriktssköterska gjrde besöken tillsammans. Varje hembesök bestd av två delar, en sm utfördes av kmmunens representant ch en sm utfördes av distriktssköterskan. Endast ett hembesök per senir gjrdes. Kmmunens representant dkumenterade utifrån ett annymiserat frmulär med frågr m vardagen, möjligheter att utöva intressen, handla m.m. En förenklad riskbedömning gjrdes av fallrisk ch brand. Distriktssköterskan använde bedömningsinstrument för att identifiera prblem med sår, syn, hörsel, gång, fallrisk, nutritin m.m. Distriktssköterskan skrev jurnal efter senirens medgivande, där pängen från de lika riskskalrna infördes. Tanken var att materialet skulle kunna användas för bl.a. kmmunens samhällsplanering. Den ursprungliga målsättningen var att erbjuda samtliga persner i kmmunen sm ingick i målgruppen ett förebyggande hembesök. På grund av tidsbrist fick man begränsa ambitinen. 621 persner erbjöds besök ch av dessa tackade 53 % ja. För de sm önskade förmedlade uppsökarna ckså kntakt med t.ex. städhjälp eller kmmunens Fixare. Under 2008 genmförde Fixaren i kmmunen 525 insatser, till str del initierade genm hembesöken. Att distriktssköterskan deltg i alla besök innebar i sig en förmedling av sjukvårdskmpetens vilket möjligtvis gjrde besök hs HC mindre nödvändiga. Hudiksvall Ur kmmunens rapprt februari 2010 hämtas: - Målet är att mtverka uppkmsten av skadr ch hälsa [...] öka förståelsen för det gda åldrandet, äldre människrs livskvalitet, resurser ch behv. - Ett viktigt mål i det förebyggande arbetet med fallskadr är samverkan med landstingets primärvård. [...] Målsättningen är att arbeta fram en gemensam rutin för hur kmmun ch landsting (primärvård) tillsammans kan arbeta fallpreventivt med den äldre beflkningen i kmmunen. (Hudiksvalls kmmun 2010) Rehabs syfte var att arbeta fallpreventivt med äldre i Dellenbygden med riskfaktrer för fall [...] för att kmma fram till ett arbetssätt för hur arbetsterapeuter ch 22

sjukgymnaster i primärvårdsrehab kan identifiera risker ch arbeta fallförebyggande. (Hudiksvalls kmmun ch Landstinget Gävlebrg 2009) Kmmunen sökte ch fick stimulansmedel före primärvården. Då Scialstyrelsen starkt betnade vikten av samverkan med landstinget tg kmmunen när de väl fått besked m stimulansmedlen kntakt med primärvården för att diskutera samarbetet. De enades m fallförebyggande sm fkus ch de gemensamma besöken påbörjades 2008. Kmmunen började dck redan hösten 2007 med planering ch de första besöken. Kmmunen hade tidigare drivit ett prjekt kring Gertranscendens, en teri sm beskriver hur åldrandet kan innebära en utveckling sm upplevs psitiv ch kan ge ökad livstillfredsställelse. På förslag från en tidigare cirkelledare tg kmmunen med 12 frågr med detta tema i frmuläret sm användes vid hembesöken. De första 63 besöken km att innehålla dessa frågr. När sedan distriktssköterska ch rehabpersnal km med så blev besöken för långa för seniren, så dessa frågr slpades utm den första med livsberättelsen. Fkus blev i stället samarbete med landstinget kring fallförebyggande arbete. Inm studiemrådet utvecklades två någt lika verksamheter, den ena i Dellenbygden ch den andra i två stadsdelar i centrala Hudiksvall. I Dellenbygden initierades tre lika samverkande prjekt; kmmunens, hälscentralens ch rehabenhetens. Hembesöken i Dellenbygden utfördes av uppsökare från kmmunen; i ungefär 25 % av fallen tillsammans med distriktssköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. I centrala Hudiksvall drev enbart kmmunen de uppsökande hembesöken ch primärvården anlitades i mån av behv ch persnalens tid. Vid besöken användes Scialstyrelsens frågefrmulär samt lika typer av checklistr för att bedöma risker ch förebygga falllyckr. Samverkansrutiner mellan kmmunen ch primärvården utvecklades. Varken distriktssköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut förde någn patientjurnal vid hembesöken, medan kmmunen fyllde i ett frmulär för statistik på gruppnivå. Ett besök sm föranletts av ett hembesök dkumenterades dck av såväl rehabpersnal sm distriktssköterska i patientjurnal. För detta uppföljande besök debiterades avgift. Ett urval av persner i Dellenbygden ch centrala Hudiksvall gjrdes. Under 2008-2009 erbjöds 440 persner besök, varav 87,5 % tackade ja. Kmmunens dkumentatin visade att 92 % av persnerna var mycket aktiva, 79 % var i gång dagligen med lika aktiviteter. 59 % sade sig vara mycket nöjda med sin tillvar, 39 % ganska nöjda ch 2 % ganska missnöjda. Cirka 10 % av de äldre sm inte redan vid hembesöket fick besök av sjukgymnast, arbetsterapeut eller distriktssköterska hänvisades i efterhand till någn av dessa persnalkategrier. Fem besök ledde till kntakter med anhörigcenter, biståndshandläggare eller färdtjänst. Arbetsterapeuten i Dellenbygdens primärvård arbetade även med att på lika sätt föra ut kunskap m ch rutiner för fallförebyggande åtgärder. Hn besökte pensinärsrganisatinerna ch jbbade med att bygga upp nätverk med lika aktörer i samhället för att den vägen diskutera fallrisker i hemmen ch farr i samhället, t.ex. bristande sandning, svårtillgängliga entréer sv. 23

Ljusdal Ur kmmunens ansökan 2007 m stimulansmedel: (Ljusdals kmmun 2007) - Vi behöver pröva denna för ss nya metd för att hitta persner sm behöver insatser ch för att bedriva förebyggande infrmatinsverksamhet. - Mål: [ ] Att under 2007 utveckla en samverkansmdell för hembesöksverksamheten med en bas i de centraler för anhörigstöd sm nu byggs upp i alla kmmundelar. Samverkan skall även mfatta landstingets distriktssköterskr ch hemrehabilitering. Primärvården angav sm syfte för sitt prjekt: - I dialg med den äldre samtala m hur denne kan utveckla ch vidmakthålla gd hälsa. Mtivera egenvård - Identifiera eventuella vårdbehv ch riskfaktrer, eventuellt åtgärda dessa för att underlätta för den äldre - Påverka riskfaktrer i den äldres miljö - Hänvisa ch ltsa vidare till rätt instans m det framkmmit att behv finns (Landstinget Gävlebrg 2008) I Ljusdal drevs Förebyggande hembesök sm två självständiga prjekt, kmmunens ch primärvårdens. För kmmunens del anställdes en biståndshandläggare sm prjektledare ch uppsökare, för primärvården en distriktssköterska. Var ch en arbetade fram material, riskbedömningsinstrument, blanketter, intervjufrmulär m.m. Med jämna mellanrum hade representanterna från kmmun ch primärvård möten ch stämde av de lika stimulansmedelsprjekten sm var på gång. För den kmmunala uppsökaren låg tnvikten på att nå ut med infrmatin, finna persner sm behövde insatser, förebygga fallskadr samt vid behv förmedla kntakt med distriktssköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut från primärvården. Kntakt med distriktssköterska fick alla sm fyllde i en medgivandeblankett vid kmmunens hembesök. Distriktssköterskan hörde av sig ett par veckr efter att hn fått medgivandeblanketten från kmmunen. Besöket, sm hn kallade hälssamtal, innehöll förutm infrmatin m landstingets resurser, ckså infrmatin m lika risker ch bedömningar enligt de lika riskbedömningsinstrumenten. Hn gjrde ckså en mindre hälsundersökning i frm av mätning av längd, vikt, bldtryck ch bldscker. Vid behv förmedlades kntakt till lämplig instans inm sjukvården eller till kmmunens resurser, bl.a. anhörigverksamhet. Distriktssköterskan förde en regelrätt patientjurnal efter medgivande från seniren med bl.a. hälssamtalets riskberäkningar. Uppgifterna fördes sedan in i en jurnal för patienten sm även berörd läkare hade tillgång till. I de fall riskpängen låg högt i någt kritiskt avseende meddelade hn läkaren. Detta förfarande uppskattades mycket av läkarna. Under 2008-2009 erbjöds 506 persner besök av den kmmunala uppsökaren, av vilka 62 % tackade ja. Av dem sm erbjöds besök var knappt hälften äldre än 85 år. Av dessa äldre tackade hela 83 % ja till erbjudandet m besök. Av de yngre, i åldern 80-85, tackade endast 51 % ja till erbjudandet m besök. 24